Lampiran 1 : Surat Persetujuan Komite Etik

(1)

(2)

Lampiran 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya, dr. Herlina Yani akan melakukan penelitian yang berjudul ” Hubungan Kadar D dimer Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Derajat Skor CURB-65 Pada Saat Awal Masuk Rumah Sakit”. Penelitian ini bertujuan melihat apakah ada hubungan semakin tinggi kadar D dimer pada awal pasien infeksi paru akut yang didapat di masyarakat masuk ke rumah sakit maka semakin berat derajat skor CURB-65. Sebagai informasi, D dimer merupakan suatu produk yang merupakan hasil akhir dari pemecahan benang-benang bekuan darah oleh sistem pembekuan darah. D dimer menandakan adanya pengaktifan dari sistem pembekuan darah pada penyakit infeksi paru akut yang didapat di masyarakat, sehingga dapat memudahkan untuk mengidentifikasi derajat keparahan dan pemberian antibiotik sejak awal pada pasien dengan infeksi paru akut yang didapat di masyarakat.

Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti wawancara untuk mencari adanya hal-hal yang dapat mengganggu penelitian, dilakukan pengukuran tekanan darah (TD), rontgen dada (foto dada), pemeriksaan laboratorium awal berupa pengambilan darah sebanyak 10 cc di pembuluh darah bagian lengan oleh ahlinya untuk menilai darah rutin yaitu jumlah sel darah putih dan sel darah merah, fungsi hati, fungsi ginjal, kadar D dimer, biakan kuman di darah serta biakan kuman di dahak. Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak menimbulkan rasa sakit. Kemungkinan bisa terjadi lebam – lebam pada tempat pengambilan darah dan sedikit rasa sakit pada saat pengambilan darah, namun lebam – lebam tersebut akan hilang dengan sendirinya.

Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat hubungan kadar D dimer saat awal masuk pada pasien pneumonia komunitas terhadap skor CURB-65. Segala biaya pemeriksaan laboratorium dan penyediaan obat menjadi tanggung jawab peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat menghubungi saya pada:

Nama : dr. Herlina Yani

Alamat : Jl. Murni. Gg Setia kawan No 20 D. Setia budi. Medan Telepon : (061)- 76290010 dan 08124157510

Peneliti,

(3)

Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

---

Nama :... Alamat :... Umur :... Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan. No Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini , dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Kadar D-dimer Saat Awal Masuk Pada Pasien Pneumonia Komunitas Terhadap Derajat Skor CURB-65 ”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.

Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ...2011 Saksi Yang Memberi Pernyataan

(4)

Lampiran 4

LEMBAR KERJA PROFIL PESERTA PENELITIAN

Tanggal

: MR : No.Peserta :

Data Peserta

I. IDENTITAS PRIBADI. Nama : Kode : X / Y Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan. Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Status : Kawin/Belum Kawin.

No Telp/Hp :...

II. PEMERIKSAAN FISIK

Sensorium: Pernafasan : ...x Tekanan Darah : ... mmHg Temperatur :...

/menit

o

Nadi : ...

C

x

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

/menit Parameter Nilai Hb (gr/dl) Leukosit (mm3 ) Ureum (mg/dl) Creatinin (mg/dl) D-Dimer (ng/l) Kultur Darah Kultur Dahak

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

(5)

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas

Nama : Dr. Herlina Yani

Tempat/Tgl Lahir : Pangkalan Susu / 9 Oktober 1982 Suku/Bangsa : Islam / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl Abadi, Kompleks Setia Budi Abadi II No 28 F Tanjung Rejo, Medan

II. Keluarga

Suami : Teguh Imanda Tarigan, ST

III. Riwayat Pendidikan

SDN 050773, Pangkalan Susu , Tamat Tahun 1994 SMPN 1 Pangkalan Susu, Tamat Tahun 1997

SMUN 1 Babalan, Pangkalan Brandan, Tamat Tahun 2000 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Tamat Tahun 2008 Peserta PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Tahun 2009 – sekarang

IV. Riwayat Pekerjaan

Dokter PTT di Puskesmas Kec. Mekar Sari, Kabupaten Barito Kuala September 2008

Dokter Konsultan Daerah di R.S.U.D. Panyabungan, Tapanuli Selatan, Juni- September 2012

V. Keanggotaan Profesi

Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

VI. KURSUS PENATARAN USG Tahap I PUSKI

VII. Karya Ilmiah

1. Herlina Yani, Fransciscus Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Yosia Ginting. Rectal Adenocarcinoma in HIV Patient. Kongres Nasional (KONAS) Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik dan Infeksi (PETRI) XVIII 2012, Banda Aceh, 15 – 16 Juni 2012.

(6)

2. Herlina Yani, Savita Handayani, Dairion Gatot. Sindroma Evans. Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan 2012, Medan, 12 - 15 Desember 2012.

VII Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta Simposium “Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes : Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basal to Basal Plus/ Bolus). Medan, 12 Juli 2009.

2. Peserta Simposium “Update On Wound Management”, Hotel JW Mariott, Medan, 16 Oktober 2010

3. Peserta Simposium “Early Insulin inisiation, how, when and what insulin

according to daily practice need. Medan, 21 November 2009.

4. Peserta Simposium “Update on Diabetes Management and Medical

Nutrition Therapy”, Hotel Grand Aston, 17 April 2010.

5. Peserta Workshop Hepatitis Kronik, Gastroentero-Hepatologi Update VIII 2010, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 21 Oktober 2010

6. Peserta Workshop Perdarahan Saluran Cerna, Gastroentero-Hepatologi Update VIII 2010, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 21 Oktober 2010.

7. Peserta Workshop Ascites, Gastroentero-Hepatologi Update VIII 2010, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 21 Oktober 2010.

8. Peserta Seminar “Current Management in Internal Medicine” dan Workshop Ultrasonography. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XI 2010. Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Medan, 01 – 03 April 2010.

9. Peserta Simposium “ New Advance in Treatment of Type 2 Diabetes”. Medan, 18 Juli 2010.

10. Peserta Simposium “Clinical Rheumatology in Daily Practice”, Rheumatology Update 2010. Medan, 31 Juli - 01Agustus 2010.

11. Peserta Simposium “Hiperglicemia of patients with diabetes mellitus in

clinical practice”. Medan, 28 November 2010.

12. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Seminar “New Trends in Vaccination And

(7)

13. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Workshop Tatalaksana Demam Berdarah Dengue . Ruang Seminar FK USU, 15 Januari 2011

14. Peserta Simposium PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan 28-30 April 2011.

15. Peserta Workshop “Insulin In Daily Practice”. PIT XII 2011 Penyakit Dalam, Pertemuan Ilmiah Nasional PERPARI. Medan 28-30 April 2011. Medan, 23-25 Juni 2011.

16. Peserta Simposium Perdarahan Saluran Cerna, Gastroentero-Hepatologi Update IX 2010, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 4-5 November 2011.

17. Peserta Simposium “The Future Management Cardiovascular

Management”. The 6th

18. Peserta Workshop Penyuntikan Intraartikuler. Rheumatology Update 2011. Medan, 07 Juli 2011.

New Trend in Cardiovascular Management (NTCM). Departemen Kardiologi dan Vaskular Medicine. Medan, 23 – 25 Juni 2011.

19. Peserta Seminar Sehari “Lymphoma Update : Deteksi Dini dan Penatalaksanaan”. Medan, 16 Juli 2011.

20. Peserta Seminar Update. HUT FK USU Ke-59. Medan, 30 Juli 2011. 21. Peserta Mini Symposium “Patophysiology and Recent Management of

Chronic Constipation and Acute Diarrhea”. Medan, 13 November 2011.

22. Peserta Simposium “ Pathogenesis, Prevention and Management Diabetic

Vascular Complications”. Medan, 20 Nopember 2011.

23. Peserta Workshop Ascites Gastroentero-hepatologi Update IX 2011, PPHI-PGI-PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 03-05 November 2011.

24. Peserta Workshop Hepatitis B dan C Gastroentero-hepatologi Update IX

2011, PPHI-PGI-PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu

(8)

25. Peserta Workshop Ensefalopati Hepatik Gastroentero-hepatologi Update

IX 2011, PPHI-PGI-PEGI- Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen

Ilmu Penyakit Dalam FK USU, Medan, 03-05 November 2011

26. Peserta Roadshow “Medskup Cardio-Workshop Gastroentero-Hepatology

& Infection-Immunology”, Grand Aston City Hall Medan, 8 Oktober

2011.

27. Peserta Simposium The First National Congress Of ISHMO/ PERHOMPEDIN 2012, Hotel Borobudur, Jakarta, 3-5 Februari 2012.

28. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan FK USU Seminar “Management of Diagnostic Approach of

Malaria”. Gedung Abdul Hakim FK USU, 3 Maret 2012.

29. Peserta Seminar dan Workshop on Managing Metabolic Syndrome “ Good Doctor for The Perfect Metabolism”. Santika Dyandra Hotel, 14 April 2012.

30. Peserta Workshop Infection Update V Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang Penyakit Dalam, Fokus Pada Infeksi. Medan, 6-8 Juni 2012. 31. Peserta Simposium Infection Update V Diagnostik dan Manajemen

Terkini di Bidang Penyakit Dalam, Fokus Pada Infeksi . Medan, 6-8 Juni 2012.

32. Peserta dan Presenter Poster Kongres Nasional XVIII Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik dan Infeksi Indonesia (PETRI), Banda Aceh, 15-16 Juni 2012.

33. Peserta dan Presenter Poster Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan, 12 - 15 Desember 2012.

34. Peserta Workshop Terapi Insulin Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (KOPAPDI XV) Medan, 12 - 15 Desember 2012.

(9)

Lampiran 6 HASIL STATISTIK Jenis kelamin 25 43.9 43.9 43.9 32 56.1 56.1 100.0 57 100.0 100.0 Laki-laki Perem puan Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumul ative Percent Crosstab 10 0 10 100.0% .0% 100.0% 28.6% .0% 17.5% 17.5% .0% 17.5% 12 0 12 100.0% .0% 100.0% 34.3% .0% 21.1% 21.1% .0% 21.1% 11 0 11 100.0% .0% 100.0% 31.4% .0% 19.3% 19.3% .0% 19.3% 2 22 24 8.3% 91.7% 100.0% 5.7% 100.0% 42.1% 3.5% 38.6% 42.1% 35 22 57 61.4% 38.6% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 61.4% 38.6% 100.0% Count % within D-DIMER % within Skor Curb 65 % of Total

Count

% within D-DIMER % within Skor Curb 65 % of Total

Count

% within D-DIMER % within Skor Curb 65 % of Total < 500 500-999 1000-1999 >= 2000 D-DIMER Total 0-2 3-5 Skor Curb 65 Total

(10)

Chi-Square Tests

49.264a 3 .000

62.259 3 .000

34.845 1 .000

57 Pearson Chi-S quare

Lik elihood Ratio Linear-by-Linear As soc iation N of V alid Cases Value df As ymp. Sig. (2-sided)

3 c ells (37.5%) have ex pec ted c ount les s than 5. The minimum expected count is 3.86.

a. ddimer 5000.00 4000.00 3000.00 2000.00 1000.00 0.00 curb65 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 R Sq Linear = 0.896 Uji Korelasi Pearson Correlations 1 .947** .000 57 57 .947** 1 .000 57 57

Pearson Correl ation Sig. (2-tailed)

N

Pearson Correl ation Sig. (2-tailed)

N ddimer

curb65

ddimer curb65

Correlation is s ignifi cant at the 0.01 level (2 t il d)

**.

(11)

T-Test

Group Statistics 27 2428.59 1610.455 309.932 30 1418.83 1175.855 214.681 Diagnosa Sepsis Non sepsis D-DIMER N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Independent Samples Test

6.093 .017 2.722 55 .009 1009.759 370.917 266.425 1753.094 2.678 47.194 .010 1009.759 377.022 251.370 1768.148 Equal variances assumed Equal variances not assumed D-DIMER F Sig. Levene's Test for Equality of Variances

t df Sig. (2-tailed)

Mean Difference

Std. Error

Difference Lower Upper 95% Confidence

Interval of the Difference t-test for Equality of Means

D-DIMER 10 17.5 17.5 17.5 12 21.1 21.1 38.6 11 19.3 19.3 57.9 24 42.1 42.1 100.0 57 100.0 100.0 < 500 500-999 1000-1999 >= 2000 Total Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

(12)

Correlations 1 .480** .126 .104 .444** .247 .464** .000 .352 .442 .001 .064 .000 57 57 57 57 57 57 57 .480** 1 .355** .281* .736** .482** .767** .000 .007 .035 .000 .000 .000 57 57 57 57 57 57 57 .126 .355** 1 .446** .288* .033 .322* .352 .007 .001 .030 .805 .015 57 57 57 57 57 57 57 .104 .281* .446** 1 .345** .346** .401** .442 .035 .001 .009 .008 .002 57 57 57 57 57 57 57 .444** .736** .288* .345** 1 .667** .947** .001 .000 .030 .009 .000 .000 57 57 57 57 57 57 57 .247 .482** .033 .346** .667** 1 .622** .064 .000 .805 .008 .000 .000 57 57 57 57 57 57 57 .464** .767** .322* .401** .947** .622** 1 .000 .000 .015 .002 .000 .000 57 57 57 57 57 57 57 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N Nadi Laju pernpasan Leukos it Ureum D-DIMER PCT Skor Curb 65 Nadi Laju

pernpasan Leukos it Ureum D-DIMER PCT Skor Curb 65

Correlation is s ignificant at the 0.01 level (2-tailed). **.

Correlation is s ignificant at the 0.05 level (2-tailed). *.