676984156.doc 353.10KB 2015-10-12 00:18:06

(1)

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

MEDICAL INFORMATION SISTEM BERBASIS APOTEK KONSERVASI SUTERA (SEHAT, UNGGUL, DAN SEJAHTERA)

BIDANG KEGIATAN PKM-M

Diusulkan oleh :

Rahmad Ramadhon 4111412019 angkatan 2012 Odi Anggreawan W 4611412014 angkatan 2012 Nurul Zukhaila 4111412059 angkatan 2012 Elisa Desi A

Okviana Sari

4111412007 angkatan 2012 4111412034 angkatan 2012

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG SEMARANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

(2)

1. Judul Kegiatan :

MEDICAL INFORMATION SISTEM BERBASIS APOTEK KONSERVASI SUTERA (SEHAT, UNGGUL, DAN SEJAHTERA)

2. Bidang kegiatan : PKM-M 3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : Rahmad Ramadhon

b. NIM : 4111412019

c. Jurusan : Matematika

d. Universitas/ Institut/ Politeknik : Universitas Negeri Semarang e. Alamat Rumah dan No. Telp/ HP : Bukitkemuning, Lampung Utara

34556/ 085768608566

f. Alamat email : rahmadramadhon4@gmail.com 4. Anggota Pelaksana Kegiatan/ Penulis : 5 orang

5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar : Drs. Edy Soedjoko, M. Pd

b. NIDN : 0015038105

c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : kec. Gunung pati, kelurahan sekaran 6. Biaya Kegiatan Total

a. Dikti : Rp 12.235.000,00

b. Sumber lain : tidak ada 7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 bulan

Semarang, 25 September 2015

Dr. Bambang Budi Raharjo M.Si NIP. 196012171986011001

Dosen Pembimbing

Drs. Edy Soedjoko, M. Pd NIDN. 131693657

DAFTAR ISI

(3)

A. Halaman Kulit Muka i

B. Halam Pengesahan ii

C. Daftar Isi iii

D. Ringkasan 1

E. Bab 1 Pendahuluan 2

F. Bab 2 Gambaran Umum Masyarakat 5

G. Bab 3 Metode Pelaksanaan 7

H. Bab 4 Biaya dan Jadwal Kegiatan 10

I. Daftar Pustaka 11

J. Lampiran

1) Biodata Ketua Pelaksana serta Anggota Kelompok iv

2) Biodata Dosen Pendamping vii

3) Justifikasi Anggaran Kegiatan viii

4) Gambar Sasaran Kegiatan ix

5) Struktur Organisasi dan Pembagian tugas x

6) Gambaran Teknologi xi

7) Surat Pernyataan Ketua Peneliti xii

(4)

RINGKASAN

(5)

A. BAB 1. PENDAHULUAN

Latar belakang pembuatan “medical information sistem berbasis apotek konservasi sutera (sehat, unggul, dan sejahtera)”, kita ketahui pembangunan nasional di bidang kesehatan adalah terciptanya kemampuan hidup sehat setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari pembangunan nasional. Hasil survei menunjukkan 55 persen masyarakat hampir tak pernah ke dokter dan hanya 31 persen yang mengunjungi dokter beberapa kali dalam setahun. Survei itu juga mengungkap, 43 persen masyarakat Indonesia merasa sehat dan 65 persen merasa tidak stres.

Akan tetapi, sebanyak 30 persen responden memilih dokter sebagai sumber utama informasi kesehatan, diikuti televisi (11 persen) dan internet (5 persen). Para responden sepakat teknologi membawa perubahan yang lebih baik bagi kehidupan mereka, baik dari sisi pendidikan, kemudahan berkomunikasi, dan membuat diagnosis kesehatan yang lebih baik.

Untuk terwujudnya tujuan tersebut perlu peran serta masyarakat dalam menjaga tingkat kesehatan karena sehat sesuatu yang berharga bagi kesejahteraan bangsa, masyarakat juga perlu perkembangan wawasan yang luas tentang mengkonsumsi atau mengetahui obat-obat apa saja yang seharusnya memang layak untuk dikonsumsi.

Indonesia banyak sekali kaya akan tanaman herbal baik pengobatan secara herbal dan tradisional atapun secara medis dibentuklah suatu perusahan atau toko obat-obatan yang kita kenal dengan Apotik. Apotik merupakan suatu sarana pelayanan kesehatan yaitu suatu tempat tertentu, tempat dilakukanya pekerjaan Apotek merupakan pelayanan produk dan jasa yang dikaitkan dengan kepuasan customer. Pengelolaan Apotek adalah segala upaya dan kegiatan yang dilakukan oleh seorang Apoteker Pengelola Apotek (APA) dalam rangka tugas dan fungsi apotek yang meliputi perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan dan penilaian.

(6)

memudahkan dalam penyampaian informasi mengenai apotek secara meluas, dalam sistem ini juga tidak hanya informasi mengenai obat-obat medis saja tapi ada juga informasi mengenai obat-obatan secara herbal, selain itu juga ada tata cara pemakaian obat-obat sesuai dengan anjuran dokter, sistem ini mampu membantu mencerdaskan masyarakat dengan informasi dan pelayanan yang ada disistem ini, saat masyarakat hendak mencari obat tentang penyakit yang dia derita bisa mencari disistem ini, tersedia informasi obat-obatan, informasi resep atau cara pemakaian serta informasi tentang tempat atau lokasi penjualan obat-obatan yang ingin didapat oleh masyarakat. Sistem ini juga akan memberikan informasi tentang bagaimana cara hidup yang sehat baik dari pola makanan sampai cara pola hidup sehari-hari.

Kita ketahui saat ini masyarakat masih kadang dibodohi atau dibingungkan dengan adanya obat-obatan yang tidak sesuai resep dokter, dan banyak masyarakat terutama didaerah-daerah yang memang belum seberapa berkembang sangat minim pengetahuan tentang konsumsi obat yang layak, tidak hanya itu masyarakat juga dibutakan dengan teknologi serta informasi, sehingga dengan adanya sistem ini bisa membantu mencerdaskan masyarakat dan menyejahterakan kesejahteraan masyarakat dan bangsa.

(7)

sistem ini mereka tinggal mengakses dan mencari penyakit apa yang mereka alami sehingga mengetahui obat apa yang harus dikonsumsi. Dengan adanya program ini jelas lebih membantu mereka untuk bagaimana mengatur pola hidup yang lebih baik serta mereka tinggal mengakses program ini, dan program ini juga bisa dikelola oleh dinas kesehatan daerah baik untuk kesejahteraan warganya.

(8)

B. BAB 2 GAMBARAN UMUM SASARAN MASYARAKAT

“medical information sistem berbasis apotek konservasi sutera (sehat, unggul, dan sejahtera)” ditujukan kepada masyarakat yang memang kurang pengetahuan tentang teknologi, tentang pengobatan, tentang obat yang harus dikonsumsi baik itu obat medis ataupun herbal, selain itu juga tentang bagimana cara pola hidup yang sehat. sebanyak 30 persen responden memilih dokter sebagai sumber utama informasi kesehatan, diikuti televisi (11 persen) dan internet (5 persen). Para responden sepakat teknologi membawa perubahan yang lebih baik bagi kehidupan mereka, baik dari sisi pendidikan, kemudahan berkomunikasi, dan membuat diagnosis kesehatan yang lebih baik, dari data diatas menujjukkan perlunya peningkatan masyarakat tentang kepedulian kesehatan dan pengetahuan teknologi. Contohnya masyarakat daerah kecamatan gunung pati kelurahan sekaran diuniversitas negeri semarang, adapun data dari kecamatan gunung pati untuk wilayah kelurahan dan penduduknya yaitu :

1. Kelurahan Pakintelan Luas Wilayah = 274.808 ha. terbagi 24 RT 6 RW ( Jumlah Penduduk = 4.049 jiwa )

2. Kelurahan Mangunsari Luas Wilayah = 221.154 ha.terbagi 22 RT 5 RW ( Jumlah Penduduk = 4.038 jiwa )

3. Kelurahan Plalangan Luas Wilayah = 331.727 ha.terbagi 19 RT 6 RW ( Jumlah Penduduk = 3.422 jiwa )

4. Kelurahan Gunungpati Luas Wilayah = 667.696 ha.terbagi 39 RT 10 RW ( Jumlah Penduduk = 6.255 jiwa )

5. Kelurahan Nongkosawit Luas Wilayah = 190.906 ha.terbagi 21 RT 5 RW ( Jumlah Penduduk = 3.645 jiwa )

6. Kelurahan Pongangan Luas Wilayah = 319.762 ha.terbagi 27 RT 5RW ( Jumlah Penduduk = 4.882jiwa )

7. Kelurahan Ngijo Luas Wilayah = 318.762 ha. terbagi 17 RT 3 RW ( Jumlah Penduduk = 2.575 jiwa )

(9)

9. Kelurahan Sekaran Luas Wilayah = 490.718 ha. terbagi 26 RT 7 RW ( Jumlah Penduduk = 6.241 jiwa ).

Sementara itu untuk data mengenai mahasiswa unnes yang masih berada disekaran itu yaitu ± 101152jiwa.

(10)

C. BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Sebagai contoh, aplikasi database “medical information sistem berbasis apotek konservasi sutera (sehat, unggul, dan sejahtera)” berbasis web menggunakan PHP. Dalam aplikasi ini dibahas tentang sistem informasi kesehatan yang dibuat dengan perangkat lunak (software) berbasis web menggunakan server-side scripting language PHP. Dari beberapa aplikasi database yang ada di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam, masih sedikit yang mencoba mengembangkan pembuatan database menggunakan MySQL dan bahasa pemrograman Borland Delphi 7.0.

Aplikasi ini dibuat dengan menggunakan aplikasi web atau browser internet, baik menggunakan mozila fire foxs ataupun google crom, dengan mengetik alamat URL sesuai dengan konfigurasi sistem.

1. Lingkup dan Rencana Kegiatan

Kegiatan pengabdian masyarakat dengan menggunakan sistem informasi kesehatan ini ditujukan kepada masyarakat yang memang kurang pengetahuan tentang teknologi, tentang pengobatan, tentang obat yang harus dikonsumsi baik itu obat medis ataupun herbal, selain itu juga tentang bagimana cara pola hidup yang sehat. Kegiatan ini akan berlangsung didaerah kecamatan Gunung pati, selanjutnya akan disosialisasikan keberbagai daerah yang ada disemarang maupun luar semarang, kegiatan ini akan disosialisasikan baik itu langsung kepada masyarakat dan kepada pihak-pihak pengurus lembaga masyarakat yang ada didaerah tersebut. Kegiatan ini akan berlangsung selama 5 bulan dalam bentuk sosialisasi langsung, praktek cara penginformasian maupun sosialisasi tentang cara kesehatam bahkan cara pembuatan sistem informasi.

2. Strategi Pelaksanaan

Strategi pelaksanaan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan yang diharapkan bisa melalui strategi sebagai berikut :

a. Melaksanakan metode sosialisasi yang tepat dan menarik sehingga masyarakat tertarik untuk melaksanakan kegiatan tersebut.

(11)

c. Mempersiapkan kegiatan pelatihan, praktik langsung, serta monitoring hasil kegiatan masyarakat.

d. Evaluasi disetiap kegiatan yang telah dilaksanakan.

e. Menyelenggarakan langsung cara pemakaian sistem secara langsung. 3. Impelemntasi Program

Implementasi program dilaksanakan sesuai dengan rencana program yang telah dirancang sebelumnya. Tahapan-tahapan pelaksanaan program adalah sebagai berikut :

a. Memberikan materi dan memberikan sosialisasi menggunakan tampilan slide kepada masyrakata secara langsung, serta masyarakat diberikan buku petunjuk atau panduan

b. Menjelaskan program kepda masyarakat yaitu :

i. Mengajarkan cara memasukkan nama URL atau alamat Program

ii. Didalam program sudah tersusun dan tersedia mulai dari kolom keluhan atau penyakit, saat mengisi kolom itu kemudia ada perintah cek, sehingga secara otomatis akan muncul obat-obatan dikonsumsi dengan penyakit atau keluhan yang diderita, muncul juga cara pemakaian atau pengkonsumsian obat sesuai dengan resep dokter, terlampir rincian obat serta gambar obat serta kandunganya, terdapat informasi obat medis dan obat herbal, cara pola hidup yang sehat sesuai dengan keluhan penyakit, tempat dan alamat serta nama instansi pembelian obat terdekat, informasi mengenai nomor darurat untuk kesehatan yang bisa dihubungi baik itu nomor rumah sakit, puskesmas, dan lembaga kesehatan lainya.

(12)

disediakan video atau rekaman dari para dokter atau ahli kesehatan tentang pola hidup sehat.

iv. Terdapat cara model pembelajaran kepada anak sejak dini dan masyarakat tentang pengelolaan linhkungan yang sehat, cara pola belajar anak, pola makan, dan lainya tersedia tinggal mengakses sesuai kebutuhan dan keinginan.

v. Ada juga kamus pintar yang menyediakan tentang nama-nama penyakit, nama-nama obat, kandungan makanan, nama-nama vitamin, dan nama-nama kesehatan lainya sehingga masyarakat tidak awam atau tidak begitu asing lagi dengan nama-nama itu. vi. Disediakan juga alamat-alamat bahkan nama-nama instansi

lembaga kesehatan dimulai dari tingkat mentri, provinsi, dan daerah.

vii. Sistem ini juga akan mengupdate data terbaru terkait informasi mengenai kesehatan setiap waktunya.

viii. Masyarakat akan dijelaskan tahap demi tahap dengan sistem ini dan akan diberikan praktik langsung.

4. Tahap Manajemen organisasi kemasyarakat (Pemberdayaan dan Pengembangan Masyarakat)

(13)

D. BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Anggaran Biaya No Nama Kebutuhan Dana Jumlah 1. Bahan Habis Pakai Rp 600.000 2. Peralatan Penunjang Rp 3.325.000 3. Sewa Peralatan Rp 1.400.000 4. Konsumsi kegiatan Rp 1.450.000 5. Transportasi &Akomodasi Rp 2.760.000

6. Lain-lain Rp 2.700.000

Jumlah Rp 12.235.000 2. Pembuatan modul atau

buku saku pelatihan 3. Pemberian materi dan

pelatihan dasar

4. Sosialisasi dan Praktik langsung kepada lembaga dan masyarakat

(14)

I. Datar Pustaka

Hengky, A.M, 2004, Belajar Sendiri Pemrograman Database Menggunakan Delphi 7.0 dengan Metode ADO, PT Elex Media Komputindo, Jakarta

Nugroho, 2004, PHP dan MySQL dengan Editor Dreamweaver MX, Penerbit Andi, Yogyakarta

Pressman, R.S, 2002, Rekayasa Perangkat Lunak : Pendekatan Praktisi, Buku I,

Terjemahan Harnaningrum, L.N, Penerbit Andi, Yogyakarta

Riyanto, 2003, Koneksi Data Melalui Borland Delphi dengan Database MySQL,

PT Elex Media Komputindo, Jakarta

Saputro, W, T, 2005, MySQL Untuk Pemula, Pena Media, Yogyakarta

Suja, 2005, Pemrograman SQL dan Database Server MySQL, Penerbit Andi, Yogyakarta

(15)

Lampiran 1

1. BIODATA KETUA DAN ANGGOTA KETUA

1 Nama Lengkap Rahmad Ramadhon 2 Jenis Kelamin laki-laki

3 Program Studi Matematika

4 NIM 4111412019

5 Tempat Tanggal Lahir kec. Bukit Kemuning RT 02/RW 05no 56, kab. Lampung Utara

6 Email Ramdhon_rahmad@ymail.com 7 Nomor Telepon/ HP 085768608566

A. Riwayat Pendidikan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M Medical Information Sistem Berbasis Apotek Konservasi Sutera (Sehat, Unggul, Dan Sejahtera).

Semarang,22 September 2015 Pengusul,

(16)

A. IDENTITAS ANGGOTA 1

1 Nama Lengkap Okviana Sari

2 Jenis Kelamin Perempuan

4 NIM 4111412034

5 Tempat dan Tanggal Lahir Salatiga, 12 Oktober 1993

6 E-mail sariokviana@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 085641177319

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Instansi SDN Sidorejo lor 04 Salatiga

Semarang, 22 September 2015 Pengusul,

(Okviana sari)

1 Nama Lengkap Nurul Zulkhaila

(17)

5 Tempat Tanggal Lahir Kudus, 22 Juli 1994

6 Email

-7 Nomor Telepon/ HP 089606504475 B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Instansi MI NU Banat MTs NU Banat SMA N 2 Kudus

Jurusan IPA

Tahun Masuk-Lulus

2000-2006 2006-2009 2009-2012

(Nurul Zukhaila)

1 Nama Lengkap Odi Anggreawan Widodo

2 Jenis Kelamin laki-laki

3 Program Studi Teknik Informatika

(18)

5 Tempat Tanggal Lahir bangsri, rt 03/02 bangsri kab. Jepara.

6 E-mail

SD SMP SMA

Nama Instansi SDN 1 Bangsri SMP Negeri 1 Bangsri

SMA Negeri 1 Bangsri

Jurusan IPA

Tahun Masuk-Lulus

2000-2006 2006-2009 2009-2012

(Odi Anggreawan Widodo)

1 Nama Lengkap Elisa Desi Asriani

(19)

4 NIM 4111412007

5 Tempat Tanggal Lahir Jepara, 1 Maret 1994

6 Email

SD SMP SMA

Nama Instansi SDN bugo 01 SMP Negeri 2 Welahan

SMA Negeri 1 Welahan

Jurusan IPA

Tahun Masuk-Lulus

2000-2006 2006-2009 2009-2012

(Elisa Desi Asriani)

1. BIODATA DOSEN

PENDAMPING

Nama Lengkap dan Gelar : Drs. Edy Soedjoko, M.Pd.

(20)

Jabatan Fungsional : Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan Jabatan Struktural : Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang

Bidang Keahlian : Geometri Kalkulus Waktu untuk Kegiatan PKM : 3 jam/minggu

Semarang, 25 September 2015 Dosen Pendamping

Drs. Edy Soedjoko, M.Pd. NIDN. 131693657

Lampiran 2

JUSTIFIKASI ANGGARAN KEGIATAN 1.Bahan Habis Pakai

No Nama Barang Harga Satuan Jumlah

(21)

2. Tinta printer 4 buah x @ Rp 35.000 Rp 140.000

No Nama Barang Harga Satuan Jumlah

1. Roll Kabel 4 buah x @ Rp 40.000 Rp 160.000

1. Handycam

1. Konsumsi Pra-program

15 x @ Rp 15.000 Rp. 225.000

(22)

Pelaksanaan

1. Transportasi dan

1. Pembuatan Proposal 4 buah x @ 40.000 Rp. 160.000

No Nama Kebutuhan Dana Jumlah 1. Bahan Habis Pakai Rp 600.000 2. Peralatan Penunjang Rp 3.325.000 3. Sewa Peralatan Rp 1.400.000 4. Konsumsi kegiatan Rp 1.450.000 5. Transportasi &Akomodasi Rp 2.760.000

6. Lain-lain Rp 2700.000

Jumlah Rp 12.235.000

Lampiran 3

Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas No

(23)

1. Rahmad Ramadhon /

4111412019 Matematika S1 MIPA 8 jam/ minggu Ketua Pelaksana 2. Okviana Sari /

4111412034 Matematika S1 MIPA 6 jam/ minggu Bagian Hubungan Masyarakat 3. Nurul Zulkhaila /

4111412059 Matematika S1 MIPA 6 jam/ minggu Sekretaris 4. Odi Anggreawan

Widodo / 4611412014

Teknik Informatika S1

MIPA 6 jam/

minggu Bagian Teknis Lapangan

5. Elisa Desi Astriani / 41114123

Matematika S1

MIPA 6 jam/ minggu

Bendahara

Lampiran 4

Gambar Lokasi daerah sasaran dan Gambaran teknologi

(24)

(25)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Gedung H Kampus Sekaran Gunungpati Semarang 50229 Telp/Fax (024) 8508087, (024) 8508089

Website: unnes.ac.id Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmad Ramadhon

NIM : 4111412019

Program Studi : Matematika S1

Fakultas : FMIPA

Data BaseTerdapat Cara Pola hidup sehat, baik sesuai keluhan/penyakit, terdapat video, dan media pembelajaran hidup sehat

Kamus Pintar

Data Base Nama-nama obat, penyakit, dan bentuk medical lainya.

Fasilitas kesehatan

Data Base terkait nomor instansi atau alamat serta informasi yang bisa dihubungi

Pola Anak

Data Base, Pola Pembelajaran Anak baik cara makan, cara menjaga lingkungan dan lainya

Information

(26)

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-T saya dengan judul: “MEDICAL INFORMATION SISTEM BERBASIS APOTEK KONSERVASI SUTERA (SEHAT, UNGGUL, DAN SEJAHTERA)”

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Semarang, 1 Oktober 2015

Mengetahui,

Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaaan

(Dr. Bambang Budi Raharjo, M.Si)

NIP. 196012171986011001

Yang menyatakan,

(Rahmad Ramadhon) NIM. 4111412019

Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN

(27)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : dr. Lilik Farida Pimpinan Mitra Usaha : Puskesmas Sekaran Bidang Usaha : Kesehatan

Alamat/No. telp : Jl. Raya Sekaran/024 70772838

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa MEDICAL INFORMATION SISTEM BERBASIS APOTEK KONSERVASI SUTERA (SEHAT, UNGGUL, DAN SEJAHTERA)

Nama Ketua Tim Pengusul : Rahmad Ramadhon Nomor Induk Mahasiswa : 4111412019

Program Studi : Matematika

Nama Dosen Pembimbing :Drs. Edy Soedjoko, M.Pd. Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Semarang

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 1 Oktober 2015 Yang menyatakan,