PENDAHULUAN
Pucat atau pallor (bahasa Latin) adalah keadaan kulit lebih putih dari biasanya yang Pucat secara umumnya mengenai seluruh badan, dan seringkali terlihat pada muka, konjungtiva, bagian dalam mulut, dan kuku. Pucat mungkin sulit untuk dideteksi pada orang berkulit gelap, kadang pucat hanya dapat dilihat pada bagian mata dan bagian dalam mulut. Pucat dapat disebabkan oleh kurangnya suplai darah ke kulit seperti pada keadaan sejuk, pingsan, syok serta hipoglikemia atau disebabkan oleh berkurangnya jumlah sel darah merah (anemia). Pucat pada kulit dapat dibedakan dengan hilangnya pigmen pada kulit. Pucat lebih terkait dengan aliran darah pada kulit berbanding dengan jumlah melanin yang terdapat pada kulit. Pucat yang tiba-tiba muncul mengindikasikan demam, syok, anemia atau leukemia. Penyebab tersering adalah disebabkan oleh hipopigmentasi. Hipopigementasi ini dapat mengakibatkan rusaknya kulit, kulit terbakar, infeksi dan beberapa hal yang lain. Dalam makalah ini akan dibahas beberapa hal mengenai pucat.
ETIOLOGI
Untuk mencari penyebab pucat, sebaiknya ditanyakan sudah berapa lama keadaan ini berlangsung (akut atau kronis), walaupun biasanya orang tua tidak memperhatikan hal ini. Jika pucat baru saja terjadi (akut) pikirkan kemungkinan terjadinya anemis aplastik, leukemia akut, atau anemia hemolitik akut. Namun jika pucatnya sudah berlangsung lama dapat dipikirkan kemungkinan penyakit anemia defisiensi, thalassemia, anemia hemolitik autoimun (AIHA),bahkan mungkin malaria, oleh sebab itu perlu ditanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria. (3)
Beberapa etiologi kepada pucat: Kulit putih yang normal
Kurang terdedah kepada cahaya matahari (lebih baik tampak pucat daripada berjemur di bawah sinar matahari)
Anemia (kehilangan darah, gizi buruk, penyakit kronis) Syok
Radang dingin
ANEMIA
Kondisi apa saja yang menurunkan konsentrasi haemoglobin atau terganggunya distribusi darah dari permukaan tubuh dapat menimbulkan pucat. Secara klinisnya pucat disebabkan oleh anemia dimana kadar haemoglobin dibawah 8 hingga 9 g/dL. Konsentrasi haemoglobin dalam darah turun disebabkan oleh tiga mekanisme asas: (4)
- Penurunan produksi eritrosit - Peningkatan destruksi eritrosit - Kehilangan darah
Anemia ialah keadaan yang menunjukkan kadar haemoglobin seseorang lebih rendah dari kadar haemoglobin normal. Definisi lainnya, berkurangnya volume sel darah merah atau menurunnya konsentrasi haemoglobin di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. Kriteria anemia menurut WHO:
UMUR KADAR HEMOGLOBIN (g/dL)
6 bulan - <5 tahun <11
5 tahun – 14 tahun <12
Dewasa laki-laki <13
Dewasa perempuan (tidak hamil) <12 Dewasa perempuan (hamil) <11
ETIOLOGI
Penyebab anemia di Indonesia umumnya akibat kekurangan nutrient (terutama zat besi), disamping protein dan mineral lain seperti mangan, kuprum seng dan lainnya. Bahan-bahan itu diperlukan untuk pembuatan haemoglobin dalam tubuh kita. Di Negara berkembang seperti Indonesia, selain masalah gizi, masalah infeksi turut memperburuk kadar haemoglobin tubuh. Metabolisme yang meningkat pada setiap infeksi atau infestasi parasit akan memerlukan nutrien yang lebih banyak. Demikian pula pada keadaan infeksi kronis seperti tuberculosis (TBC) atau infestasi parasit yang lama (malaria, cacing dan lainnya) memerlukan nutrient yang lebih banyak lagi. Penyebab utama anemia di dunia adalah kekurangan nutrient, baik disengaja (diet) maupun kekurangan gizi seperti yang terjadi di negara-negara berkembang.(3)
Penyebab lain anemia ialah penyakit-penyakit yang menyerang sum sum tulang seperti anemia aplastik dan keganasan, adanya penghancuran (hemolisi) sel darah merah, baik berupa penyakit bawaan maupun didapat. Perdarahan nyata maupun tidak terlihat juga merupakan salah satu penyebab anemia. (3)
KLASIFIKASI
Bila menemukan anak dengan anemia maka penting untuk menentukan apakah kejadian anemia tersebut disertai atau tanpa disertai kelainan/gangguan pada leukosit dan trombosit. Bila anemia disertai kelainan/gangguan pada leukosit dan trombosit maka keadaan ini umumnya menunjukkan adanya keterlibatan sumsum tulang (seperti pada leukemia, anemia aplastik) atau penyakit imunologis (AIDS dan SLE). (3)
Klasifikasi anemia pada anak berdasarkan gangguan funsional secara umum dapat dibagi menjadi 3 kategori:
I. Gangguan pembentukan sel eritrosit yang efektif II. Kehilangan darah / perdarahan
III. proses hemolitik / destruksi sel eritrosit
Klasifikasi fisiologis anemia pada anak menurut penyebabnya(5):
I. Gangguan pembentukan sel eritrosit yang efektif 1. Kegagalan sumsum tulang:
a. Anemia aplastik: -Kongenital -Didapat
b. Pure Red Cell Aplasia: -Sindroma Diamond-Blackfan -Eritroblastopenia transien c. Desakan terhadap sumsum tulang
1) Keganasan 2) Osteopenia 3) Mielofibrosis]
d. Pancreatic insufficiency-marrow hypoplasia syndrome 2. Kegagalan produksi eritropoeitin
a. Penyakit Ginjal Kronik
b. Hipotiroidism, hipopituitarisme c. Inflamasi Kronik
d. Malnutrisi protein
3. Gangguan maturasi sitoplasma sel eritrosit: a. Defisiensi besi
b. Sindroma thalassemia c. Anemia sideroblastik d. Keracunan logam(lead) 4. Gangguan maturasi inti:
a. Defisiensi vitamin B12 b. Defisiensi asam folat
c. Thiamine-responsive megaloblastic anemia d. Kelainan metabolisme folat herediter e. Asiduria orotik
5. Anemia diseritropoietik primer 6. Protopofiria eritropoietik 7. Anemia sideroblastik refrakter II. Kehilangan darah / perdarahan 1. Perdarahan akut
2. Perdarahan kronik
III. Proses Hemolitik / penghancuran sel eritrosit 1. Kelainan haemoglobin:
a. Structural mutants
b. Penurunan produksi globin (Thalassemia) 2. Kelainan membrane sel darah merah
3. Kelainan metabolisme sel darah merah 4. Reaksi antibody
5. Mechanical injury the eruhtrocyte: a. Sindroma hemolitik uremic
b. Purpura trombositopenik trombotik c. Koagulasi intravaskuler disseminate 6. Thermal injury to the erythrocyte
7. Oxidant-induced red cell injury
8. Infectious agent induced red cell injury 9. Hemoglobinuri nocturnal paroksismal
Pemeriksaan sediaan apus darah tepi sangat membantu untuk menegakkan diagnosis anemia karena dapat menentukan gambaran anemia tersebut apakah hipokromik, mikrositik, normositik, makrositik atau terdapat sel abnormal seperti sferosit, sel target, atau sel blast. Nilai Mean corpuscular volume (MCV) menunjukkan ukuran sel darah merah yang terdiri dari mikrositik (<7m, makrositik (>8,5 m) dan normositik (7-8.5 m).
Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah (5) A. Anemia mikrositik
1. Defisiensi besi (nutritional, perdarahan kronis) 2. Keracunan kronik logam (lead)
3. Sindroma thalassemia 4. Anemia sideroblastik 5. Inflamasi kronik B. Anemia makrositik
1. Sumsum tulang megaloblastik - Defisiensi vitamin B12
- Defisiensi asam folat - Asiduria orotik herediter - Thiamine-responsive anemia
2. Sumsum tulang tidak megaloblastik - Anemia aplastik
- Sindroma Diamond-Blackfan - Hipotiroidism
- Penyakit hati
- Infiltrasi sumsum tulang - Anemia diseritropoietik C. Anemia normositik
1. Anemia normositik congenital - Mutasi haemoglobin
- Defek enzim sel darah merah
- Kelainan pada membrane sel darah merah 2. Anemia hemolitik didapat
- Antibody-mediated
- Anemia hemolitik mikroangiopatik
- Anemia hemolitik sekunder pada infeksi akut 3. Kehilangan darah akut
4. Splenic pooling 5. Penyakit ginjal kronik
Thalassemia
DIAGNOSIS
Anemia bukan merupakan suatu diagnosis. Rendahnya kadar haemoglobin (Hb) member petunjuk pada klinisi bahwa telah terjadi penurunan volume sel darah merah (SDM) yang harus dicari penyebabnya. Pada semua kasus penurunan kadar haemoglobin (anemia) dengan atau tanpa ditemukan gejala klinis, pendekatan diagnosis dilakukan dengan melakukan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik, dan ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium sederhana.
Anamnesis
Dalam anamnesis ditanyakan hal-hal seperti pucat, infeksi, usia, jenis kelamin suku bangsa, riwayat keluarga, pencetus (obat, bahan kimia, radiasi), makanan, gangguan saraf dan otot, nyeri sendi atau nyeri tulang, serta ada atau tidak perdarahan. (6)
Penyakit infeksi seperti hepatitis, infeksi akut lain yang berat atau infeksi kronis dapat menimbulkan anemia defisiensi besi (ADB), anemia aplastik, anemia hemolitik dan aplasia sel darah merah. Diare yang berlangsung lama juga dapat menyebabkan gangguan absorpsi besi, asam folat dan vitamin B12. Diare kadang disertai perdarahan tersamar (occult blood loss), yang sering ditemukan pada infestasi parasit (cacing tambang, amuba, trichuris trichiura) sehingga dapat menyebabkan ADB. (3)
Riwayat makanan perlu ditanyakan pada anak-anakdi semua usiaa, terutama batita dan anak remaja. Kedua kelompok umur ini sangat rentan untuk terjadinya anemia defisiensi besi akibat konsumsi makanan yang tidak adekuat disertai kebutuhan yang meningkat untuk pertumbuhan. Ditanyakan jenis makanan yang dikonsumsi dan pola makan karena selain ketidakmampuan, ketidaktahuan orangtua dalam menyajikan makanan, juga merupakan penyebab dari timbulnya anemia nutrienonal. Banyak orang tua sekarang yang member susu formula melebihi 720 ml per hari untuk anak di atas 1 tahun sehingga kadar kalsium yang tinggi dalam susu sapi akan menghambat absorpsi besi yang berasal dari makanan. (3)
Pemeriksaan fisik
Seorang anak dengan anemia umumnya jarang memberikan gejala dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisisnya sampai nilai hematokrit kurang dari 25%. Penilaian pucat sangat bervariasi terutama pada anak berkulit putih atau berkulit gelap. Pucat dapat dideteksi dengan memeriksa konjungtiva, mukosa region bukal, telapak tangan atau kaki, serta kuku. (6)
Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan 3 tanda gejala utama yaitu pucat atau anemia, perdarahan, dan pembesaran organ hati, limpa serta pembesaran kelenjar getah bening. (3)
Penyakit Pucat/Anemia Perdarahan Organomegali
Anemia defisiensi Anemia hemolitik akut
+ + - - - - Anemia aplastik ITP
Anemia pasca perdarahan
+ -/+ +/++ + + + - - -
Anemia hemolitik kronik + -/+ +
Leukemia akut
Thalassemia with hipersplenisme
+ + + + -/+ +
Hemosiderosis hati Metastasis tumor + + + -/+ + -/+
Penyakit infeksi kronis + -/+ -/+
Kelainan fisik lainnya juga dapat membantu menegakkan diagnosis: 1. Muka/wajah
Perubahan bentuk muka seperti frontal bossing, fasies Cooley merupakan tanda yang cukup khas dari penyakit hemolitik menahun seperti thalassemia.
2. Mata
Adanya mikrokornea dapat merupakan tanda dari anemia aplastik congenital (sindroma Fanconi). Proptosis bulbi disertai echymosis/hematoma periorbital merupakan tanda yang cukup khas neuroblastoma. Sklera yang ikterik menunjukkan adanya proses hemolisis atau adanya proses eritropoiesis yan inefektif.
3. Kulit dan mukosa
Jaundice dan hiperpigmentasi sering merupakan tanda dari anemia aplastik congenital, atau akibat penumpukan besi (iron overload). Kulit tipis dan keriput, adanya warna rambut yang cepat berubah (beruban), glositis, stomatitis angularis merupakan tanda defisiensi besi ditemukan pada Histiocytosis sel Langerhans.
4. Kuku
Kuku yang mudah patah, pecah-pecah, berbentuk seperti sendok (Spoon Nails) disebut koilonikia yang merupakan suatu tanda khas ADB.
5. Gangguan gastrointestinal
Glositis dan atrofi papil lidah banyak dijumpai pada anemia pernisiosa dan ADB. Hipertrofi gingival sering menyertai anemia pada leukemia akut. Munculnya ulkus dengan lesi nekrotik disekitar mulut dan faring sering sebagai tanda dari suatu leukemia akut atau anemia aplastik. Disfagia sering disebabkan oleh ADB.
Pemeriksaan laboratorium
Pada saat menghadapi anak dengan anemia, harus diperhatikan dan ditentukan apakah kelainan yang terjadi hanya mengenai sistem eritropoiesis saja atau juga sistem hematopoiesis yang lain (sel darah putih dan trombosit). Pemeriksaan paling sederhana dan wajib adalah pemeriksaan darah tepi lengkap (haemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung jenis, dan retikulosit), mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular
haemoglobin (MCH), mean corpuscular haemoglobin concentration (MCHC) dan red cell distribution (RDW) serta gambaran apus darah tepi.
Hb Ht Leukosit Trombosit Hitung jenis Retikulosit MCV RDW
ADB N/ N N/ segmenter N/ Anemia aplastik Limfositosis N/ N ITP N/ N/ N N N N/ N Leukemia akut /N/ Dominasi 1 sel kadang ditemukan sel blast N/ N Thalassemia minor N/ N/ N N N Thalassemia mayor /N/ N/ N Anemia hemolitik lain N N N N/
RADANG DINGIN (FROSTBITE)
Definisi
Radang dingin adalah jenis dingin darurat terjadi khusus bagian tubuh yang terkena dingin. Bila sel-sel tubuh beku, disebut radang dingin. Kondisi ini serius karena air di antara sel-sel tubuh yang beku dan pembengkakan menyebabkan kerusakan sel-sel mereka. Radang dingin parah kasus dapat menyebabkan kehilangan jari, tangan, dan kaki seperti yang dialami oleh Normand Edwin dan Didik Samsu ketika mendaki ke gunung Aconcagua.
Frostbite bisa terjadi karena bagian tubuh tidak cukup tertutup saat cuaca ektrem dingin. Seperti sepatu bocor karena kena air, atau sarung tangan yang lubang. Hal ini terjadi karena perlengkapan tidak memadai. Tanda-tanda dan gejala dari Frostbite tergantung pada situasi,
radang dingin mungkin terjadi dengan sendirinya atau bersama hypothermia yang merupakan pendinginan dari seluruh tubuh, bukan hanya bagian tertentu.
Tanda dan Gejala
Berikut adalah tanda-tanda dan gejala radang dingin:
Kurangnya rasa di daerah yang terkena yaitu rasa.
Kulit yang muncul lunak atau dingin ke sentuh.
Kulit yang termasuk dikotorkan bersemangat, putih, kuning, atau biru.
Pencegahan
- Berpakaian dengan benar dan menggunakan pakaian lapisan pakaian dibuat dari bahan yang memerangkap udara antara serat misalnya wol.
- Jauhkan daerah rawan seperti jari kaki dan dibahas. - Beristirahatlah, hentikan dulu pendakian.
- Minum banyak cairan untuk tetap hydrated, karena hal ini dapat membantu tubuh mempertahankan suhu. Minuman panas adalah pilihan yang lebih baik. Hindari kafein dan alkohol yang dapat menghalangi tubuh panas-kemampuan produksi.
Pertolongan Pertama untuk Frostbite:
- Jangan menggosok daerah yang frosbite, tangani dengan sangat hati-hati sehingga tidak menimbulkan kerusakan lebih lanjut.
- Hangatkan bagian tubuh secara perlahan menggunakan panas atau air di immersing tdk ke 105 derajat Fahrenheit. Gunakan termometer jika memungkinkan untuk mengkonfirmasi suhu air.
- Kawasan dengan pembalut yang kering, steril dressing. Jika daerah yang terkena dampak termasuk jari atau jari kaki, tempatkan kapas atau kain kasa di antara mereka.
- Mencari bantuan medis sesegera mungkin.
SYOK
Pengertian
Suatu keadaan / syndrome gangguan perfusi jaringan yang menyeluruh sehingga tidak terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan. Syok merupakan eadaan kritis akibat
kegagalan sistem sirkulasi dalam mencukupi nutrien dan oksigen baik dari segi pasokan & pemakaian untuk metabolisme selular jaringan tubuh sehingga terjadi defisiensi akut oksigen akut di tingkat sekuler. Pengertian lainnya syok adalah suatu bentuk sindroma dinamik yang akibat akhirnya berupa kerusakan jaringan sebab substrat yang diperlukan untuk metabolisme aerob pada tingkat mikroseluler dilepas dalam kecepatan yang tidak adekuatoleh aliran darah yang sangat sedikit atau aliran maldistribusi. Bentuk berat dari kekurangan pasokan oksigen dibanding kebutuhan. Keadaan ini disebabkan oleh menurunnya oksigenasi jaringan atau perubahan dalam sirkulasi kapiler. Kekurangan oksigen akan berhubungan dengan ASIDOSIS LACTATE, dimana kadar lactat tubuh merupakan indikator dari tingkat berat- ringannya syok.
Pada syok teradi hambatan di dalam peredaran darah perifer yang menyebabkan perfusi jaringan tak cukup untuk memenuhi kebutuhan sel akan zat makanan dan membuang sisa metabolisme atau suatu perfusi jaringan yang kurang sempurna.
Langkah pertama untuk bisa menanggulangi syok adalah harus bisa mengenal gejala syok. Tidak ada tes laboratorium yang bisa mendiagnosa syok dengan segera. Diagnosa dibuat berdasarkan pemahaman klinik tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Langkah kedua dalam menanggulangi syok adalah berusaha mengetahui kemungkinan penyebab syok. Pada pasien trauma, pengenalan syok berhubungan langsung dengan mekanisme terjadinya trauma.
Semua jenis syok dapat terjadi pada pasien trauma dan yang tersering adalah syok hipovolemik karena perdarahan. Syok kardiogenik juga bisa terjadi pada pasien-pasien yang mengalami trauma di atas diafragma dan syok neurogenik dapat disebabkan oleh trauma pada sistem saraf pusat serta medula spinalis. Syok septik juga harus dipertimbangkan pada pasien-pasien trauma yang datang terlambat untuk mendapatkan pertolongan.
Manifestasi Klinis
Secara umum manifestasi klinis syock yang muncul antara lain : pucat, bingung, coma tachicardy, Sianosis, Arithnia gagal jantung kongestif, Berkeringat, takipneu, Perubahan suhu, Oedem paru, Gelisah, Disorientasi. Sedang manifestasi klinis lain yang dapat muncul 1. Menurunnya filtrasi glomerulus
2. menurunnya urin out put 3. meningkatnya keeping darah 4. asidosis metabolic
Jenis Syok
1. Syok Hypovolemik
Syok hipovolemik merujuk keada suatu keadaan di mana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat. Syok hipovolemik ini paling sering timbul setelah terjadi perdarahan hebat (syok hemoragik). Perdarahan eksternal akut akibat trauma tembus dan perdarahan hebat akibat kelianan gastrointestinal merupakan 2 penyebab syok hemoragik yang paling sering ditemukan. Syok hemoragik juga bisa terjadi akibat perdarahan internal akut ke dalam rongga toraks dan rongga abdomen
a. Faktor Penyebab
Pada umumnya syok hipovolemik disebabkan karena perdarahan, sedang penyebab lain yang ekstrem adalah keluarnya garam (NaCL). Syok misalnya terjadi pada : patah tulang panjang, rupture spleen, hematothorak, diseksi arteri, pangkreatitis berat. Sedang syok hipovolemik yang terjadi karena berkumpulnya cairan di ruang interstisiil disebabkan karena: meningkatnya permeabilitas kapiler akibat cedera panas, reaksi alergi, toksin bekteri.
Penyebab utama perdarahan internal adalah terjadinya trauma pada organ dan ruptur pada aneurysme aortic abdomen. Syok hipovolemik bisa merupakan akibat dari kehilangan cairan tubuh lain selain dari darah dalam jumlah yang banyak. Contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan lain ini adalah gastroenteritis refraktrer dan luka bakar hebat. Objektif dari keseluruhan jurnal ini adalah terfokus kepada syok hipovolemik yang terjadi akibat perdarahan dan pelbagai kontroversi yang timbul seputar cara penanganannya.
Kebanyakan trauma merbahaya ketika terjadinya perang sekitar tahun 1900an telah memberi kesan yang angat signifikan pada perkembangan prinsip penanganan resusitasi syok hemoragik.
Ketika Perang Dunia I, W.B. Cannon merekomendasikan untuk memperlambat pemberian resusitasi cairan sehingga penyebab utama terjadinya syok diatasi secara pembedahan. Pemberian kristalloid dan darah digunakan secara ekstensif ketika Perang Dunia II untuk menangani pasien dengan keadaan yang tidak stabil. Pengalaman yang di dapat semasa perang melawan Korea dan Vietnam memperlihatkan bahawa resusitasi cairan dan intervensi pembedahan awal merupakan langkah terpenting untuk menyelamatkan pasien dengan
trauma yang menimbulkan syok hemoragik. Ini dan beberapa prisip lain membantu dalam perkembangan garis panduan untuk penanganan syok hemoragik kaibat trauma. Akan tetapi, peneliti-peneliti terbaru telah mempersoalkan garis panduan ini, dan hari ini telah timbul pelbagai kontroversi tentang cara penanganan syok hemoragik yang paling optimal.
b. Patofisiologi
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan cara mengaktifkan 4 sistem major fisiologi tubuh: sistem hematologi, sistem kardiovaskular, sistem renal dan sistem neuroendokrin.system hematologi berespon kepada perdarahan hebat yag terjadi secara akut dengan mengaktifkan cascade pembekuan darah dan mengkonstriksikan pembuluh darah (dengan melepaskan thromboxane A2 lokal) dan membentuk sumbatan immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak akan mendedahkan lapisan kolagennya, yang secara subsekuen akan menyebabkan deposisi fibrin dan stabilisasi dari subatan yang dibentuk. Kurang lebih 24 jam diperlukan untuk pembentukan sumbatan fibrin yang sempurna dan formasi matur.
Sistem kardiovaskular awalnya berespon kepada syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meninggikan kontraktilitas myocard, dan mengkonstriksikan pembuluh darah jantung. Respon ini timbul akibat peninggian pelepasan norepinefrin dan penurunan tonus vagus (yang diregulasikan oleh baroreseptor yang terdapat pada arkus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh darah paru. System kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung, dan ginjal dan membawa darah dari kulit, otot, dan GI.
System urogenital (ginjal) merespon dengan stimulasi yang meningkatkan pelepasan rennin dari apparatus justaglomerular. Dari pelepasan rennin kemudian dip roses kemudian terjadi pembentukan angiotensi II yang memiliki 2 efek utama yaitu memvasokontriksikan pembuluh darah dan menstimulasi sekresi aldosterone pada kortex adrenal. Adrenal bertanggung jawab pada reabsorpsi sodium secra aktif dan konservasi air.
System neuroendokrin merespon hemoragik syok dengan meningkatkan sekresi ADH. ADH dilepaskan dari hipothalmus posterior yang merespon pada penurunan tekanan darah dan penurunan pada konsentrasi sodium. ADH secara langsung meningkatkan reabsorsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distal. Ductus colletivus dan the loop of Henle.
Patofisiology dari hipovolemik syok lebih banyak lagi dari pada yang telah disebutkan . untuk mengexplore lebih dalam mengenai patofisiology, referensi pada bibliography bias menjadi acuan. Mekanisme yang telah dipaparkan cukup efektif untuk menjaga perfusi pada organ vital akibat kehilangan darah yang banyak. Tanpa adanya resusitasi cairan dan darah serta koreksi pada penyebab hemoragik syok, kardiak perfusi biasanya gagal dan terjadi kegagalan multiple organ
PEMBAHASAN KASUS
KASUS I IDENTITAS
Nama pasien : An. Habiburrahman Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat rumah : Jl Duren III Barat VI, RT 6 RW 2 Tempat & tanggal lahir/umur : Jakarta, 30 Oktober 2011/ 10 bulan Orang Tua / Wali : Tn. Iwan
No. CM : 82 56 93
Tanggal masuk RS : 1 September 2012
Ayah Nama : Tn. Iwan Agama : Islam
Alamat : Jl Duren III Barat VI, RT 6 RW 2 Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp. 1,000,000- per bulan
Ibu Nama : Ny. Rita Agama : Islam
Alamat : Jl. Duren III Barat VI, RT 6 RW 2 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu dan ayah pasien pada tanggal 3 September 2012, pukul 13.30 WIB.
KELUHAN UTAMA Mencret sejak 4 hari SMRS. KELUHAN TAMBAHAN
Demam sejak 3 hari SMRS, batuk pilek sejak 2 hari SMRS serta muntah sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG
Empat hari SMRS, pasien mencret ± 4 kali sehari, air lebih banyak dari ampasnya, warna kuning, jumlah banyak serta berbau asam. Mencret disertai dengan lendir tapi tidak disertai darah. Demam sejak 3 hari SMRS, mendadak tinggi, suhu diukur ibu pasien sampai 38°C. Panas berterusan tiap hari, naik dan turun sedikit. Demam tidak sampai menggigil dan tidak sesak nafas.
Dua hari SMRS, pasien batuk dan pilek. Namun batuk dan pilek tidak terlalu berat. Hidung pasien sedikit tersumbat. Muntah ± 3 kali dalam 1 malam 1 hari SMRS setiap kali diberi minum susu dan air oleh orang tua pasien
Pasien sudah dirawat inap sebelumnya pada tanggal 28 Agustus namun pulang ke rumah 3 hari setelah itu karena sudah tidak mencret dan panasnya menurun. Namun, tidak sampai 24 jam, pasien kembali mencret, demam dan muntah. Pasien langsung dibawa ke rumah sakit setelah itu dan kembali dirawat inap.
Menurut orang tua pasien, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, namun minum lebih banyak dari biasanya. BAK jumlah banyak seperti biasa dan agak sering.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan kehamilan Rutin periksa ke bidan
KELAHIRAN Tempat kelahiran Puskesmas
Penolong persalinan Bidan Cara persalinan Spontan Masa gestasi Cukup bulan
Keadaan bayi Berat lahir : 3400 gram Panjang : 49 cm
Lingkar kepala : - Langsung menangis
Pucat, biru, kuning, kejang : - Nilai apgar : -
Kelainan bawaan : tidak ada Kesan : Lahir cukup bulan.
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I : 9 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 5 bulan Berjalan : -
Duduk : 7 bulan Bicara : 9 bulan
Berdiri : 10 bulan Membaca & menulis : - Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik
RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 √
2 – 4 √
4 – 6 √ √ √
6 – 8 √ √ √ √
8-10 √ √ √ √
Kesan : pola makan cukup baik.
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 2 minggu DPT/DT
Polio Lahir 1 bulan 6 bulan Campak 9 bulan
MMR TIPA
Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan belum dilakukan.
RIWAYAT KELUARGA No
.
Tgl Lahir Jenis Kelamin
Hidup Lahir Mati Abortus Mati (Sebab) Keterangan Kesehatan
1 06/06/1992 Laki-laki √ Sehat
2 23/01/2003 Laki-laki √ Sehat
3 30/10/2011 Laki-laki √ Dirawat
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Perumahan : Tinggal dirumah kontrakan.
Keadaan rumah : Rumah dengan ventilasi cukup baik dan cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Satu rumah dihuni oleh 5 orang. Sumber air minum dan air untuk kebutuhan rumah tangga lainnya berasal dari PAM (Perusahaan Air Minum). Kamar mandi berada di dalam rumah.
Daerah / lingkungan : Lingkungan sekitar rumah cukup padat, saluran air lancar. Sampah-sampah terkumpul pada tempat sampah dan dibersihkan oleh tukang sampah 2-3 hari sekali secara teratur.
Kesan : Perumahan dan lingkungan baik.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Penyakit Penyakit
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
Demam berdarah (-) Kejang (-) Penyakit darah (-) Demam tifoid (-) Kecelakaan (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) Tuberculosis (-)
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital
Frekuensi nadi : 140x per menit Frekuensi napas : 34x per menit Suhu tubuh : 37oC
Data antropometri : - Berat badan : 7,7 kg - Tinggi badan : 71 cm - Lingkar kepala : 46.5 cm - Lingkar dada : 44 cm - Lingkar lengan atas : 13 cm Status Gizi (NCHS) :
- BB/U : 7,7/9,6 x 100 % = 80,20 % Gizi baik - TB/U : 71/73 x 100 % = 97,26 % Tinggi normal - BB/TB : 7,7/8,8 x 100 % = 87,5 % Gizi baik
Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik.
Kepala :
Bentuk dan ukuran : Normocephali, ubun-ubun cekung
Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra cekung, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung sulit diperiksa.
Telinga : Normotia, tampak serumen dan tidak tampak sekret.
Hidung : Deformitas (-), septum deviasi (-), sekret (+), NCH (-)
Bibir : Tidak kering, tidak sianosis, pucat (+)
Gigi geligi : I I I I
Lidah : Tidak kotor, tidak tremor
Faring : Hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar Trakea lurus di tengah
Toraks:
Dinding toraks : Bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, iga vertikal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada paru kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar suara nafas tambahan
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclavicularis sinistra, tidak teraba thrill
Perkusi : Batas jantung atas di ICS 2 garis parasternal sinistra Batas jantung kiri di ICS 5, 1 cm medial dari garis
midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan di ICS 3,4,5 garis sternalis kanan
Auskultasi : BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada splitting, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen:
Inspeksi : Tampak sedikit distensi, tidak tampak vena collateral
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit baik, supel
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal Anus dan rectum : Tidak ada kelainan
Genitalia : Laki-laki
Anggota gerak : Atas : akral dingin, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-) Bawah : akral dingin, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-) Pemeriksaan neurologis
Refleks fisiologis : Normal
Reflek patologis : (-)
Rangsang meningeal : (-) Tulang belakang : Tidak ada kelainan
Kulit : Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik CFT: kurang dari 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 1 September 2012
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hb 8,0 g/dL 10,5- 12,9 Menurun
Lekosit 8,4/uL 6-17,5 Normal
Hematokrit 24% 35-43 Menurun
Trombosit 207.000/uL 217-497 Menurun
LED 17mm/jam 0-10 Meningkat
Elektrolit
Na 134 mmol/L 135-155 Sedikit menurun
K 2,7 mmol/L 3,6-5,5 Menurun Cl 106 mmol/L 98-100 Meningkat Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Sewaktu 75 mg/dL 50-80 Normal Tinja Faeces Rutin Makroskopik - Warna - Konsistensi Hijau Lunak Negatif Negatif
- Lendir - Darah Mikroskopik - Leukosit - Eritrosit - Amoeba Coli -Amoeba Histolitika - Telur cacing Pencernaan - Lemak - Amilum - Serat - Sel Ragi Positif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Foto thorax (1 September 2012) Kesan : Tidak ada kelainan
Hasil Gambaran Darah Tepi (4 September 2012) Anisositosis : +1 Poikilositosis : +1 Sel pensil : +1 Leukosit : Cukup Trombosit : Kurang Morfologi : Normal
Kesan : Anemia mikrositik hipokrom
RESUME
Anak laki-laki, 10 bulan, mencret sejak 4 hari SMRS dengan frekuensi ± 4 kali sehari dan air lebih banyak dar ampas. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS serta muntah sejak 1 hari SMRS frekuensi ± 3 kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ubun-ubun kepala cekung, palpebra cekung, sekret hidung (+), faring hiperemis (+). Pada perkusi abdomen hipertimpani. Pada pemeriksaan lab didapatkan hasil pemeriksaan Hematologi Hemoglobin 8,0 g/dL, Lekosit 8,4/uL, Hematokrit 24%, Trombosit 207.000/uL, LED 17
mm/jam. Elektrolit , Natrium 134 mmol/L, Kalium 2,7 mmol/L, Klorida 106 mmol/L. Hasil Gambaran Darah Tepi: Anisositosis +1, Poikilositosis +1, Sel pensil +1, Leukosit cukup, Trombosit kurang, morfologi normal, kesan: Anemia mikrositik hipokrom
DAFTAR MASALAH SEMENTARA - Gastroenteritis akut
- Dehidrasi sedang - ISPA
- Anemia mikrositik hipokrom
DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis Akut dehidrasi sedang dengan anemia mikrositik hipokrom. 2. ISPA
DIAGNOSIS BANDING 1. Demam tifoid
2. Demam berdarah denggi 3. Tuberkulosis paru 4. Bronkopneumonia
PENTALAKSANAAN 1. Non medikamentosa
•Bed rest
•Diet tinggi karbohidrat, tinggi protein dan rendah lemak. Makan makanan yang lunak seperti bubur.
•Lanjutkan pemberian ASI 2. Medikamentosa
•IVFD KaEN 3b 5cc/kgBB/jam •Cefixime 2x35mg iv
•Lacto B 2 x 1 sachet/hari •Zinkid 2 x 1 cth
•Sanmol drop 4x0,8cc •Colistin 3x100.000ki
PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam Follow up 2 september 2012
S : Demam (+), muntah (-), diare 2x lendir (+) , batuk berdahak(+), pilek (+), nafsu makan membaik.
O : N= 140 x per menit P = 32 x per menit S = 37,2oC
Kepala : Normocephali, ubun-ubun cekung (-)
Mata : Konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, palpebra cekung (-) Bibir : Keringg (-), Pucat berkurang, sianosis (-)
THT : Normotia, septum deviasi (-), sekret (+) Leher : KGB tidak teraba membesar
Jantung : BJ I normal, BJ II normal, regular, splitting (-), murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, BU (+) normal Ekstremitas : Akral teraba hangat
A : Gastroenteritis akut dehidrasi ringan ISPA
P :
•IVFD KaEN 3b 5cc/kgBB/jam •Cefixime 2x35mg iv •Lacto B 2 x 1 sachet/hari •Zinkid 2 x 1 cth •Sanmol drop 4x0,8cc •Colistin 3x100.000ki KASUS II
IDENTITAS
Nama pasien : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat rumah : Jl Manunggal, RT/RW 6/11, Makasar Tempat & tanggal lahir/umur : Jakarta 7 Agustus 2012
Orang Tua / Wali : Tn. Y
No. CM : 83 03 35
Tanggal masuk RS : 25 September 2012
Ayah Nama : Tn. Y Agama : Islam
Alamat : Jl Manunggal, RT/RW 6/11, Makasar Pekerjaan : Karyawan
Penghasilan : rp 2,000,000 Ibu Nama : Ny. M
Agama : Islam
Alamat : Jl Manunggal, RT/RW 6/11, Makasar Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan : -
RIWAYAT PENYAKIT
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu dan ayah pasien pada tanggal 25 September 2012, pukul 13.30 WIB.
KELUHAN UTAMA Mencret sejak 3 hari SMRS. KELUHAN TAMBAHAN
Demam sejak 1 hari SMRS sudah membaik, muntah bila minum ASI dan susu formula berlebihan berlebihan.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG
Pasien anak laki-laki usia 1 bulan 18 hari dibawa ke RSUD Budhi Asih oleh orang tuanya dengan keluhan mencret sejak 3 hari SMRS. Pasien mencret 5 kali sehari, air lebih banyak dari ampas, warna kuning serta berbau asam. Mencret tidak disertai lender atau darah.
Pasien juga demam sejak 1 hari SMRS, demam tidak terlalu tinggi, timbul mendadak namun sekarang sudah tidak demam lagi. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya akan muntah bila diberi ASI dan susu formula yang berlebihan. Pada pasien tidak ada batuk dan pilek. Pasien belum pernah dibawa berobat ke tempat lain.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan -
Perawatan kehamilan Rutin periksa ke dokter 1 kali sebulan. Mendapat suntikan TT 1 kali
KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit
Penolong persalinan Dokter
Cara persalinan Secara Seksio Caesarian. Masa gestasi Cukup bulan (40 minggu) Keadaan bayi Berat lahir : 2700 gram
Panjang : 46 cm Lingkar kepala : - Langsung menangis
Pucat, biru, kuning, kejang : - Nilai apgar : -
Kelainan bawaan : tidak ada Kesan : Lahir cukup bulan.
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai usia.
RIWAYAT MAKANAN
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim 0 – 2 √ dan Susu formula
Kesan : pola makan baik
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
DPT/DT Polio Campak Hepatitis B MMR TIPA
Kesan : ibu lupa imunisasi anak
RIWAYAT KELUARGA No
.
Tgl Lahir Jenis Kelamin
Hidup Lahir Mati Abortus Mati (Sebab) Keterangan Kesehatan
1 07/08/2012 Laki-laki √ Sakit
RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Perumahan : Tinggal dirumah sendiri.
Keadaan rumah : Rumah dengan ventilasi cukup baik dan cahaya matahari dapat masuk melalui jendela. Satu rumah dihuni oleh 3orang. Sumber air minum dan air untuk kebutuhan rumah tangga lainnya berasal dari PAM (Perusahaan Air Minum). Kamar mandi berada di dalam rumah.
Daerah / lingkungan : Lingkungan sekitar rumah cukup padat, saluran air lancar. Sampah-sampah terkumpul pada tempat sampah dan dibersihkan oleh tukang sampah 2-3 hari sekali secara teratur.
Kesan : Perumahan dan lingkungan masih baik.
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Penyakit Penyakit
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
Demam berdarah (-) Kejang (-) Penyakit darah (-) Demam tifoid (-) Kecelakaan (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) Tuberculosis (-) Parotitis (-) Operasi (-) Lain, batuk, pilek (+)
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda vital
Frekuensi nadi : 132x per menit Frekuensi napas : 20x per menit Suhu tubuh : 36,2oC
Data antropometri : - Berat badan : 2,5 kg - Tinggi badan : 48 cm - Lingkar kepala : 31 cm
Status Gizi (NCHS) :
- BB/U : 2,5/3,8 x 100 % = 65% Gizi kurang - TB/U : 48/52,5 x 100 % = 86 % Tinggi kurang - BB/TB : 2,5/8,8 x 100 % = 87,5 % Gizi baik
Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik.
Kepala :
Bentuk dan ukuran : Mikrocephali, ubun-ubun cekung
Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra cekung, konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung sulit diperiksa.
Telinga : Normotia, tampak serumen dan tidak tampak sekret.
Hidung : Deformitas (-), septum deviasi (-), sekret (+), NCH (-)
Bibir : Sedikit kering, tidak sianosis, pucat (+)
Mulut : Stomatitis (-), labioschisis (-), mukosa mulut tidak kering.
Faring : Hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar Trakea lurus di tengah
Toraks:
Dinding toraks : Bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, iga vertikal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada paru kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar suara nafas tambahan
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclavicularis sinistra, tidak teraba thrill
Auskultasi : BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada splitting, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen:
Inspeksi : Tampak sedikit distensi, tidak tampak vena collateral
Palpasi : Organomegali (+), hepatomegali + 2cm bawah procesus xyphoideus.
Perkusi : Hipertimpani seluruh abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal Anus dan rectum : Tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar Genitalia : Laki-laki
Anggota gerak : Atas : akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), oedem (-) pucat (+) Bawah : akral hangat,deformitas (-), sianosis (-), oedem (+) pucat (+) Baggy pants (+)
Kulit : Warna sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor berkurang, wasting (+)
CFT: kurang dari 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 25 September 2012
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hb 6,5 g/dL 9,2- 13,6 Menurun
Lekosit 18,2/uL 5-18 Normal
Hematokrit 19% 30-46 Menurun
Trombosit 542.000/uL 217-497 Menurun
Elektrolit Na 138 mmol/L 135-155 Normal K 5,2 mmol/L 3,6-5,5 Normal Cl 110 mmol/L 98-100 Meningkat Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Sewaktu 84 mg/dL 50-80 Meningkat Tinja Faeces Rutin Makroskopik - Warna - Konsistensi - Lendir - Darah Mikroskopik - Leukosit - Eritrosit - Amoeba Coli -Amoeba Histolitika Kuning kehijauan Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
- Telur cacing Pencernaan - Lemak - Amilum - Serat - Sel Ragi Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Albumin 1,8 g/dL 3,8-5,4 Menurun
Faal Ginjal Ureum Kreatinin 15 mg/dL 0,35 mg/dL 9-41 <1,2 Normal Normal Imunoserologi Anti HIV Nonreaktif Nonreaktif Normal Kimia Klinik Kalsium Ion 1,29 mmol/L 1,17-1,29 Normal
AGD pH pCO2 pO2 Bikarbonat (HCO3) Total CO2 Saturasi O2 Kelebihan Basa (BE) 7,66 13 mmHg 167 mmHg 15 mmol/L 15 mmol/L 100% -3,7 mEq/L 7,35-7,45 26-41 80-100 21-28 23-27 95-100 -2,5-2,5 Meningkat
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hb 6,5 g/dL 9,2- 13,6 Menurun
Lekosit 18,2/uL 5-18 Normal
Hematokrit 19% 30-46 Menurun
Trombosit 542.000/uL 217-497 Menurun
Elektrolit Na 138 mmol/L 135-155 Normal K 5,2 mmol/L 3,6-5,5 Normal Cl 110 mmol/L 98-100 Meningkat Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 84 mg/dL 50-80 Meningkat Tinja Faeces Rutin Makroskopik - Warna - Konsistensi - Lendir - Darah Mikroskopik - Leukosit - Eritrosit - Amoeba Coli -Amoeba Histolitika - Telur cacing Pencernaan - Lemak - Amilum - Serat - Sel Ragi Hijau Lunak Positif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Albumin 1,8 g/dL 3,8-5,4 Menurun
Faal Ginjal Ureum Kreatinin
15 mg/dL 0,35 mg/dL
9-41 <1,2
Imunoserologi Anti HIV Nonreaktif
Hasil Gambaran Darah Tepi (4 September 2012) Anisositosis : +1 Poikilositosis : +1 Sel pensil : +1 Leukosit : Cukup Trombosit : Kurang Morfologi : Normal
Kesan : Anemia mikrositik hipokrom
RESUME
Anak laki-laki, 10 bulan, mencret sejak 4 hari SMRS dengan frekuensi ± 4 kali sehari dan air lebih banyak dar ampas. Demam sejak 3 hari SMRS. Batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS serta muntah sejak 1 hari SMRS frekuensi ± 3 kali. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mikrosefali, ubun-ubun kepala cekung, palpebra cekung, konjungtiva anemis +/+, sekret hidung (+), faring hiperemis (+). Abdomen tampak sedikit distensi, perkusi abdomen hipertimpani. Anggota gerak atas: akral dingin, pucat (+), bawah: akral dingin, pucat (+)Pada pemeriksaan lab didapatkan hasil pemeriksaan Hematologi Hemoglobin 8,0 g/dL, Lekosit 8,4/uL, Hematokrit 24%, Trombosit 207.000/uL, LED 17 mm/jam. Elektrolit , Natrium 134 mmol/L, Kalium 2,7 mmol/L, Klorida 106 mmol/L. Hasil Gambaran Darah Tepi: Anisositosis +1, Poikilositosis +1, Sel pensil +1, Leukosit cukup, Trombosit kurang, morfologi normal, kesan: Anemia mikrositik hipokrom
DIAGNOSIS BANDING
- Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang - Gizi buruk
- Anemia hemolitik e.c infeksi akut - Thalasemia Mayor
- Thalasemia Minor
DIAGNOSIS KERJA
1. Gastroenteritis Akut dehidrasi sedang dengan anemia mikrositik hipokrom. 2. Gizi Buruk
3. Anemia Hemolitik e.c infeksi akut
PENTALAKSANAAN 1. Non medikamentosa
Perbaikan gizi ASI + susu LLN 10 x 30 cc/NGT 2. Medikamentosa
•Transfusi PRC 14 ml + lasik 2 mg (pemberian sampai mencapai target Hb 10 mmHg) Asam Folat 1x1mg Vitamin A 50.000 UI PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam Follow up 2 september 2012
S : Demam (+), muntah (-), diare 2x lendir (+) , batuk berdahak(+), pilek (+), nafsu makan membaik.
O : N= 140 x per menit P = 32 x per menit S = 37,2oC
Kepala : Normocephali, ubun-ubuk cekung (-)
Mata : Konjunctiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, palpebra cekung (-) Bibir : Keringg (-), Pucat berkurang, sianosis (-)
THT : Normotia, septum deviasi (-), sekret (+) Leher : KGB tidak teraba membesar
Jantung : BJ I normal, BJ II normal, regular, splitting (-), murmur (-), gallop (-) Paru : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Abdomen : Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, BU (+) normal Ekstremitas : Akral teraba hangat
A : Gastroenteritis akut dehidrasi ringan ISPA
P :
•IVFD KaEN 3b 5cc/kgBB/jam •Cefixime 2x35mg iv
•Lacto B 2 x 1 sachet/hari •Zinkid 2 x 1 cth
•Sanmol drop 4x0,8cc •Colistin 3x100.000ki
KASUS III
Identitas Pasien
Nama : An. F
Usia : 3 tahun, 10 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Kp Pulo No : 28 Kp Melayu – Jati Negara Suku Bangsa : Betawi
Masuk Rumah Sakit : 17 April 2012
Identitas Orang Tua Ayah
Nama : Tn. A
Usia : 43 tahun
Alamat : Jalan Kp Pulo No : 28 Kp Melayu – Jati Negara Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp 5 juta/bulan Ibu
Usia : 37 tahun
Alamat : Jalan Kp Pulo No : 28 Kp Melayu – Jati Negara Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
I. Anamnesis
Dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal September 2012 pukul 16.30 WIB, pada ibu pasien.
Keluhan Utama
Sulit dibangunkan sejak 2 jam SMRS. Keluhan Tambahan
Demam sejak 3 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Budi Asih dengan keluhan tiba-tiba sulit dibangunkan sejak 2 jam SMRS. 3 hari SMRS, pasien demam. Demam muncul secara mendadak dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keesokan harinya ibu pasien membawa anaknya berobat di klinik, dan diberi obat. Obat dalam bentuk puyer, setelah meminum obat demam pasien turun secara perlahan, namun tidak lama demam muncul kembali. Pasien tidak mengeluh batuk, pilek, mual dan muntah. 1 hari SMRS, demam pasien sempat turun tapi masih terlihat lemas. 11 jam SMRS, pasien muntah 3x, muntah berisi air dan sedikit makanan, kurang lebih ½ gelas aqua. Pasien juga BAB 4x, konsistensi lembek, warna kehijauan, tidak ada lendir dan darah. Saat itu pasien dibawa ke dokter, diberi obat dan pulang ke rumah.
2 jam SMRS pasien yang awalnya rewel dan gelisah menjadi terlihat mengantuk. Ibu pasien mencoba berbicara dengan pasien dan menggoyang-goyangkan badan pasien, tapi pasien tetap sulit untuk dibangunkan. Tangan dan kaki pasien teraba dingin sedangkan badannya panas. Pasien pun segera dibawa ke rumah sakit. Ibu pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan. Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan nyeri dibelakang mata. Gusi berdarah dan mimisan juga disangkal. Akhirnya orang tua memutuskan untuk membawa pasien ke IGD RSUD budi Asih. Di IGD RSUD Budhi Asih pasien dirawat 1 malam, baru dipindahkan ke bangsal. Sejak di IGD pasien tidak bisa pipis sama sekali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam Berdarah
- Kejang - Darah -
Demam Tifoid - Kecelakaan - Radang Paru -
Otitis - Morbili - Tuberculosis -
Parotitis - Operasi - Lainnya -
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang sakit sama seperti pasien. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Kehamilan Morbiditas Kehamilan -
Perawatan Antenatal Kontrol ke Bidan Kelahiran Tempat kelahiran Bidan
Penolong Persalinan Bidan Cara Persalinan Spontan Masa Gestasi 38 minggu
Keadaan Bayi BBL : 3000 gram, PBL : 49cm
Langsung Menangis. Kulit merah
Kesan : Riwayat Kehamilan dan Persalinan Baik. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Tengkurap Usia 3 bulan Normal 3-4 bulan
Duduk Usia 6 bulan Normal : 6-9 bulan
Berdiri Usia 12 bulan Normal : 9-12 bulan
Pertumbuhan Gigi Usia 12 bulan Normal : 5-9 bulan Berjalan Usia 13 bulan Normal : 12-13 bulan Berbicara Usia 12 bulan Normal : 12-18 bulan
Kesimpulan Riwayat Perkembangan : Baik, dan tidak ada keterlambatan psikomotor Riwayat Makanan
Umur (bulan) ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0-2 ASI
4-6 ASI V V
6-8 ASI V V V
8-10 ASI + PASI V V V
10-12 ASI + PASI V V V
Usia diatas 1 tahun
Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah
Nasi/Pengganti 3x/hari, satu piring
Sayur 2x/hari, sedikit
Daging 2x/minggu
Telur 1 butir, setiap hari
Ikan 1x/minggu
Tahu 1 potong, setiap hari
Tempe 1 potong, setiap hari
Susu (merk/takaran) Susu kental manis bendera rasa vanilla/ 2 gelas/hari
Lain-lain _
Kesulitan Makan : Tidak ada.
Kesimpulan : Pola makan pasien baik. Riwayat Imunisasi
BCG 0 bulan
DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan Polio 2 bulan 3 bulan 4 bulan Campak 9 bulan
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 4 bulan
Kesimpulan : Riwayat Imunisasi Dasar Lengkap Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama Tn. A Ny. M
Perkawinan ke 1 1
Umur saat pernikahan 28 Tahun 25 Tahun
Pendidikan terakhir S1 SMA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Betawi Betawi
Riwayat Lingkungan Perumahan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya serta kedua kakaknya, rumah milik oramg tua pasien sendiri, terdapat ventilasi dan sirkulasi udara yang cukup baik, terletak didaerah yang tidak terlalu padat penduduknya. Keadaan lingkungan sekitar rumah pasien tidak terlalu bersih, dilingkunganya banyak terdapat nyamuk, cukup rutin dilakukan fogging, sumber air minum didapat dari PAM.
II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 18 September 2012
Kesan Sakit : tampak sakit berat Kesadaran : apatis - somnolen
Tanda vital
Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi : 148 x/menit
Suhu : 39,3 0C diukur pada aksila kiri Pernafasan : 52 x/menit, irama teratur
Data Antropometri Berat badan : 10 kg Tinggi badan : 96 cm Lingkar kepala : 50 cm Status Gizi BB/U : 10/16 x 100 % = 62,5 % ( BB kurang )
TB/U : 96/95 x 100 % = 101 % ( Tinggi normal)
BB/TB : 10/15 x 100 % = 66,6 % (Gizi kurang)
Warna kulit : tidak tampak sianotik, tidak tampak ikterik, kulit teraba dingin dan terlihat pucat.
KEPALA
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Wajah : Simetris.
Mata : Oedem palpebra +/+, Conjungtiva anemis /, Sclera ikterik / Strabismus -/-, sekret mata --/-, Pupil isokor 3 mm, bulat, Reflek cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga :Normotia, nyeri tekan dan tarik -/-, serumen +/+ minimal, sekret -/-, membran timpani sulit dinilai
Hidung : Bentuk simetris,deviasi septum (-), Pernafasan cuping hidung +/+, Concha nasalis tidak hiperemis
Mulut : Bibir pucat. Uvula terletak ditengah, berwarna merah muda, Faring tidak hiperemis. T1-T1
LEHER
Trakea : Trakea terletak ditengah Kaku kuduk : Tidak terdapat kaku kuduk
Tiroid : Tiroid teraba normal tanpa pembesaran, tidak teraba benjolan JVP : 5+2 cm H20
KGB : Tidak teraba pembesaran pada KGB submental, submandibular, preaurikular, retroaurikular, cervical, dan supraclavikular.
THORAKS Paru-paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, pernafasan abdominotorakal, retraksi (-) Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Auskultasi : Suara nafas vesikular, Rhonki -/-. Wheezing -/- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Sulit di tentukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk perut datar, simetris Tidak terdapat eflouresensi Auskultasi : BU + 3x/menit
Tidak terdengar artrial bruit Tidak terdengar venous hum Perkusi : Timpani
Palpasi : Hangat, supel, nyeri tekan (+) didaerah epigastrium, tidak ada hepatosplenomegali.
EKSTREMITAS ATAS
Simetris, warna kulit sawo matang, dingin,
Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), pucat (+)
Gerakan involunter (-), petechie (+)
EKSTREMITAS BAWAH
Simetris, warna kulit sawo matang, dingin
Tidak terdapat atrofi, eflorosensi (-), pucat (+)
Gerakan involunter (-), petechie (+)
Refleks fisiologis (+), patologis (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan tinja rutin
Makroskopis Hasil Nilai normal
Jenis
Pemeriksaan
17 April 2012 18 April 2012 Nilai Normal
Leukosit 11700 6500 5000-10.000/µl Hb 11,7 13 12-14 g/dl Ht 46 38 37-43 % Trombosit 19.000 10.000 150.000-450.000/µl GDS 63 <180 mg/dl Natrium 136 135-153 mEq/L Kalium 4,4 3,5 – 5,3 mEq/L Chlorida 109 98 – 109 mEq/L CRP Kuantitatif 5 <6 mg/L
Warna Hijau
Konsistensi Lunak
Lendir Positif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopis
Leukosit Positif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Amoeba Coli Negatif Negatif
Amoeba histolitika Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Pencernaan
Lemak Negatif Negatif
Amilum Negatif Negatif
Serat Positif Negatif
Sel ragi Negatif Negatif
Darah samar Negatif Negatif
IV. KESIMPULAN
Anak laki-laki usia 3 tahun 10 bulan datang dengan sulit dibangunkan sejak 2 jam SMRS. 3 hari SMRS demam muncul mendadak, terus-menerus, demam mulai turun setelah diberi obat dari klinik, namun tidak lama demam naik kembali. 1 hari SMRS, demam pasien sempat turun tapi masih terlihat lemas. 11 jam SMRS, pasien muntah 3x, muntah berisi air dan sedikit makanan, kurang lebih ½ gelas aqua. Pasien juga BAB 4x, konsistensi lembek, warna kehijauan, tidak ada lendir dan darah. Saat itu pasien dibawa ke dokter, diberi obat dan
pulang ke rumah. 2 jam SMRS pasien yang awalnya rewel dan gelisah menjadi terlihat mengantuk. Tangan dan kaki pasien teraba dingin sedangkan badannya panas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kondisi pasien tampak sakit berat, dengan gizi kurang, suhu : 38,6 nadi : 148x/menit, RR : 40x/menit, TD : 90/70, oedem palpebra, (+) nyeri tekan pada epigastrium, petechiae (+)
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan anemia, hemokonsentrasi dan trombositopeni.
V. DIAGNOSIS BANDING
Dengue Shock Syndrome dengan komplikasi Ensefalopati dengue Sepsis
Meningitis
VI. DIAGNOSIS KERJA Dengue Shock Syndrome
VII. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa :
Tirah Baring Medikamentosa :
Oksigenasi 2 liter/menit nasal
Resusitasi : Loading IVFD RL 20 cc/kgBB/jam
IVFD asering 3cc/kgbb/jam
PCT 3x1 tab kalau suhu > 38o
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Serologis IgM dan IgG anti Dengue
Lumbal Pungsi IX. PROGNOSIS Ad Vitam : ad bonam Ad Fungsionam : ad bonam Ad Sanationam : ad bonam X. FOLLOW UP Pemeriksaan Tanggal
19 April 2012 20 April 2012 21 April 2012
S Keluhan Demam (+) Belum bisa BAB BAK + Mual +, muntah - Demam (+) BAB 1x BAK + Sudah bisa minum sendiri Demam (-) BAB 1x ampas BAK + Nafsu makan mulai baik
O Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Kepala Mata Leher THT Paru ▪ Sakit Berat ▪ Compos mentis Nadi = 132 x /menit RR = 34 x /menit Suhu = 38 ºC ▪ Normocephali ▪ CA -/- , SI -/-, oedem palpebra +/+ ▪ KGB TTM ▪ Darah -/-,sekret-/- ▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/- ▪ Sakit Sedang ▪ Compos mentis ▪ Nadi = 117x /menit RR = 38 x /menit Suhu = 38,5 ºC ▪ Normocephali ▪ CA -/- , SI -/-, oedem palpebra -/- ▪ KGB TTM ▪ Darah -/-,sekret-/- ▪ Suara napas vesikuler Rh +/+, Wh -/- ▪ Sakit Sedang ▪ Compos mentis ▪ Nadi =112 x /menit RR = 36 x /menit Suhu = 37 ºC ▪ Normocephali ▪ CA -/- , SI -/-, oedem palpebra -/- ▪ KGB TTM ▪ Darah -/-,sekret-/- ▪ Suara napas vesikuler Rh -/-, Wh -/-
Jantung Abdomen Extremitas ▪ S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-) ▪ Datar, Supel NT epigastrium (+), H/L tidak teraba membesar ▪ Akral hangat + Oedem (-) Sianosis (-) Hasil lab : Leukosit : 10.100/µl Hb : 9,7 g/dl Ht : 27 % Trombosit : 18.000/µl Dengue blood test : IgG : positif/+ IgM : positif/+ ▪ S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-) ▪ Datar, Supel NT epigastrium (+), H/L tidak teraba membesar ▪ Akral hangat + Oedem (-) Sianosis (-) Hasil lab : Leukosit : 8900/µl Hb :9,4 g/dl Ht : 29,6% Trombosit : 57.000/µl ▪ S1S2 reguler Murmur (-) Gallop (-) ▪ Datar, Supel NT (-), H/L tidak teraba membesar ▪ Akral hangat Oedem (-) Sianosis (-) Rash convalescent (+) Hasil lab : Leukosit : 7000/µl Hb : 9,4 g/dl Ht : 28 % Trombosit : 146.000/µl
A Diagnosa Dengue Shock Syndrome perbaikan
Dengue Shock Syndrome perbaikan
Dengue Shock Syndrome perbaikan P Pengobatan O2 1 liter/nasal IVFD asering 3 cc/kgBB/jam Inj.rantin 3x10 mg PCT 4X100mg/bks O2 1 liter/nasal IVFD Asering 2cc/kgBB/jam Inj. Rantin 3x10mg PCT 4x100mg/ bks NGT lepas, minum oral O2 1 liter/nasal IVFD Asering 2 cc/kgBB/jam PCT 4x100 mg/bks
Analisa Kasus Pucat
An. H An. A Anak
Umur 10 bulan 1 bulan 18 hari 3 tahun 10 bulan Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki laki-laki
Keluhan Utaman Mencret sejak 4 hari SMRS
Mencret sejak 3 hari SMRS
SUlit dibangunkan sejak 2 jam SMRS Pemeriksaan Fisik -ubun-ubun kepala
cekung -mata cekung -sekret hidung (+) -faring hiperemis -abdomen sedikit distensi, pada palpasi didapatkan hipertimpani -mikrocefali -ubun-ubun cekung -mata cekung -konjungtiva anemis +/+ -sekret hidung + -andomen sedikit distensi -organomegali (+) -hepatomegali +2 cm bawah procesus xyphoideus -hipertimpani -akral dingin dan pucat
-baggy pants (+) -turgor kurang -wasting
-pasien tampak sakit berat, - gizi kurang -suhu : 38,6 nadi : 148x/menit, RR : 40x/menit, TD : 90/70, -oedem palpebra, (+) nyeri tekan pada epigastrium, petechiae (+) -akral dingin dan pucat
Pemeriksaan Lab -Hemoglobin 8.0 g/dl -Lekosit 8,4 ribu/uL -Hematokrit 24% -Trombosit 207.000/uL -LED 17mm/jam -Na134 mmol/L -K 2,7 mmol/L -Cl 106 mmol/L -Hemoglobin 6,5 g/dl -Lekosit 18,2 ribu/uL Trombosit 524.000/uL -natrium 138 mmol/L -klorida 110 mmol/L GDT: -Anisositosis +1 -Poikilositosis +1 -Fragmentosit +1 -Sel target +1 -Leukosit meningkat -Trombosit meningkat Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan anemia, hemokonsentrasi dan trombositopeni
Analisa Masalah Anemia mikrositik hipokrom e.c defisiensi besi Anemia normositik normokrom e.c infeksi kronis (anemia hemolisis). DD thalassemia Dengue Shock Syndrome
DAFTAR PUSTAKA
1. Reason for sudden skin discoloration. Tersedia di
http://www.livestrong.com/article/155351-reasons-for-sudden-skin-discoloration/#ixzz2AQES0ZJK. Diakses pada 20 Oktober 2012 2. Paleness. New York Times. Tersedia di
http://health.nytimes.com/health/guides/symptoms/paleness/overview.html. Diakses pada 20 Oktober 2012
http://www.healthhype.com/pallor-causes-of-pale-skin-or-paleness.html
3. Paleness. Tersedia di http://www.localhealth.com/article/paleness. diakses pada 18 Oktober 2012
4. PENDEKATAN PRAKTIS PUCAT, Masalah kesehatan yang terabaikan pada bayi dan anak. Jakarta: Departemen Kesehatan Anak FKUI/RSCM. 2007
5. http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-pallor-in-children
6. Lanzkowky P.Classification and diagnosis of anemia during childhood. Dalam Lanzkowky P. Willis K, penyunting. Manual Of Pediatric Hematology and Oncology. Edisi ke-2. New York: Churchill Livinstone; 1995. h 1-34.
7. Korones D. Anemia. Dalam: Green M, Haggerty RJ, Wietzman M, penyunting.
