LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TAHUN 2016
I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
II. Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKP: Poli Umum IV. Objek audit:
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP - Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi V. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada VII. Kriteria audit:
- SOP yang prioritas VIII. Instrumen audit:
a. Panduan observasi (terlampir) b. Check list (terlampir)
Lampiran:
Lampiran 1: Jadwal audit internal
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016
UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES UKM UKP KIA LOKE T Gizi POLI UMU M P2P UGD PROMKE S POLI GIGI KESLI NG POLI KIA/K B KB APO TEK/ LAB KIA LOKET GIZI POLI UMUM P2P UGD PROM KES POLI GIGI KESLING POLI KIA/KB KB APOTEK /LAB ADMEN KEPE GAWA IAN KEUA NGAN SARANA DAN PRASAR ANA BAGIAN UMUM KEPE GAW AIAN KEU ANG AN SARAN A DAN PRASA RANA BAGIAN UMUM KEPEG AWAIA N KEUA NGAN SARANA DAN PRASARA NA BAGIAN UMUM
Tim Audit Tim 1 (sebutk an nama) Tim 2 (sebutk an nama) Dst
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
ADMEN
UKM
UKP
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).
UNIT Tujuan Sasaran audit
(KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) AUDITOR STANDAR/KRIT ERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber
Data Instrumenaudit WAKTUTGL& AUDIT I TGL& WAKTU AUDIT II Keterang an
LOKET Menilai capaian kinerja loket Waktu tunggu pasien Drg.Melati, dr. Fiddya Putri, Siti masmurah, Amd Kep
Target kinerja Observasi, periksa dokumen Jam tangan, target kinerja (berdasarka n wkt rata2 dari total pasien yg dilayani) 5 Januari 2016
POLI UMUM 1).Menilai kepatuhan pelaksanaan SOAP pada Kajian Awal pasien rawat jalan 2) Menilai prosedur SOAP 1). kelengkapan rekam medis 2).Kajian Awal sesuai dengan SOAP Drg.Melati, dr. Fiddya Putri dr. Harpina Somba Standar Akreditasi elem Bab 7.1….. 1)Observasi Rekam medis; example,mulai dr 24 rekam medis dulu, kemudian audit ke 2 jadi 12 2)Observasi pelaksanaan 1). Data sekunder: rekam medis SOP Kajian awal; Rekam medis 1)Kelengka pan data identitas min ada 2 ( nama,umu r); SOAP 2). Daftar Tilik SOP 5 Februari 2016 5 Agustus 2016
UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) AUDITOR STANDAR/KRIT ERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber
Data Instrumenaudit WAKTUTGL& AUDIT I TGL& WAKTU AUDIT II Keterang an
pada kajian awal SOP
UGD Menilai capaian
kinerja Waktu tanggap pelayanan pasien Siti Masmurah, Amd Kep, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri
Target kinerja Observasi, periksa dokumen Target kinerja, Stopwatch 5 Sept 2016 Menilai Kompetensi tenaga ahli Sertifikat ATLS/ACLS/BT CLS/GELS Drg.Melati, dr. Fiddya Putri dr. Harpina Somba
Standar Akreditasi Wawancara,
periksa dokumen Daftar Tilik 6 Maret 2016
POLI GIGI Menilai Kajian Awal kelengkapan rekam medis Kajian Awal sesuai dengan SOAP Drg. Niken, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri Standar Akreditasi elem Bab 7.1….. Observasi Rekam medis Standar akreditasi, Rekam medis 5 April 2016 5 Okt 2016
POLI KIA/KB Menilai kelengkapan informed consent Kelengkapan informed consent Siti Masmurah, Amd Kep, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri Standar Akreditasi elem Bab 7.….. Observasi Rekam medis Standar akreditasi, Rekam medis 5 Mei 2016 5 Nov 2016 APOTEK/LA B Menilai pemberian informasi obat Proses Penyerahan obat Drg.Melati, dr. Fiddya Putri dr. Harpina Somba Standar Akreditasi Bab 8…… Observasi, Wawancara Standar akreditasi 5 Juni 2016 5 des 2016 Menilai pemeriksaan lab Gula darah Proses
Pemeriksaan Drg. Niken, Drg.Melati, dr. Fiddya Putri
SPO pemeriksaan
gula Darah Observasi, Wawancara Daftar Tilik 6 Juli 2016 6 Desembe r 2016
UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) AUDITOR STANDAR/KRIT ERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber
Data Instrumenaudit WAKTUTGL& AUDIT I TGL& WAKTU AUDIT II Keterang an MENGETAHUI,
KETUA TIM AUDIT ..., 20...
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Perencanaan program UKP UNIT: UKP POLIUMUM
Kriteria Audit SOP Kajian Awal
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian
Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup 2. Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 3. Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis 4. Tidak melakukan
rujukan interna pada pasien yang
memerlukan
-Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung
-Rekam medis tidak diisi secara lengkap
-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
-Petugas tidak melakukan rujukan interna
Observasi Periksa
dokumen/rekaman
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Petugas tidak memahami SOP yang telah ada
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
Unit kerja: POLI UMUM Auditor Drg. Niken Drg. Melati Dr. Fiddya Putri Auditee Dr.Harpina Somba Tanggal: 4 Agustus 2016 Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Form Ringkasan Temuan Audit dan
Rencana Tindak Lanjut
No Uraian Ketidak sesuaian Bukti bukti Objektif Standar / Kriteria yang digunakan Analisis Tindakan perbaikan Tindakan pencegahan Target Waktu penyelesaian Status Penyelesaian 1 2 3 Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis Tidak Memasukkan KIE ke dalam -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung -Rekam medis tidak diisi secara lengkap -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis SOP Kajian Awal Petugas tidak memahami SOP yang telah ada Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
3 hari
4 Rekam medis Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
DAFTAR
TILIK SOP
KAJIAN
AWAL
PROSEDUR
HASIL OBSERVASI
YA
TIDAK
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan √
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk √
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis.
√
4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran
√ 5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan:
- keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan
- keluhan penyerta
- riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu
- riwayat penyakit keluarga - dan riwayat sosial pasien.
√ √ √ √ √ 6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa
di rekam medis.
√ 7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil
menjelaskan maksud pemeriksaan
√ 8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan
pasien
√ 9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan.
√
10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien. √
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis √ 12.Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal √
13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien √ 14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa √
LAPORAN AUDIT INTERNA I. Latar belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
II. Tujuan audit
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.
III. Lingkup audit Pelayanan UKP 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB
6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek
IV. Objek audit
1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya 2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Standar/kriteria yang digunakan
1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) 2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan kegiatan UKP)
VI. Auditor VII. Proses Audit VIII.
b. Proses audit
c. Hasil dan analisis hasil audit
