Blok KKD 1 Keluhan Sistem Endokrin Metabolisme & Patomekanisme Penyakit KURIKULUM BERBASIS KOMPETENSI MENGACU PADA KERANGKA KUALIFIKASI NASIONAL INDON

(1)

Blok KKD 1 Keluhan Sistem Endokrin Metabolisme & Patomekanisme Penyakit

Kurikulum Berbasis Kompetensi PSPD FK ULM TA 2019/2020 hal 1

KURIKULUM BERBASIS KOMPETENSI

MENGACU PADA KERANGKA KUALIFIKASI NASIONAL INDONESIA (KKNI)

MODUL SKILLS LAB

BLOK KETERAMPILAN KLINIS DASAR 1

KELUHAN BERKAITAN DENGAN SISTEM ENDOKRIN DAN PATOMEKANISME PENYAKIT

DISUSUN OLEH TIM BLOK KKD 1

EDITOR TIM BLOK KKD 1

MEDICAL EDUCATION UNIT FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT BANJARMASIN

2019

(2)

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME, karena berkat rahmat-Nyalah maka kami dapat menyelesaikan buku blok ini.

Penerbitan Buku Blok Keterampilan Klinis Dasar 1 ini bertujuan agar proses pembelajaran dalam sistem kurikulum berbasis kompetensi dapat berjalan dengan baik baik dalam input, proses maupun dalam evaluasinya. Dengan selesainya Buku Blok Keterampilan Klinis Dasar 1 ini dapat memberikan panduan baik pada institusi pendidikan, instruktur, mahasiswa sebagai pengguna dan staf administrasi akademik yang akan menyiapkan hal- hal yang diperlukan guna kelancaran kegiatan belajar mengajar.

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak terutama tim blok, tim kontributor, tim MEU dan semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu-persatu, sehingga buku blok ini dapat selesai. Kami juga mengucapkan kepada pihak Fakultas yang telah memfasilitasi sehingga buku blok ini dapat diselesaikan.

Tim blok menyadari adanya keterbatasan akan literatur dan sumber informasi terkait kajian keterampilan dan daftar tilik dalam buku ini, untuk itu kritik dan saran sangat kami harapkan guna kesempurnaan buku blok ini.

Semoga buku blok ini dapat dipergunakan dan bermanfaat bagi kita semua

Banjarmasin, Juli 2019 Tim Blok

(3)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI... ii

PENDAHULUAN ... 1

TUJUAN BLOK ... 1

PRAKTIK KETERAMPILAN ... 1

PENILAIAN ... 2

TATA TERTIB ... 2

TIM BLOK ... 3

SUMBER REFERENSI... 3

MODUL SKILL LAB ANAMNESIS GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLISME ….. 5

PENYUSUNAN DIET DIABETES DAN DISLIPIDEMIA ……… 18

PENULISAN RESEP ………. 32

(4)

BLOK

KETERAMPILAN KLINIK DASAR I

1. PENDAHULUAN

Blok keterampilan klinis dasar 1 akan dilaksanakan pada semester 3 dalam waktu 18 minggu. Selama 18 minggu ini, mahasiswa diharapkan memiliki keterampilan teknik komunikasi efektif dan teknik pemeriksaan terkait keluhan dan penyakit beberapa sistem.

Program pembelajaran aktif yang akan dilaksanakan yaitu dengan melakukan pengembangan dan inovasi dalam dunia pendidikan kedokteran. Salah satu yang telah disepakati untuk dikembangkan adalah program pembelajaran dan pelatihan kemampuan keterampilan sesuai dengan standar kompetensi dokter Indonesia. Program ini bertujuan untuk memaparkan pengetahuan, pengalaman, dan kemampuan keterampilan klinik kepada mahasiswa kedokteran sedini mungkin.

2. TUJUAN BLOK

Setelah menyelesaikan blok ini, mahasiswa diharap mampu:

a. Melakukan anamnesis pada gangguan sistem endokrin dan metabolisme b. Melakukan penyusunan diet diabetes melitus dan dislipidemia

c. Melakukan penulisan resep

3. PRAKTIK KETERAMPILAN

Skill lab terdiri atas pembelajaran kemampuan dan keterampilan anamnesis,pemeriksaan fisik diagnostik, pemeriksaan penunjang, keterampilan prosedural, dan keterampilan terapeutik. Pada blok ini, masing-masing keterampilan dilatihkan sebanyak 2 kali selama 3 jam.

4. PENILAIAN a. Formatif

Prasyarat ujian:

- Kehadiran skill lab & OSCE Komprehensif : 100%

- Etika pada skill lab & OSCE Komprehensif : sufficient (berbasis checklist)

(5)

b. Sumatif, terdiri atas:

- Pretest : 10%

- Postest : 15 % - Nilai harian skills lab : 20%

- OSCE Komprehensif : 55% ( NBL Ujian OSCE Komprehensif = 70) c. Standar Penilaian

Penilaian Acuan Patokan (PAP)/ criterion-reference dengan nilai patokan berdasarkan aturan institusi

Taraf Penguasaan

Kemampuan Skor Nilai Bobot

80% - 100% 80 -100 A 4

77% - <80% 77 - <80 A- 3,75

75% - <77% 75- <77 B+ 3,5

70 - <75% 70 - <75 B 3

67% - <70% 67 - <70% B- 2,75

65% - <67% 65 - <67% C+ 2,5

60% - <65% 60 - <65 C 2

50% - <60% 50 - <60 D+ 1,5

40% - <50% 40 - <50 D 1

00% - <40% 00 - <40 E 0

d. Remediasi

Jika nilai mahasiswa berada di bawah NBL OSCE Komprehensif maka dilakukan 1 kali remedial di minggu remedial pada akhir semester dengan ketentuan:

Nilai maksimal remedial OSCE Komprehensif yang diperoleh adalah 70

Apabila setelah dilakukan 1 kali remediasi OSCE Komprehensif, nilai yang diperoleh masih berada di bawah nilai lulus, maka nilai yang diambil adalah nilai yang tertinggi.

5. TATA TERTIB

a. Mahasiwa wajib mengikuti seluruh proses kegiatan skill lab dan OSCE Komprehensif 100%

b. Ketidakhadiran skills lab & OSCE Komprehensif hanya diperkenankan apabila:

1. Sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan sakit dari dokter

2. Mendapat musibah kematian keluarga inti dengan surat keterangan dari orangtua/wali

(6)

3. Mendapat tugas dari fakultas/universitas dengan surat keterangan dari Ketua Program Studi/Wakil Dekan/Dekan/Rektor

c. Apabila tidak hadir pada kegiatan skill lab/ OSCE Komprehensif dengan alasan selain yang tercantum pada poin (b) diatas maka akan mendapat nilai nol (0)

d. Apabila tidak hadir pada kegiatan skill lab/ OSCE Komprehensif dengan alasan seperti yang tercantum pada poin (b), mahasiswa dapat mengganti waktu skills lab/OSCE Komprehensif sesuai dengan ketentuan administrasi yang telah ditetapkan oleh MEU dan diwajibkan mengerjakan tugas tambahan. Apabila mahasiswa tidak hadir pada pertemuan pertama skills lab, maka tidak berhak mengikuti pertemuan kedua materi skills lab tersebut.

e. Bagi mahasiswa yang tidak hadir pada kegiatan skills lab dengan alasan selain yang tercantum pada poin (b), maka mahasiswa tidak berhak mendapatkan penggantian waktu dan nilai skills lab yang ditinggalkan tersebut adalah 0 (nol). Apabila mahasiswa tidak hadir pada pertemuan pertama, maka mahasiswa tersebut juga tidak dapat mengikuti pertemuan kedua skills lab materi tersebut dan nilai pertemuan kedua adalah 0 (nol).

f. Bagi mahasiswa yang tidak hadir pada kegiatan OSCE Komprehensif dengan alasan yang tercantum pada poin (b), maka mahasiswa berhak mengganti waktu OSCE Komprehensif yang akan dilaksanakan bersamaan dengan jadual remedial OSCE Komprehensif. Nilai maksimal OSCE Komprehensif per station adalah nilai rata-rata kelas station tersebut. Apabila mahasiswa mendapatkan nilai diatas rata-rata kelas station tersebut, maka nilai yang diperoleh mahasiswa adalah 80% dari nilai asal.

g. Bagi mahasiswa yang tidak hadir pada kegiatan OSCE Komprehensif dengan alasan selain yang tercantum pada poin (b), maka mahasiswa tidak berhak mendapatkan penggantian waktu, dan nilai OSCE Komprehensif adalah 0 (nol)

h. Apabila mahasiswa tidak hadir pada jadual remedial OSCE Komprehensif yang telah ditentukan, maka nilai OSCE Komprehensif station tersebut adalah nilai asal.

i. Pada saat OSCE Komprehensif mahasiswa harus sudah hadir 30 menit sebelum OSCE Komprehensif dilaksanakan sesuai jadwal

j. Bagi mahasiswa yang terlambat hadir pada saat OSCE Komprehensif maksimal 10 menit maka tidak akan diperkenankan ikut OSCE Komprehensif

(7)

k. Remedial OSCE Komprehensif hanya ditujukan bagi mahasiswa yang mendapat nilai di bawah ketentuan blok dan secara administratif tidak ada pelanggaran (kehadiran, etika)

l. Bagi mahasiswa yang melanggar ketentuan administratif dan etika maka dinyatakan tidak lulus blok dan wajib mengulang pada tahun-tahun berikutnya

6. TIM BLOK

Koordinator : dr. Husnul Khatimah, M,Sc Anggota : dr. Nika Sterina Skripsiana

7. SUMBER REFERENSI

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

2. Toy, Patlan, Cruse, Faustinella, 2004. Case Files Interal Medicine. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Singapore.

3. Almatsier S, 2007. Penuntun Diet. Edisi baru. Instalasi Gizi Perjan RS. Dr.

Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi Dietisien Indonesia. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

4. Rab, T., 1996. Ilmu Penyakit Paru. Hipokrates, Jakarta.

5. Farzan, S, 1997, A Concise Hardbook of Respiratory Diseases, Fourth Ed., Apple & Lange, Connecticut

6. Roentgen Signs in Diagnostic Imaging 7. David SM. Text book of Radiology Imaging

8. Laboratorium Mikrobiologi. 2008. Penuntun Praktikum Mikrobiologi FK UNLAM.

9. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 10^th Edition.

Philadelphia: WB Saunders, 2000.

10. Ganong WF. Review of Medical Physiology 19^th Edition. Connecticut:

Appleton & Lange Stanford, 2001.

11. Meschan, I. Rontgen Sign in Clinical Diagnosis, 1974.

12. Herring W, MD. Learning Radiology: Recognizing the Basics, 2011

(8)

MODUL SKILL LAB

ANAMNESIS PADA GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLISME Pendahuluan

Anamnesis pada sistem endokrin dan metabolisme harus memperhatikan dua hal, yaitu aspek komunikasi dan aspek anamnesis itu sendiri, sama seperti anamnesis pada sistem-sistem lain. Sebelum mempelajari ketrampilan Anamnesis pada gangguan sistem endokrin dan metabolisme, pelajari kembali point-point penting dalam Anamnesis secara umum yang telah dipelajari pada Fase 1. Untuk aspek anamnesis pada sistem endokrin dan metabolisme l, hal-hal yang harus ditanyakan formatnya sama dengan anamnesis pada umumnya, yang berbeda hanya pada penggalian mendalam tentang keluhan utamanya (riwayat penyakit sekarang dan keluhan penyerta).

Pemahaman ketrampilan anamnesis suatu sistem harus dengan terus mengintegrasikannya dengan pemahaman ketrampilan anamnesis sistem-sistem lain, terutama yang sudah dipelajari sebelumnya. Penjelasan berikut ini hanya panduan, diharapkan mahasiswa bisa mengembangkannya lebih lanjut untuk memperkaya anamnesis sistem. Selain itu, untuk memudahkan mengingat dan memahami berbagai diagnosis banding yang bisa muncul, dianjurkan untuk membuat pohon anamnesis menuju diagnosis banding berdasarkan penjelasan tiap keluhan utama yang diberikan pada modul ketrampilan ini.

Sesuai dengan Anamnesis secara umum yang telah dipelajari, berikut ini adalah panduan anamnesis untuk gangguan sistem endokrin dan metabolisme :

1. Anamnesis identitas pasien, yaitu nama lengkap, umur, jenis kelamin, alamat, dan pekerjaan.

2. Menanyakan keluhan utama. Pada gangguan sistem endokrin dan metabolisme, keluhan utama yang sering muncul adalah:

• Peningkatan berat badan

• Penurunan berat badan

• Tidak haid

• Perdarahan per vaginam yang tidak normal

• Kelelahan

• Sering kencing, sering makan dan sering kelelahan

(9)

3. Menggali riwayat penyakit sekarang. Berdasarkan keluhan utama, dilakukan penggalian lebih mendalam dengan menanyakan riwayat penyakit sekarang. Seperti pada waktu anamnesis umum, hal-hal yang harus ditanyakan adalah:

• Onset: kapan pertama kali muncul keluhan.

• Frekuensi: berapa sering keluhan muncul.

• Sifat munculnya keluhan: apakah keluhan muncul secara akut (mendadak), kronis (sudah lama), atau intermitten (hilang timbul).

• Durasi: sudah berapa lama menderita keluhan.

• Sifat sakit/keluhan utama: sakitnya seperti apa, merupakan penjelasan sifat dari keluhan utama, yang biasanya spesifik untuk setiap keluhan utama di atas. Selain itu, perlu ditanyakan juga, apa hal yang meperberat keluhan.

• Lokasi: di mana letak pasti keluhan, apakah tetap, atau berpindah-pindah/menjalar.

• Hubungan dengan fungsi fisiologis lain: apakah ada gangguan sistem fisiologis yang diakibatkan oleh keluhan saat ini, misalnya gangguan tidur, kehilangan nafsu makan, dan sebagainya.

• Akibat yang timbul terhadap aktivitas sehari-hari, seperti tidak dapat bekerja, hanya bisa tiduran, dan sebagainya.

• Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: pemberian obat/tindakan tertentu, pengambilan posisi tertentu, dan sebagainya. Apabila diberikan obat, ditanyakan pula berapa dosis yang diberikan dan sudah berapa lama. Pada saat membicarakan obat, yang digali tidak hanya obat yang diberikan dokter, tetapi juga obat bebas yang dikonsumsi sendiri oleh pasien, serta obat herbal. Digali pula bagaimana efek dari upaya untuk mengurangi keluhan itu, apakah berhasil tapi tidak maksimal, atau tidak berhasil sama sekali.

Di bagian berikutnya akan diberikan beberapa contoh penggalian mendalam terhadap riwayat penyakit sekarang untuk masing-masing keluhan utama di atas.

4. Menggali riwayat penyakit dahulu, baik penyakit serupa maupun penyakit lain. Selain itu, ditanyakan juga apakah pasien pernah harus rawat inap, dan karena apa, serta berapa lama. Bila pernah mendapat pengobatan, ditanyakan riwayat pengobatan yang telah dijalani. Selain itu, riwayat penggunaan obat dan alkohol juga penting ditanyakan.

5. Menggali penyakit keluarga, baik yang serupa dengan yang diderita sekarang, maupun penyakit yang diturunkan.

(10)

6. Menanyakan keluhan penyerta (keluhan sistem) yang terkait dengan gangguan neurologi. Penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan utama pasien dan dugaan terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, termasuk diagnosis bandingnya.

7. Membuat resume anamnesis. Pada tahap ini, jawaban yang diberikan oleh pasien dirangkai menjadi suatu alur riwayat penyakit yang kronologis. Jawaban pasien tidak harus semuanya dimasukkan ke dalam resume, harus dipilah-pilah yang berguna dalam perencanaan pemeriksaan, diagnosis, atau terapi. Hasil anamnesis disusun dimulai dari waktu dan tanggal anamnesis, identitas, keluhan utama (KU), riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK)/lingkungan (RPL), dan anamnesis sistem. Diharapkan pada bagian akhir resume anamnesis, penganamnesis sudah bisa membuat dugaan diagnosis/diagnosis banding

Keluhan Utama yang Sering Berkaitan dengan Sistem Metabolisme dan Endokrin Peningkatan berat badan

Peningkatan berat badan biasanya diakibatkan oleh akumulasi lemak tubuh yang berlebihan, walaupun proses seperti edema dan asites bisa menyebabkan peningkatan berat badan yang signifikan. Peningkatan berat badan primer adalah akumulasi jaringan lemak yang diakibatkan oleh ketidakseimbangan antara masukan kalori dan pengeluaran energi.

Peningkatan berat badan juga bisa disebabkan oleh gangguan endokrin (hiperinsulinemia, hiperkortisolism, hipotiroidism, dan hipogonadism), sindrom genetik, dan efek samping obat (glukokortikoid, antikonvulsan, antipsikotik, antidepresi, kontrasepsi, obat antidiabetik). Penyebab sekunder sering berada bersamaan dengan obesitas primer.

Peningkatan berat badan paling tinggi terjadi antara usia 24 sampai 34 tahun, sesudah usia 55 tahun cenderung terjadi penurunan berat badan. Peningkatan berat badan juga cenderung lebih tinggi pada wanita daripada pria. Anamnesis untuk keluhan ini mempunyai 2 tujuan, yaitu membedakan antara berat badan akibat gangguan retensi cairan dan peningkatan berat badan karena akumulasi lemak tubuh, dan mengidentifikasi penyebab sekunder dari akumulasi lemak tersebut.

Begitu pasien memberikan keluhan utama peningkatan berat badan, lakukan penggalian tentang keluhan tersebut berdasarkan penggalian riwayat penyakit sekarang, yaitu:

• Onset dan durasi.

(11)

• Sifat munculnya keluhan: Peningkatan berat badan yang terjadi dalam waktu singkat, misalnya beberapa hari atau beberapa minggu biasanya disebabkan oleh peningkatan berat badan sekunder, yang bisa diakibatkan oleh gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan penyakit hati kronis..

• Sifat keluhan: Tanyakan tentang keluhan yang menyertai peningkatan berat badan serta kondisi yang memunculkan peningkatan berat badan:

Apabila peningkatan berat badannya normal dan konsisten dengan pola sebelumnya, maka masuk ke dalam peningkatan berat badan primer. Kondisi sebelumnya yang bisa menimbulkan peningkatan berat badan primer:

Faktor usia, jenis kelamin, dan peristiwa dalam kehidupan bisa menjadi pertimbangan apakah peningkatan berat badan ini normal. Adanya kehamilan, menyusui, menopause, menghentikan merokok, perubahan status perkawinan atau pekerjaan, bisa mengakibatkan peningkatan berat badan.

Perubahan pola diet (asupan kalori yang berlebihan), perubahan jenis makanan (makanan berlemak mengarah pada peningkatan asupan kalori), kebiasaan makan di luar rumah atau memakan fast food, serta alkoholism, juga bisa mengakibatkan peningkatan berat badan.

Penurunan aktivitas fisik juga bisa menyebabkan peningkatan berat badan.

Depresi dan stress cenderung mendorong pasien untuk makan berlebihan sebagai mekanisme coping.

Eating disorder (biasanya pada wanita muda) seperti binge eating bisa mengakibatkan peningkatan berat badan.

Apabila peningkatan berat badannya tidak normal, dan tidak konsisten dengan pola sebelumnya, maka masuk ke dalam peningkatan berat badan sekunder. Keluhan yang menyertai peningkatan berat badan sekunder:

Adanya peningkatan rasa haus atau sering miksi, bisa disebabkan oleh diabetes atau penggunaan diuretik.

Adanya keluhan mata kabur, bisa disebabkan oleh diabetes.

Adanya konfusio, sakit kepala, kejang, gangguan penglihatan, palpitasi, berkeringat, tremor pada saat puasa, bisa disebabkan oleh diabetes.

Adanya penipisan kulit, garis-garis merah keunguan di abdomen atau pinggang, mudah hematom, hipertensi, siklus haid yang tidak teratur, peningkatan rambut di wajah dan akne, bisa disebabkan oleh Cushing’s syndrome.

(12)

Adanya rasa lebih lelah (fatigue), kulit kering, rambut rontok, badan terasa dingin, selera makan kurang, konstipasi, bisa disebabkan oleh hipotiroidism.

Pada pria, adanya penurunan libido, kesulitan untuk ereksi, penipisan rambut di badan dan pubis, sering mengalami hot flash, bisa disebabkan oleh hipogonadism. Pada wanita, adanya perubahan pola siklus haid, sering mengalami hot flash, insomnia, penurunan libido, dan rasa tidak nyaman/nyeri saat berhubungan seksual, bisa disebabkan oleh hipogonadism.

Adanya konsumsi obat glukokortikoid, obat antidiabetik golongan sulfonilurea dan insulin, antikonvulsi (gabapentin, asam valproat, karbamazepin), antipsikotik (golongan fenotiazin, butirofenon, atipikal), antidepresi (antidepresi trisiklik, MAOI, mirtazapin), kontrasepsi oral atau injeksi, bisa meningkatkan berat badan karena efek samping obat.

Adanya rasa sesak atau tertekan di dada karena aktivitas atau stress, bisa disebabkan oleh penyakit jantung koroner dan ansietas.

Adanya sesak nafas atau batuk di malam hari, bisa disebabkan oleh gagal jantung kongestif, refluks gastroesofagus, dan penyakit paru obstruktif.

Adanya ketidakmampuan berbaring telentang bisa disebabkan oleh gagal jantung kongestif.

Adanya perubahan warna kulit atau mata menjadi kuning, perubahan warna urine menjadi seperti teh, perdarahan yang lama atau berlebihan, bisa disebabkan oleh penyakit hati kronis.

Adanya penurunan jumlah urine, bisa diakibatkan oleh gagal ginjal.

Adanya keluhan mual, muntah, atau pruritus yang generalisata bisa diakibatkan oleh gagal ginjal dan penyakit hati kronis.

Adanya pembengkakan di kaki, pergelangan kaki dan tungkai, bisa disebbakan oleh gagal jantung kongestif, gagal ginjal, penyakit hati kronis, dan stasis vena.

• Hubungan dengan fungsi fisiologis: apakah ada gangguan sistem fisiologis yang diakibatkan oleh keluhan saat ini, misalnya gangguan tidur, ganggun saluran cerna, dan sebagainya.

• Akibat terhadap aktivitas sehari-hari: tidak bisa melakukan aktivitas ringan/sedang/berat

• Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: minum obat tertentu (lengkap dengan dosis dan durasi pemakaian obat), melakukan tindakan tertentu (upaya-upaya

(13)

menurunkan berat badan), serta hasil dari upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan (apakah membaik, tetap, atau memburuk).

Penurunan berat badan

Penurunan berat badan bisa dibagi menjadi 2 kategori, yaitu yang tidak disengaja dan yang disengaja. Penurunan berat badan yang tidak disengaja sering terjadi pada usia lanjut dan menunjukkan adanya kondisi medis atau psikososial yang signifikan.

Diagnosis banding untuk penurunan berat badan yang tidak disengaja adalah:

kanker (gastrointestinal, hepatobilier, hematologis, paru-paru, payudara, genitourinaria, ovarium, prostat), gangguan psikiatri (depresi, ansietas), gangguan gastrointestinal (ulkus peptik, inflammatory bowel disease, gangguan motilitas, pankreatitis kronis, malabsorpsi), gangguan endokrin (diabetes, hipertiroidism, hipotiroidism, feokromositoma, insufisiensi adrenal), infeksi (HIV, TBC, penyakit parasit), obat-obatan (SSRI, levodopa, metformin, digoksin, obat herbal tertentu), penyakit kardiovaskuler (gagal jantung kongestif berat), penyakit neurologis (stroke, dementia, penyakit Parkinson, sklerosis multipel), penyakit paru-paru (PPOM berat), penyakit ginjal (uremia, proteinuria, pasien hemodialisis), penyakit jaringa konektif (penyakit inflamasi kronis, skleroderma), dan idiopatik.

Diagnosis banding untuk penurunan berat badan yang tidak disengaja adalah: pola diet yang normal dengan aktivitas fisik yang teratur, anoreksia nervosa, dan bulimia.

Begitu pasien memberikan keluhan utama penurunan berat badan, lakukan penggalian tentang keluhan tersebut berdasarkan penggalian riwayat penyakit sekarang, yaitu:

Pertama-tama, pastikan bahwa memang terjadi penurunan berat badan, misalnya dengan mewawancara keluarga atau yang merawat. Kehilangan 4,5 kg atau lebih dari 5% berat badan baseline dalam 6-12 bulan disebut bermakna. Bisa juga dilakukan penghitungan indeks massa tubuh atau BMI, dan BMI di bawah 18,5 dianggap underweight.

• Sifat keluhan: Tanyakan tentang keluhan yang menyertai penurunan berat badan:

Penurunan berat badan yang tidak disengaja:

Disertai peningkatan selera makan

Bisa disebabkan oleh diabetes, hipertiroidism, dan malabsorpsi

Adanya rasa gelisah, berkeringat, dan badan hangat, bisa disebabkan oleh hipertiroidism.

Adanya rasa haus dan sering miksi, bisa disebabkan oleh diabetes.

(14)

Sering buang air besar atau diare, serta perubahan gejala bila melakukan perubahan jenis makanan, bisa disebabkan oleh malabsorpsi.

Disertai penurunan selera makan, dan adanya:

Adanya kebiasaan merokok yang signifikan atau penggunaan alkohol, bisa diakibatkan oleh kanker aerodigestif dan genitourinaria.

Adanya kelelahan, nampak pucat, limfadenopati baru, bisa disebabkan oleh kanker hematologis.

Adanya insomnia, gangguan konsentrasi, mudah tersinggung, cepat sedih, kelelahan, anhedonia, bisa mengarahkan pada depresi.

Adanya rasa ketakutan yang berlebihan, gelisah, cepat tersinggung, ketegangan otot, bisa mengarahkan pada ansietas.

Adanya sesak nafas dan batuk di malam hari dan kesulitan berbaring telentang, bisa mengarahkan pada gagal jantung kongestif.

Mengkonsumsi kokain, amfetamin, efedrin, 5-hidroksitriptofan, laksatif, diuretik, melatonin, SSRI, levodopa, digoksin, metformin, teofilin, opiat, metilfenidat, bisa mengarahkan pada penurunan berat badan yang diinduksi oleh obat.

Pernah mendapatkan obat injeksi, melakukan hubungan seksual tanpa proteksi, atau mendapatkan transfusi darah, bisa disebabkan oleh infeksi HIV.

Disertai dengan kehamilan, bisa disebabkan oleh hiperemesis gravidarum.

Adanya tanda-tanda inflamasi akibat infeksi juga bisa menyebabkan penurunan selera makan.

Penurunan berat badan yang disengaja:

Adanya gangguan body image atau rasa tidak puas dengan tubuhnya, bisa mengarahkan pada anoreksia atau bulimia.

Adanya kehilangan keinginan untuk makan, penurunan berat badan 15% atau lebih di bawah berat badan ideal, adanya amenore primer atau sekudner berdurasi 3 bulan, mengarah pada anoreksia.

Adanya makan yang tidak terkontrol, lalu menginduksi muntah, mengkonsumsi laksatif, diuretik, atau melakukan enema, bisa mengarahkan pada bulimia.

Pertimbangkan adanya sindrom Munchausen, dimana pasien secara sengaja menurunkan berat badan karena meminta perhatian.

(15)

• Hubungan dengan fungsi fisiologis: apakah ada gangguan sistem fisiologis yang diakibatkan oleh keluhan saat ini, misalnya gangguan tidur, gangguan saluran cerna, dan sebagainya.

• Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: minum obat tertentu (lengkap dengan dosis dan durasi pemakaian obat), melakukan upaya tertentu, serta hasil dari upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan (apakah membaik, tetap, atau memburuk).

Tidak haid (Amenore)

Keluhan amenore ini bisa bersifat sementara, intermitten, atau permanen, dan bisa disebabkan oleh gangguan kongenital, neuroendokrin, atau anatomis. Amenore umumnya diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder, namun penyebab kedua jenis amenore ini bisa saling tumpang tindih. Diagnosis banding untuk amenore primer adalah kehamilan, gangguan anatomis atau genetik (sindrom Turner, agenesis Mulleri, hymen imperforata, septum vagina transversa), dan gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium (keterlambatan pubertas, disfungsi hipotalamus, disfungsi hipofisis, disfungsi ovarium).

Diagnosis banding untuk amenore sekunder adalah kehamilan, gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium (disfungsi hipotalamus akibat anoreksia nervosa, aktivitas fisik, stress psikososial, tumor; disfungsi hipofisis akibat tumor pensekresi prolaktin, empty sella syndrome, Sheehan syndrome, tumor pensekresi hormon adrenokortikotropik dan GH; disfungsi ovarium akibat sindrom ovarium polikistik, kegagalan ovarium prematur, tumor ovarium), dan lain-lain (penyakit tiroid, akibat obat, dan idiopatik).

Penggalian tentang keluhan tidak haid berdasarkan penggalian riwayat penyakit sekarang, yaitu:

Onset ini bisa menentukan apakah amenore yang diderita adalah amenore primer atau sekunder. Amenore primer apabila tidak ada menstruasi sampai usia 16 tahun, sedangkan amenore sekunder apabila tidak ada menstruasi selama lebih dari 3 siklus haid atau 6 bulan pada wanita yang sebelumnya menstruasi.

• Sifat keluhan:

Amenore primer:

(16)

Yang harus ditanyakan pertama adalah apakah pasien pernah melakukan hubungan seksual dalam waktu dekat? Apabila ya, apalagi bila juga ada mual- mual di pagi hari, maka harus dianjurkan untuk memeriksa tes kehamilan.

Apabila hasilnya negatif atau pasien menjawab tidak pada pertanyaan tentang hubungan seksual, maka dilanjutkan dengan pertanyaan berikut:

Apakah ada keterlambatan pubertas (perkembangan payudara, rambut aksilla dan pubis) atau adanya keterlambatan pertumbuhan (tidak setinggi) dibanding teman-teman sebayanya? Apabila ya, bisa disebabkan oleh disgenesis gonad, agenesis Mulleri, keterlambatan pubertas fisiologis, ataupun kelainan genetik (sindrom Turner).

Apabila tidak ada keterlambatan pubertas (pubertas normal), bisa disebabkan oleh obstruksi saluran keluar, atau disfungsi aksis hipotalamus-hipofisis- ovarium.

Apabila terdapat berat badan yang rendah, malnutrisi, atau stress psikososial yang berlebihan, bisa disebabkan oleh disfungsi hipotalamus.

Amenore sekunder

Yang harus ditanyakan pertama adalah apakah pasien pernah melakukan hubungan seksual dalam waktu dekat? Apabila ya, apalagi bila juga ada mual- mual di pagi hari, maka harus dianjurkan untuk memeriksa tes kehamilan.

Apabila hasilnya negatif atau pasien menjawab tidak pada pertanyaan tentang hubungan seksual, maka dilanjutkan dengan pertanyaan berikut:

Apakah baru saja hamil dan melahirkan? Bila ya, ini bisa merupakan amenore postpartum.

Apakah ada riwayat aborsi, prosedur bedah atau infeksi pada uterus? Bila ya, mungkin disebabkan oleh Asherman syndrome. Asherman syndrome adalah sinekia (adhesi) intrauteri yang biasanya diakibatkan oleh instrumentasi pada uterus (misalnya kuretase atau pengerokan rongga uterus).

Apakah ada penurunan berat badan, malnutrisi, atau gejala depresi? Bila ya, bisa disebabkan oleh anoreksia, amenore akibat latihan fisik, amenore akibat stress, ataupun amenore akibat depresi.

Apakah ada sakit kepala, gangguan penglihatan perifer, dan pengeluaran sekret dari papilla mammae? Bila ya, bisa disebabkan oleh tumor hipofisis, atau Sheehan syndrome.

(17)

Apakah ada pemburukan akne, peningkatan berat badan, dan hirsutisme? Bila ya, bisa disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik, atau hipotiroidism.

Apakah pernah terpapar radiasi dosis tinggi (misalnya terapi kanker), pernah mendapat kemoterapi kanker, dan baru-baru ini mengalami hot flash, berkeringat malam, perubahan mood, kekeringan vagina? Bila ya, bisa disebabkan oleh kegagalan ovarium prematur, yaitu habisnya oosit dan folikel di sekitarnya sebelum usia 40 tahun..

Apakah ada penggunaan obat-obatan baru-baru ini, misalnya kontrasepsi oral, antagonis dopamin (haloperidol, risperidon, metoklopramid, domperidon), antihipertensi yang menaikkan kadar prolaktin serum (metildopa, reserpin), progestin, antagonis GnRH (danazol)? Bila ya, bisa merupakan amenore karena obat. Kegagalan untuk kembali ovulasi selama 6 bulan sesudah penghentian kontrasepsi oral disebut post-pill amenorrhea.

Apakah ada penyakit lain, seperti gagal ginjal, kanker, infeksi, penyakit tiroid, artritis rematoid juvenilis? Bila ya, bisa merupakan amenore karena penyakit sistemik.

Apakah ada kelemahan, penurunan berat badan, artritis, perubahan warna kulit?

Bila ya, bisa disebabkan oleh hemokromatosis.

• Hubungan dengan fungsi fisiologis: apakah ada gangguan sistem fisiologis yang diakibatkan oleh keluhan saat ini, misalnya gangguan tidur, kehilangan nafsu makan, dan sebagainya.

• Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: minum obat tertentu (lengkap dengan dosis dan durasi pemakaian obat), tindakan tertentu, serta hasil dari upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan (apakah membaik, tetap, atau memburuk).

Perdarahan per vaginam yang tidak normal

Perdarahan per vaginam yang tidak normal bisa dikategorikan menjadi perdarahan per vaginam yang tidak berhubungan dan yang berhubungan dengan siklus hormonal.

Perdarahan per vaginam yang berhubungan dengan siklus haid dianggap tidak normal bila berbeda dari perdarahan haid normal dalam hal volume, frekuensi, atau waktunya.

Perdarahan per vaginam yang tidak normal bisa diakibatkan kelainan hormonal atau

(18)

kelainan struktural di traktus genitalis. Etiologinya tergantung pada usia dan status reproduksi pasien.

Diagnosis banding untuk perdarahan per vaginam yang tidak normal adalah:

kelainan traktus genitalis (lesi benigna di serviks dan endometrium, adenomyosis; lesi maligna di serviks dan endometrium; infeksi seperti servisitis dan endometritis; trauma laserasi, abrasi, benda asing), penyakit sistemik (endokrinopati seperti hipotiroidism, hiperprolaktinemia, Cushing disease, sindrom ovarium polikistik, tumor/disfungsi adrenal;

koagulopati seperti trombositopenia, lekopenia, von Willebrand disease; penyakit ginjal;

penyakit hati), komplikasi akibat kehamilan (kehamilan normal, kehamilan ektopik, penyakit trofoblastik gestasional, abortus, plasenta previa, sisa konsepsi sesudah abortus terapeutik), faktor iatrogenik/obat (antikoagulan; IUD; terapi hormonal seperti kontrasepsi, terapi penggantian estrogen, modulator reseptor estrogens elektif; psikotropik), dan perdarahan uterus disfungsional/dysfunctional uterine bleeding (DUB). Sebagian besar perdarahan per vaginam yang tidak normal adalah DUB, tetapi DUB haruslah diagnosis hasil eksklusi dari diagnosis-diagnosis banding lainnya. DUB adalah perdarahan per vaginam tidak normal yang diakibat oleh hormon, dan bukan karena penyakit struktural atau sistemik.

Penggalian tentang keluhan perdarahan per vaginam berdasarkan penggalian riwayat penyakit sekarang, yaitu:

• Frekuensi.

• Sifat munculnya keluhan.

• Sifat keluhan:

Tanyakan keteraturan siklus haid, interval antar haid, hari pertama haid terakhir, serta apakah ini perdarahan saat haid atau tidak saat haid.

Kemudian ditanyakan jumlah perdarahannya, apakah meningkat atau berlebihan (misalnya pada hipermenore, kelainan traktus genitalis, gangguan perdarahan), atau hanya spotting atau perdarahan ringan (misalnya pada hipomenore, gangguan saluran keluar, sikatriks). Jumlah pembalut yang dipakai serta adanya bekuan darah bisa menunjukkan beratnya perdarahan.

Tanyakan adanya tanda-tanda bahaya seperti nyeri perut, pusing atau sinkop, palpitasi atau takikardi, dan diketahui bahwa pasien sedang hamil. Apabila

(19)

jawabannya ya, maka harus segera dievaluasi dengan melakukan pemeriksaan pelvis dengan atau tanpa USG untuk menyingkirkan adanya kehamilan ektopik.

Sesuaikan dengan usia pasien, tanyakan atau perkirakan apakah pasien belum menopause, sedang dalam masa perimenopause, atau postmenopause. Tanyakan pula apakah pasien sedang hamil (dengan menanyakan adanya keterlambatan haid, riwayat hubungan seksual).

Apabila pasiennya pramenopause atau perimenopause, dan sedang hamil, maka penyebabnya bisa oleh kehamilan ektopik, abortus, penyakit trofoblas gestasional, atau plasenta previa.

Apabila pasiennya pramenopause atau perimenopause, dan tidak hamil, tanyakan apakah ada nyeri payudara yang siklik, perubahan mood, dan rasa kembung di abdomen? Apabila tidak, maka termasuk perdarahan anovulatorik, yang bisa disebabkan oleh lesi di uterus, penyakit sistemik, endokrinopati, atau DUB.

Apabila ya, maka termasuk ke dalam perdarahan ovulatorik.

Bila pasien menderita perdarahan ovulatorik, tanyakan apakah yang dialaminya adalah menoragi (perdarahan berlebihan dan lama yang terjadi dalam interval yang teratur/selama haid) atau perdarahan intermenstruasi. Apabila merupakan menoragi, maka bisa merupakan perdarahan karena obat (warfarin, enoksaparin, kontrasepsi oral), koagulopati (adanya perdarahan di tempat lain atau adanya keluhan mudah hematom/memar), hipotiroidisme, atau lesi di uterus. Bila merupakan perdarahan intermenstruasi, bisa akibat penggunaan kontrasepsi oral, servisitis, lesi di uterus, ataupun trauma (misalnya hubungan seks yang kasar).

Perdarahan tepat di tengah-tengah antar haid bisa disebabkan oleh perdarahan mittelschmerz yang berkaitan dengan ovulasi.

Bila pasiennya perimenopause atau postmenopause, pikirkan kemungkinan adanya kanker endometrium atau lesi di uterus.

• Hubungan dengan fungsi fisiologis: apakah ada gangguan sistem fisiologis yang diakibatkan oleh keluhan saat ini, misalnya gangguan tidur, kehilangan nafsu makan, dan sebagainya.

(20)

• Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan: minum obat tertentu (lengkap dengan dosis dan durasi pemakaian obat), tindakan tertentu, serta hasil dari upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan (apakah membaik, tetap, atau memburuk).

(21)

CHECKLIST ANAMNESIS

No Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2

Aspek komunikasi

1 Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri 2 Mendengarkan secara aktif

3 Tidak memotong pembicaraan pasien selama masih relevan 4 Menggunakan bahasa yang bisa dipahami pasien

5 Mempertahankan kontak mata dengan pasien 6 Menunjukkan empati

Aspek anamnesis

1 Menanyakan identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan

2 Menanyakan keluhan utama

3 Menggali riwayat penyakit sekarang

• Onset

• Frekuensi

• Sifat munculnya keluhan

• Durasi

• Sifat keluhan

• Lokasi

• Hubungan dengan fungsi fisiologis lain

• Akibat terhadap aktivitas sehari-hari

• Upaya yang dilakukan untuk mengurangi keluhan 4 Menggali riwayat penyakit dahulu:

• Ada tidaknya penyakit seperti ini sebelumnya

• Penyakit lain yang pernah diderita 5 Menggali riwayat penyakit keluarga

• Ada tidaknya penyakit serupa

6 Menanyakan keluhan penyerta (berdasarkan sistem) 7 Menggali riwayat psikososial (kebiasaan, lingkungan, dll) 8 Membuat resume anamnesis

Keterangan:

0 = tidak dilakukan

1 = dilakukan tetapi kurang benar 2 = dilakukan dengan benar

(22)

MODUL SKILL LAB

PENYUSUNAN DIET DIABETES MELITUS DAN DISLIPIDEMIA

Diabetes melitus (DM) adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang mengalami peningkatan kadar glukosa darah akibat kekuragan hormon insulin secara absolut atau relatif. Pelaksanaan diet hendaknya disertai dengan latihan jasmani dan perubahan perilaku tentang makanan. Sesuai konsensus Pengelolaan DM di Indonesia (2002) oleh perkumpulan endokrinologi Indonesia, penyakit DM dibagi dalam 4 golongan, yaitu: DM tipe I dan II, DM gestasional, dan tipe lain.

Salah satu pilar penatalaksanaan DM adalah melalui pengelolaan makanan.

Penatalaksanaan DM memerlukan pengkajian yang baik dan tepat sesuai dengan kondisi masing-masing penderita DM. Nutritional care process (NCP) merupakan prosedur standar penatalaksanaan diet yang digunakan untuk memecahkan permasalahan gizi dengan didahului tahapan pengkajian data yang akurat untuk menghasilkan suatu pelayanan gizi yang berkualitas, aman dan tepat.

Pengkajian data yang tepat meliputi data-data dasar seperti :

A Antropometri yaitu data dimensi tubuh dari pasien misalnya berat badan, tinggi badan dan ketebalan lemak tubuh.

B data-data hasil pemeriksaan laboratorium/ data Biokimia C data hasil pemeriksaan physic/C_linic

D dan data riwayat asupan makan dari pasien/Dietary history Tujuan Diet

Tujuan diet penyakit DM adalah membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dengan cara:

1. Mempertahankan kadar glukosa darah supaya mendekati normal dengan menyeimbangkan asupan makanan dengan insulin (endogen atau eksogen), dengan obat penurun glukosa oral dan aktivitas fisik

2. Mencapai dan mempertahankan kadar lipida serum normal

3. Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal 4. Menghindari atau menangani komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin

seperti hipoglikemia, komplikasi jangka pendek dan jangka lama serta masalah yang berhubungan dengan latihan jasmani

5. Meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi yang optimal Syarat Diet

Syarat-syarat diet penyakit DM adalah:

1. Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal.

Kebutuhan energi ditentukan dengan memperhitungkan kebutuhan untuk metabolisme basal sebesar 25-30 kkal/kgBB normal, ditambah kebutuhan untuk aktivitas fisik dan keadaan khusus, misalnya kehamilan atau laktasi serta ada tidaknya komplikasi. Makanan dibagi dalam 3 porsi besar, yaitu makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi kecil untuk makanan selingan (masing-masing 10-15%)

(23)

2. Kebutuhan protein normal, yaitu 1-1.5 gram/kgBB/hari (10-20%) dari kebutuhan energi total, kecuali terdapat komplikasi ke ginjal (nefropathy diabetic) maka jumlah protein akan disesuaikan lagi.

3. Kebutuhan lemak sedang, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total, dalam bentuk

<10% dari kebutuhan energi total berasal dari lemak jenuh, 10% dari lemak tidak jenuh ganda, sedangkan sisanya dari lemak tidak jenuh tunggal. Asupan kolesterol makanan dibatasi, yaitu ≤ 300 mg/hari

4. Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total, yaitu 45 -60%

5. Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu. Bila kadar glukosa darah sudah terkendali, diperbolehkan mengonsumsi gula murni sampai 5% dari kebutuhan energi total 6. Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas. Gula alternatif adalah bahan

pemanis selain sakarosa. Ada 2 jenis gula alternatif yaitu yang bergizi dan tidak bergizi. Gula alternatif bergizi adalah fruktosa, gula alkohol berupa sorbitol, manitol, silitol, sedangkan gula alternatif tak bergizi adalah aspartam dan sakarin.

Penggunaan gula alternatif hendaknya dalam jumlah terbatas. Fruktosa dalam jumlah 20% dari kebutuhan energi total dapat meningkatkan kolesterol dan LDL, sedangkan gula alkohol dalam jumlah berlebihan mempunyai pengaruh laksatif 7. Asupan serat dianjurkan 25g/hari dengan mengutamakan serat larut air yang

terdapat dalam sayur dan buah. Menu seimbang rata-rata memenuhi kebutuhan serat sehari

8. Pasien DM dengan tekanan darah normal diperbolehkan mengonsumsi natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang sehat, yaitu 3000 mg/hari. Apabila mengalami hipertensi, asupan garam harus dikurangi 1500-2000 mg/hari.

9. Cukup vitamin dan mineral. Apabila asupan dari makanan cukup, penambahan vitamin dan mineral dalam bentuk suplemen tidak diperlukan.

Terapi Non Farmakologi pada DM

Beberapa manfaat yang telah terbukti dari terapi gizi medis antara lain : 1. Menurunkan berat badan

2. Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolic 3. Menurunkan kadar glukosa darah

4. Memperbaiki profil lipid

5. Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin 6. Memperbaiki sistem koagulasi darah Tujuan terapi gizi medis :

1. Kadar glukosa darah mendekati normal

• Glukosa darah berkisar 90 – 130 mg/dL

• Glukosa darah 2 jam setelah makan < 180 mg/dL

• Kadar A1c < 7%

2. Tekanan darah < 130/80 mmHg 3. Profil lipid :

(24)

• Kolesterol LDL < 100 mg/dL

• Kolesterol HDL > 40 mg/dL

• Trigliserida < 150 mg/dL 4. Berat badan senormal mungkin

Pengelolaan makan pada pasien diabet membutuhkan kolaborasi yang baik antara dokter gizi. Dokter berperan dalam penentuan diagnosa dalam pemberian jenis obat dan dosis yang tepat untuk kebutuhan seorang diabetisi. Ahli gizi berperan dalam menghitung kebutuhan zat gizi perhari dan mengaplikasikan hasil perhitungan kebutuhan zat gizi dalam bahan makanan sehari. Keterangan pemberian obat dan perencanaan makan yang baik menjaga kestabilan glukosa darah dan mencegah timbul komplikasi lebih lanjut pada pasien DM. Pengeloalaan makan pada pasien didahului dengan dengan tahapan sebagai berikut :

1. Penentuan kebutuhan energi

Kebutuhan energi seseorang dalam sehari adalah penjumlahan dari kebutuhan energi

basal, untuk metabolisme makanan yang dimakan energi untuk aktivitas. Kebutuhan energi ini sangat spesifik untuk orang. Hal-hal yang mempengaruhi kebutuhan antara lain adalah:

usia, komposisi tubuh, tubuh, suhu dan jenis kelamin. Kebutuhan seseorang bisa ditentukan dangan cara per langsung menggunakan alat pengukur energi indirect calorimetry ataupun diperkirakan rumus tertentu. Salah satu rumus yang digunakan untuk kebutuhan energi adalah rumus kebutuhan energi untuk pasien DM berdasarkan konsensus perkeni. Adapun tahapan yang digunakan dalam melakukan perhitungan kebutuhan zat gizi adalah:

a. Menentukan kebutuhan energi basal (gunakan data antropometri pada awal kegiatan assessment data berupa berat badan aktual pasien)

Kebutuhan energi basal laki-laki : 30 Kcal/ Kg BB (aktual) Kebutuhan energi wanita : 25 Kcal/ Kg BB (aktual)

b. Mempertimbangkan faktor koreksi seperti pada tabel di bawah ini:

Tabel 1. Faktor koreksi

Koreksi umur 40-59 tahun Dikurangi 5% dari total energi basal

60-69 tahun Dikurangi 10% dari

total energi basal

>70 tahun Dikurangi 20% dari

total energi basal

Aktivitas fisik

Diabetisi dalam kondisi istirahat (bed rest) + 10% dari total energi basal

Diabetisi dengan aktivitas ringan

(melakukan pekerjaan rumah ringan (duduk- duduk, nonton tv, dll)

+ 20% dari total energi basal

(25)

Diabetisi dengan aktivitas sedang

(melakukan aktivitas bekerja di kantor atau bekerja tanpa aktivitas fisik (kerja kantoran, ibu rumah tangga, perawat, dokter)

+30% dari total energi basal

Diabetisi dengan aktivitas berat (melakukan aktivitas bekerja di kantor/dengan aktivitas fisik, olahragawan, tukang becak)

+50% dari total energi basal

Berat Badan

Setelah menghitung hasil perbandingan berat badan dan tinggi badan, akan di peroleh kesimpulan indeks masa tubuh (IMT) berdasarkan WHO. Koreksi kebutuhan energi akan di lakukan dengan memperhatikan IMT sbagai berikut:

Overweight – Obesitas (IMT ≥ 25) Dikurangi 20 – 30%

total energi basal Underweight – Kurus (IMT ≤ 18.5 Ditambahkan 20 – 30%

total energi basal Berikut ini adalah contoh perhitungan sesuai dengan rumus dan faktor koreksi di atas:

1. Ny A, usia 41 tahun dengan kegiatan sehari-hari sebagai ibu rumah tanggan. Tidak pernah berolah raga dan kegiatan rumah tangga. Tinggi badan 160 cm dan BB 67 kg.

Data yang di perlukan untuk menghitung kebutuhan energinya adalah:

Berat badan aktual 67 Kg Indeksi masa tubuh (IMT)

(untuk menentukan derajat obesitas) (BB(Kg)/TB²(m))

67/1.62²

=26.2

(over weight)

Kebutuhan energi basal (Kcal) = 67 X 25 = 1675 Kcal

Koreksi faktor umur (-5%) = 1675 – ( 5%X 1675) =1591.25 Kcal Koreksi faktor aktivitas (+20%) = 1591.25 + (20%X1675) = 1926,25 Kcal Koreksi faktor IMT/obesitas (-25%) = 1926,25 – (25%X1675) = 1507,5 Kcal Jadi kebutuhan energi per hari untuk Ny A adalah 1507,5 Kcal di bulatkan menjadi 1500Kcal

2. Seorang pria usia 50 tahun memiliki berat badan 80 kg dengan tinggi badan 170 cm telah didiagnosa menderita diabetes mellitus. Pekerjaan sehari-hari karyawan bagian keuangan perusahaan swasta. Oleh dokter, ia disarankan untuk mengatur pola dietnya. Hitunglah kebutuhan kalori pria tersebut!

Jawab :

Berat badan aktual : 80 kg

Indeks masa tubuh (IMT) = 80/1.70² = 27,6 (obesitas) Kebutuhan kalori :

(26)

a. Kebutuhan basal = 80 x 30 kkal = 2400 kkal b. Koreksi :

- Umur diatas 40 tahun = -5%

- Aktivitas sedang = +20%

- Berat badan gemuk = -20%

Total koreksi = -5%

c. Total kebutuhan kalori : 2400 – (5% x 2400) = 2280 Kkal 2. Penentuan proporsi kebutuhan zat gizi makro sebagai penghasil energi

(karbohidrat, protein lemak)

Setelah dilakukan perhitungan kebutuhan energi, langkah berikutnya adalah menentukan

proporsi zat gizi makro. Pada pasien DM tanpa komplikasi ,proporsi zat gizi makro yang di sarankan adalah sebagai berikut:

A.Karbohidrat : 45 – 60 % Total asupan energi

Karbohidrat menghasilkan 4 Kcal/1 g. Sumber bahan makanan mengandung karbohidrat

adalah dari bahan makanan pokok seperti nasi, serealia, gandum, jagung, kentang dan sebagainya. Meskipun karbohidrat dibatasi pada orang DM, pembatasannya tidak boleh kurang dari 130 g/hari. Sehingga jumlah karbohidrat yang di anjurkan untuk seseorang dengan total kebutuhan energi 1500 Kcal/hari adalah: 1500 X 60% = 600 Kcal atau setara dengan 150 gr karbohidrat. Selain mempertimbangkan jumlah karbohidrat, sebaiknya sumber karbohidrat yang di pilih adalah dari jenis karbohidrat kompleks.

Contoh karbohidat sederhana adalah jenis gula dan tepung-tepungan sedangkan karbohidrat kompleks misalnya dari serealia, biji-bijian, sayur dan buah.

Pemakaian gula pasir sebagai sumber karbohidrat masih diperolehkan pada orang diabetes asalkan tidak melebihi 5% dari total kalori perhari, misalnya adalah pemakaian gula pasir sebagai bagian dari bumbu dapur. Contoh pada total kalori 1500 Kcal/hari: maka 5% dari 1500 Kcal = 75 Kcal gula pasir setara dengan 19.5 g gula pasir =+ 1.5 sdm ( untuk pemakaian 1 hari penuh). Dengan terbatasnya gula pasir yang diperbolehkan maka seorang penderita DM sebaiknya kebijaksana dalam mengatur pemakaian gula sehingga enak makanan tetap enak untuk dikonsumsi.Contoh bahan makanan sumber karbohidrat yang lain dapat dilihat pada bahan makanan penukar (lampiran 1)

B. Protein: 10 – 20% total asupan energi perhari

Pada kondisi diabetes tanpa komplikasi (misalnya nephropati diabetes), kebutuhan protein di hitung dalam kisaran 10 – 20% total protein. Dalam 1 g protein akan dihasilkan energi sebesar 4 Kcal. Misalnya kebutuhan energi hasil perhitungan = 1600 Kcal, maka protein yang dibutuhkan adalah : 10% X 1600 Kcal= 160 Kcal atau setara dengan 160 Kcal/4 = 40 g protein perhari. Sebagai gambaran 25 g tempe mangandung 3 g protein.

Pada 100 g nasi mengandung 4 g protein. Susuanan makanan harus bener-bener tepat agar tercapai 40 g protein dalam susunan menu sehari.

Protein berperan di dalam tubuh sebagai zat gizi untuk pertumbuhan dan mengganti jaringan yang rusak. Bahan makanan sumber protein banyak terdapat pada golongan lauk hewani ( misalnya daging, ikan, telur, ayam) susu dan golongan lauk nabati ( misalnya kacang-kacangan, tahu, tempe, tsb).

(27)

C. Lemak : 20 – 25% total asupan energi perhari

Asupan lemak bagi diabetes di njurkan berkisar 20 – 25% total asupan energi perhari. Dalam 1 g lemak dihasilkan energi sebesar 9 Kcal. Misalnya kebutuhan energi hasil perhitungan = 1600 Kcal, maka lemak yang dibutuhkan adalah : 20% X 1600 Kcal = 320 Kcal atau setara dengan 320 Kcal/9 = 35.6 g lemak perhari.

Bahan makanan sumber lemak yang diberikan sebaiknya merupakan kombinasi antar lemak jenuh (< 7% dari total asupan energi) dan lemak tidak jenuh (<

10% total asupan energi) dan sumber kolesterol < 200mg/hari.

D. Penentuan zat gizi mikro (vitamin dan mineral)

Zat gizi mikro tidak menghasilkan energy, namun tetap harus diperhitungkan untuk penunjang proses metabolism fisiologi didalam tubuh. Zat gizi mikro disarankan tidak dibawah kebutuhan normal seperti yang dianjurkan dalam daftar kecukupan zat gizi yang dianjurkan (DKGA) yang diterbitkan oleh kemenkes, 2013. Zat gizi mikro yang berperanan penting dalam metabolism glukosa di dalam tubuh antara lain adalah zink (Zn), kromium (Cr), kalsium (Ca) dan vitamin D.

3. Prinsip Penting Pengaturan Diet Pada Diabetisi

Hal penting yang harus diingat oleh seorang diabetisi adalah untuk selalu mengkonsumsi makanannya dengan pedoman 3J. yang di maksud dengan 3J di sini adalah

Jadwal

Mengatur jadwal makan bagi seorang diabetisi sangat penting. Makan utama 3 kali sehari akan membantu menjaga kestabilan pengaturan glukosa darah. Jadwal makan seorang diabetisi hendaknya sesuai dengan jadwal pemberian obat anti diabetes.

Jenis:

Memilih jenis makanan yang tepat untuk seorang diabetisi sangat penting. Pada dasarnya seorang diabetisi dapat mengkonsumsi makanan dari jenis apa saja asalkan jumlah kalori yang diberikan sesuai dengan kebutuhan energi per hari yang dibutuhkan. Pemilihan bahan makanan menjadi lebih mudah dan fleksible bagi para diabetisi bila telah diberikan edukasi atau pemahaman pemanfaatan bahan makanan penukar. Misalnya pada penggunaan bahan makanan pokok, seorang diabetisi bebas memilih mengkonsumsi nasi, roti, mie, kentang ataupun gandum asalkan bahan makan tersebut bersifat saling menggantikan dan dikonsumsi dalam jumlah sesuai dengan kebutuhan yang telah dihitung dan ditetapkan oleh dokter bersama ahli gizi. Bahan makanantersebut bersifat saling menggantikan arena berada dalam satu kelompok, yaitu kelompok karbohidrat. Setiap 1 porsi bahan makanan golongan karbohidrat yang tertera dalam bahan makanan penukar tersebut semuanya mengandung nilai zat gizi makro yang sama yaitu: energi 175 Kcal, protein 4 g dan karbohidrat 40 g (Lihat bab daftar bahan makanan penukar).

Keanekaragaman bahan makanan yang dipilih hendaknya dapat berasal dari satu kelompok yang sama.

(28)

Jumlah

Mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang tepat pada seorang diabetisi sangat penting. Jumlah bahan makanan yang tepat akan menjaga kestabilan glukosa darah seorang diabetisi. Mengkonsumsi makanan dalam jumlah yang tepat akan menjaga keseimbangan energi pada diabetisi sehingga tidak terjadi keseimbangan energi pada diabetisi sehingga tidak terjadi keseimbangan energi positif (asupan makanan lebih besar dari jumlah energi yang dikeluarkan), keseimbangan energi positif akan mengarah kepada terjadinya kejadian overweight dan obesitas. Pengaturan asupan makanan ini sebaiknya memperhatikan komposisi antropometri tubuh,usia, jenis kelamin, aktivitas dan faktor stress sesuai dengan perhitungan kebutuhan energi yang telah di bahas sebelumnya.

Daftar Bahan Makanan Penukar

Daftar Bahan Makanan Penukar (DBMP) adalah suatu daftar yang berisi susunan bahan makanan yang dapat dipilih dan digunakan oleh seorang diabetisi dalam mengatur pola makanan sehari-hari. Daftar bahan makanan ini di susun untuk memudahkan diabetisi menerapkan prinsip tepat “JENIS DAN JUMLAH ” dalam diet hariannya. Pada daftar bahan makanan penukar, makanan telah dikelompokkan menjadi 8 kelompok, setiap kelompok memiliki zat gizi makro yang setara. Adapun pengelompokan bahan makanan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Kelompok karbohidrat

Kelompok karbohidrat ini merupakan kelompok bahan makanan sumber karbohidrat dan merupakan bahan makanan utama. Jumlah bahan makanan sumber karbohidrat ini mendominasi susunan hidangan makanan sehari-hari dalam porsi 45 – 60% total hidangan. Para diabetisi dapat menggunakan semua bahan makanan dalam daftar kelompok bahan makanan sumber karbohidrat ini dengan jumlah sesuai anjuran ahli gizi ataupun dokter yang merawat. Semua bahan makan dalam kelompok karbohidrat ini dapat saling menggantikan tanpa mempengaruhi total asupan energi asalkan sesuai dengan jumlah yang dianjurkan. Semua bahan makanan yang tertulis dalam daftar bahan makanan ini di tuliskan per “PORSI PENUKAR”. Setiap PORSI memiliki kandungan energi yang sama. Perbedaan jumlah gram ataupun satuan alat ukur rumah tangga dapat berbeda, tergantung pada jenis makanannya.

2. Kelompok lauk hewani

Kelompok lauk hewani merupakan sumber protein dengan asam amino essential dan lemak dalam bahan makanan. Semua bahan makan dalam kelompok lauk hewani ini dapat saling menggantikan tanpa mempengaruhi total asupan energi asalkan sesuai dengan jumlah yang dianjurkan. Pada bahan makanan kelompok lauk hewani ini dikelompokkan menjadi kelompok lauk hewani rendah lemak, lemak sedang dan tinggi lemak. Semua bahan makanan yang tertulis dalam daftar bahan makanan ini di tuliskan per “PORSI PENUKAR”. Setiap PORSI memiliki jumlah gram ataupun satuan alat ukur rumah tangga yang sama. Setiap kelompok lauk yang saling menggantikan hendaknya dapat digantikan di kelompok yang sama.

(29)

3. Kelompok lauk nabati

Kelompok protein nabati merupakan sumber protein dengan asam amino non essential dan karbohidrat dalam bahan makanan. Masyarakat Indonesia biasa menggunakan bahan makanan sumber protein nabati sebagai bagian dari lauk pada hidangan makanan utama ataupun sabagai makanan selingan di luar jadwal makan makanan utama. Semua bahan makan dalam kelompok protein nabati ini dapat saling menggantikan tanpa mempengaruhi total asupan energi asalkan sesuai dengan jumlah yang dianjurkan.

Semua bahan makanan yang tertulis dalam daftar bahan makanan ini di tuliskanper

“PORSI PENUKAR”. Setiap PORSI memiliki kandungan energi yang sama. Jumlah gram ataupun satuan alat ukur rumah tangga dapat berbeda tergantung pada jenis makanannya.

4. Kelompok sayuran

Kelompok sayuran merupakan sumber vitamin, mineral, karbohidrat, dan serat.makan seorang diabetisi hendaknya kaya akan sayur dengan minimal sajian 100g per kali makan. Konsumsi sayuran dalam jumlah cukup akan membantu terpenuhinya kebutuhan serat.

Kelompok sayuran ini digolongkan menjadi dua kelompok, yaitu kelompok sayur dengan rata-rata kandungan energi yang sangat kecil (diabaikan) dan kandungan energi rata-rata 50 Kcal per porsi penukar. Berta rata-rata sayuran dalam satu satuan penukar berkisar antara 50 – 100 g, bergantung pada jenis sayurnya, misalnya kelompok sayur berdaun hijau ataukah kelompok sayur umbi-umbian. Semua bahan makan dalam kelompok sayuran ini dapat saling menggantikan tanpa mempengaruhi total asupan energi asalkan sesuai dengan jumlah yang dianjurkan.

5. Kelompok buah dan gula

Seperti halnya pada sayuran, kelompok buah merupakan sumber vitamin, mineral, karbohidrat dan serat. Selain itu buah juga kaya akan anti oksidan seperti lykopene pada tomat, vitamin C pada jeruk, vitamin A pada papaya dan sebagainya. Pola makan seorang diabetisi hendaknya secara rutin mengkonsumsi buah-buahan dengan minimal 3 x makan dan sejumlah sajian @50-100 g. Pada diabetisi, konsumsi buah-buahan dapat dijadikan sebagai konsumsi buah dalam jumlah cukup tidak hanya akan membantu terpenuhinya kebutuhan serat, namun juga anti oksidan yang sangat dibutuhkan oleh diabetisi untuk mencegah terjadinya komplikasi diabetes mellitus akibat keberadaan radikal bebas di dalam tubuh seorang diabetisi sangat mudah memicu terjadinya efek gangguan metabolik yang mempercepat munculnya komplikasi makro maupun mikro angiopati.

Semua bahan makan dalam kelompok buah-buahan ini dapat saling menggantikan tanpa mempengaruhi total asupan energi asalkan sesuai dengan jumlah yang dianjurkan. Kelompok gula dimasukkan dalam golongan ini karena dalam satu penukaran gula (1sdm=10-13 g) mengandung energi yang setara dengan satu penukar buah yaitu 50 Kcal. Namun gula tidak mengandung vitamin dan mineral.

(30)

6. Kelompok minyak dan makanan sumber lemak

Bahan makanan sumber lemak seringkali diabaikan dalam perhitungan asupan makanan, padahal lemak mengandung energi yang cukup tinggi. Setiap 1 g lemak menghasilkan energi sebesar 9 Kcal. Lemak memang nampak tidak dikonsumsi secara langsung, lemak (minyak) akan terserap dalam jumlah mencapai 5-10% total bahan makanan yang digoreng. Misalnya pada tempe goreng dengan berat tempe sebelum digoreng =50 g, maka akan terserap ± minyak sebanyak 2.5 – 5 g selama dalam proses penggorengan sehingga dalam 50 g tempe goreng tidak hanya menghasilkan energi sebesar 80 Kcal (per satu satuan penukar tempe) namun juga mengandung tambahan energi dari minyak sebesar 45 Kcal (per satu satuan penukar minyak). Sehingga total tempe goreng kandungan energi per 50 g menjadi 125 Kcal (80 Kcal dari tahu dan 45 Kcal dari minyak). Memperhatikan ha tersebut minyak seringkali dianggap sebagai

“pencuri energi” karena tingginya kandungan energi yang ditambahkan. Hal ini dapat dilihat pada kandungan energi pada beberapa cake ataupun makanan sejenis pastry yang mengandung energi cukup tinggi meskipun ukurannya sangat kecil. Salah satu penyebabnya adalah adanya kandungan minyak ataupun mentega pada makanan sejenis cake ataupun pastry.

7. Kelompok susu

Susu merupakan sumber kalsium yang penting bagi setiap orang. Selain mengandung kalsium, susu mengandung energi, protein, vitamin dan mineral. Kelompok susu ini dibedakan menjadi susu rendah lemak dan susu tinggi lemak. Susu sapi merupakan kelompok susu rendah lemak, dalam 1 gelas susu sapi mengandung 125 Kcal, 7 g protein, 6 g lemak dan 10 g karbohidrat.

8. Kelompok lain-lain yang merupakan bahan makanan non kalori

Kelompok bahan makanan ini dilaporkan tidak menghasilkan energi di dalam tubuh.

Kelompok bahan makanan ini biasanya digunakan sesuai dengan efek yang dihasilkan.

Misalnya agar-agar untuk menghasilkan tekstur makanan yang kenyal sehingga menjadi makanan yang menarik untuk dikonsumsi, kaldu (instan) menghasilkan aroma gurih dan sebagainya.

Setelah memahami uraian tahapan penyusunan diet di atas, aplikasi studi kasus dapat dilihat pada contoh di bawah ini :

Tn K usia 49 tahun, bekerja sebagai seorang guru, telah didiagnosis diabetes. Ia tidak pernah sarapan di pagi hari tapi makan nasi yang banyak di waktu makan lainnya dan ia hampir tidak punya waktu untuk olahraga.

Pada pemeriksaan fisik : TB : 165 cm ; BB 75 KG; IMT 27,5 kg/m²;

Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. A1C terakhir 8.1% GDP 106 mg/dL, GD 2 jam PP 300mg/dL.

Fungsi ginjal dan fungsi hati normal, dan tidak ada proteinuria Pertanyaan

1. Bagaimana status gizi pasien ini ?

(31)

2. Bagaimana anda mengelola diet Tn K?

3. Apakah anda akan mempertimbangkan penatalaksanaan gizi untuk pasien ini ? 4. Bagaimana anda melakukan perhitungan kebutuhan zat gizinya ?

5. Bagaimanakan komposisi zat gizi makronya ?

6. Bagaimana contoh aplikasi makanan dalam 1 kali makan dan makanan selingannya ? Jawaban

1. Bagaimana status gizi pasien ini ?

Berat badan (kg) 75

Tinggi Badan (m)

Indeks Masa Tubuh (bb/tb²)

1,65

27,5 (obesitas)

2. Bagaimana anda mengelola diet Tn K ?

Memberikan terapi gizi sesuai kebutuhan Tn K

3. Apakah anda akan memperimbangkan penatalaksanaan gizi untuk pasien ini?

Ya

4. Bagaimana anda melakukan perhitungan kebutuhan zat gizinya ? Energi Basal 30Kcal/kg BB (BB aktual)

=30 x 75 = 2250Kcal

2250 (Kcal)

Usia : 48 th Aktivitas : Ringan

Koreksi obesitas

(-5% x 2250 = 112,5 Kcal) (+20% x 2250 = 450 Kcal) (-25% x 2250 = 562,5 Kcal)

2137,5 (Kcal) 2587,5 (Kcal) 2025 (Kcal)

5. Bagaimanakan komposisi zat gizi makronya ?

Perhitungan Energi

Karbohidrat (60%) Protein (15%) Lemak (25%)

2025 Kcal dibulatkan 2000 Kcal 60% x 2000 = 1200 Kcal = 300 g 15% x 2000 = 300 Kcal = 75 g 25% x 2000 = 500 Kcal = 55 g

(32)

Distribusi energi / hari

Waktu Makan % Energi (Kcal) (Note: Total 2000 Kcal)

Makan Pagi (07.00) 25 500

Snack (10.00) 5 100

Makan Siang (13.00) 30 600

Snack (16.00) 5 100

Makan Malam (19.00) 30 600

Snack (21.00) 5 100

Contoh aplikasi menu makan siang dan snack pukul 16.00 bagi diabetisi kasus di atas.

6. Menu Makan siang

menu Bahan

makanan

Protein

Energi

(Kcal) Protein

(grams) Lemak

(grams) KH (gram) Penukar Berat

(grams)

Nasi +

Lalapan Nasi Putih 2 200 350 8 - 80

Ayam

Goreng 1 40 50 7 2 -

Tempe

Bacem 1 50 80 6 3 8

Daun

Singkong 1 100 50 3 - 10

Minyak 2 10 90 - 18 -

Total 620 24 23 98

Snack

16.00 Buah

Potong 2 100 100 0 0 24

%total energy

Total 720 24 23 122