342296303 Contoh Rencana Audit Internal Ukp Puskesmas

(1)

DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PENANAE

J

J l.

l. Gajah

Gajah Mada

Mada No.

No. Phone

Phone (0374)

(0374) 646814

646814 Kota

Kota Bima

Bima

LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2016

I. I. Latar Belakang:

Latar Belakang:

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal.

Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi

masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan

maupun sistem manajemen.

Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala

Pusk-esmas

esmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi

dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

yang digunakan.

II. II. Tujuan audit:

Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan

(2)

5. P2P

6. Perkesmas

IV. Objek audit:

A. UKP

1. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

2. Capaian kinerja pelayanan

3. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

B. UKM

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

3. Capaian kinerja pelayanan

4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Kriteria Audit t:

1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

2. SOP yang prioritas

(3)

b. Proses audit

c. Hasil dan analisis hasil audit

(4)

Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016

UNIT KERJA YANG DIAUDIT

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES UKM KIA Gizi P2P Promkes Kesling KB KIA Gizi P2P Promke

s

Kesling KB

UKP

Loket Poli Umum

Tindakan Poli gigi Poli KIA/KB 1.Apote k 2.Lab Loket Poli Umum Tindaka n Poli gigi Poli KIA/KB 1.Apotek 2.Lab ADMEN Kepegawaia n Keuanga n Saranan dan Prasaran Bagian Umum Kepegawa ian Keuana gan Saran an dan Prasar ana Bagian Umum Kepega waian Keuang an Saranan dan Prasaran Bagian Umum

Tim Audit Tim 1 (sebutkan nama) Tim 2 (sebutkan nama) Dst

(5)

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016 UNIT KERJA YANG DIAUDIT

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES UKM UKP Admen KIA Pendafta ran Kepegaw aian Gizi Poli umum Simpus Keslin g UGD Pengel olaan barang Promke s Farmasi Pengelo laan keuang an P2P Raw at Inap Peng elola an sara na dan pras aran a Perkesmas Laborat Penilaian Kinerja Puskesmas KIA Pendafta ran Kepegaw aian Gizi Poli Umum Simpus Kesling UGD Pengelolaan barang Promke s Farmasi Pengelo laan keuang an P2P Rawat Inap Pengelolaan sarana dan prasarana Perkesmas Laborat Penilaian Kinerja Puskesmdras

(6)

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT Tujuan Sasaran audit

(KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) AUDITOR STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber Data Instrume n audit TGL& WAKTU AUDIT I TGL& WAKT U AUDIT II Keterang an LOKET Menilai capaian kinerja loket Waktu tunggu pasien

Target kinerja Observasi, periksa dokumen Jam tangan, target kinerja (berdasar kan wkt rata2 dari total pasien yg dilayani) 5 Januari 2016

POLI UMUM 1).Menilai kepatuhan pelaksanaan SOAP pada Kajian Awal pasien rawat jalan 2) Menilai prosedur SOAP pada kajian awal 1). kelengkapan rekam medis 2).Kajian Awal sesuai dengan SOAP Standar Akreditasi elem

Bab 7.1…..

1)Observasi Rekam medis; example,mulai dr 24 rekam medis dulu, kemudian audit ke 2 jadi 12 2)Observasi pelaksanaan SOP 1). Data sekunder: rekam medis SOP Kajian awal; Rekam medis 1)Keleng kapan data identitas min ada 2 ( nama,um ur); SOAP 2). Daftar Tilik SOP 5Februari 2016 5Agust us 2016

(7)

UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) AUDITOR STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber Data Instrume n audit TGL& WAKTU AUDIT I TGL& WAKT U AUDIT II Keterang an UGD Menilai capaian kinerja Waktu tanggap pelayanan pasien

Target kinerja Observasi, periksa dokumen Target kinerja, Stopwatc h 5 Sept 2016 Menilai Kompetensi tenaga ahli Sertifikat ATLS/ACLS/ BTCLS/GELS Standar Akreditasi Wawancara, periksa dokumen Daftar Tilik 6 Maret 2016 POLI GIGI Menilai Kajian

Awal kelengkapan rekam medis Kajian Awal sesuai dengan SOAP Standar Akreditasi elem

Bab 7.1…..

Observasi Rekam medis Standar akreditasi , Rekam medis 5 April 2016 5 Okt 2016

POLI KIA/KB Menilai kelengkapan informed consent Kelengkapan informed consent Standar Akreditasi elem

Bab 7.…..

Observasi Rekam medis Standar akreditasi , Rekam medis 5 Mei 2016 5 Nov 2016 APOTEK/LA B Menilai pemberian informasi obat Proses Penyerahan obat Standar Akreditasi Bab

8……

Observasi, Wawancara Standar akreditasi 5 Juni 2016 5 des 2016 Laboratorium Menilai pemeriksaan

lab Gula darah

Proses Pemeriksaan SPO pemeriksaan gula Darah Observasi, Wawancara Daftar Tilik 6 Juli 2016 6 Desem ber 2016

(8)

UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT) AUDITOR STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber Data Instrume n audit TGL& WAKTU AUDIT I TGL& WAKT U AUDIT II Keterang an MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT

..., 20... Anggota Tim Audit:

(9)

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program UKP UNIT: UKP POLI UMUM

Kriteria Audit SOP Kajian Awal

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti

–

Bukti Obyektif Metode Audit 2. Identifikasi menggunakan pertanyaan

tertutup

3. Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 4. Tidak Memasukkan KIE ke dalam

Rekam medis

5. Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan

-Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung

-Rekam medis tidak diisi secara lengkap

-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis -Petugas tidak melakukan rujukan interna

Observasi

Periksa dokumen/rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

Petugas tidak memahami SOP yang telah ada

(10)

1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap

3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

Unit kerja: POLI UMUM Auditor Drg. Niken Drg. Melati Dr. Fiddya Putri Auditee Dr.Harpina Somba Tanggal: 4 Agustus 2016 Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Form Ringkasan Temuan Audit dan

(11)

No Uraian Ketidak sesuaian Bukti bukti Objektif Standar / Kriteria yang digunakan Analisis Tindakan perbaikan Tindakan pencegahan Target Waktu penyelesaian Status Penyelesaian 1 2 3 Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung -Rekam medis tidak diisi secara lengkap -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis SOP Kajian Awal Petugas tidak memahami SOP yang telah ada Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis Memberika rujukan internal sesuai Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

3 hari

(12)

4 Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna dengan kebutuhan pasien.

(13)

DAFTAR TILIK SOP KAJIAN AWAL

PROSEDUR

HASIL OBSERVASI

YA

TIDAK

1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan

2. Petugas mempersilahkan pasien duduk

√

3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis.

√

4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran 5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan:

- _{keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi}

kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan

- _{keluhan penyerta}

- _{riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu} - _{riwayat penyakit keluarga}

- _{dan riwayat sosial pasien.}

√

6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis.

√

7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil menjelaskan maksud

(14)

8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan pasi en

√

9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan

Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diper-lukan.

√

10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien.

√

11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis

√

12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal

√

13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien 14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa

15. Petugas melakukan rujukan internal atau rujukan eksternal apabila diperlukan.

√

16. Petugas mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang telah dilakukan di catatan rekam medis.

(15)

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT Tujuan Sasaran audit

( input-proses-output )) AUDITOR STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber data Instrume n audit TGL& WAKTU AUDIT I TGL& WAKT U AUDIT II Keterang an KIA Menilai capaian kinerja KIA Capaian Kunjungan K4 SPM UKM sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Gresik (95%) Wawancara dan observasi Buku kohort dan buku KIA, kartu Ibu Check list 17- 20 Januari 2017 5

–

7 Juli 2017 Gizi Meningkatkan pasrtisipasi masyarakat terhadap akses Posyandu

Capaian D/S SPM UKM Periksa laporan bulanan Laporan gizi, kohort balita, KMS 17-20 Februari 2017 5

–

7 Agustu s 2017

(16)

UNIT Tujuan Sasaran audit ( input-proses-output )) AUDITOR STANDAR/KRI TERIA YANG MENJADI ACUAN Metoda Sumber data Instrume n audit TGL& WAKTU AUDIT I TGL& WAKT U AUDIT II Keterang an MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT

..., 20... Anggota Tim Audit:

(17)

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti

–

Bukti Obyektif Metode Audit Perencanaan belum dilakukan berdasarkan masukan

dari sasaran dan lintas sector

Capairan kinerja K1 dan K4 belum sesuai dengan standar yang ditetapkan

(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung)

Wawancara

Periksa dokumen/rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

(18)

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal: