1 Kuesioner Anak Balita

(1)

KUESIONER KESEHATAN BAYI DAN BALITA

SURVEI KESEHATAN BAYI DAN BALITA SURVEI KESEHATAN BAYI DAN BALITA

KELURAHAN :

KELURAHAN : ...

INSTALASI PELAKSANA : Program sarjana S1 Kedokteran Umum INSTALASI PELAKSANA : Program sarjana S1 Kedokteran Umum

Universitas Diponegoro Universitas Diponegoro

Persetujuan Setelah Penjelasan Persetujuan Setelah Penjelasan

( INFORMED CONSENT ) ( INFORMED CONSENT ) Bapak/ Ibu/ Saudara

Bapak/ Ibu/ Saudara Yth : Yth : ...

Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK UNDIP survei kesehatan Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK UNDIP survei kesehatan bayi dan

bayi dan balita balita di di ..., maka ..., maka kami kami mohon bantuanmohon bantuan Bapak/Ibu/Sdr untuk memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih l

Bapak/Ibu/Sdr untuk memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih l anjut.anjut.

Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa pengisian kuisioner di Kelurahan Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa pengisian kuisioner di Kelurahan ... dilakukan oleh mahasiswa S1 FK UNDIP. Keuntungan apabila turut ... dilakukan oleh mahasiswa S1 FK UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan bayi dan balita di sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan bayi dan balita di Kelurahan ... ini dan dapat diketahui permasalahan yang ada sehingga dapat Kelurahan ... ini dan dapat diketahui permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi bagi permasalahan tersebut. Risiko yang timbul tidak ada, subyek tidak akan dicari solusi bagi permasalahan tersebut. Risiko yang timbul tidak ada, subyek tidak akan dikenakan biaya tambahan.

dikenakan biaya tambahan.

Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya Bapak/Ibu/Sdr menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan Bapak/Ibu/Sdr menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut.

menghormati keputusan tersebut.

Atas kesediaan Bpk/Ibu/Sdr ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih. Atas kesediaan Bpk/Ibu/Sdr ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.

Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU SETUJU / TIDAK SETUJU Untuk ikut sebagai responden.

Untuk ikut sebagai responden.

Semarang, Semarang, Responden Responden Nama Terang Nama Terang ::

(2)

(3)

I.

I. DATA RESPONDENDATA RESPONDEN A. Identitas Kepala Keluarga A. Identitas Kepala Keluarga

1 1 No No respondenresponden 2. Alamat 2. Alamat RT: RW: RT: RW: 3.

3. Usia Usia ... ... tahun tahun / / Tahun Tahun Kelahiran Kelahiran : : ... 4.

4. Jenis Jenis Kelamin Kelamin 1.1. Laki- lakiLaki- laki 2.

2. PerempuanPerempuan 5.

5. Agama Agama 1.1. IslamIslam 2. 2. KristenKristen 3. 3. KatolikKatolik 4. 4. HinduHindu 5. 5. BudhaBudha 6.

6. Pendidikan Pendidikan terakhir terakhir 1.1. Tidak sekolahTidak sekolah 2.

2. Lulus SD/ sederajatLulus SD/ sederajat 3.

3. Lulus SMP/ sederajatLulus SMP/ sederajat 4.

4. Lulus SMA/ sederajatLulus SMA/ sederajat 5.

5. Lulus AkademiLulus Akademi 6.

6. Lulus Perguruan TinggiLulus Perguruan Tinggi 7.

7. LainLain – – lain ... lain ... 7.

7. Pekerjaan Pekerjaan 1.1. Tidak bekerjaTidak bekerja 2.

2. PNSPNS 3.

3. ABRI / POLRIABRI / POLRI 4.

4. WiraswastaWiraswasta 5.

5. Karyawan swastaKaryawan swasta 6.

6. Petani / NelayanPetani / Nelayan 7.

7. PRT / BuruhPRT / Buruh 8.

8. Pensiun ( pekerjaan sebelumnya :Pensiun ( pekerjaan sebelumnya : ...)

...) 9.

9. LainLain – – lain : ... lain : ... 8.

8. Penghasilan Penghasilan Keluarga Keluarga 1.1. < Rp 200.000,00< Rp 200.000,00 2. 2. Rp 200.000,00Rp 200.000,00 – – Rp Rp 500.000,00500.000,00 3. 3. Rp 500.000,00Rp 500.000,00 – – Rp Rp 1.000.000,01.000.000,000 4. 4. Rp 1.000.000,00 - Rp 1.000.000,00 - Rp1.200.000,0Rp1.200.000,000 5. 5. Rp 1.200.000,00 - Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,0Rp2.000.000,000 6. 6. > > Rp2.000.000,0Rp2.000.000,000 9.

9. Pengeluaran Pengeluaran Keluarga Keluarga per per bulan bulan 1.1. < Rp 1.000.000,00 / bulan< Rp 1.000.000,00 / bulan 2. 2. Rp Rp 1.000.000,001.000.000,00 – – Rp Rp 2.000.000,02.000.000,00/0/ bulan bulan 3. 3. ≥ Rp 2.000.000,00 / bulan≥ Rp 2.000.000,00 / bulan 10.

10. Jumlah Jumlah anggota anggota keluarga keluarga dan dan yangyang masih menjadi tanggungan

masih menjadi tanggungan

...

... orang . orang dan ... orangdan ... orang 11.

11. Tinggal Tinggal bersama bersama 1.1. Suami / IstriSuami / Istri 2.

(4)

3.

3. LSMLSM 4.

4. LainLain – – lain lain ...

B. Identitas Ibu B. Identitas Ibu 1. 1. Nama Nama // 2. Alamat 2. Alamat RT: RW: RT: RW: 3.

3. Usia Usia ... ... tahun tahun / / Tahun Tahun Kelahiran Kelahiran : : ... 4.

4. Jenis Jenis Kelamin Kelamin 1.1. Laki- lakiLaki- laki 2.

2. PerempuanPerempuan 5.

5. Agama Agama 1.1. IslamIslam 2. 2. KristenKristen 3. 3. KatolikKatolik 4. 4. HinduHindu 5. 5. BudhaBudha 6.

6. Pendidikan Pendidikan terakhir terakhir 1.1. Tidak sekolahTidak sekolah 2.

2. Lulus SD/ sederajatLulus SD/ sederajat 3.

3. Lulus SMP/ sederajatLulus SMP/ sederajat 4.

4. Lulus SMA/ sederajatLulus SMA/ sederajat 5.

5. Lulus AkademiLulus Akademi 6.

6. Lulus Perguruan TinggiLulus Perguruan Tinggi 7.

7. LainLain – – lain ... lain ... 7.

7. Pekerjaan Pekerjaan 1.1. Tidak bekerjaTidak bekerja 2.

2. PNSPNS 3.

3. ABRI / POLRIABRI / POLRI 4.

4. WiraswastaWiraswasta 5.

5. Karyawan swastaKaryawan swasta 6.

6. Petani / NelayanPetani / Nelayan 7.

7. PRT / BuruhPRT / Buruh 8.

8. Pensiun ( pekerjaan sebelumnya :Pensiun ( pekerjaan sebelumnya : ...)

...) 9.

9. LainLain – – lain : ... lain : ...

II.

II. ASKES ASKES DAN PDAN PEMBIAYAAN EMBIAYAAN KESEHATANKESEHATAN 1.

1. Bagaimana pembiayaan kesehatan anak :Bagaimana pembiayaan kesehatan anak : a.

a. Tanggungan pribadi/keluargaTanggungan pribadi/keluarga b.

b. ASKESASKES c.

c. Asuransi Kesehatan PribadiAsuransi Kesehatan Pribadi d.

d. JAMKESMASJAMKESMAS e.

e. JAMSOSTEKJAMSOSTEK f.

f. LainLain – – lain ... lain ... 2.

2. Untuk jawaban d dan eUntuk jawaban d dan e, apakah penggunaan JAMKESMAS / JAMSOSTEK dapat, apakah penggunaan JAMKESMAS / JAMSOSTEK dapat memudahkan anak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?

(5)

b. Tidak, alasan : ...

3. Untuk jawaban b dan c, apakah penggunaan ASKES / asuransi pribadi untuk bantuan kesehatan dapat memudahkan anak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan?

c. Ya, alasan : ... d. Tidak, alasan : ... 4. Apakah tempat tinggal anak dekat dengan Pelayanan Kesehatan

a. Dekat

b. Jauh ( > 5 km )

KUESIONER KESEHATAN BAYI DAN BALITA I. Identitas Bayi/Balita

1 Nama

2 Tempat dan tanggal lahir (lihat identitas umum)

3 Usia (dihitung dari hari lahir) ...tahun...bulan...minggu...hari 4 Jenis kelamin (lihat identitas umum) 1. Laki-laki

2. Perempuan

5 Anak ke (lihat identitas umum) ... dari...bersaudara 6 Status anak dalam keluarga (lihat identitas

umum)

1. Anak kandung 2. Anak angkat 3. Anak tiri II. Pengasuhan Anak

8 Siapakah pengasuh utama anak? 9 Jika pengasuh anak tidak di rumah,

siapakah yang mengasuh anak? Identitas Pengasuh

10 Nama

Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh

11 Usia

12 Pendidikan terakihir

Kode 0 jika tidak mempunyai pengasuh 1. Tidak Sekolah 2. Tidak Lulus SD 3. Lulus SD/sederajat 4. Lulus SMP/sederajat 5. Lulus SMA/sederajat 6. Lulus Perguruan Tinggi 99. Lainnya, sebutkan... 13 Apakah pengasuh pernah mengikuti

kursus/pelatihan ketrampilan

2. Ya 1. Tidak

(6)

16 Sudah berapa lama mengasuh anak Kode 0 jika tidak mempunyai

pengasuh

...bulan

III. Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Bayi/Balita A. Riwayat Kehamilan

17 Riwayat kehamilan ibu saat mengandung anak tersebut

G...P...A... 18 Apakah ibu pernah memeriksakan

kandungan selama kehamilan

1. Tidak menderita penyakit

2. Diabetes Mellitus (kencing manis) 3. Tekanan darah tinggi (>140/90

mmHg) 4. Kejang 5. TORCH 6. Sakit kuning 7. Tuberkulosis paru

99. Penyakit lainnya, sebutkan... 19 Jika ya berapa kali memeriksakan

kandungan?

1. <4 2. ≥4 20 Apakah ibu pernah mengalami

penyakit selama kehamilan?

2. Ya 1. Tidak 21 Pada usia kehamilan berapakah saat

anak ini dilahirkan?

3. Aterm (37-42 minggu) 2. Prematur (<37 minggu) 1. Postterm (>42 minggu) B. Riwayat Persalinan

23 Dimanakah proses persalinan bayi/anak ini?

4. Rumah sakit, Rumah sakit bersalin 3. Puskesmas

2. Praktek bidan 1. Rumah sendiri 99. Lain-lain:...

24 Siapakah penolongnya? 3. Dokter spesialis kandungan 2. Dokter umum, bidan

1. Dukun bayi 99. Lain-lain:... 25 Bagaimanakah proses kelahiran bayi

ibu?

3. Normal / spontan

2. Dengan tindakan (vakum/forcep) 1. Operasi

26 Berapakah berat badan bayi saat lahir? 5. ≥2500 – 4000 gram (normal) 4. 4000 gram (makrosomi) 3. 1500-2499 gram (BBLR) 2. 1000-1499 gram (BBSLR) 1. <1000 gram (BBLASR) 27 Apakah bayi langsung menangis saat

lahir?

2. Ya 1. Tidak 0. Tidak tahu

(7)

sebelumnya? (lihat identitas umum)

29 Apakah ada kelainan bawaan? 2. Ya 1. Tidak

IV. Status Gizi, Pertumbuhan, Perkembangan dan Imunisasi 30 Apakah di lingkungan ibu terdapat

posyandu?

2. Ya 1. Tidak 0. Tidak tahu 31 Apakah bayi / balita ibu sering

dibawa ke posyandu?

2. Teratur (usia 0-36 bulan: 1 bulan sekali, 36-60 bulan: 2 bulan sekali) 1. Jarang (pernah tapi tidak teratur) 0. Tidak pernah

99. Tidak ada posyandu bayi balita 32 Apakah bayi / balita anda punya

KMS atau buku KIA?

2. Ya

1. Tidak, alasan... 33 Apakah buku KIA terisi? 3. Teratur

2. Tidak teratur 1. Tidak diisi 0. Tidak punya 35 Bagaimana garis pertumbuhannya?

(lihat KMS pada 2 bulan terakhir, cocokkan dengan grafik di bawah halaman ini)

2. Baik: N1 (catch up growth); N2 (normal growth)

1. Kurang: T1 (growth flatering; T2 (flat growth); T3 (loss of growth) 0. Tidak punya KMS atau buku KIA

atau tidak tercatat dengan baik 36 Apakah anak mendapat kapsul

vitamin A kapsul biru (usia 6 – 11 bulan, 1x / th)?

2. Ya 1. Tidak

0. Usia responden >11 bulan 37 Apakah anak mendapat kapsul

vitamin A kapsul merah (usia 1-5 tahun, 2x / th)?

2. Ya 1. Tidak

0. Usia responden <1 tahun 38 Berat Badan BB (diukur oleh

petugas)

Kg 39 Panjang Badan / Tinggi Badan

PB/TB (diukur oleh petugas)

Cm 40 Lingkar Lengan Atas LiLA (diukur

oleh petugas)

Cm 41 Status gizi (diplotkan ke grafik Z

score) 1. Obese (skor Z>3) 2. Overweight (skor Z>2) 3. Risiko overweight (skor Z>1) 4. Normal (-2≤Z≤1) 5. Wasted (skor Z<-2) 6. Severe wasted (skor Z<-3)

(8)

Cara pengisian KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan)

1. Isikan kuesioner sesuai dengan usia responden (anak tersebut)

 Untuk usia, dilakukan pembulatan ke bawah. Karena tidak ada KPSP untuk anak usia 7 bulan, maka diberikan pertanyaan dari KPSP usia 6 bulan.

2. Tuliskan di kolom skor apabila jawaban (YA) = 1 , dan jawaban (TIDAK) = 0 3. Coding di SPSS =

 Total skor <6 = curiga penyimpangan  Total skor 7-8 = kurang

 Total skor 9-10 = pertumbuhan dan perkembangan baik

4. Untuk pertanyaan mengenai warna, harap membawa kertas berwarna

5. Untuk pertanyaan mengenai penyusunan balok, harap membawa aqua gelas sebagai ganti balok 6. Untuk pengukuran berat badan dan panjang badan, harap membawa midline dan timbangan kaki.

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan untuk anak 3 bulan

Pertanyaan Jenis gerak Jawaban Skor

1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak terkendali.

Gerak kasar Ya Tidak

2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat clan menatap wajah anda?

Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak

3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?

Bicara&bahasa Ya Tidak

4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

Gerak halus Ya Tidak

5. Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum kembali kepada

(9)

anda?

7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini?

8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya

sehingga membentuk sudut 45° seperti pada

gambar ?

9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada gambar?

10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?

Pertanyaan Jenis gerak Jawaban Skor

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

(10)

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab

TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya

3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua

lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar ?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan

menangis?

6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya?

7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau

binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?

8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang

logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.

9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam

jangkauan tangannya?

(11)

10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

Pertanyaaan Jenis gerak Jawaban Skor

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ?

Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan

mainan atau kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain? Benda?benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.

3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba

mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau di belakang kursi?

4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.

(12)

tertumpu pada kedua kakinya.

6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis,

kacang?kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ?

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama 60 detik?

8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak 9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda

diam-diam datang berdiri di belakangnya, apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar

kedatangan anda? Suara keras tidak ikut dihit ung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau bisikan.

10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba

mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?

1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia

mencari anda atau mengharapkan anda muncul kembali?

2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?

(13)

3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi/meja?

4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma”, “da-da” atau “papa”. Jawab YA bila ia mengeluarkan salah — satu suara tadi.

5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?

6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? la akan menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat

permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya.

7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau kismis, dengan meremas di antara ibu jari dan jarinya seperti pada gambar?

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar Ya Tidak 9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak

perlu kata-kata yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi ?

10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat

mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat

mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup, panci tidak

(14)

2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan?

3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuh kemandirian kaq bantuan.

4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan salah satu diantaranya.

5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?

6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

7. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk

memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?

8. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan

9. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?

10. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu seperti pada gambar ini

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia membutuhkan bantuan.

2. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya?

(15)

3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?

4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

memungut mainan di lantai clan kemudian berdiri kembali?

6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang menyenangkan.

8. Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar ?

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?

Gerak halus;

Sosialisasi&kemandirian

Ya Tidak

10. Apakah anak dapat memegang sendiri

cangkir/gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?

memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri

(16)

mengeluarkan suara yang menyenangkan.

4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari clan jari telunjuk seperti pada gambar ?

5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?

6. Apakah anak dapat memegang sendiri

cangkir/gelas clan minum dari tempat tersebut tanpa tumpah?

7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang anda lakukan?

8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Gerak halus Ya Tida kubus yang lain tanpa

menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5-5.0 cm

9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain “papa” dan “mama”?.

10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya)

(17)

tangga, apakah anak meniru apa yang anda lakukan?

2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.

3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain "papa" clan "mama"?

4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya).

5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? (topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai).

Gerak halus;

Sosialisasi&kemandirian

Ya Tidak

6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada seseorang.

7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?

8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?

9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta?

10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada

apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.

(18)

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, Sosialisasi & atau celananya? (topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai)

2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau berpegangan pada Binding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada seseorang.

3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling seclikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?

4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?

5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta?

6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Gerak kasar ke depan tanpa

berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.

7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?

8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa

menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.

9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”, “mau tidur”?

“Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.

10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

(19)

1.Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?

2.Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.

3.Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.

4.Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

5.Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?

6.Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah berikut ini:

“Letakkan kertas ini di lantai”. “Letakkan kertas ini di kursi”. “Berikan kertas ini kepada ibu”.

7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang

sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis lain di

samping garis tsb.

(20)

Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa

didahului lari?

9.Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak 10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh

sedikitnya 3 meter?

1.Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak 2.Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh

sedikitnya 3 meter?

3.Setelah makan, apakah anak mencuci clan

mengeringkan tangannya dengan balk sehingga anda tidak perlu mengulanginya?

4.Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak anda kesempatan

melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

5.Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

6.Jangan membantu anak clan jangan menyebut

lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

7.Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?

Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.

8.Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain clan mengikuti

aturan bermain?

9.Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk

kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang).

(21)

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan

mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya?

3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan

melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?

4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?

5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut

lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.

7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan

mengikuti aturan bermain?

8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk

memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)

9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.

Bicara & bahasa Ya Tidak

(22)

2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan

mengikuti aturan bermain?

3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak termasuk

memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)

4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.

5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.

"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"

Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.

Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel’ atau "masuk kedalam rumah’.

Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan" Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran", "istirahat" atau "diam sejenak"

6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?

Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak 7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika

perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?

8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata "lebih panjang".

Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?" Minta anak menunjuk garis yang lebih

panjang.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.

Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

(23)

10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini di atas lantai".

"Letakkan kertas ini di bawah kursi". "Letakkan kertas ini di depan kamu" "Letakkan kertas ini di belakang kamu"

Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di belakang”

1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak . Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.

“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?” “Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”

“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”

Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.

Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel’ atau “masuk kedalam rumah’.

Jika lapar , jawaban yang benar adalah “makan” Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur -tiduran”, “istirahat” atau “diam sejenak”.

2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?

Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak 3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika

perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?

4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata “lebih panjang”.

Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?” Minta anak menunjuk garis yang lebih

panjang.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.

Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.

Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.

(24)

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan kertas ini di atas lantai”.

“Letakkan kertas ini di bawah kursi”. “Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini di belakang kamu”

Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan” dan “di belakang”

7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?

8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katak an pada anak : “Tunjukkan segi empat merah”

“Tunjukkan segi empat kuning” ‘Tunjukkan segi empat biru” “Tunjukkan segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?

10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

Imunisasi

Kolom di bawah ini sebaiknya diisi dengan melihat KMS. Bila tidak memungkinkan, dapat pula menanyakan pada ibu/pengasuh.

42. Umur / bulan Jenis Sudah (2)/ Belum (1)/ Tidak tahu(0) Tanggal diberikan Umur bayi saat Imunisasi Lengkap (2)/tidak Sesuai umur Saat Lahir Hepatitis B1

0 bulan Polio 0 1 bulan Hepatitis B2 0 – 2 bulan BCG

(25)

Polio 1 4 bulan DPT 2 Polio 2 6 bulan DPT 3 Polio 3 Hepatitis B 3 9 bulan Campak 43. Jika tidak sesuai jadwal, mengapa? 1. Tidak tahu 2. Lupa 3. Lainnya…. 44. Selain imunisai di atas, apakah anak ibu pernah diberikan

imunisasi lain?

2. Ya

Sebutkan…….. 1.Tidak

V. Makanan dan Asupan Gizi

Petunjuk Pengisian : Isi kolom di bawah ini menurut kelompok usia anak saat ini. A.Bayi Umur 0 - 6 bln

46. Kapan bayi pertama kali disusukan pada ibunya?

4.Langsung setelah lahir 3.Beberapa jam setelah lahir 2.Lebih dari satu hari setalah lahir 1.Tidak pernah

0.Tidak tahu

9.Responden masuk kelompok usia lain 47. Apakah bayi masih minum

ASI?

2.Ya, sebutkan………..bulan

1.Tidak(lanjut pertanyaan nomor 4) 9.Responden masuk kelompok usia lain 48. Dalam sehari berapa kali bayi

diberi ASI?

0.Sudah tidak minum ASI 1.<5x/hari

2.5-8x/hari 3.>8x/hari

9.Responden masuk kelompok usia lain 49. Jika tidak, mengapa ASI tidak

diberikan lagi?

1.Masalah pada ibu, sebutkan……… 2.Masalah pada bayi, sebutkan……….. 99.Lainnya:……….. 0.Masih mendapat ASI

9.Responden masuk kelompok usia lain 50. Apakah bayi sudah diberikan

makanan/minuman/vitamin selain ASI?

2.Belum

1.Sudah, sejak………..

(26)

diberikan makanan/minuman [endamping ini?

0.Belum diberikan MP-ASI

9.Responden termasuk kelompok usia lain 54. Apakah ibu mengetahui

pentingnya ASI Eksklusif?

2.Ya 1.Tidak

Anak usia 7-24 bulan 55. Kapan bayi pertama kali

disusukan pada ibunya?

0.Tidak tahu

ASI?

diberi ASI?

diberikan lagi?

1.Masalah pada ibu, sebutkan……… 2.Masalah pada bayi, sebutkan……….. 99.Lainnya:……….. 0.Masih mendapat ASI

9.Responden masuk kelompok usia lain 59. Apakah bayi sudah diberikan

makanan/minuman/vitamin selain ASI?

2.Belum 1.Sudah sejak

9.Responden masuk kelompok usia lain 61. Apakah makanan atau

minuman yang diberikan sebagai pendamping ASI?

……… ……….

9.Responden masuk kelompok usia lain 62. Berapa kali sehari bayi

diberikan makanan/minuman [endamping ini?

3.<2x /hari 2.2-4x/hari 1.>4x/hari

9.Responden termasuk kelompok usia lain 63. Apakah ibu mengetahui jenis

MP-ASI yang harus diberikan?

2.Ya 1.Tidak

Anak usia 2 - 5 tahun

(27)

2.Lebih dari satu hari setalah lahir 1.Tidak pernah

0.Tidak tahu

9.Responden masuk kelompok usia lain 65. Apakah anak mendapatkan

ASI eksklusif (pada usia 0-6 bulan?)

2.Ya 1.Tidak

9.Responden masuk kelompok usia lain 66. Kapan makanan

pendamping ASI diberikan pertama kali?

1.<6 bulan 2.>6 bulan

9.Responden termasuk kelompok usia lain 67. Makanan pendamping ASI

apakah yang diberikan pertama kali?

……… ………

9.Responden masuk kelompok usia lain 68. Jenis makanan yang

dikonsumsi sehari - hari

……… ………

70. Apakah anak sulit makan? 2.Ya 1.Tidak 72. Apakah berat badan anak

sulit naik? 2.Ya 1.Tidak 73. Apakah sering mengkonsumsi makanan ringan? 2.Ya 1.Tidak 74. Apakah anak suka pilih –

pilih makanan?

2.Ya 1.Tidak 75. Apakah anak menghabiskan

makanan tiap kali makan?

2.Ya 1.Tidak

Anak usia 7-24 bulan 76. Kapan bayi pertama kali

disusukan pada ibunya?

0.Tidak tahu

ASI?

diberi ASI?

diberikan lagi?

(28)

80. Apakah bayi sudah diberikan makanan/minuman/vitamin selain ASI?

2.Belum 1.Sudah

9.Responden masuk kelompok usia lain 81. Bila sudah diberikan makanan

pendamping ASI, pada usia berapa mulai diberikan pertama kali?

……… ……….

0.Belum diberikan MP-ASI 1.<6 bulan

2.>6 bulan

9.Responden masuk kelompok usia lain 82. Apakah makanan atau

minuman yang diberikan sebagai pendamping ASI?

……… ……….

9.Responden masuk kelompok usia lain 83. Berapa kali sehari bayi

diberikan makanan/minuman pendamping ini?

3.<2x /hari 2.2-4x/hari 1.>4x/hari

9.Responden termasuk kelompok usia lain 84. Apakah ibu mengetahui jenis

MP-ASI yang harus diberikan?

2.Ya 1.Tidak

Higienitas Pribadi Bayi / Balita

Bayi (usia kurang dari 1 tahun)

86. Apakah alat makan bayi (dot dan botol susu) dibersihkan dengan cara direbus sebelum digunakan

2.Ya 1.Tidak

0.Tidak menggunakan dot/botol susu 87. Apakah alat makan bayi (botol/sendok)

dipakai bersama?

2.Ya 1.Tidak

0.Tidak menggunakan 88. Apakah sebelum menyiapkan makanan

bayi ibu selalu mencuci tangan memakai sabun?

2.Ya

1.Tidak selalu 0.Tidak

89. Berapa kali ibu memandikan bayi dalam sehari?

1.<2x 2.2x 90. Berapa kali ibu mengganti baju dan atau

pakaian dalam bayi dalam sehari?

1.<4x 2.>4 91. Apakah anak ibu menggunakan popok

atau pampers?

1.Popok kain 2.Pampers 3.Keduanya 4.Tidak keduanya 93. Sebearapa sering ibu mengganti

pampers?

0.Tidak memakai pampers 1.<3x

(29)

sabun mandi? 1.Kadang – kadang 2.Selalu

95. Dalam satu minggu, berapa kali anak dicuci rambutnya?

1.,2x /minggu 2.2x /minggu 3..2x /minggu

96. Apakah bayi memiliki handuk sendiri? 0.Tidak pakai handuk 1.Bersama

2.Sendiri 97. Apakah kuku anak dipotong secara rutin

jika panjang?

2.Ya 1.Tidak 98. Apakah kuku ibu / pengasuh dipotong

secara rutin jika panjang?

2.Ya 1.Tidak Total Skor = Kode : Baik = 15 – 18 (3) Cukup = 11 – 14 (2) Kurang = 7 – 10 (1)

Balita (usia 1 – 5 tahun)

99. Apakah sebelum menyiapkan makanan balita?anak ibu selalu mencuci tangan

memakai sabun?

2.Ya 1.Tidak 100. Apakah balita/anak dibiasakan mencuci

tangan sebelum makan?

2.Ya 1.Tidak 101. Apakah balita/anak memiliki kebiasaan

jajan?

2.Ya 1.Tidak 102. Berapa kali ibu memandikan balita/anak

dalam sehari?

1.<2x 2.>2x 103. Berapa kali ibu mengganti baju dan atau

pakaian dalam balita/anak dalam sehari?

1.<2x 2.>2x 104. Apakah setiap kali mandi menggunakan

sabun mandi?

0.Tidak pernah 1.Kadang – kadang 2.Selalu

105. Dalam satu minggu, berapa kali anak keramas?mencuci rambut?

1.,2x /minggu 2.2x /minggu 3..2x /minggu

106. Apakah anak memiliki handuk sendiri? 0.Tidak pakai handuk 1.Bersama

2.Sendiri 107. Apakah kuku anak dipotong secara rutin

jika panjang?

2.Ya 1.Tidak

(30)

0. Tidak keduanya 110. Apakah anak ini memiliki sikat gigi

sendiri? 2. Ya 1. Tidak Total skor Kode: Baik=20-24 (3) Cukup=15-19 (2) Kurang=10-14 (1)

VII. Status Riwayat Penyakit Bayi/Balita

83. Apakah bayi/balita Anda pernah didiagnosis menderita penyakit oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?

No. Macam Penyakit Ya

(2) Tidak (1) Tidak Tahu (0) 1. a. ISPA ( dalam 1 bulan terakhir )

b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita demam, batuk, pilek, hidung

tersumbat, atau bersin-bersin, nyeri tenggorokan/nyeri menelan, sesak nafas, suara serak, lesu, dan lemas? 2. a. Pneumonia/radang paru ( dalam 1 bulan terakhir)

b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita panas tinggi disertai batuk, pilek, suara serak, nyeri tenggorokan, nafas cepat dan pendek, tarikan atau cekungan pada dada saat inspirasi dalam, sesak nafas, dan menjadi kebiruan?

3. a. Demam Tifoid ( dalam 1 bulan terakhir )

b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita demam >7 hari, terutama pada malam hari, nyeri perut, sembelit/diare, muntah, lidah kotor dengan pinggir merah?

4. a. Malaria ( dalam 1 bulan terakhir )

b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita panas tinggi disertai menggigil (perasaan dingin), panas naik turun secara berkala,

berkeringat, sakit kepala, mual-muntah, diare, nyeri otot atau pegal-pegal atau tanpa gejala malaria tetapi sudah minum

obat antimalaria?

5. a. Diare/mencret ( dalam 1 bulan terakhir )

b. Jika tidak, apakah dalam 1 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/tinja lembek/cair?

6. a. Campak/morbili ( dalam 12 bulan terakhir )

b. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir bayi/balita/anak Anda pernah menderita panas tinggi disertai batuk kering, pilek, radang tenggorok, mata merah dengan banyak kotoran pada mata, bercak bercak merah pada kulit mula-mula timbul

dibelakang telinga, tengkuk, kemudian menyebar keseluruh tubuh?

7. a. Tuberkulosis paru/TB paru ( dalam 12 bulan terakhir ) b. Jika tidak, apakah dalam 12 bulan terakhir bayi/balita/anak

Anda pernah menderita demam lama, batuk lama (≥3 minggu) disertai dahak atau dahak bercampur darah, dan