PANDUAN ASESMEN KEPERAWATAN.doc

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1 Definisi Asesmen Keperawatan

1.1 Definisi Asesmen Keperawatan Asu

Asuhan han kepekeperawrawataatan n harharus us dildilaksaksanakanakan an sessesuai uai stastandar ndar kepekeperawrawataatan n , , yaiyaitutu  proses

 proses keperawatan, keperawatan, agar agar klien klien mendapatkan mendapatkan pelayanan pelayanan / / asuhan asuhan keperawatan keperawatan yangyang  bermutu

 bermutu dan dan dapat dapat dipertanggungjawabkan. dipertanggungjawabkan. Sedangkan Sedangkan proses proses keperawatan keperawatan adalahadalah met

metode ode sissistemtematiatis s yanyang g menmengargarahkaahkan n kliklien en dan dan perperawat awat untuntuk uk berbersamsama a – – samsamaa menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merenanakan dan melaksanakan asuhan, menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merenanakan dan melaksanakan asuhan, ser

serta ta menmenge!age!alualuasi si hashasil il asuasuhan.han.AseAsesmesmen n mermerupaupakan kan salsalah ah satsatu u arara a kegkegiatiatanan  pengukuran suatu proses yang harus dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan  pengukuran suatu proses yang harus dilakukan sebelum, selama dan setelah dilakukan

suatu kegiatan atau tindakan. suatu kegiatan atau tindakan.

Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan tenaga keperawatan Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang dilakukan tenaga keperawatan kepada pasien seara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam kepada pasien seara terus menerus untuk mengumpulkan informasi atau data dalam me

menennentutukan kan mamasasalalah h kekepeperarawawatatan n yayang ng didialalamami i ololeh eh papasisienen."r."rososes es asasesesmemenn kep

keperaerawatwatan an paspasien ien yanyang g efeefektiktif f akan akan memenghanghasilsilkan kan kepukeputustusan an tententantang g asuasuhanhan keperawatan pasien yang segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan untuk  keperawatan pasien yang segera dilakukan dan kebutuhan pasien berkelanjutan untuk  emergency

emergency, elektif atau pelayanan terenana, bahkan ketika kondisi pasien berubah., elektif atau pelayanan terenana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen keperawatan adalah proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan Asesmen keperawatan adalah proses yang dilakukan oleh tenaga keperawatan sesuai dengan standar praktik keperawatan yang ditetapkan dengan mengau pada sesuai dengan standar praktik keperawatan yang ditetapkan dengan mengau pada  proses

 proses keperawatan keperawatan meliputi meliputi Standar Standar # # $ $ dokumentasi dokumentasi pengkajian pengkajian keperawatan,keperawatan, St

Standandar ar ## ## $ $ dokdokumumenentatasi si didiagagnosnosa a kekeperperawawatatan an , , StStandandar ar ##### # $ $ dodokukumementntasasii  perenanaan

 perenanaan keperawatan. keperawatan. Standar Standar #% #% $ $ dokumentasi dokumentasi implementasi implementasi , , Standar Standar % % $$ dokumentasi e!aluasi.

dokumentasi e!aluasi. &

&ililkikinsnson on ' ' ()())* )* + + daldalam am bubukunkunya ya memenynyebuebutkatkan n bahbahwa wa fafase se pepengngkajkajiaiann me

mempmpunyunyai ai kokompmponeonen n ututamama a yayaititu u memengngumumpulpulkakan n dadatata, , memem!m!alalididasasi i dadatata,, mengorganisasi data dan menuliskan data.

mengorganisasi data dan menuliskan data.

a.

a. eengngumumpupulklkan an dadatata

1 1

"engumpulan data dapat dilakukan dengan menggunakan wawanara, obser!asi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan lain –  lain.

 b. em!alidasi data

engeek kembali data untuk melakukan klarifikasi.%alidasi dilakukan bila $

1. Data subyektif dan obyektif tidak sinkron (. Statemen klien berbeda pada waktu pengkajian -. Data tampak sangat tidak normal

. Adanya faktor yang mempengaruhi pada waktu melakukan  pengukuran, misalnya frekuensi nafas bayi yang sedang

menangis. . engorganisasi data

Data yang sudah didapatkan perlu diorganisir berdasarkan kerangka kerja dengan menggunakan model keperawatan. eberapa ontoh model keperawatan $

1. Gordon’s functional patterns framework 

Adalah merupakan pola umum dari perilaku yang  berkontribusi terhadap kesehatan, kualitas hidup dan  penapaian potensi manusia.

2. Orem’s self care model 

Kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri dalam rangka memelihara kehidupan, kesehatan dan kesejahteraan 3. Roy’s adaption model 

"ola yang mengidentifikasikan kemampuan klien untuk   beradaptasi dalam empat hal yaitu psikologi, konsep diri, peran

sosial, dan saling ketergantungan

4. Maslow’ hierarchy model ' bukan model keperawatan + 5. tuart adaption model 

Adalah merupakan model penanganan psikiatri yang mengkategorikan pasien ke dalam beberapa tahap penanganan yaitu kritis, akut, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. d. enuliskan data

"enulisan data seara umum dikelompokkan dalam ( kelompok $ 1+ Data subyektif

erupakan data yang tidak bisa diukur atau diobser!asi.

Data ini adalah apa yang menjadi pemikiran atau perasaan klien. Data ini hanya bisa didapatkan dari apa yang klien sampaikan pada perawat.

(+ Data obyektif 

Data yang bisa dideteksi oleh orang lain selain klien, biasanya didapatkan dengan ara obser!asi atau memeriksa klien. "ada intinya data yang dikaji meliputi aspek biologi, psikologi, sosial, spiritual, dan budaya."erlu diketahui oleh perawat  bahwa pengkajian yang dilakukan dibedakan antara pengkajian awal dan pengkajian lanjutan."engkajian awal merupakan  pengkajian pada awal masuk, biasanya adalah berisi data dasar 

dari pasien, dan merupakan pengkajian lengkap."engkajian lanjutan merupakan pengkajian fokus,yang berfokus pada masalah, akti!itas atau perilaku spesifik dan bisa juga  pengkajian yang datanya digunakan untuk menge!aluasi  penapaian hasil dan penapaian masalah.

0ujuan dilakukan asesmen keperawatan pasien adalah $ 1. engidentifikasi masalah dan memprioritaskan masalah (. emilih dan membuat inter!ensi keperawatan

-. engukur dampak asuhan atau tindakan keperawatan yang sudah diberikan

4. enge!aluasi kriteria dan tujuan yang sudah direnanakan Asesmen keperawatan pasien

A. Asesmen awal

-Asesmen yang dilakukan pada awal adalah $ 1. engumpulkan data keperawatan

(. enetapkan masalah keperawatan -. enge!aluasi masalah pasien

B. Asesmen erkelanjutan

erupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.

BAB II

RUANG LINGKUP

Asesmen keperawatan diberikan kepada semua pasien baru di gawat darurat atau rawat jalan serta di rawat inap. Adapun area asesmen keperawatan di rawat inap meliputi $

1. Asesmen medikal bedah ' usia dewasa+ 

(. Asesmen anak dan neonatal ' bayi baru lahir sampai usia anak / 1 tahun + -. Asesmen maternitas ' kasus o!stetrik  dan gynekologi +

BAB III TATA LAKSANA

-.1 "elaksanaan asesmen keperawatan di 2S#A 343 Surabaya lainnya

1. "engkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perenanaan untuk   pemulangan pasien "#ischarge $lanning%. "ada kondisi tertentu, pasien

memerlukan perenanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan

 penanganan selanjutnya di rumah. 6al mana berhubungan dengan kelanjutan  pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya. (. "engkajian perlu/tidaknya discharge planning 

-. "engkajian Kemampuan Aktifitas 6arian

"ediatri ') –  1+

etode

Sesuai standar    pengkajian acti&ity of 

daily li&ing   oleh keperawatan 'meliputi seluruh aspek perawatan diri seperti mandi, makan/minum, minum obat, rehabilitasi, A/AK, perawatan gigi, ganti pakaian+

Diagnosis sesuai list. 2ujukan ke rehab medik sesuai indikasi

"elaksana "erawat rawat inap "erawat rawat jalan

Dewasa ' 7 1+

etode

Sesuai standar    pengkajian acti&ity of 

daily li&ing   oleh keperawatan 'meliputi seluruh aspek perawatan diri seperti mandi, makan/minum, minum obat, rehabilitasi, A/AK, perawatan gigi, ganti pakaian+

"enggunaan alat bantu gerak, tinggal di rumah sendiri/tidak, Diagnosis sesuai list. 2ujukan ke rehab medik sesuai indikasi

"elaksana "erawat rawat inap "erawat rawat jalan

. "engkajian 2esiko 9atuh / 'all Risk (ssessment  USIA

(tahun) RAWAT INAP

RAWAT JALAN & UGD

"ediatri ') –  1+

Metode Standar Standar

:ang melakukan "erawat "erawat &aktu yang

diperlukan

( menit ( menit

6asil pengkajian ;ow 2isk ')+ edium '1+ 6igh '< (+

;ow 2isk ')+ edium '1+ 6igh '< (+ #nter!ensi Sesuai S"= Sesuai S"=

Dewasa ' 7 1+

Metode Standar Standar

:ang melakukan "erawat "erawat &aktu yang

diperlukan

- menit ( menit

6asil pengkajian ;ow 2isk ')+ edium '1+ 6igh '< (+

;ow 2isk ')+ edium '1+ 6igh '< (+ #nter!ensi SesuaiS"= Sesuai S"=

5. Skrining > "engkajian 3yeri

RAWAT INAP RAWAT JALAN

"ediatri ') – +

Metode LA!!"" Won# Ba$er a%e" :ang melakukan "erawat "erawat

&aktu yang ( – - menit ( – - menit *

diperlukan

6asil pengkajian ) – 1) ) – 1)

Dewasa '7  th+

Metode 'era Pa*n

Ae+ent S%ore,

'era Pa*n

Ae+ent S%ore,

:ang melakukan "erawat "erawat &aktu yang diperlukan 1 menit 1 menit 6asil pengkajian ) – 1) ) – 1) 0idak sadar  Metode Beha-*ora Pa*n S%ae (John Ho.$*n) """ Beha-*ora Pa*n S%ae (John Ho.$*n) """

:ang melakukan "erawat 4?D/#@4 "erawat 4?D &aktu yang

diperlukan

( – - menit ( – - menit

6asil pengkajian A, , @, D A, , @, D

" Won# Ba$er a%e

"" LA!! Ped*atr*%

, 'era Pa*n Ae+ent S%ore

""" John Ho.$*n/ Beha-*ora Pa*n S%ae

Beha-*ora Pa*n S%ae (non -era) 0or Pat*ent Unae to Pro-*de a Se01Re.ort o0 Pa*n A!E 2 ae musles 3 aial 4 reBuent to a%e S%ore5 C

relaed musle tension, frown, grimae onstant frown, lenhed  jaw RESTLESSNESS 2 Euiet, relaed appearane, 3 =asional restless mo!ement shifting  position 4 reBuent restless mo!ement may inlude etremities or head Retene S%ore5 MUS!LE T6NE" 2  3ormal musle tone, relaed 3 #nreased tone, fleion of fingers and toes 4 2igid tone Mu%e tone S%ore5 '6!ALI7ATI6N"" 2  3o abnormal sounds 3 =asional moans, ries, whimpers or  grunts 4 reBuent or  ontinuous moans, ries, whimpers or  grunts 'o%a*8at*on S%ore5 !6NS6LABILIT9 2 @ontent, relaed 3 2eassured  by touh or 

talk. 4 Diffiult to omfort by touh or talk  !onoa**t: S%ore5 1)

Distratible

" Assess musle tone in patients with spinal ord lesion or injury at a le!el abo!e the lesion or injury

"" 0his item annot be measured in patients with artifiial airways

H6W T6 USE THE PAIN ASSESSMENT BEHA'I6RAL S!ALE5 1. =bser!e beha!iors and mark appropriate number for eah ategory (. 0otal the numbers in the "ain Assessment eha!ioral Sore olumn

-. 3o e!idene of pain F ), ild pain F -, oderate pain F  – 8, Se!ere unontrolled pain is 7 8

1. Skrining > "engkajian 3utrisi (. Skrining "sikologis

-. "engkajian untuk korban penganiayaan . "engkajian SosioGekonomiGbudaya

5. "engkajian pasien dengan keurigaan ketergantungan alkohol atau obat

8. "engkajian dan penanganan pasien dengan kondisi terminal

*. "engkajian pasien dengan gangguan kejiwaan /  psychiatric disorder 

. "enanganan pasien dengan gangguan kejiwaan C. "engkajian terhadap pemahaman pasien

1). "ri!asi > Kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien

BAB I' D6KUMENTASI

"enanggung jawab asesmen dan dokumentasi asuhan keperawatan adalah semua tenaga keperawatan yang bekerja di 2S#A 343 Surabaya baik itu tenaga  perawat tetap maupun tenaga perawat kontrak khusus. Dokumentasi asuhan

keperawatan meliputi $

1. Asesmen awal atau pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru masuk di rumah sakit ' #?D dan rawat jalan + serta di rawat inap.

(. @ara pendokumentasian asuhan keperawatan dapat melihat petunjuk  teknis dalam pengisian format keperawatan.

-. Asesmen awal keperawatan sudah lengkap dan terdokumentasi dalam waktu ( jam sesudah pasien rawat inap

. Asesmen resiko jatuh dan nyeri dilakukan asesmen ulang setiap hari atau setiap ada perubahan kondisi pasien

BAB ' PENUTUP

Dengan adanya buku "anduan Asesmen Keperawatan di 2S#A 343 Surabaya, diharapkan dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan.