KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ( IAIN ) SAMARINDA
FAKULTAS SYARIAH
Kampus I : Jl. KH Abul Hasan No. 03, Telp. ( 0541 ) 742193 Samarinda Website : http://www.iain-samarinda.ac.id E-mail : iainsamarinda@iain-samarinda.ac.id
Hal :
Permohonan terminal / cuti
Samarinda,………..2015
Kepada Yth :
Dekan Fak.Syariah IAIN samarinda Di –
Samarinda Assalamu’alaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan dibawah ini Mahasiswa Institut Agama Islam Negeri ( IAIN ) Samarinda :
Dengan ini menyatakan berhenti sementara dengan status terminal Semester : …… Sampai dengan Semeter : …… Tahun Akademik : 2015 / 2016
1. Permintaan sendiri
2. Nasehat wali / Ketua Jurusan 3. Atas dasar persetujuan Keluarga
4. Terlambat mengambil KRS ( Kartu Rencana Studi )
Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Dekan Fakultas Syariah, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr Wb
Mengetahui
Dosen Penasehat, Pemohon
……… ………
NIP
Pertimbangan Dekan Fak.Syariah IAIN Samarinda
Setelah dipertimbangkan ; MENOLAK / MENGABULKAN
Samarinda,
A.n Dekan Fakultas Syariah Wakil Dekan I
H. Murjani, S.Ag, SH, MH NIP. 197311021999031001
Tembusan :
1. Kasubbag Akademik & Kemahasiswaan IAIN Samarinda 2. Kasubbag Kepegawain & Keuangan
Pertimbangan Dekan Fak.Syariah IAIN Samarinda
Setelah dipertimbangkan ; MENOLAK / MENGABULKAN
Samarinda,
A.n Dekan Fakultas Syariah Wakil Dekan I