• Tidak ada hasil yang ditemukan

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2019

Membagikan "PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5"

Copied!
21
0
0

Teks penuh

(1)

NILAI TITIK POTONG D-DIMER SEBAGAI PENANDA TERJADINYA TROMBOSIS VENA DALAM PADA PASIEN KANKER OVARIUM SEBELUM OPERASI

Oleh : Yudha Sudewo

Pembimbing :

1. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) 2. dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG.K

Pembanding :

1. dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG.K 2. dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K

3. dr. M. Fahdhy, MSc, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK – RSUD DR. PIRNGADI

MEDAN

(2)

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5

Pembimbing :

Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K)

dr. Deri Edianto, M.Ked (OG), SpOG.K

Pembanding :

dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG.K

dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K

dr. M. Fahdhy, MSc, SpOG

Diajukan untuk Melengkapi dan Memenuhi Syarat

Menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis

(3)
(4)

KATA PENGANTAR Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur Saya panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh gelar keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa Saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan Saya kiranya Tesis ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“NILAI TITIK POTONG D-DIMER SEBAGAI PENANDA TERJADINYA TROMBOSIS VENA DALAM PADA PASIEN KANKER OVARIUM SEBELUM OPERASI”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah Saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada Saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan

(5)

Z. Tala, M.Ked(OG), SpOG (K); Prof. dr. M. Jusuf Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG (K); Prof. Dr. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG (K); Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG (K); Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K); Prof. dr. T. M. Hanafiah, SpOG (K); Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG (K); Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG (K); yang telah bersama-sama berkenan menerima Saya untuk mengikuti pendidikan magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi. 3. Khususnya kepada Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K); yang telah memberi Saya

kesempatan untuk dapat menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Saya ucapkan Terimakasih yang tidak terhingga, semoga Allah SWT membalas kebaikan beliau.

4. Ketua Divisi Onkologi Ginekologi Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) dan Sekretaris Divisi Onkologi Ginekologi dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) yang telah mengizinkan Saya untuk melakukan penelitian tentang

“NILAI TITIK POTONG D-DIMER SEBAGAI PENANDA TERJADINYA TROMBOSIS VENA DALAM PADA PASIEN KANKER OVARIUM SEBELUM OPERASI”

5. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) dan dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing tesis Saya, bersama dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG(K), dr.Henry Salim Siregar, SpOG(K); dan dr. M. Fahdhy, MSc, SpOG, selaku pembanding tesis Saya yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

(6)

7. Terimakasih kepada dr. Netty Lubis, SpRad yang telah membimbing Saya untuk dapat memahami lebih dalam mengenai pemeriksaan USG DVT dan juga selaku sonografer dalam penelitian ini, yang telah banyak membantu terselesaikannya tesis ini.

8. Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K) selaku Bapak Angkat Saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat yang bermanfaat kepada Saya selama dalam pendidikan.

9. Kepada dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K) selaku pembimbing Minireferat Magister Saya yang berjudul: “Ablasi Syaraf Panggul Dengan Laparoskopi Dan Neurektomi Presakral Sebagai Penanganan Nyeri Panggul Kronis”. Kepada dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG selaku pembimbing Minireferat Fetomaternal Saya yang berjudul: ”D-Isoimunisasi”. Kepada dr. Ichwanul Adenin, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing Minirefarat Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi Saya yang berjudul: ”Abortus Berulang Dengan Hiperhomosisteinemia”. Kepada dr. Deri Edianto, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing minirefarat Onkologi-Ginekologi Saya yang berjudul: “Kemoterapi Perfusi Lokoregional Terisolasi Pada Panggul Dengan Kemofiltrasi Ekstrakorporal Sebagai Terapi Untuk Kanker Serviks Stadium Lanjut”.

10.Seluruh Staf Pengajar Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik Saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Allah SWT membalas budi baik Guru-guru Saya tersebut.

(7)

12.Kepada dr. Surya Dharma sebagai pembimbing statistik yang telah memberikan waktu dan tenaga dalam membantu dalam penyelesaian tesis magister ini.

13.Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, dr. Amran Lubis, SpJP; dan khususnya Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K); Ketua koordinator PPDS Obgin RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Sanusi Piliang, SpOG; Ketua Komite Penelitian di RSUD dr. Pirngadi Medan dr. Fadjrir, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada Saya selama menempuh pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

14.Kepada dr. Rushakim Lubis, SpOG terima kasih atas nasehat yang telah diberikan kepada saya selama menjalani masa pendidikan.

15.Kepada dr. John S. Khoman, SpOG (K) dan dr. Roy Yustin, SpOG(K) terima kasih banyak atas segala nasehat, arahan, dan bimbingannya kepada Saya selama bertugas di Divisi Onkologi Ginekologi RSUD dr. Pirngadi Medan.

16.Direktur Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dr. Yazim Yaqub, SpOG; beserta staf yang telah memberi kesempatan dan sarana serta bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

17.Direktur Rumah Sakit Umum PTPN II Tembakau Deli; dr. Sofyan Abdul Ilah, SpOG dan dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG (K) beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas menjalani pendidikan di Rumah Sakit tersebut.

(8)

19.Direktur RSU Sundari Medan; dan Kepala SMF Obstetri dan Gnekologi RSU Sundari Medan dr. H. M. Haidir, MHA, SpOG dan Ibu Sundari, Am.Keb beserta staf yang telah memberi kesempatan dan bimbingan selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut. 20.Direktur RSUD Sabang dr. Togu Siburian; beserta staf yang telah memberikan

kesempatan untuk bekerja dan memberikan bantuan moril selama Saya bertugas di Rumah Sakit tersebut.

21.Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

22.Ketua Departemen Patologi Anatomi FK-USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama Saya bertugas di Departemen tersebut.

(9)

Joshimin F, SpOG, dr. Firman A, SpOG; dr. Aidil A, SpOG; dr. Rizka H, SpOG; dr. Hatsari, SpOG, dr. Reynanta SpOG, dr. Andri P. Aswar, SpOG, dr. Alfian ZS SpOG, dr. Errol, SpOG, dr. T. Johan A., M.Ked(OG), SpOG; dr. Tigor PH, M.Ked(OG), SpOG; dr. Elvira MS, M.Ked(OG), SpOG; dr. Hendry AS, M.Ked(OG), SpOG; dr. Heika NS, M.Ked(OG), SpOG; dr. Riske EP, M.Ked(OG); dr. Ali Akbar, M.Ked(OG), SpOG; dr. Arjuna S, M.Ked(OG), SpOG; dr. Janwar S, M.Ked(OG), SpOG; dr. Irwansyah P, M.Ked(OG), SpOG; dr.Ulfah WK, M.Ked(OG), SpOG; dr. Ismail Usman, M.Ked(OG), SpOG; dr. Aries M, dr.Hendri Ginting, M.Ked(OG), SpOG, dr. Robby Pakpahan, dr. Meity Elvina, M.Ked(OG), SpOG, dr. M. Yusuf, M.Ked(OG), SpOG; dr. Dany Aryani, M.Ked(OG), SpOG; dr. Fatin Atifa, M.Ked(OG), SpOG; Saya berterima kasih atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

24.Kepada sahabat-sahabat saya sejawat satu angkatan: dr. Pantas S Siburian; dr. Morel Sembiring; dr. Eka Handayani, M.Ked(OG); dr. Sri Damayana Hrp, M.Ked(OG); dr. Liza Marosa; dr. M Rizki Pratama Yudha; dr. M. Arif Siregar, M. Ked(OG); dr. Ferdiansyah Putra Hrp, M.Ked(OG); dr. Henry Gunawan terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan hingga saat ini.

(10)

Lubis, terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah akan Saya ingat selamanya.

(11)

Utari, Terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

27.Kepada almh. Ibu Hj. Asnawati Hsb, Ibu Hj. Sosmalawaty, Ibu Zubaedah, Mimi, dan seluruh Pegawai di lingkungan Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan terima kasih atas bantuan dan dukungannya.

28.Dokter muda, Bidan, Paramedis, karyawan/karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU / RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUD dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, RS. Sundari, Rumah Sakit Umum PTPN II Tembakau Deli, Rumkit Tk. II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan, yang dari padanya Saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada Saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.

(12)

30. Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat Saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, Saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.

Medan, Oktober 2013

dr. Yudha Sudewo

(13)

DAFTAR ISI

(14)

2.2.6. DIAGNOSIS ... 16

2.5.4. LMWH SEBAGAI PROFILAKSIS DVT PADA KANKER ... 35

2.5.5. KEUNGGULAN LMWH DIBANDINGKAN DENGAN UFH ... 37

2.6. KERANGKA TEORI ... 40

2.7. KERANGKA KONSEP ... 41

(15)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1. Five-year survival rate kanker ovarium berdasarkan stadium ... 5 Tabel 2.2. Tampilan makroskopik tumor ovarium jinak dan ganas …….. 7 Tabel 2.3. Stadium kanker ovarium menurut FIGO 2000 ……….. 7 Tabel 2.4. Resiko keganasan berdasarkan indeks risiko keganasan ... 11 Tabel 2.5. Faktor risiko DVT ... 16 Tabel 2.6. Tingkatan risiko tromboembolisme pada pasien operasi tanpa

profilaksis ... 17 Tabel 2.7. Modified Wells Score ... 18 Tabel 2.8. Hasil berbagai penelitian mengenai D-Dimer untuk diagnostik DVT

... 24 Tabel 2.9. Faktor-faktor koagulasi dan protein regulasi yang berhubungan dengan

kanker ovarium ... 29 Tabel 2.10. Hubungan DVT dengan faktor risiko pada kanker ... 33 Tabel 2.11. Tumor ganas yang berhubungan dengan DVT ... 33 Tabel 2.12. Perbandingan penggunaan LMWH dengan UFH terhadap mortalitas

terkait kanker ... 38 Tabel 2.13. Perbandingan pengaruh LMWH dengan UFH terhadap kualitas hidup

... 39 Tabel 4.1. Karakteristik rata-rata pasien ... 47 Tabel 4.2. Hubungan usia dan ukuran tumor dengan kadar D-Dimer sebelum operasi

... 48 Tabel 4.3. Hubungan usia dengan kejadian DVT ... 49 Tabel 4.4. Hubungan ukuran tumor dengan kejadian DVT ... 49 Tabel 4.5. Hubungan BMI dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT .... 50

Tabel 4.6. Hubungan stadium kanker ovarium dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT ... 51

(16)

Tabel 4.8. Hubungan kadar D-Dimer dengan kejadian DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan ... 53

Tabel 4.9. Sensitivitas dan Spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D-Dimer untuk diagnosis DVT pada pasien kanker ovarium sebelum

(17)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Anatomi Vena Ekstremitas Bawah ... 13 Gambar 2.2. Sistem USG B-mode resolusi tinggi dan transduser datar yang digunakan

untuk menilai adanya DVT ... 26 Gambar 2.3. Pemeriksaan USG kompresi pada DVT ... 27 Gambar 2.4. Diagram kaskade koagulasi darah ………...… 30 Gambar 2.5. Regulasi dari fungsi prokoagulan sel tumor dan sel endotelial dalam

patogenesis trombosis kanker ……….... 30 Gambar 2.6. Faktor intrinsik dan ekstrinsik koagulasi serta inhibitornya … 32 Gambar 2.7. Proses inaktivasi dari trombin (A) dan inaktivasi dari faktor Xa (B)

(18)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Ethical Clearance

Lampiran 2. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian Lampiran 3. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan

(19)

DAFTAR SINGKATAN

DVT = Deep Vein Thrombosis RSUP = Rumah Sakit Umum Pusat USG = Ultrasonography

FIGO = International Federation of Gynecology and Obstetrics CT-Scan = Computed Tomography Scanning

MRI = Magnetic Resonance Imaging CA 125 = Cancer Antigen 125

OC 125 = Mouse Monoclonal 125 IRK = Indeks Risiko Keganasan

RCOG = Royal College of Obstetricians and Gynaecologists VTE = Venous Thromboembolic Disease

PE = Pulmonary Embolism PTS = Post-Thrombotic Syndrome BMI = Body Mass Index

EPC = Evidence-based Practice Centers NPV = Negative Predictive Value

DIC = Disseminated Intravascular Coagulation B-mode = Brightness Mode

TF = Tissue Factor

PARs = Proase-Activated Reseptors

PL = Platelet

CP = Cancer Procoagulant

u-PA = Urokinase-type Plasminogen Activator t-PA = Tissue-type Plasminogen Activator PAI = Plasminogen Activation Inhibitor

uPAR = Urokinase-type Plasminogen Activator Reseptor IL-1 = Interleukin-1

TNF = Tumor Necrosis Factor

TFPI = Tissue Factor Pathway Inhibitor LMWH = Low Molecular Weight Heparin UFH = Unfractioned Heparin

LDH = Low-Dose Heparin

(20)

NILAI TITIK POTONG D-DIMER SEBAGAI PENANDATERJADINYA TROMBOSIS

VENA DALAMPADA PASIEN KANKER OVARIUM SEBELUM OPERASI

Sudewo Y, Sahil MF, Edianto D, Sitepu M, Siregar HS, Fahdhy M Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, Indonesia, Oktober 2013

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: D-Dimer, suatu penanda dari DVT, dapat digunakan untuk

menyingkirkan adanya DVT, dimana apabila dibandingkan dengan pemeriksaan USG yang menjadi gold standar untuk menegakkan DVT, pemeriksaan ini relatif murah dan dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan lain yang rutin dilakukan pada saat persiapan operasi pada pasien-pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan operasi, dianggap lebih dapat diterapkan sebagai skrining rutin.

TUJUAN: Mengetahui korelasi antara karakteristik pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT. Dan mencari nilai titik potong D-D-Dimer sebagai penanda untuk menyingkirkan DVT pada pasien-pasien kanker ovarium sebelum operasi.

METODE: Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D-Dimer untuk diagnosis DVT sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan, dimulai dari bulan April 2013 sampai September 2013. Populasi penelitian adalah semua pasien sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi di RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

HASIL: Dari 24 subjek penelitian yang dilakukan pemeriksaan USG DVT didapati 9 subjek (37,5%) yang menderita DVT. Berbagai variabel seperti usia, ukuran tumor, BMI, stadium, serta jumlah ovarium yang terlibat keganasan tidak berhubungan dengan kadar D-Dimer mauupun kejadian DVT. Diperoleh nilai titik potong dari D-Dimer untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan DVT adalah 506,0 ng/ml (sensitivitas 53,3%, spesifisitas 55,6%). Namun karena sensitivitas dan spesifisitas yang didapat rendah, kadar D-Dimer ini masih belum bisa dijadikan sebagai alat diagnostik tunggal untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan DVT. Dari penelitian ini juga didapat D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, dan D-Dimer 245,5 ng/ml memiliki spesifisitas 100%. Sehingga pasien-pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman bahwa pasien tersebut tidak menderita DVT dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG, serta tidak perlu mendapat profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi. Sementara pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG untuk menegakkan ataupun menyingkirkan adanya DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.

(21)

CUT-OFF VALUE OF D-DIMER AS A MARKER OF DEEP VENOUS THROMBOSIS IN OVARIAN CANCER PATIENTS PREOPERATIVELY

Sudewo Y, Sahil MF, Edianto D, Sitepu M, Siregar HS, Fahdhy M The Departmet of Obstetrics and Gynecology

Faculty of Medicine, University of Sumatera Utara Medan, Indonesia, October, 2013

ABSTRACT

BACKGROUND: D-dimer, a marker for DVT, can be used to eliminate the possibilities of DVT. Compared to sonographic imaging, the gold standard in diagnosing DVT, D-Dimer is relatively less expensive. It is not complicated, and could even be tested together with other laboratory tests as part of a preoperative screening in ovarian cancer patients scheduled for surgery, and should be included as part of a routine procedure.

OBJECTIVE: To determine the correlation between the characteristics of ovarian cancer patients with D-Dimer levels and events of DVT. To determined the cut-off value of D-Dimer, as a marker to exclude DVT in ovarian cancer patients preoperatively.

METHOD: This diagnostic accuracy study with sensitivity and specificity outcomes of various cut-off values for D-Dimer used to diagnose DVT preoperatively, was performed at H. Adam Malik General Hospital, Medan, from April to September 2013. All eligible patients suspected with ovarian cancer and scheduled for surgery at H. Adam Malik General Hospital were included in this study.

RESULTS: Nine of 24 (37,5%) subjects, on whom sonographic imaging to determine DVT was performed, were confirmed positive. Various variables including tumor size, BMI, stage, and the number of ovarium involved in malignancy were not associated with D-Dimer levels or the incidence of DVT. A D-Dimer cut off value of 506,0 ng/ml (sensitivity and specificity of 53,3% and 55,6%, respectively) was obtained and used to both diagnose and eliminate DVT. However, due to low sensitivity and specificity values, using D-Dimer as a single diagnostic tool to diagnose and exclude DVT is still not possible. This study also revealed that D-Dimer values of 2185,5 ng/mL and 245,5 ng/mL had sensitivity and specificity values of 100%, respectively. Ovarian cancer patients with D-Dimer levels under 245,5 ng/mL indicated that a patient was not confirmed for DVT and therefore additional tests, including sonographic imaging, were not required. Consequently, administration of preoperative DVT prophylactic agents are also unneccessary. However, patients with D-Dimer levels above 245,5 ng/mL should be subject to further sonographic imaging, to determine or eliminate DVT prior to a surgical procedure.

Gambar

Gambar 2.1. Anatomi Vena Ekstremitas Bawah    .......................................

Referensi

Dokumen terkait

This study explores genotype by birth or rearing type interaction for body weight across the growth trajectory of Merino lambs by estimating the contribution of sire by birth type

siswa dengan gaya kognitif reflektif mampu membuat persamaan atau model. matematika dari representasi lain yang diberikan dan mampu

Uraian tentang memilih dan membatasi jumlah teknologi pertanian yang diperkenalkan, menurut Bunch (2001) 11 memberikan pelajaran bahwa diseminasi teknologi pertanian

Program PRH dengan refugi adalah strategi untuk menghindarkan hama menjadi resisten terhadap ta- naman transgenik Bt dengan cara menanam tanaman transgenik yang memproduksi

Segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat, taufiq dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Praktek Kerja Lapang tentang Teknik

jika individu memiliki konsep diri yang tinggi maka individu dapat menyesuaikan diri dengan baik sehingga dapat meredakan kecemasannya ketika menghadapi masa

Ditambah dengan kesulitan tokoh tambahan Naoko dan kesulitan Toru Watanabe (とる渡辺) sebagai tokoh utama dalam film Noruwei no Mori 『 ノルウェイ の森』

Berdasarkan hal tersebut, penulis tertarik untuk menganalisis cerita rakyat ³Asal-usul Pulau Halang´ berdasarkan teori 31 fungsi yang digunakan oleh Vladimir