Kuesioner “ Gambaran Tingkat Kecemasan Dan Beban Keluarga Pada Klien Yang Menderita Diabetes Melitus “

(1)

Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN PENELITIAN

Judul

: Gambaran Tingkat Kecemasan dan Beban Keluarga pada Klien yang

Menderita diabetes melitus di Rumah Sakit Aceh Tamiang

Peneliti : Ernawati

Nim : 111121051

Alamat : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera utara

Medan, akan melakukan penelitian tentang ” Gambaran Tingkat Kecemasan dan

Beban Keluarga pada Klien yang Menderita diabetes melitus di Rumah Sakit

Aceh Tamiang”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela. Bapak/ibu

mempunyai hak bebas untuk berpartisipasi atau menolak menjadi responden dan

jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden maka saya akan tetap

menghargai dan tidak akan mempengaruhi terhadap proses penelitian ini. Dan jika

bapak/ibu bersedia, mohon untuk menandatangani lembaran persetujuan ini.

Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang bapak/ibu

berikan. Jika bapak/ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka

saya dengan senang hati akan memberikan penjelasan.

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan partisipasinya

saya ucapkan terima kasih.

Medan, Juni 2012

Responden

(2)

Lampiran 2

Kuesioner “

Gambaran Tingkat Kecemasan Dan Beban Keluarga Pada

Klien Yang Menderita Diabetes Melitus “

A. Kuesioner Data Demografi

Berilah tanda checklist (

√) pada pilihan yang Anda anggap

benar.

1. Umur

:... tahun

2. Jenis kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

3. Suku

Aceh

Jawa

Melayu

Batak

4. Pendidikan terakhir

SD

SMP

SMA

Perguruan tinggi

5. Pekerjaan

Tidak bekerja

PNS

Pensiunan

Wiraswasta

Buruh

Nelayan

Petani

6.Hubungan dengan keluarga

Suami Istri

Anak

Ayah

Ibu

7. Penghasilan

(3)

B. Kuesioner Tingkat kecemasan – HARS (

Hamilton Anxiety Rating Scale

)

a. Penilaian

Nilai 0 : tidak ada

(Tidak ada gejala sama sekali)

Nilai 1: Ringan

(Satu gejala dari pilihan yang ada)

Nilai 2 : Sedang

(Separuh dari gejala yang ada)

Nilai 3 : Berat

(Lebih dari separuh dari gejala yang ada)

Nilai 4 : Sangat berat (semua gejala ada)

b. penilaian derajat kecemasan

<14

Tidak ada kecemasan

14-28

kecemasan ringan

29-42

kecemasan sedang

43-56

Kecemasan berat

c. Berilah tanda checklist (

√) pada pilihan yang Anda anggap benar.

Gambaran tingkat kecemasan keluarga terhadap pasien yang Menderita Diabetes

Melitus.

No.

Pernyataan

Nilai angka /skor

kode

0

1

2

3

4

1. perasaan cemas



Firasat buruk



Takut akan pikiran sendiri



Mudah tersinggung



Mudah emosi

2. . Ketegangan



Merasa tegang



Lesu



Mudah terkejut



Tidak dapat istirahat dengan tenang



Mudah menangis

(4)

3. Ketakutan



Pada gelap



Ditinggal sendiri



Pada orang asing



Pada kerumunan banyak orang



Pada binatang besar



Pada keramaian lalu lintas

4. Gangguan Tidur



Tidur tidak nyenyak



Terbangun tengah malam



Sukar memulai tidur



Mimpi buruk



Mimpi menakutkan



Banyak mimpi-mimpi



Bangun dengan lesu

5. Gangguan kecerdasan



Daya ingat buruk



Sulit berkonsentrasi



Daya ingat menurun

6. Perasaan depresi (murung)



Kehilangan minat



Sedih



Berkurangnya kesukaan pada hobi



Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Gejala somatik (otot-otot)



Nyeri otot



Telinga berdengung



Penglihatan kabur



Muka merah dan pucat



Merasa lemah

(5)

9. Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh

darah)



Denyut jantung cepat



Berdebar-debar



Nyeri dada



Denyut nadi mengeras



Rasa lemah seperti mau pingsan



Denyut jantung menghilang berhenti

sekejap

10. Gejala pernafasan



rasa tertekan di dada



perasaan tercekik



merasa nafas pendek/sesak



sering menarik nafas panjang

11 Gejala gastrointestinal (pencernaan)



Sulit menelan



Mual



Muntah



Perut melilit



Gangguan pencernaan



Perasaan terbakar diperut



Buang air besar lembek



Sukar buang air besar



Perut terasa penuh dan kembung



Nyeri lambung sebelum makan dan

sesudah makan



Kehilangan berat badan

12 Gejala urogenitalia (perkemihan dan kelamin)



Sering buang air kecil



Tidak dapat menahan air seni



Tidak datang bulan



Darah haid berlebihan



Darah haid sedikit



Masa haid berkepanjangan



Masa haid amat pendek



Haid beberapa kali dalam sebulan



Ereksi melemah



Ereksi hilang



Impotensi

(6)

14 Apakah anda merasakan



Gelisah



Tidak tenang



Jadi gemetar



Muka merah

(7)

C. Kuesioner Beban Keluarga

Berilah tanda checklist (

√) pada pilihan yang Anda anggap benar.

Ya = 1

Tidak =0

No.

Pernyataan

Ya

Tidak

Obyektif

1. Lamanya rawatan akibat diabetes melitus membuat

keluarga kesulitan dalam hal pembiyaan

2. Keluarga merasa kesulitan untuk menjangkau

pelayanan kesehatan untuk pengobatan

3. Keluarga kesulitan dalam mengatur pola makan

pasien diabetes melitus

4. Tempat tinggal yang jauh membuat keluarga

kesulitan menjangkau pelayanan kesehatan

Subyektif

5. Keluarga merasa cemas akan pola aktivitas penderita

yang terbatas

6. Keluarga merasa frustasi akan penyakit diabetes

melitus yang tak bisa sembuh total

7. Keluarga merasa bosan selama merawat pasien

diabetes melitus

8. Keluarga sedih melihat keadaan pasien yang

menderita komplikasi diabetes melitus

Iatrogenik

9. Keluarga kurang informasi dalam perawatan

kesehatan diabetes melitus

10. Keluarga kurang informasi kesehatan tentang

penyakit diabetes melitus

11 Keluarga kurang informasi dalam mengatur pola diet

pada penyakit diabetes melitus

(8)

Lampiran 4

Hasil uji reliabilitas kuesioner kecemasan keluarga

Reliability

Case Processing Summary

N

%

Cases

Valid

30 62,5

Excluded

a

18 37,5

Total

48 100,0

Listwise deletion based on all variables in the procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha

N of Items

,887

14 Item Statistics

Mean

Std. Deviation

N

Kecemasan 1

2,17

,834

30 Kecemasan 2

2,43

,858

30 Kecemasan 3

2,07

,785

30 Kecemasan 4

2,30

,794

30 Kecemasan 5

2,30

,794

30 Kecemasan 6

2,33

,711

30 Kecemasan 7

1,73

,907

30 Kecemasan 8

2,37

,999

30 Kecemasan 9

2,10

,995

30 Kecemasan 10

2,30

,877

30 Kecemasan 11

1,90

,759

30 Kecemasan 12

1,47

,973

30 Kecemasan 13

2,03

1,066

30 Kecemasan 14

2,23

1,165

30 Scale Statistics

Mean

Variance

Std. Deviation

N of Items

(9)

Hasil uji reliabilitas kuesioner beban keluarga

Reliability

N

%

Cases Valid

30 62,5

Excluded

a

18 37,5

Total

48 100,0

a listwise deletion based on all variables in the procedure

Reliability Statistics

Cronbach's Alpha

N of Items

,846

12 Item Statistics

Mean Std. Deviation

N

Beban 1

,70

,466

30 Beban 2

,70

,466

30 Beban 3

,80

,407

30 Beban 4

,63

,490

30 Beban 5

,87

,346

30 Beban 6

,73

,450

30 Beban 7

,43

,504

30 Beban 8

,57

,504

30 Beban 9

,60

,498

30 Beban 10

,77

,430

30 Beban 11

,83

,379

30 Beban 12

,80

,407

30 Scale Statistics

Mean Variance

Std. Deviation

N of Items

(10)

Lampiran 5

Hasil Pengolahan Data Demografi Responden

Frequency Table

Kategori Umur

Frequency

Percent

Valid Percent Cumulative Percent

Valid

20-26

3 4,8

4,8

27-33

19 30,2

30,2

34,9

34-40

15 23,8

23,8

58,7

41-47

10 15,9

15,9

74,6

48-54

12 19,0

19,0

93,7

55-61

3 4,8

4,8

98,4

62-68

1 1,6

1,6

100,0

Total

63 100,0

100,0

Jenis Kelamin

Frequency

Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid

Laki-laki

33 52,4

52,4

Perempuan

30 47,6

47,6

100,0

Total

63 100,0

100,0

Suku

Frequency

Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid

Aceh

37 58,7

58,7

Jawa

10 15,9

15,9

74,6

Melayu

16 25,4

25,4

100,0

(11)

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid

SD

3 4,8

4,8

Frequency

Percent Valid Percent

Cumulative

Frequency

Percent

Valid Percent Cumulative Percent

Valid

Suami

24 38,1

38,1

Frequency

Percent

(12)

Lampiran 6

Hasil Pengolahan Data Tingkat Kecemasan

Frequency Table

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid ringan 10 15,9 15,9 15,9

sedang 38 60,3 60,3 76,2

berat 15 23,8 23,8 100,0

Total 63 100,0 100,0

Pertanyaan 1

Valid 1 7 11,1 11,1 11,1

Valid 1 3 4,8 4,8 4,8

2 25 39,7 39,7 44,4

3 30 47,6 47,6 92,1

4 5 7,9 7,9 100,0

(13)

Pertanyaan 3

Valid 1 3 4,8 4,8 4,8

Valid 1 2 3,2 3,2 3,2

Valid 1 5 7,9 7,9 7,9

Valid 1 6 9,5 9,5 9,5

Valid 1 20 31,7 31,7 31,7

2 16 25,4 25,4 57,1

3 25 39,7 39,7 96,8

4 2 3,2 3,2 100,0

(14)

Pertanyaan 8

Valid 1 8 12,7 12,7 12,7

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 1 1 1,6 1,6 1,6

Valid 1 7 11,1 11,1 11,1

Valid 1 8 12,7 12,7 12,7

2 23 36,5 36,5 49,2

3 25 39,7 39,7 88,9

4 7 11,1 11,1 100,0

(15)

Pertanyaan 12

Valid 0 2 3,2 3,2 3,2

1 22 34,9 34,9 38,1

2 21 33,3 33,3 71,4

3 15 23,8 23,8 95,2

4 3 4,8 4,8 100,0

Total 63 100,0 100,0

Pertanyaan 13

Valid 1 3 4,8 4,8 4,8

2 27 42,9 42,9 47,6

3 27 42,9 42,9 90,5

4 6 9,5 9,5 100,0

Total 63 100,0 100,0

Pertanyaan 14

Valid 0 1 1,6 1,6 1,6

1 6 9,5 9,5 11,1

2 15 23,8 23,8 34,9

3 22 34,9 34,9 69,8

4 19 30,2 30,2 100,0

(16)

TOTAL

Valid 23 1 1,6 1,6 1,6

24 1 1,6 1,6 3,2

26 3 4,8 4,8 7,9

28 5 7,9 7,9 15,9

29 7 11,1 11,1 27,0

30 6 9,5 9,5 36,5

31 4 6,3 6,3 42,9

32 2 3,2 3,2 46,0

33 3 4,8 4,8 50,8

34 3 4,8 4,8 55,6

35 5 7,9 7,9 63,5

36 4 6,3 6,3 69,8

37 1 1,6 1,6 71,4

38 2 3,2 3,2 74,6

41 1 1,6 1,6 76,2

43 9 14,3 14,3 90,5

44 3 4,8 4,8 95,2

45 1 1,6 1,6 96,8

49 2 3,2 3,2 100,0

(17)

Lampiran 7

Hasil Pengolahan Data Beban Keluarga

Frequency Table

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Valid 0 32 50,8 50,8 50,8

1 31 49,2 49,2 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 2

Valid 0 29 46,0 46,0 46,0

1 34 54,0 54,0 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 3

Valid 0 23 36,5 36,5 36,5

1 40 63,5 63,5 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 4

Valid 0 25 39,7 39,7 39,7

1 38 60,3 60,3 100,0

(18)

Beban 5

Valid 0 15 23,8 23,8 23,8

1 48 76,2 76,2 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 6

Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent

Valid 0 14 22,2 22,2 22,2

Valid 0 24 38,1 38,1 38,1

1 39 61,9 61,9 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 8

Valid 0 14 22,2 22,2 22,2

1 49 77,8 77,8 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 9

Valid 0 22 34,9 34,9 34,9

1 41 65,1 65,1 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 10

Valid 0 19 30,2 30,2 30,2

1 44 69,8 69,8 100,0

(19)

Beban 11

Valid 0 24 38,1 38,1 38,1

1 39 61,9 61,9 100,0

Total 63 100,0 100,0

Beban 12

Valid 0 17 27,0 27,0 27,0

1 46 73,0 73,0 100,0

Total 63 100,0 100,0

TOTAL

Valid 3 5 7,9 7,9 7,9

4 6 9,5 9,5 17,5

6 3 4,8 4,8 22,2

7 10 15,9 15,9 38,1

8 12 19,0 19,0 57,1

9 7 11,1 11,1 68,3

10 10 15,9 15,9 84,1

11 8 12,7 12,7 96,8

12 2 3,2 3,2 100,0

(20)

Lampiran 8

Tingkat Kecemasan

Tingkat kecemasan Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat

N muka tegang, nafas pendek dan cepat

(21)

L

ampiran

9

1 Lamanya rawatan akibat diabetes melitus membuat keluarga kesulitan dalam hal pembiyaan 3

2 50,7 31 49,2

2 Keluarga merasa kesulitan untuk menjangkau pelayanan kesehatan

untuk pengobatan 2

9 46,0 34 54,0

3 Keluarga kesulitan dalam mengatur pola makan pasien diabetes

melitus 2

3 36,5 40 63,5

4 Tempat tinggal yang jauh membuat keluarga kesulitan menjangkau pelayanan kesehatan

2

5 39,7 38 60,,3

Subyektif

5 Keluarga merasa cemas akan pola aktivitas penderita yang terbatas 1

5 23,8 48 76,2

6 Keluarga merasa frustasi akan penyakit diabetes

melitus yang tak bisa sembuh total 1

4 22,2 49 77,8

7 Keluarga merasa bosan selama merawat pasien diabetes melitus 2

4 38,1 39 61,9

8 Keluarga sedih melihat keadaan pasien yang menderita

komplikasi diabetes melitus 1

4 22,2 49 77,8

Iatrogenik

9 Keluarga kurang informasi dalam perawatan

Kesehatan diabetes melitus 2

2 34,9 41 65,1

10 Keluarga kurang informasi kesehatan tentang penyakit diabetes

melitus 1

9 30,2 44 69,8

11 Keluarga kurang informasi dalam mengatur pola diet pada

penyakit diabetes melitus 2

4 38,1 39 61,9

12 Keluarga kurang informasi tentang sistem rujukan pada penderita diabetes melitus

1

(22)