LAMPIRAN 1
INFORMED CONSENT (SURAT PERSETUJUAN) (Persetujuan Keikutsertaan Dalam Penelitian)
Setelah mendapatkan surat penjelasan mengenai penelitian ini dari saudari Zahranur Nasution, mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul “ Pengaruh Implementasi International Patient Safety Goals (IPSG) terhadap kinerja perawat di ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan”. Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan untuk diikut sertakan dalam penelitian ini dengan catatan bila sewaktu-waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan, Mei 2013 Partisipan
Mahasiswa Program Magister Keperawatan
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Penelitian Di RSUP H.Adam Malik Medan
KUESIONER Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda check (√) pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang Saudara pilih.
KODE
A.Instrumen Implementasi IPSG 1 s.d IPSG 6
No Hal yang saya lakukan ya Tidak
I 1.
Indentifikasi pasein dengan benar
Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal dua identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir pasien sambil melihat gelang indentitas pasien.
2. Untuk indentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
3. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat 4. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel
darah untuk pemeriksaan klinis.
5. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan keperawatan.
6. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan penunjang seperti : (Xray,EKG,Echo dll) .
7. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian tranfusi darah
8. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan spesimen seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan klinis. 9. Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien yang konsisten
II. 10.
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat perintahnya(write back), kemudian membacakan kembali(read back) isi dari perintah, lalu mengkorfirmasi ulang (repeat back) perintah yang ditulis.
11.
Bila keadaan tidak memungkinkan, seperti keadaan darurat di ICU, IGD diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back).
12. Apakah dalam komunikasi efektif saat melapor dan serah terima pasien sudah dengan cara SBAR (Situation,Background, Assesment, Recomendation) .
13. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif dalam pelayanan keperawatan.
III 14.
Meningkatkan Keamanan Obat – Obatan yang Harus Diwaspadai Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat dengan prinsip enam benar.
15. Apakah sudah ada SPO tentang penyimpanan obat High alert
16.
Apakah obat High alert tidak boleh disimpan di ruang rawat kecuali jika dibutuhkan secara klinis di ruangan tertentu seperti IGD, ICU dan kamar operasi
17. Apakah obat High alert yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang diawasi ketat (restricted).
IV
18.
Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
Apakah rumah sakit sudah menggunakan suatu tanda yang jelas dan juga dapat dimengerti untuk mengidentifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan lokasi (site marker).
19.
20. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar.
V 21.
Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Apakah perawat saat bertugas dirumah sakit sudah melakukan 6 langkah cuci tangan
22. Apakah semua perawat sudah memahami 5 momen cuci tangan menurut WHO.
23.
Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan yang bertujuan mengurangi risiko infeksi.
VI 24.
Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal risiko pasien jatuh ?
25. Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi perubahan kondisi seperti: pemberian obat penenang, obat hipertensi, obat psikotropik dll.
26. Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh sedang(skor 6-13) dilakukan 2 kali dalam satu shif dinas.
27. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh ringan( skor 0-5) yaitu : pagar pengaman tempat tidur dinaikkan dan libatkan pasien/keluarga pada program keamanan ini.
28. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Sedang (Skor 6-13) yaitu : pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda risiko jatuh sekaligus beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien/ tempat tidur pasien
29. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Tinggi (Skor ≥ 13 yaitu : kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam, dan pasang restrain jika pasien gelisah.
PENILAIAN KINERJA PERAWAT
KUNCI Jawaban : 1 = Kurang Baik (Tidak)/Tidak setuju= TS 2 = Baik (Ya)/ Setuju = S
A. Karakteristik Individu
1. Umur : ... tahun
I Keselamatan Pasien(patient safety)
1 Apakah anda memahami SPO tentang resiko pasien jatuh ? 2 Apakah anda memahami konsep tentang perawatan dekubitus ? 3 Apakah anda memahami tentang lima momen cuci tangan untuk
mencegah infeksi jarum infus(angka kejadian phlebitis)
4 Apakah anda memahami tentang prinsip 6 benar dalam pemberian obat ?
5 Apakah anda memahami SPO tentang pemakaian restrain ?
II Keterbatasan Perawatan diri
III Kepuasan pasien
7 Apakah anda memahami bahwa mutu pelayanan keperawatan dapat diukur dari kepuasan pasien/keluarga ?
IV Kecemasan
8 Apakah anda memahami tentang perawatan pasien dengan cemas? V Kenyamanan
9 Apakah anda sudah memahami tentang SPO manajemen nyeri, untuk memenuhi rasa nyaman pasien ?
VI Pengetahuan
10 Apakah anda sudah memahami tentang SPO Discharge planning (perencanaan pemulangan pasien)?
NO Sikap S TS
11 Jika saya sudah tahu SPO tentang resiko pasien jatuh maka akan mencegah
pasien dari kejadian jatuh.
12 Jika saya sudah tahu tentang perawatan dekubitus maka akan saya lakukan perawatan mencegah terjadinya dekubitus
13 Jika anda sudah tahu tentang lima momen cuci tangan untuk mencegah infeksi jarum infus maka saya akan lakukan lima moment cuci tangan tersebut.
14 Jika saya sudah tahu tentang prinsip 6 benar dalam pemberian obat maka akan saya lakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat.
15 Jika saya sudah tahu tentang pemakaian restrain maka akan saya
lakukan agar tidak terjadi cidera akibat restrain.
16 Jika anda sudah tahu tingkat ketergantungan pasien, anda akan membantu keterbatasan pasien dalam perawatan diri
17 Jika anda sudah memberikan pelayanan perawatan dengan baik apakah akan meningkatkan kepuasan pasien /keluarga
18 Jika anda sudah tahu tentang perawatan pasien cemas ,apakah anda akan memberikan penyuluhan kesehatan sebelum pasien dilakukan intervensi.
19 Jika anda sudah tahu tentang manajemen nyeri apakah anda sudah memberikan rasa nyaman pada pasien dengan cara pasien bebas dari nyeri atau nyeri pasien terkontrol.
20 Jika anda sudah tahu tentangdischarge planning
No
Keterampilan
Ya Tidak
21 Saya sudah melakukan pengkajian tentang resiko pasien jatuh sesuai dengan SPO resiko pasien jatuh.
22 Saya sudah melakukan perawatan tentang resiko terjadinya dikubitus
23 Saya sudah lakukan pemasangan infus sesuai SPO pemasangan infus.
24 Saya sudah melakukan prinsip 6 benar dalam pemberian obat. 25 Saya sudah melakukan pemakaian restrain sesuai dengan SPO
pemasangan restrain.
26 Saya sudah membantu pasien sesuai dengan tingkat ketergantungannya
27 Saya sudah melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan
28 Saya sudah melakukan penyuluhan kesehatan sebelum melakukan intervensi keperawatan untuk menurunkan rasa cemas pada pasien
29 Saya sudah melakukan pengkajian nyeri sesuai dengan SPO manajemen nyeri.
LAMPIRAN 2
PAKAR UJI VALIDITAS KUESIONER
PENGARUH IMPLEMENTASI INTERNATIONAL PASIENT SAFETY GOALS (IPSG) TERHADAP KINERJA PERAWAT
DI RUANG RAWAT INAP RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
1. Ibu Liberta Lumbantoruan, SKp. Mkep
Ketua Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik Medan
2. Ibu Marince Panjaitan, Skep, Ns. Mkes
Seketaris Tim Mutu RSUP H. Adam Malik Medan
3. Ibu Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep
