SOAL-soal Perawatan Luka Ok

SOAL-SOAL PROSEDUR PERAWATAN LUKA

1. Klasifikasi luka bakar berdasarkan penyebabnya yaitu, kecuali... a. Panas kering

b. Frostbite c. Bahan kimia d. Panas lembab e. Radiasi

2. Pasien Tn. A masuk IGD dengan diagnosa luka bakar. Perawat melakukan pengkajian untuk menentukan derajat luka bakar Tn. A. Didapatkan hasil jaringan yang terkena keseluruhan epidermis dan sebagian dermis, menurut keluarga pasien terkena api, terlihat luka tampak pucat, kering, berlilin dan tidak memutih, nyeri saat ditekan. Dilihat dari hasil pengkajian perawat, maka derajat luka bakar ialah…

a. Derajat 1 b. Derajat IIA c. Derajat IIB d. Derajat IIC e. Derajat III

3. Dalam pertolongan pertama di lapangan pada luka bakar yang menjadi prioritas terpenting ialah…

a. Waspada akan bahaya kabel listrik dan bahan berbahaya/kimia b. Keamanan

c. Memakai peralatan yagn cukup dan terlatih d. Menjaga agar tidak terjadi hipotermi

e. Menyelamatkan/mengeluarkan penderita dari lokasi kebakaran 4. Berikut tanda-tanda cedera inhalasi, kecuali…

a. Hangusnya rambut di wajah b. Nyeri dada

c. Batuk atau sesak

d. Sputum yang mengandung jelaga e. Suara serak

Ny.A datang dibawa oleh suaminya ke IGD dengan keadaan kulit berwarna hitam kering di seluruh tangan kanan, serta kedua kaki.Suaminya mengatakan rumahnya mengalami kebakaran dan istrinya tersebut terjebak didalam rumah. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil :

E4V5M6, bullae (-), nyeri (-), TD: 130/90 mmHg, Rr: 28x/menit, T: 37.6ºC, n= 98x/menit. BB= 45kg.

5. Dari pernyataan diatas, Ny.A mengalami luka bakar derajat .. a. I b. II c. II dan III d. III e. I dan II

6. Berdasarkan luas luka bakarnya jika dihitung menggunakan perhitungan Rule of Nines, persentase luka bakar yang dialami Ny.A adalah ..

a. 19.5 b. 18 c. 21 d. 22 e. 22.5

7. Berapa jumlah cairan yang diperlukan ny.A dalam 24 jam pertama (formula baxter)… a. 4000 ml

b. 2025 ml c. 4050 ml d. 3865 ml e. 5025 ml

8. Klien A mengalami luka bakar. Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan, Klien didiagnosa oleh dokter mengalami luka bakar derajat II.

Berdasarkan pernyataan di atas, maka ciri-ciri klien yang mengalami luka bakar derajat II yaitu

1. Kerusakan terbatas pada epidermis

2. Organ kulit mengalami kerusakan, tidak ada elemen epitel

3. Tidak ada bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering

4. Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis serta terdapat bullae. 5. Tidak merasa nyeri dan hilang sensasi

Jawaban : D

9. Yang termasuk penatalaknaan awal di tempat kejadian pada klien yang mengalami luka bakar yaitu :

1. Jauhkan korban dari sumber panas

2. Penilaian keadaan umum klien (Airway, Breathing dan Circulation) 3. Buka pakaian dan perhiasan logam yang dikenakan korban 4. Perawatan luka bakar

5. Atur posisi korban, berikan terapi oksigen Jawaban : B

10. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien luka bakar fase emergency yaitu :

1. Risiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barrier kulit dan terganggunya respon imun 2. Hipotermi b,d mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka

3. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

4. Ketidakefektifan jalan napas b.d edema dan inhalasi asap 5. Intoleransi aktivitas b.d rasa nyeri melakukan latihan

Jawaban : C

11. Berikut ini adalah beberapa penyebab dari luka bakar, kecuali...: a. Luka bakar radiasi

b. Luka bakar termal c. Luka bakar kimia d. Luka bakar elektrik e. Luka bakar mekanik

SOP PERAWATAN LUKA

PENDAHULUAN

Kulit merupakan bagian tubuh paling luar yang berguna melindungi diri dari trauma luar serta masuknya benda asing. Apabila kulit terkena trauma, maka dapat menyebabkan luka, yaitu suatu keadaan terputusnya kontinuitas jaringan tubuh, yang dapat menyebabkan terganggunya fungsi tubuh sehingga dapat mengganggu aktifitas sehari-hari.

Scenario

Tn “X” usia 30 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan post operasi appendiktomy hari ketiga. Pada perut bagian kanan bawah terdapat luka operasi yang masih tertutup kassa dengan rapat. Karena sudah memasuki hari ketiga post operasi, maka luka post operasi pada Tn “X” harus dilakukan perawatan dengan benar supaya tidak menimbulkan terjadinya infeksi, dan luka cepat sembuh.

Dari scenario di atas, muncul pertanyaan :

Bagaimana melakukan perawatan luka post operasi ?

Bagaimana cara mengganti balutan yang benar pada luka post operasi ? Persiapan apa yang diperlukan ?

Ilustrasi di atas menggambarkan bahwa mahasiswa harus memperhatikan pentingnya melakukan perawatan luka post operasi, apalagi ketrampilan ini merupakan salah satu dari ketrampilan dasar yang harus dikuasai oleh mahasiswa. Prosedur perawatan luka post operasi ini terkait dengan ketrampilan perawatan luka bersih terkontaminasi dan luka infeksi yang memerlukan debridement serta perawatan luka dekubitus.

Agar benar-benar menguasai ketrampilan ini, mahasiswa harus membaca buku petunjuk dan mempelajari sumber-sumber pembelajaran lainnya. Sehingga di akhir latihan ketrampilan ini, mahasiswa mampu :

Melakukan perawatan luka post operasi dengan benar

Menyiapkan alat untuk melakukan perawatan luka dengan tepat

Memahami resiko dan konsekuensi dari prosedur perawatan luka tersebut KONSEP DASAR

Buku ini berfokus pada peran perawat dalam pengkajian dan penatalaksanaan terhadap luka bedah umum. Adanya infeksi pada luka setelah pembedahan merupakan masalah yang serius bagi pasien. Masala serius ini terutama adanya komplikasi pada luka tersebut baik komplikasi local maupun sistemik. Komplikasi loal diantaranya meliputi kerusakan jaringan, septic trobopebitis, nyeri yang tidak sembuh-sembuh dan skar. Komplikasi sistemik meliputi

bakteremia, infeksi metastatic, syok, dan bahkan kematian. Berat ringannya dari luka yang terinfeksi, tergantung dari lokasi dan kondisi infeksi yang dialami. Apabia pencegahan infeksi ini tidak diperhatikan, tentu akan berdampak kerugian yang akan dialami pasien.

KLASIFIKASI LUKA BEDAH 1. Luka bersih

Luka operasi yang tidak terinfeksi, dimana tidak ditemukan adanya inflamasi dan tidak ada infeksi saluran pernafasan, pencernaan, dan urogenital. Kondisi luka tertutup dan tidak ada drainase.

2. Luka bersih terkontaminasi

Luka operasi dimana berhubungan dengan saluran pernafasan, pencernaan, genital atau bagian yang mengenai saluran kemih

3. Luka terkontaminasi

Dalam luka pembedahan ditemukan peradangan non purulen 4. Luka kotor atau terinfeksi

Luka yang terdapat pus, pervorasi visera, luka yang mengalami traumatic dan sudah lama atau terinfeksi dari sumber lain

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Proses dasar biokimia dan selular yang sama terjadi dalam penyembuhan semua cedera jaringan lunak, baik luka ulseratif kronik, luka taumatis atau luka akibat tindakan bedah. Proses fisiologis penyembuhan luka dapat dibagi dalam 4 fase :

1. Inflamasi 2. Fase distruktif 3. Fase fase proliferasi 4. Fase maturasi

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

Factor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka dibagi menjadi dua factor, yaitu sistemik dan factor local :

Faktor sistemik : usia, nutrisi, insufisiensi vascular, obat-obatan

Factor local : suplai darah, infeksi, nekrosis, adanya benda asing pada luka PERAWATAN LUKA

Merupakan penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, menutup, dan membalut luka sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.

Perawatan luka terdiri atas :  Mengganti balutan kering

 Mengganti balutan basah dengan balutan kering  Irigasi luka

 Perawatan dekubitus Tujuan perawatan luka :  Menjaga luka dari trauma  Imobilisasi luka

 Mencegah kontaminasi oleh kuman  Mengabsorbsi drainase

 Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologi Indikasi perawatan luka :

 Balutan kotor dan basah akibat factor eksternal  Ada rembesan eksudat

 Mengkaji keadaan luka

 Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

1. PEMBERSIHAN LUKA

Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang epat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka.

Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Namun, jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan, dapat menimbulkan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut.

Tujuan pembersihan luka adalah untuk mengeluarkan debris organic maupun anorganik sebelum menggunakan balutan untuk mempertahankan lingkungan yang optimum pada tempat luka untuk proses penyembuhan

Pendekatan yang berbeda diperlukan saat membersihkan luka bedah tertutup, yang pada mulanya masih dalam keadaan “bersih”. Dalam hal ini, tindakan asepsis yang ketat diperlukan sejak awal untuk mencegah infeksi luka secara endogenus maupun eksogenus. Meskipun demikian, kalau ada infeksi luka, maka penyebabnya hamper selalu dapat ditelusuri kembali pada sat pembedahan dilakukan.

Perawat membersihkan luka operasi atau traumatic dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberikan melaului kassa steril atau melalui irigasi.

Prinsip penting yang harus diperhatikan perawat saat membersihkan luka insisi atau area disekitar drain :

 Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, seperti dari luka atau insisi ke kulit disekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya

 Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit

 Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi

 Perawat tidak boleh menggunakan kassa yang sama, saat membersihkan insisi atau luka untuk yang kedua kalinya

 Untuk membersihkan area drain, perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain kearah luar

2. BALUTAN

Menggunakan balutan yang tepat perlu disertai pemahaman tentang penyembuhan luka. Apabila balutan tidak sesuai dengan karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat mengganggu penyembuhan luka. Pilihan jenis balutan dan metode pembalutan luka akan mempengaruhi kemajuan penyembuhan luka.

Karakteristik balutan luka yang ideal :

 Dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat  Tidak melekat

 Impermeable terhadap bakteri

 Penyekat suhu

 Non toksik dan non alergenik  Nyaman dan mudah disesuaikan

 Mampu melindungi luka dari trauma lebih lanjut  Biaya ringan

 Awet

Pada luka operasi dengan penyembuhan primer, umumnya balutan dibuka segera setelah drainase berhenti. Sebaliknya pada penyembuhan skunder, balutan dapat menjadi sarana untuk memindahkan eksudat dan jaringan nekrotik secara mekanik.

Tujuan pembalutan :

 Melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme  Membantu hemostasis

 Mempercepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk melakukan debridement luka

 Menyangga atau mengencangkan tepi luka  Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka  Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka

 Mempertahankan kelembapan yang tinggi diantara luka dengan balutan

Beberapa hal yang harus diperhatikan oleh perawat selama melakukan prosedur penggantian balutan :

 Perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan luka

 Perawat tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril

 Apabila luka ditutup, alutan dapat diganti tanpa menggunakan sarung tangan

 Balutan pada luka tertutup harus diangkat atau diganti jika sudah terlihat basah atau jika menunjukkan tanda dan gejala infeksi

Tipe balutan ……….

3. MEMFIKSASI BALUTAN

Perawat dapat menggunakan plester, tali atau perban, atau balutan skunder dan pengikat kain untuk memfiksasi balutan pada luka. Pilihannya tergantung dari ukuran luka, lokasi, ada tidaknya drainase, frekuensi penggantian balutan, dan tingkat aktifitas pasien.

Perawat paling sering menggunakan plester untukmemfiksasi balutan jika klien tidak alergi terhadap plester.

Kulit yang sensitive terhadapplester perekat dapat mengalami inflamasi dan ekskoriasi yang sangat berat dan bahkan dapat terlepas dari kulit ketika plester diangkat.

4. CAIRAN YANG DIPERLUKAN

………. SOP

Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sub kompetensi : perawatan Luka

Pengertian : membersihkan luka, mengobati luka, dan menutup kembali luka dengan

tehnik steril

Tujuan : Untuk membersihkan luka

Mencegah masuknya kuman dan kotoran kedalam luka Memberikan pengobatan pada luka

Memberikan rasa aman dan nyaman pada pasien Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka

Indikasi : luka baru maupun luka lama, luka post operasi, luka bersih, luka kotor

PROSEDUR

A. MENGGANTI BALUTAN KERING

1. Tahap pre interaksi

 Membaca catatan perawat untuk rencana perawatan luka  Mencuci tangan

 Menyiapkan alat :

 Seperangkat set perawatan luka steril Sarung tangan steril

Pinset 3 ( 2 anatomis, 1 sirurgis ) Gunting ( menyesuaikan kondisi luka ) Balutan kassa dan kassa steril

Kom untuk larutan antiseptic/larutan pembersih Salp antiseptic ( bila diperlukan )

Depress Lidi kapas

 Larutan pembersih yang diresepkan ( garam fisiologis, betadin, …)  Gunting perban / plester

 Sarung tangan sekali pakai

 Plester, pengikat, atau balutan sesuai kebutuhan  Bengkok

 Perlak pengalas

 Kantong untuk sampah  Korentang steril

 Alcohol 70%  Troli / meja dorong

2. Tahap orientasi

 Memberikan salam, memanggil klien dengan namanya

 Menjelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada klien / keluarga

3. Tahap kerja

 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum kegiatan dimulai

 Susun semua peralatan yang diperlukan di troly dekat pasien ( jangan membuka peralatan steril dulu )

 Letakkan bengkok di dekat pasien

 Jaga privacy pasien, dengan menutup tirai yang ada di sekkitar pasien, serta pintu dan jendela

 Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril

 Mencuci tangan secara seksama  Pasang perlak pengalas

 Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan pinset

 Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada kulit, bersihkan dengan kapas alcohol

 Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari penglihatan klien

 Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril / NaCl  Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan

 Buang balutan kotor pada bengkok

 Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok  Buka bak instrument steril

 Siapkan larutan yang akan digunakan  Kenakan sarung tangan steril

 Inspeksi luka

 Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis  Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril

 Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan

 Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi  Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka

 Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi. Usap dengan cara seperti di atas  Berikan salp antiseptic bila dipesankan / diresepkan, gunakan tehnik seperti langkah

pembersihan

 Pasang kassa steril kering pada insisi atau luka

 Gunakan plester di atas balutan,fiksasi dengan ikatan atau balutan  Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempatnya

 Bantu klien pada posisi yang nyaman

4. Tahap terminasi

 Mengevaluasi perasaan klien  Menyimpulkan hasil kegiatan

 Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya  Mengakhiri kegiatan

 Mencuci dan membereskan alat  Mencuci tangan

5. Dokumentasi

 Mencatat tanggal dan jam perawatan luka  Mencatat Kondisi luka

Pilihlah jawaban dibawah ini dengan tepat a. 1,2,3 benar b. 1 dan 3 benar c. 2 dan 4 benar d. 4 benar e. 1,2,3,4 Benar semua

1. Sebutkan lapisan kulit tubuh manusia dibagi menjadi 3 yaitu? 1) Starum korneum, stratum granulosum, stratum spinosum 2) Lapisan tanduk, lapisan malphigi, lapisan basal

3) Lapisan luar, lapisan kulit jangat, lapisan kelenjar minyak 4) Epidermis, dermis, hypodermis

Jawabannya: d

2. Berdasarkan penyebabnya, luka dibagi menjadi dua, yaitu? 1) Luka robek dan luka tusuk

2) Luka disengaja dan luka tidak disengaja 3) Luka tertutup dan luka terbuka

4) Luka mekanik dan luka nonmekanik Jawabannya: d

3. Sebutkan manfaat dari perawatan luka?

1) Menjaga kebersihan dan mencegah infeksi

2) Mempercepat proses penyembuhan luka dan Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan

3) Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa

4) Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien dan orang lain Jawabannya: e

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka? 1) Vaskularisasi, anemia, usia, dan penyakit lain

2) Makanan, minuman, alcohol dan istirahat

3) Nutrisis, kegemukan, obat-obatan, merokok dan stress 4) Semua benar

Jawabannya: b

5. Ny. Y mengalami datang dari UGD mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menyebar samapai kesuluruh perut, setelah dilakukan USG klien mengalami appendicitis dan harus dilakukan operasi laparotomy. Saat ini luka klien tampak bersih, dan terdapat drainase. Luka pada pasien ini termasuk ke dalam klasifikiasi luka apa?

a. Luka bersih

b. Luka bersih terkontaminasi c. Luka terkontaminasi d. Luka kotor

e. Luka terinfeksi Jawabannya: b

6. Sebutkan alat yang harus anda persiapkan sebelum melakukan perawatan luka? 1) Menyiapkan perlak, cairan Nacl 0,9%, gv set, bengkok, troli, kassa steril, sarung

2) Memberikan klien posisi yang nyaman, memakai sarung tangan steril, menyiapkan alat-alat didekat pasien

3) Troli alat, gv set, plester, sarung tangan bersih&steril, kapas alkohol, korentang steril dan tempatnya, tempat sampah medis, perlak, cairan Nacl 0,9%

4) Melakukan kontrak waktu dengan pasien, inform konsen, menyiapkan alat kedekat paasien, mencuci tangan

Jawabannya: b

7. Sebutkan prosedur pelaksanaan melakukan perawtan luka atau mengganti balutan? 1) Siapkan peralatan, memberikan posisi yang nyaman, tutup luka adengan baik,

bereskan ala-alat dokumentasikaan di catatan asuhan keperawatan

2) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, siapakan alat yang dibutuhkan dan troli ke tempat tidur pasien, Perawat cuci tangan, buka set ganti balutan, pakai sarung tangan bersih buka plester searah tumbuhnya rambut, paka sarung tangan steril, bersihkan luka, tutup luka, beri plester, bereskan alat, dan dokumentasikan.

3) Siapkan alat, bak instrumen, sarung tangan steril, ssarung tangan bersih, tempat samapah medis, gunting plester, perlak, dan kassa steril dalam tempatnya

4) Siapkan alat, jelaskan prosedur yang akan dilakukan, perawat cuci tangan,buka set ganti balutan, pakai sarung tangan, letakkan perlak dibawah luka, beri posisi nyaman, buka plester searah tumbuhnya rambut, pakai sarung tangan steril, bersihkan luka, oleskan luuka dengan larutan antiseptik, tutup luka, bereskann lat, cucu tangan, dan dokumentasikan.

jawabanny: c

8. Apa yang harus anda perhatikan setelah melakukan perawatan luka? 1) Mengevaluasi perasaan klien

2) Menyimpulkan hasil kegiatan

3) Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 4) Mencuci dan membereskan alat