LAMPIRAN 1.
NASKAH PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN / ORANGTUA/KELUARGA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Khairina. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Pengukuran kadar antibodi anti PGL-1 pada penderita kusta : Suatu studi banding antara sampel darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dan sampel darah vena mediana kubiti dengan dan tanpa kertas saring ”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar antibodi anti PGL-1 dari darah kapiler cuping telinga dengan kertas saring dengan pemeriksaan menggunakan darah vena mediana kubiti secara konvensional maupun dengan kertas saring pada penderita kusta tipe multibasiler dan pausibasiler. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah dapat menambah pengetahuan masyarakat mengenai alternatif pemeriksaan penunjang serologis yang lebih sederhana, lebih murah, lebih cepat, dan akurat dalam mendeteksi penderita kusta dan monitoring keberhasilan pengobatan.
retikuloendotelial, mata otot, tulang, dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M. leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen.
Pada stadium awal penyakit kusta, tanda-tanda utama tampaknya kurang memuaskan untuk diagnosis kusta maka dari itu perlu adanya pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosis dari kusta. Pemeriksaan serologi telah dikembangkan untuk mendiagnosis kusta, dengan mendeteksi pembentukan antibodi. Salah satu kendala studi serologi kusta berskala besar adalah mendapatkan sampel darah secara mudah, tanpa perlakuan khusus dan murah. Oleh karena itu perlu dilakukan suatu penelitian pada pos kesehatan di perifer yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan serologis ELISA anti PGL-1 untuk mendeteksi antibodi.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, riwayat pengobatan, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml dan sebuah lancet. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 08126082880, atau di alamat: Komp.TASBI blok.RR no.59 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Tropical Disease
Center, Kampus C Universitas Airlangga
penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan setelah penjelasan dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN DALAM PENELITIAN
Setelah mendapat penjelasan dan saya memahaminya, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :... Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur :... Alamat :... Selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama :... Jenis kelamin* :... Umur :... Alamat :...
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 201
Dokter pemeriksa Yang menyetujui
(dr. Khairina) ( ) * coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 3.
STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Telp. :
Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu
4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya
Agama : 1. Islam 2. Protestan 3.Katolik
4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi
Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah
Keluhan utama :
ANAMNESIS
Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu :
• Tinggi badan : PEMERIKSAAN FISIK • Berat badan : • Lingkar pinggang : Status generalisata Keadaan umum • Kesadaran : • Gizi : • Tekanan darah : • Frekuensi nadi : • Suhu : • Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik • Kepala : • Leher : • Toraks : • Abdomen : • Genitalia : • Ekstremitas :
• Pemeriksaan kulit Status dermatologikus
- Inspeksi :
- Palpasi :
• Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya: • Pemeriksaan kekuatan otot:
1. Pemeriksaan bakteriologi PEMERIKSAAN LABORATORIUM • Nilai : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS • Quo ad vitam : • Quo ad functionam : • Quo ad sanactionam :
LAMPIRAN 4. Master tabel
No Nama
Pasien Umur
Jenis
Kelamin Tipe Ket
Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah Cuping Telinga
(kertas saring)
Darah Vena Mediana Kubiti
(kertas saring)
Darah Vena Mediana Kubiti (metode konvensional) 1 A 57 Lk MB RFT 62,6 121,9 439,2 2 A 40 Lk MB 1 bln MDT 229,56 236,28 746,32 3 A 21 Pr MB RFT 475,2 842,2 6189 4 A 17 Lk MB 11 bln MDT 140 163 1359,7 5 A 19 Lk MB 1 bln MDT 137,1 214,8 1630,1 6 B 29 Lk MB RFT 46 75,2 709,3 7 B 60 Lk MB RFT 70,3 74,2 363,9 8 D 15 Pr MB RFT 31 30,35 230 9 H 68 Lk MB RFT 10,7 8,4 76 10 H 24 Lk MB RFT 1109,76 1095,5 576,9 11 H 37 Lk MB 6 bln MDT 841 1492,8 5514,8 12 H 37 Lk MB 8 bln MDT 1275,8 1892,6 4268,5 13 J 58 Lk MB RFT 176,9 8 325 14 K 17 Lk MB RFT 34 47,2 376,8 15 L 20 Lk MB 1 bln MDT 260,6 257,1 2785 16 M 57 Lk MB 1 bln MDT 581,68 480,69 1337,3 17 M 46 Pr MB RFT 79,2 84 1060,1 18 M 27 Pr PB RFT 23,2 34,5 154,7
Lanjutan master tabel
No Nama
Pasien Umur
Jenis
Kelamin Tipe Ket
Kadar antibodi IgM anti PGL-1 (μ/ml) Darah cuping telinga
(kertas saring)
Darah vena mediana kubiti
(kertas saring)
Darah vena mediana kubiti (metode konvensional) 19 N 52 Lk MB RFT 38,492 40,517 157,58 20 N 57 Lk MB 1 bln MDT 928,7 1092,4 4749,7 21 R 15 Pr MB RFT 48,9 80,1 351 22 R 70 Pr MB RFT 39,8 56,5 254,6 23 R 18 Lk MB 10 bln MDT 939,7 1513,3 6321 24 S 42 Lk MB RFT 114,5 112,4 299,1 25 S 20 Lk MB 3 bln MDT 202,3 226 1277,4 26 T 55 Lk MB RFT 11,98 9,7 54,3 27 T 40 Lk MB 3 bln MDT 74,5 217,6 970,5 28 U 15 Lk MB RFT 250,82 376,87 938,38 29 Y 49 Pr PB RFT 23,1 35,3 325,4 30 Z 58 Lk MB RFT 78,9 61,2 461,5
LAMPIRAN 5.
DATA HASIL ANALISIS STATISTIK Correlation
Correlations
serum
cuping telinga (kertas saring)
Serum Pearson Correlation 1 .726**
Sig. (2-tailed) .000
N 30 30
cuping telinga (kertas saring) Pearson Correlation .726** 1
Sig. (2-tailed) .000
N 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Correlations
serum
vena kubiti (kertas saring)
Serum Pearson Correlation 1 .832**
Sig. (2-tailed) .000
N 30 30
vena kubiti (kertas saring) Pearson Correlation .832** 1
Sig. (2-tailed) .000
N 30 30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
CORRELATIONS /VARIABLES=serum cupingtelingakertassaring /PRINT=TWOTAIL NOSIG /MISSING=PAIRWISE.
Regression Coefficients Model a Unstandardized Coefficients Standardized Coefficient
B Std. Error Beta t Sig
1 (Constant) 429.026 307.370 1.396 .174
Cuping telinga (kertas saring)
3.771 0.675 0.726 5.586 .000
Coefficientsa Model Unstandardized Coefficients Standardized Coefficient
B Std. Error Beta t Sig
1 (Constant) 365.63 241.032 1.517 .140
Vena mediana kubiti (kertas saring)
3.04 0.382 0.832 7.944 .000
a. Dependent Variable: serum
No Kadar antibodi IgM anti
PGL-1 serum darah vena median kubiti metode
konvensional (µ/ml)
Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah vena mediana kubiti dengan kertas
saring (µ/ml)
Nilai konversi kadar antibodi IgM anti PGL-1 darah cuping
telinga dengan kertas saring(µ/ml) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 439.2 746.3 6189.0 1359.7 1630.1 709.3 363.9 230.0 76.0 576.9 5514.8 4268.5 325.0 376.8 2785.0 1337.3 1060.1 154.7 157.6 4749.7 351.0 254.6 6321.0 299.1 1277.4 54.3 970.5 938.4 325.4 461.5 555.93 1063.49 1810.24 791.23 782.41 505.47 579.34 459.87 398.16 3739.30 2922.27 4244.06 903.41 468.99 1157.85 2133.94 606.40 436.16 482.65 3188.88 514.29 486.62 3222.32 713.71 980.62 402.05 592.11 1128.12 435.85 665.03 605.49 1294.47 2220.53 956.83 945.90 602.45 694.06 545.90 469.37 4612.83 3599.60 5238.80 1095.94 557.21 1411.49 2621.96 727.61 516.49 574.14 3930.23 613.38 579.08 3971.70 860.69 1191.70 474.19 709.90 1374.62 516.12 726.48 Mean 1476.77 1210.37 1476.62
VAR00001 N Mean Rank Serum
Serum IgM serum Vena 30 39.47 Chi-Square 3.614
IgM vena kertas saring 30 44.80 Df 2
LAMPIRAN 6.
LAMPIRAN 7.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Khairina
Tempat/Tgl Lahir : Medan / 16 Maret 1981 Suku/Bangsa : Mandailing / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Komp. TASBI Blok.RR No.59, Medan II. Keluarga
Suami : dr. Dudy Aldiansyah, SpOG
Anak : Nadira Shahana
III. Pendidikan
SD Swasta Harapan 1 Medan , Tamat Tahun 1993 SMP Swasta Harapan 1 Medan , Tamat Tahun 1996 SMU Swasta Harapan Medan , Tamat Tahun 1999
