Model LPPDKl- PARPOL. Kami, yang bertanda tangan dibawah ini :

(1)

(2)

(3)

Model L P P D K l -P A R -P O L

A S B R S I A T A S L A P O R A N PBNBRIBIAAN DAN P B N G B L U A R A N DANA K A M P A N Y B P A S A N G A N C A L O N Y A N G D I U S U L K A N O L B H P A R T A I P O L I T I K A T A U G A B U N Q A N P A R T A I P O L I T I K P A D A P B M I L I H A N B U P A T I DAN W A K I L B U P A T I S U K O H A R J O TAHUJ7 2 0 1 5 K a m i , y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i : 1. N a m a Alamat A l a m a t domisUi J a b a t a n : H . N U R D I N , S H , M M

: Dk. P u n d u n g Rejo RT.OOl RW. 0 0 2 Bakalan Polokarto Sukoharjo : Dk. P u n d u n g Rejo RT.OOl RW. 002 Bakalan Polokarto Sukoharjo : C a l o n B u p a t i K a b u p a t e n S u k o h a r j o a d a l a h Calon B u p a t i , d a n 2. N a m a Alamat A l a m a t d o m i s i l i J a b a t a n ANIS M U D H A K I R , SIP D k . Tegalan RT.02 R w . 0 4 Desa K a t e g u h a n T a w a n g s a r i S u k o h a r j o D k . Tegalan RT.02 R w . 0 4 Desa K a t e g u h a n T a w a n g s a r i S u k o h a r j o C a l o n W a M l B u p a t i K a b u p a t e n S u k o h a r o a d a l a h Calon W a l d l B u p a t i , D e n g a n i n i m e n y a t a k a n k e p a t u h a n k a m i t e r h a d a p k e t e n t u a n U n d a n g - U n d a n g N o m o r 1 T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g Penetapan P e r a t u r a n P e m e r i n t a h Pengganti U n d a n g - U n d a n g N o m o r 1 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g P e m i l i h a n G u b e m u r , B u p a t i d a n W a l i k o t a m e n j a d i U n d a n g - U n d a n g sebagaimana t e l a h d i u b a h d e n g a n U n d a n g - U n d a n g N o m o r 8 T a h u n 2 0 1 5 d a n K e p u t u s a n K o m i s i P e m i l i h a n U m u m K a b u p a t e n S u k o h a r j o N o m o r 1 2 . K p t s / K P U -K a b . 0 1 2 . 3 2 9 4 9 2 / 2 0 1 5 t e n t a n g P e d o m a n T e k n i s P e l a p o r a n D a n a -K a m p a n y e Peserta P e m i l i h a n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i S u k o h a r j o T a h u n 2 0 1 5 , sebagai b e r i k u t : NO. H A L U N S U R K B P A T U H A N P B R A T U R A N T B R K A I T P A T U H / T I D A K P A T U H 1 2 3 4 5 A. U M U M 1. C a k u p a n L a p o r a n K a m i m e l a p o r k a n LPPDK (paling l a m b a t 1 (satu) h a r i sejak b e r a k h i m y a m a s a k a m p a n y e p a l i n g l a m b a t p u k u l 18.00 w a k t u setempat) k e p a d a K a b u p a t e n u n t u k PemiKhan B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i a t a u LPPDK dUengkapi d e n g a n : a. F o r m u l i r M o d e l L P P D K l - P A R P O L ; b. F o r m u l i r Model LPPDK2-PARPOL; 1. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 1 T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g P e n e t a p a n P e r a t u r a n P e m e r i n t a h Pengganti U n d a n g -U n d a n g N o m o r 1 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g P e m i l i h a n G u b e m u r , B u p a t i d a n W a l i k o t a m e n j a d i U n d a n g -U n d a n g

(4)

2 -NO. H A L U N S U R K B P A T U H A N P B R A T U R A N T B R K A I T P A T U H / T I D A K P A T U H 1 2 3 4 5 c. F o r m u H r M o d e l LPPDK3-PARPOL; d . F o r m u l i r M o d e l LPPDK4-PARPOL; e. F o r m u l i r M o d e l LPPDK5-PARPOL; f. L a m p i r a n f o r m u l i r M o d e l LPPDK5-PARPOL; g. S u r a l p e m y a t a a n p e n 5 m m b a n g p i h a k l a i n p e r s e o r a n g a n ; h . S u r a t p e m y a t a a n pen5rumbang p i h a k l a i n k e l o m p o k ; i . S u r a t p e m y a t a a n p e n y u m b a n g p i h a k l a i n b a d a n h u k u m swasta; j . Copy b v i k t i T a g i h a n / U t a n g ; k . B u k t i - b u k t i T r a n s a k s i P e n e r i m a a n d a n T r a n s a k s i P e n g e l u a r a n ; d a n 1. P e m b u k u a n D a n a K a m p a n y e P i h a k L a i n . D i l a m p i r i d e n g a n : a. L A D K P a s a n g a n C a l o n y a n g dUengkapi d e n g a n : 1) F o r m u l i r M o d e l L A D K l -PARPOL; 2) F o r m u l i r M o d e l L A D K 2 -PARPOL; 3) F o r m u U r M o d e l L A D K 3 -PARPOL; 4) F o r m u l i r M o d e l L A D K 4 -PARPOL; 5) F o r m u l i r M o d e l L A D K 5 -PARPOL; d a n 6) L a m p i r a n f o r m u l i r M o d e l LADK5-PARPOL. b . L a p o r a n P e n e r i m a a n S u m b a n g a n D a n a K a m p a n y e y a n g d i l e n g k a p i d e n g a n : 1) F o r m u l i r M o d e l L P S D K l -PARPOL; 2) L a m p i r a n f o r m u l i r M o d e l s e b a g a i m a n a t e l a h d i u b a h d e n g a n U n d a n g - U n d a n g N o m o r 8 T a h u n 2 0 1 5 2. P e r a t u r a n K o m i s i P e m i l l i h a n U m u m K a b u p a t e n S u k o h a i j o N o m o r 1 2 . K p t s / K P U -K a b . 0 1 2 . 3 2 9 4 9 2 / 2 0 15 t e n t a n g P e d o m a n T e k n i s P e l a p o r a n D a n a K a m p a n y e Peserta P e m i l i h a n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i S u k o h a r j o T a h u n 2 0 1 5

(5)

3 -NO. H A L U N S U R K B P A T U H A N P B R A T U R A N T B R K A I T P A T U H / T I D A K P A T U H 1 2 3 4 5 L P S D K l - P A R P O L ; d a n 3) F o r m u l i r M o d e l L P S D K 2 -PARPOL. 2. Periode P e n c a t a t a n d a n Pelaporan K a m i m e l a k u k a n p e n c a t a t a n p e n e r i m a a n d a n Pengeluaran D a n a K a m p a n y e d i m u l a i sejak K a m i d i t e t a p k a n sebagai Peserta P e m i l i h a n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i d a n d i t u t u p p a d a saat m a s a K a m p a n y e b e r a k h i r . B . P B N B R I B I A A N DAN P B N G B L U A R A N DANA K A B I P A N Y B P B B I I L U 3. R K D K P K a m i m e n e m p a t k a n D a n a K a m p a n y e b e r u p a u a n g , p a d a R e k e n i n g K h u s u s D a n a K a m p a n y e y a n g d i b u k a o l e h P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k y a n g m e n g u s u l k a n K a m i a t a s n a m a K a m i p a d a B a n k 4. B a t a s a n M a k s i m u m S u m b a n g a n P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n Partai P o l i t i k y a n g m e n g u s u l k a n K a m i m e m a t u h i j u m l a h p e n e r i m a a n s u m b a n g a n ( m e n c a k u p u a n g , b a r a n g , d a n / a t a u j a s a y a n g d i k o n v e r s i k a n d e n g a n n i l a i u a n g , t e r m a s u k h u t a n g d a n d i s k o n p e m b e l i a n b a r a n g a t a u j a s a y a n g m e l e b i h i b a t a s k e w a j a r a n t r a n s a k s i j u a l b e l i secara u m u m ) y a n g r l i l a p o r k a n d a l a m LADK, LPSDK d a n LPPDK t i d a k m e l e b i h i j u m l a h d i b a w a h i n i ; a) Rp. 5 0 J u t a u n t u k p e n y n m b a n g p e r s e o r a n g a n b) Rp. 5 0 0 J u t a u n t u k p e n 3 m m b a n g k e l o m p o k d a n / a t a u b a d a n h u k u m swasta. 5. B a t a s a n Pengeluaran D a n a K a m p a n y e K a m i m e m a t u h i p e m b a t a s a n p e n g e l u a r a n D a n a K a m p a n y e b e r d a s a r k a n K e p u t u s a n K o m i s i P e m i l i h a n U m u m K a b u p a t e n S u k o h a r j o u n t u k P e m i l i h a n B u p a t i d a n W a M l B u p a t i S u k o h a r j o 2 0 1 5

(6)

4 -NO. H A L U N S U R K E P A T U H A N P E R A T U R A N T E R K A I T P A T U H / T I D A K P A T U H 2 6. Ketepatan W a k t u Pelaporan L A D K k e K P U K a m i m e m a t u h i p e n y e r a h a n L A D K sesuai d e n g a n w a k t u y a n g t e l a h d i t e t a p k a n y a i t u 1 (satu) h a r i s e b e l u m m a s a K a m p a n y e p a l i n g l a m b a t p u k u l 18.00 w a k t u setempat. Ketepatan W a k t u Pelaporan LPSDK k e K P U K a m i m e m a t u h i p e n y e r a h a n L P S D K sesuai d e n g a n j a d w a l s e b a g a i m a n a d i t e t a p k a n d a l a m P e r a t u r a n K P U t e n t a n g t a h a p a n , p r o g r a m d a n j a d w a l d i s a m p a i k a n k e p a d a K P U K a b u p a t e n p a l i n g l a m b a t p i o k u l 18.00 w a k t u setempat. Ketepatan W a k t u setor ke k a s negara A p a b i l a t e r d a p a t P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k y a n g m e n g u s u l k a n K a m i m e n e r i m a s u m b a n g a n y a n g d i l a r a n g m a k a P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k m e m a t u h i k e t e n t u a n sebagai b e r i k u t : a) D i l a r a n g m e n g g u n a k a n s u m b a n g a n t e r s e b u t ; b) M e n y e t o r k a n s u m b a n g a n y a n g d i l a r a n g k e k a s Negara; * d a n c) M e l a p o r k a n d i l a r a n g . s u m b a n g a n y a n g A p a b i l a t e r d a p a t h a l t e r s e b u t d i atas K a m i m e n y e r a h k a n b u k t i l a p o r k e p a d a K P U K a b u p a t e n u n t u k PemiUhan B u p a t i d a n b u k t i S u r a t S e t o r a n P e n e n t u a n P e n e r i m a n Negara B u k a n Pajak ("SSPNBP"). C . L A D K DAN L P S D K 7. Periode K a m i m e m a t u h i l i n g k u p w a k t u

(7)

NO. H A L U N S U R K B P A T U H A N P B R A T U R A N T B R K A I T P A T U H / T I D A K P A T U H 1 2 3 4 5 T ,aporaxi P e n e r i m a a n d a n Pengeluaran p e n c a t a t a n p e n e r i m a a n d a n Pengeluaran L A D K y a i t u l i n g k u p w a k t u p e n c a t a t a n p e n e r i m a a n d a n Pengeluaran L A D K y a n g d i l a p o r k a n , p e m b u k u a n n y a d i t u t u p p a d a saat K a m i d i t e t a p k a n sebagai Peserta P e m i l i h a n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i S u k o h a r j o T a h u n 2 0 1 5 K a m i m e m a t u h i l i n g k u p w a k t u p e n c a t a t a n p e n e r i m a a n L P S D K y a i t u l i n g k u p w a k t u p e n c a t a t a n p e n e r i m a a n y a n g d i l a p o r k a n , p e m b u k u a n n y a d i m u l a i 1 (satu) h a r i setelah K a m i d i t e t a p k a n sebagai Peserta P e m i l i h a n B u p a t i d a n W a k i l B u p a t i d i t u t u p 1 (satu) h a r i sebeltmi l a p o r a n p e n e r i m a a n s u m b a n g a n d i s a m p a i k a n k e p a d a K P U K a b u p a t e n . 8. P e m b u k a a n R K D K P N a m a B a n k N a m a P e m i l i k R K D K P K a m i m e m b u k a R e k e n i n g K h u s u s D a n a K a m p a n y e : a) Pada b a n k u m u m y a n g m e m p u n y a i pei-wakilan d i P r o v i n s i d a n / a t a u k a b u p a t e n / k o t a d i s e l u r u h w i l a y a h I n d o n e s i a b) A t a s n a m a K a m i , d a n spesimen t a n d a t a n g a n d i l a k u k a n b e r s a m a oleh K a m i d a n P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k y a n g m e n g u s u l k a n K a m i : C a t a t a n : 1) R e k e n i n g K h u s u s D a n a K a m p a n y e t e r p i s a h d a r i r e k e n i n g p r i b a d i K a m i ; 2) Pengelola Rekerung K h u s u s D a n a K a m p a n y e a d a l a h K a m i

(8)

6 -NO. H A L U N S U R K E P A T U H A N P E R A T U R A N T E R K A I T P A T U H / T I D A K P A T U H 1 2 3 4 5 d a n P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k y a n g m e n g u s u l k a n K a m i . 9. C a k u p a n L A D K K a m i men5rusun L A D K y a n g m e m u a t i n f o r m a s i : a) R e k e n i n g K h u s u s D a n a K a m p a n y e ; b) Saldo a w a l a t a u saldo p e m b u k a a n ; d a n c) S u m b a n g a n D a n a K a m p a n y e 10. C a k u p a n LPSDK K a m i m e n y u s u n LPSDK y a n g m e m u a t i n f o r m a s i p e m b u k u a n y a n g m e m u a t s e l u r u h p e n e r i m a a n y a n g d i t e r i m a P a r t a i P o l i t i k a t a u G a b u n g a n P a r t a i P o l i t i k y a n g m e n g u s u l k a n K a m i . — D e m i k i a n p e m y a t a a n i n i d i b u a t d e n g a n s e b e n a m y a . C A L O N B U P A T I S u k o h a r j o , 6 Desember 2 0 1 5 C A L O N W A K I L B U P A T I H . N U R D I N , S H , MM A N I S M U D H A K I R , S I P

(9)

MODEL LPPDK2-PARPOL

NUt^DIN - A N i S

PEMILIHAN B W A T I DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN SUKOIIARJO

NAMA PASANGAN CALON NURDEV, SH.MM dan ANIS MUDHAKIR, SIP LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE

Periode 27 Agustus 2015 s/d 6 Desember 2015 Tanggal Pembukaan Reke

Nama Bank

Nomor Rekening'

18 JuU 2015

BNI Cabaog Slamet Riyadi 390834531

>Iomo Uraian Rp Unit Keterangan

A. SALDO PER 24 Agustus 2015

Kas di Rekening Khusus 250,000 0

Kas di Bendahara 7,700,000 0 Barang 0 3 Tagihan kepada, 10,800,000 0 Utang, 0 0 A. Penerimaan 300,000,000 0 ! _{Pasangan Calon} _300,000,000 ₀

2 Partai Politik atau Gabungait Partai Politik (Total Penerimaan) 0 0 3 Sumbangan Pihak Lain Perseorangan 0 0 4 Sumbangan Pihak Lain Kelompok 0 0 5 Sumbangan Pihak Lain Badan Hukum Swasta 0 0 6 Lain-Lain Komitmen

B. Pengeluaran 305,849,000 3

1. Pengeluaran Operasi 305,879,000 0 a. Pertemuan terbatas 242,600,000 0 b. Pertemuan tatap muka 15,130,000 0 c. Pembuatan/Produksi iklan di media massa cetak dan

media massa elektronik

0 0

d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum 14,030,000 0 e. Pembuatan desain alat peraga kampanye 0 0

t Rapat Umirai 0 0

g. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye 34,119,000 0

h. Lain-lain 0 0 2 Pengeluaran modal 3 a. Perabelian Kendaraan 0 0 b. Pembelian Peralafan 3 c. Lain-lain 0 0 3 Pengeluaran Lain-Lain 0 a. Pemberian Piutang 0 0 b. Pembayaran Utang 0

c.

SALDO PER 2,071,000 6

Kas di Rekening Khusus 390834531 250,000 0

Kas di Bendahara 1,821,000 0

Barang 0 6

Tagihan kepada, 0

Utang, 0 0

CALON WAUKOTA SUKOHARJO

Sukoharjo, 6 Desember 2015

CALON WAKIL WALIKOTA SUKOHARJO