Tabel 1. Dosis obat ARV Kategori ARV
Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NRTI) Zidovudin
(AZT)a
Kapsul 100 mg Tablet KDT
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjalb
Pediatrik (rentang dosis 90 mg-180mg/m2 LPB)
Oral: 160 mg/m2 LPB tiap 12 jam atau 6-7mg/kg/dosis
remaja: seperti dewasa
300 mg 2x
sehari CCT hitung ≥15 mL/mnt Tidak ada penyesuaian dosis CCT hitung <15 mL/mnt 100 mg tiap 6-8 jam Terapi hemodialisis 100 mg tiap 6-8 jam c Terapi dialisis peritoneum 100 mg tiap 6-8 jam Lamivudin (3TC)a Tablet 150 mg Tablet KDT
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjalb
Pediatrik 4 mg/kg, 2x sehari → dosis terapi Remaja: BB <50 kg: 2 mg/kg, 2x sehari BB ≥50 kg: seperti dewasa 150 mg 2x sehari/ 300 mg 1x sehari CCT hitung ≥ 50 mL/mnt Tidak ada penyesuaian dosis CCT hitung 30 49 mL/mnt 150 mg 1x sehari CCT hitung 15 29 mL/mnt 150 mg dosis pertama, selanjutnya 100 mg 1x sehari CCT hitung 5 14 mL/mnt 150 mg dosis pertama, selanjutnya 50 mg 1x sehari CCT hitung <5mL/mnt 50 mg dosis pertama,
selanjutnya 25 mg 1x sehari Terapi
hemodialisis 50 mg dosis pertama, selanjutnya 25 mg 1x sehari c
Terapi dialisis
peritoneum 50 mg dosis pertama, selanjutnya 25 mg 1x sehari Abacavir
(ABC)d
Tablet 300 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal 300 mg tablet (≥14 kg) BB (kg) Dosis pagi Dosis malam Dosis Sehari 14–21 ½ tab (150 mg) ½ tab (150 mg) 300 mg >21– <30 ½ tab (150 mg) 1 tab (300 mg) 450 mg ≥30 kg 1 tab (300 mg) 1 tab (300 mg) 600 mg
Dosis remaja (≥16 tahun) : seperti dewasa 300 mg 2x sehari/ 600 mg 1x sehari ODHA dengan CCT hitung berapapun Tidak ada penyesuaian dosis Terapi
hemodialisis Tidak ada penyesuaian dosis
c
Terapi dialisis
peritoneum Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati
Stavudin (d4T)e
Tablet 40 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
KDT BB > 30 kg: seperti dewasa sehari mL/mnt penyesuaian dosis CCT hitung 26 50mL/mnt 15 mg 2x sehari CCT hitung ≤25 mL/mnt 15 mg 2x sehari Terapi hemodialisis 15 mg 1x sehari c Terapi dialisis
peritoneum Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati Didanosin (ddI)f Tablet kunyah 100 mg Enteric-coated beadlet dalam kapsul 125 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
Bayi < 3 bulan:
50 mg/m2 LPB tiap 12 jam
Bayi > 3 bulan – anak < 13 tahun: 90-120 mg/m2 LPB tiap 12 jam Anak > 13 tahun atau BB > 60 kg: seperti dewasa Berat badan ≥60 kg: 200 mg 2x sehari CCT hitung ≥ 60
mL/mnt Tidak ada penyesuaian dosis CCT hitung 30 59mL/mnt 200 mg 1x sehari CCT hitung 10 29mL/mnt 150 mg 1x sehari CCT hitung <10 mL/mnt 100 mg 1x sehari Terapi hemodialisis 100 mg 1x sehari c Terapi dialisis peritoneum 100 mg 1x sehari Berat badan <60 kg: 125 mg 2x sehari CCT hitung ≥ 60
mL/mnt Tidak ada penyesuaian dosis CCT hitung 30
59mL/mnt 150 mg 1x sehari CCT hitung 10
CCT hitung <10 mL/mnt 75 mg 1x sehari Terapi hemodialisis 75 mg 1x sehari c Terapi dialisis peritoneum 75 mg 1x sehari Emtricitabin (FTC) KDT, tidak tersedia sediaan terpisah
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
BB < 33 kg: 6 mg/kg 1x sehari, sulit diberikan karena tidak ada sediaan terpisah dari TDF
BB > 33 kg: seperti dewasa
200 mg 1x
sehari CCT hitung ≥ 50 mL/mnt Tidak ada penyesuaian dosis CCT hitung 30 49
mL/mnt 200 mg tiap 48 jam CCT hitung 15 29
mL/mnt 200 mg tiap 72 jam CCT hitung <15
mL/mnt 200 mg tiap 96 jam, sulit dilakukan karena tidak ada sediaan terpisah dari TDF Terapi
hemodialysis 200 mg tiap 96 jamc, sulit
dilakukan karena tidak ada sediaan terpisah dari TDF Terapi dialisis
peritoneum Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati
Tenofovir (TDF)g
Tablet 300 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
KDT BB 14-<20 kg: 100 mg 1x sehari BB 20-29,9 kg: 200 mg 1x sehari BB > 30 kg : seperti dewasa
sehari mL/mnt penyesuaian dosis
CCT hitung 30 49
mL/mnt 300 mg tiap 48 jam CCT hitung 10 29
mL/mnt 300 mg tiap 72 jam Terapi
hemodialysis 300 mg tiap 7 haric
Terapi dialisis
peritoneum Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati
Emtricitabin (FTC) / Tenofovir (TDF)b
KDT
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gagal ginjal
BB > 35 kg: seperti dewasa 200 mg/300
mg 1x sehari CCT hitung ≥ 50 mL/mnt Tidak ada penyesuaian dosis CCT hitung 30 49
mL/mnt 1 tablet tiap 48 jam CCT hitung <30
mL/mnt Masih belum diketahui, gunakan dengan hati-hati
Nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitors (NNRTI) Nevirapin
(NVP)h
Tablet 200 mg KDT
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
Bayi – anak < 8 tahun:
14 hari pertama: inisiasi 5 mg/kg 1x sehari (max. 200 mg),
14 hari kedua dosis 5 mg/kg/dosis 2x sehari,
selanjutnya dosis 7 mg/kg/dosis 2x sehari Target: 200 mg 2x sehari. Dosis inisial 1x200 mg sehari selama 14 CCT hitung >20
mL/mnt Tidak ada penyesuaian dosis Terapi
hemodialysis Tidak ada penyesuaian dosisc
Terapi dialisis peritoneum
Masih belum diketahui,
Anak > 8 tahun: seperti dewasa hari kemudian naikkan menjadi 2 x 200 mg bila tidak terdapat rash atau efek samping lain gunakan dengan hati-hati Efavirenz (EFV)i Kapsul 200 mg Tablet 600 mg KDT
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal Anak ≥3 tahun: BB 10 – <15 kg: 200 mg BB 15 - <20 kg: 250 mg BB 20 - <25 kg: 300 mg BB 25 – <32,5 kg: 350 mg BB 32, 5 – <40 kg:400 mg BB > 40 kg: seperti dewasa 600 mg 1x
sehari Tidak ada penyesuaian dosis
Rilpivirin (RPV)j
Tablet 25 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
Belum dipakai pada anak 25 mg 1x sehari
Tidak ada penyesuaian dosis Etravirin
(ETR)k
Tablet 100 mg, 200 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
Hanya untuk anak 6-18 tahun dengan BB ≥16 kg BB 16 - <20 kg: 100 mg 2x sehari BB 20 - <25 kg: 125 mg 2x sehari BB 25 - <30 kg: 150 mg 2x sehari BB > 30 kg: seperti dewasa 200 mg 2x sehari
Tidak ada penyesuaian dosis
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)l
Tablet 200 mg/50 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal BB <15 kg: 12 mg/3 mg LPV/r/kg/dosis 2x sehari BB >15-40 kg: 10 mg/2,5 mg LPV/r/kg/dosis 2x sehari BB >40 kg: seperti dewasa 400 mg/100
mg 2x sehari Tidak ada penyesuaian dosis
Darunavir/ritonavir (DRV/r)m
Darunavir 300 mg terpisah dengan ritonavir 100 mg
Dosis anak Dosis dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal
Untuk anak minimal usia 3 tahun atau BB >10 kg BB (kg) Dosis (2x sehari dengan makan) 10 - < 11 DRV 200 mg (2.0 mL) plus RTV 32 mg (0.4 mL) 11 - <12 DRV 220 mg (2.2 mL) plus RTV 32 mg (0.4 mL) 12 - <13 DRV 240 mg (2.4 mL) plus RTV 40 mg (0.5 mL) 13 - <14 DRV 260 mg (2.6 mL) plus RTV 40 mg (0.5 mL) 14 - <15 DRV 280 mg (2.8 mL) plus RTV 48 mg (0.6 mL) 15 - <30 DRV 375 mg (combination of tablets or 3.8 mL) 600mg/100 mg 2x sehari, atau 800 mg/100 mg 1x sehari
plus RTV 48 mg (0.6 mL) 30 - <40 DRV 450 mg (combination of tablets or 4.6 mL) plus RTV 100 mg (tablet or 1.25 mL) ≥ 40 Seperti dewasa Integrase Inhibitor (INSTI)
Raltegravir (RAL)n
Tablet 400 mg, tablet kunyah 100 mg
Dosis Anak Dosis
Dewasa Dosis untuk pasien dewasa gangguan ginjal Anak usia 2- <12 tahun (tablet
kunyah) BB (kg) Dosis 11 - <14 3x25 mg 2x sehari 14 - <20 1x100 mg 2x sehari 20 - <28 1.5x100 mg 2x sehari 28 - <40 2x100 mg 2x sehari ≥ 40 3x100 mg 2x sehari
Dosis rekomendasi berdasarkan 6 mg/kgBB/dosis 2x sehari.
Anak ≥12 tahun: sama dengan dewasa.
400 mg 2x
aDapat diberikan bersama makanan. Kapsul dapat dibuka, tablet dapat dibuat puyer. Sesaat sebelum diminum,
campur dengan makanan atau sedikit air.
b Sebaiknya tidak menggunakan KDT, tapi komponen obat terpisah pada ODHA dengan CCT hitung <50 mL/mnt. c Menggunakan dosis harian atau salah satu dari dosis harian, setelah dilakukan hemodialisis.
d Dapat diberikan bersama makanan. Tablet dapat dihaluskan dan dicampur sedikit air pada saat diminum. e Kapsul dapat dibuka dan dicampur air saat minum obat. Tidak boleh dipakai bersama AZT (antagonistik)
f Sediaan tablet kunyah harus dikunyah, dihancurkan atau dilarutkan dalam air sebelum diminum. Jangan ditelan
langsung dalam bentuk tablet utuh. Sediaan Enteric-coated beadlet dalam kapsul 125 mg harus ditelan langsung dalam bentuk kapsul. Bila anak tidak bisa menelan kapsul, maka kapsul dapat dibuka dan diminum bersama dengan air. Beadlet atau granul dalam kapsul tidak boleh digerus, dikunyah atau dikunyah. Kapsul yang terbuka harus segera diminum setelah dicampurkan ke air yang tidak perlu dikunyah. Kedua jenis ddI inidiminum saat perut kosong, minimal 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan.
gSebaiknya tidak dikombinasikan dengan didanosin atau ritonavir karena akan meninggikan dosis plasma TDF. hDapat diberikan sebelum, sesudah atau bersama makanan, dapat dibelah dan dibuat puyer.
iIsi kapsul dapat dibuka dan dicampur dengan minuman manis, tidak boleh diminum sesudah makan makanan
sangat berlemak karena absorpsi dapat meningkat sampai 50%. Diminum pada saat lambung kosong dan menjelang tidur, terutama 2-4 minggu pertama, untuk mengurangi efek samping susunan saraf pusat
jDiberikan bersama makanan
kDiberikan setelah makanan yang cukup kalori
lUkuran tablet besar, tidak boleh dibuka atau dihancurkan, sebaiknya diberikan dengan atau sesudah bersama
makanan. Apabila diberikan bersama dengan ddI, ddI harus diberikan 1 jam sebelum atau 2 jam sesudah LPV/r
mDiberikan bersama makanan. DRV mengandung bagian sulfonamid, hati-hati penggunaannya pada ODHA dengan
riwayat alergi sulfa.
nDapat diberikan sebelum, sesudah atau bersama makanan. Sediaan tablet kunyah harus dikunyah atau ditelan
Tabel 2. Sediaan kombinasi dosis tetap (KDT) ARV yang tersedia
KDT Formula Dosis Keterangan
zidovudin dan lamivudin Tablet AZT 300 mg + 3TC 150 mg
Dewasa 1 tab, 2x sehari Tablet dapat dibagi dua, tidak boleh dipuyerkan
Tablet dapat dihaluskan sesaat sebelum pemberian Anak BB 15 – 19,9 kg: 0,5 tab – 0,5 tab BB 20 – 24,9 kg: 1 tab – 0,5 tab BB > 25 kg: 1 tab, 2x sehari zidovudin, lamivudin , nevirapin Dispersible tablet: AZT 60 mg + 3TC 30 mg + NVP 50 mg Mulai
bayi BB 3–5,9 kg: 1 tab 2x sehari BB 6-9,9 kg: 1,5 tab 2x sehari BB 10-13,9 kg: 2 tab 2x sehari BB 14–19,9 kg: 2,5 tab 2x sehari BB 20–24,9 kg: 3 tab 2x sehari
Penggunaan tidak terpengaruh makanan Tablet dapat direndam dalam air hingga larut dengan sendirinya sebelum
diminumkan stavudin dan lamivudin Tablet dewasa: d4T 30 mg + 3TC 150 mg
Dewasa 1 tab, 2x sehari Sebaiknya tablet tidak dibelah
Tablet dispersible anak: d4T 12 mg + 3TC 60 mg Anak BB 3-5,9 kg: 0,5 tab - 0,5 tab BB 6-9,9 kg: 1 tab - 0,5 tab BB 10-13,9 kg: 1 tab, 2x sehari BB 14-19,9 kg: 1,5 tab - 1 tab
Penggunaan tidak terpengaruh makanan Tablet dapat direndam dalam air hingga larut dengan sendirinya sebelum
BB 20 – 24,9 kg: 1,5, 2x sehari BB 25 – 29.9 kg: 2 tab, 2x sehari BB > 30 kg: sama seperti dewasa Stavudin, lamivudin , nevirapin Tablet dispersible: d4T 12 mg + 3TC 60 mg + NVP 50 mg Anak BB 3-5,9 kg: 0,5 tab - 0,5 tab BB 6-9,9 kg: 1 tab - 0,5 tab BB 10-13,9 kg: 1 tab, 2x sehari BB 14-19,9 kg: 1,5 tab - 1 tab BB 20 – 24,9 kg: 1,5, 2x sehari BB 25 – 29.9 kg: 2 tab, 2x sehari BB > 30 kg: sama seperti dewasa
Penggunaan tidak terpengaruh makanan Tablet dapat direndam dalam air hingga larut dengan sendirinya sebelum
diminumkan Emtricita bin, tenofovir Tablet FTC 200 mg + TDF 300 mg
Dewasa 1 tab, 1x sehari Penggunaan tidak terpengaruh makanan Anak BB > 35 kg: 1 tab, 1x sehari Tenofovir, lamivudin , efavirenz Tablet TDF 300 mg + 3TC 300 mg + EFV 600 mg
Dewasa 1 tab, 1x sehari Tidak boleh diminum sesudah makan makanan sangat berlemak karena absorpsi EFV dapat meningkat sampai 50%.
Diminum pada saat lambung kosong dan menjelang tidur, terutama 2-4 minggu pertama, untuk mengurangi efek samping EFV pada susunan saraf pusat
Anak BB > 35 kg: 1 tab, 1x sehari
Tabel 3. Obat Yang Sebaiknya Tidak Digunakan Dengan ARV
Kategori Obat ARV Obat
jantung kolesteroObat l
Antimikr
oba gastrointestiObat nal
Neurolep
tik Psikotropik Derivat ergot ARV Herbal lainnya
EFV - - - Cisaprid Pimozid Midazola
m triazolam a dihidroergota min ergonovin ergotamin metilergonovi n NNRTI lainnya herbal - NVP - - - ATV +/− RTV NNRTI lainnya Herb al ketokonazol LPV /r amiodaron lovastatin simvasta tinb Rifampis
in Cisaprid Pimozid Midazolam Triazola ma dihidroergota min ergonovin ergotamin metillergonovi n - herba l salmeterol alfuzosin sildenafil DRV /r Amiodaron Droneda ron lovastati n simvasta tinb Rifampis
in Cisaprid Pimozid Midazolam Triazola ma dihidroergota min ergonovin ergotamin metillergonovi n - Herb al salmeterol alfuzosin sildenafil
Kategori Obat
ETR - - Rifampis
in - - - - Unboosted PIs,
ATV/r, FPV/r, atau TPV/r other NNRTIs Herb al Fenobarbital Fenitoin Klopidogr el
aPenggunaan midazolam oral merupakan kontraindikasi. Midazolam parenteral dapat digunakan dosis tunggal dan
dapat diberikan dengan monitoring pada prosedur sedasi. Alternatif yang dianjurkan adalah temazepam, lorazepam, oxazepam
bAlternatif yang dianjurkan fluvastatin, pitavastatin, and pravastatin (kecualin pravastatin dengan DRV/r) memiliki
interaksi obat minimal. Gunakan atorvastatin and rosuvastatin dengan hati-hati; mulai dengan dosis terendah dan titrasi sesuai toleransi dan efikasi
Tabel 4. Interaksi Obat ARV dengan Obat Lain Obat
Konkomitan
ARV Efek pada konsentrasi Obat Dosis Rekomendasi
Antikoagulan
Warfarin EFV,NVP, ETR Dapat ↑ atau ↓warfarin Monitoring INR dan penyesuaian dosis
LPV/r, DRV/r Monitor INR ketika
memberhentikan atau memulai PI dan sesuaikan dosis warfarin Clopidogrel ETR Dapat terjadi ↓ aktivasi clopidogrel ETR mencegah metabolisme
clopidogrel sehingga tidak dapat menjadi metabolit aktif. Hindari pemakaian bersamaan dengan obat ini jika memungkinkan.
Rivaroxaban LPV/r, DRV/r Rivaroxaban Sebaiknya dihindari penggunaan
bersamaan obat ini karena dapat meningkatkan ekspose
Rivaroxaban sehingga
meningkatkan risiko perdarahan Anti asam lambung
Antasid (Al-Mg hidroksida dan CaCO3)
RAL Al-Mg Hydroxide Antacid: • RAL Cmin ↓54% sampai 63% jika diberikan terus menerus atau 2 jam sebelum atau setelah antasid
CaCO3 Antacid: • RAL AUC ↓54%, Cmin ↓32%
Jangan berikan RAL dengan Al-Mg hidroksida antasid dalam waktu 2 jam
Tidak perlu dosis terpisah saat pemberian RAL dan CaCO3
antasid
PPI RAL RAL AUC ↑212%, Cmin ↑46% Tidak perlu dosis penyesuaian
Antikonvulsan Karbamazepin
Fenitoin Lamotrigin Asam Valproat
Fenitoin + EFV: ↓EFV dan
↓Fenitoin dapat terjadi gunakan antikonvulsan lainnya. NVP ↓antikonvulsan dan NVP dapat
terjadi Monitoring kadar antikonvulsan dan NVP dan respons virologis atau pertimbangkan
antikonvulsan lainnya.
LPV/r Karbamazepin:
↑ karbamazepin dapat terjadi, ↓ efek PI dapat terjadi
Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis. Jangan diberikan bersamaan dengan LPV/r sekali sehari,
mungkin diperlukan peningkatan dosis LPV/r
Fenobarbital: ↓ PI Pertimbangkan antikonvulsan lainnya, Jangan diberikan
bersamaan dengan LPV/r sekali sehari, mungkin diperlukan peningkatan dosis LPV/r Fenitoin:
Fenitoin AUC ↓31% LPV/r AUC ↓33%
Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis. Jangan diberikan bersamaan dengan LPV/r sekali sehari,
mungkin diperlukan peningkatan dosis LPV/r
Lamotrigin:
Lamotrigine AUC ↓50%, tidak ada efek pada PI
Perlu peningkatan dosis
lamotrigine, atau pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya Asam Valproat:
↓ asam valproat dapat terjadi LPV AUC ↑75%
Monitor kadar obat asam valproat dan respons virologis. Monitor efek toksik terkait Lopinavir
DRV/r Karbamazepin: AUC ↑ 45%
DRV: tidak berpengaruh Monitor kadar antikonvulsan dan atur dosis dengan tepat Fenobarbital: ↓ PI Pertimbangkan antikonvulsan
alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis Fenitoin: ↓ PI atau fenitoin dapat
terjadi Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya, atau monitor kadar obat dan respons virologis ETR ↓anticonvulsant dan ETR dapat
terjadi Jangan diberikan. Pertimbangkan antikonvulsan alternatif lainnya. Antidepresan
Bupropion EFV bupropion AUC ↓55% Titrasi dosis bupropion sesuai
respons klinis.
LPV/r bupropion AUC ↓57% Titrasi dosis bupropion sesuai
respons klinis
Paroxetin EFV Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis LPV/r Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis ETR Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis DRV/r Paroxetin AUC ↓ 39% Titrasi paroxetin sesuai respons
klinis
Sertralin EFV Sertralin AUC ↓39% Titrasi dosis Sertralin sesuai
respons klinis.
LPV/r Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis DRV/r Sertralin AUC ↓ 49% Titrasi dosis Sertralin sesuai
respons klinis. Antidepresan trisiklik (Amitriptilin, Desipramin, Imipramin, Nortriptilin
LPV/r ↑ efek antidepresan trisiklik
signifikan Gunakan dosis terendah antidepresan trisiklik dan titrasi sesuai respons klinis
Antifungal
Flukonazol EFV Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis
NVP NVP AUC ↑110% Meningkatkan risiko hepatotoksik
bila digunakan bersamaan. Monitoring efek toksik NVP atau gunakan ARV aternatif.
ETR ETR AUC ↑86% Tidak perlu penyesuaian dosis,
gunakan hati-hati. Itrakonazol EFV itrakonazol dan OH-itrakonazol AUC,
Cmax, dan Cmin↓35%–44% Hindari kombinasi obat ini jika mungkin, terdapat kemungkinan gagalnya pencapaian konsentrasi terapeutik itrakonazol. Lakukan monitoring kadar itrakonazol dan sesuaikan dosis
NVP ↓Itrakonazol dapat terjadi ↑NVP dapat terjadi
Hindari kombinasi obat ini. Jika tetap diberikan, monitoring konsentrasi Itrakonazol dan sesuaikan dosis.
LPV/r, DRV/r ↑ Itrakonazol Pertimbangkan monitoring kadar
itrakonazol untuk penyesuaian dosis. Dosis tinggi (>200 mg/hari) tidak direkomendasikan kecuali dapat diketahui kadar itrakonazol dalam tubuh
ETR ↓itrakonazol dapat terjadi
↑ETR dapat terjadi Penyesuaian dosis itrakonazol mungkin dibutuhkan. Monitor kadar itrakonazol dan respons antifungal
Posakonazol EFV Posakonazol AUC ↓50% ↔EFV Hindari kombinasi obat ini, gunakan bila manfaat lebih baik dibandingkan risiko. Jika
digunakan perlu monitoring konsentrasi dan sesuaikan dosis.
ETR ↑ETR dapat terjadi Tidak perlu penyesuaian dosis
Vorikonazol NVP ↓Vorikonazol dapat terjadi
↑NVP dapat terjadi Monitoring toksisitas dan respons antifungal dan atau kadar Vorikonazol.
ETR vorikonazol AUC ↑14%
ETR AUC ↑36% Tidak ada penyesuaian dosis, gunakan dengan hati-hati. LPV/r, DRV/r RTV 400 mg 2x sehari ↓Vorikonazol
AUC 82%
RTV 100 mg 2x sehari ↓Vorikonazol AUC 39%
Jangan gunakan bersamaan dengan RTV, kecuali manfaat lebih banyak dibandingkan risiko. Jika diberikan perlu monitoring kadar vorikonazol dan
penyesuaian dosis. Antimalaria
Artemether/
Lumefantrin DRV/r artemether AUC ↓ 16%; DHA AUC ↓ 18%; lumefantrine AUC ↑ 2.5x Efek klinis belum diketahui. Jika digunakan, monitor efikasi dan toksisitas lumefantrin
LPV/r artemether AUC ↓ 40%; DHA AUC ↓ 17%; lumefantrin AUC ↑ 470%
ETR artemether AUC ↓38%
DHA AUC ↓15%
lumefantrine AUC ↓13% ETR AUC ↑10%
Atovaquone LPV/r LPV/r ↓ atovaquone AUC 74% dan ↓proguanil AUC 38%
Tidak ada rekomendasi dosis. Pertimbangkan alternatif obat untuk profilaksis malaria jika memungkinkan
Antimikrobakterial
Klaritromisin EFV Klaritromisin AUC ↓39% Monitoring efektivitas atau pertimbangkan alternatif seperti azitromisin, untuk profilaksis dan
pengobatan MAC
NVP Klaritromisin AUC ↓31% Monitoring efektivitas atau pertimbangkan alternatif seperti azitromisin, untuk profilaksis dan pengobatan MAC
ETR Klaritromisin AUC ↓39%
ETR AUC ↑42% Pertimbangkan alternatif lain seperti azitromisin, untuk profilaksis MAC dan tata laksana LPV/r ↑ LPV/r dan Klaritromisin dapat
terjadi Monitor efek toksik Klaritromisin atau pertimbangkan alternatif makrolid lainnya (misal azitromisin).
Kurangi dosis Klaritromisin 50% pada ODHA dengan CrCl 30−60 mL/min.
Kurangi dosis Klaritromisin 75% pada ODHA dengan CrCl <30 mL/min.
DRV/r DRV/r ↑ klaritromisin AUC 57%
Rifampisin EFV EFV AUC ↓26% Dosis EFV tetap 600 mg 1x sehari
NVP NVP ↓20%–58% Masih dapat digunakan sebagai
pilihan kedua jika EFV tidak dapat diberikan
ETR Signifikan ↓ETR
LPV/r, DRV/r ↓ PI >75% Jangan menggunakan Rifampin
dengan PI, hepatotoksisitas juga dapat terjadi
RAL RAL 400 mg: • RAL AUC ↓40%, Cmin ↓61%
Bila RAL 400 mg 2x sehari dibandingkan dengan Rifampin
Dosis: RAL 800 mg 2x sehari Monitor respons virologis
dengan RAL 800 mg 2x sehari: • RAL AUC ↑27%, Cmin ↓53%
Benzodiazepin
Alprazolam EFV,NVP, ETR Tidak ada data Monitoring efek terapi alprazolam LPV/r, DRV/r ↑ benzodiazepin dapat terjadi
↑ 222% paruh waktu alprazolam dan AUC 248%
Pertimbangkan alternatif benzodiazepin lainnya seperti lorazepam, oxazepam, atau temazepam
Diazepam ETR ↑diazepam dapat terjadi Pengurangan dosis diazepam
mungkin dibutuhkan
Lorazepam EFV lorazepam Cmax ↑16%,
AUC ↔ Tidak perlu penyesuaian dosis
LPV/r, DRV/r Tidak ada data Benzodiazepin ini dimetabolisme pada jalur non- CYP450
Midazolam EFV ↑ midazolam signifikan Jangan berikan kombinasi obat
ini.
Midazolam parenteral dapat digunakan dosis tunggal dan diberikan dengan monitoring pada prosedur sedasi
LPV/r, DRV/r ↑ midazolam dapat terjadi Midazolam parenteral dapat diberikan dosis tunggal dengan monitoring pada prosedur sedasi. Midazolam oral tak dapat
diberikan bersamaan dengan LPV/r atau DRV/r
Triazolam EFV, LPV/r, DRV/r ↑ triazolam signifikan Jangan berikan kombinasi obat ini.
Obat Jantung Calcium channel
LPV/r, DVR/r ↑ CCB dapat terjadi, ↑
dihydropyridine possible Gunakan dengan hati-hati. Titrasi CCB dengan monitoring ketat. Diltiazem,
Verapamil EFV diltiazem AUC ↓ 69% ↓ verapamil dapat terjadi Titrasi dosis diltiazem dan verapamil sesuai respons klinis NVP ↓diltiazem atau verapamil dapat
terjadi
LPV/r ↑ diltiazem dapat terjadi Gunakan dengan hati-hati.
Sesuaikan dosis diltiazem dengan respons klinik dan toksisitas Kortikosteroid
Beklometason DRV/r (DRV 600 mg plus RTV 100 mg) BID
↓17- BMP AUC 11% dan ↓Cmax 19% Tidak perlu penyesuaian dosis Deksametason EFV,NVP, ETR ↓EFV, NVP, ETR dapat terjadi Pertimbangkan alternatif
kortikosteroid bila digunakan jangka panjang. Jika NNRTI digunakan bersamaan maka perlu monitoring respons virologis.
LPV/r, DVR/r ↓ kadar PI dapat terjadi Pertimbangkan alternatif kortikosteroid bila digunakan jangka panjang.
Budesonid LPV/r, DRV/r ↓ kadar PI dapat terjadi
↑ glukokortikoid Gunakan dengan hati-hati. Penggunaan PI bersamaan dengan obat ini dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi renal, Cushing Syndrome. Jangan berikan bersamaan PI kecuali efek yang diinginkan lebih bermanfaat dibandingkan efek samping kortikosteroid Budesonid (inhalasi atau intranasal) LPV/r, DRV/r ↑ glukokortikoid flutikason (inhalasi atau intranasal) LPV/r RTV 100 mg 2x sehari ↑ flutikason AUC 350-fold dan ↑Cmax
25-fold
Prednison LPV/r, DRV/r ↑prednisolon AUC 31% ↓lopinavir
Metilprednisolon, Prednisolon, Triamsinolon (injeksi lokal, termasuk intra articular, epidural, intraorbital
LPV/r, DRV/r ↑ glukokortikoid dapat terjadi Jangan diberikan bersamaan. Penggunaan PI bersamaan dengan obat ini dapat menyebabkan terjadinya insufisiensi renal, Cushing
Syndrome. Pertimbangkan terapi non-steroid.
Obat Hepatitis B
Adefovir TDF Tidak ada efek signifikan Tidak boleh diberikan bersama. Konsentrasi TDF atau obat yg diekskresi lewat ginjal dapat meningkat
Studi fase II menunjukkan respons terapi pada kombinasi telbivudin dan lamivudine lebih rendah dibandingkan monoterapi telbivudin
Telbivudin 3TC Tidak ada efek signifikan
Produk Herbal
Herbal apapun EFV,NVP
LPV/r, DRV/r, ETR
↓NNRTI dan PI Jangan berikan kombinasi obat ini.
Kontrasepsi Hormonal Kontrasepsi
hormonal EFV etinil estradiol ↔ levonorgestrel AUC ↓83% norelgestromin AUC ↓64%
↓etonogestrel (implan) dapat terjadi
Gunakan alternatif atau
tambahan metode kontrasepsi.
NVP etinil estradiol AUC ↓20% norethindrone AUC ↓19% LPV/r etinil estradiol AUC ↓42% norethindrone AUC ↓17%
DRV/r ethinyl estradiol AUC ↓44% norethindrone AUC ↓14% ETR ethinyl estradiol AUC ↑22%
norethindrone: tidak ada efek signifikan
Tidak diperlukan dosis penyesuaian
RAL Tidak ada efek signifikan Aman digunakan bersamaan
Levonorgestrel (untuk
kontrasepsi darurat)
EFV levonorgestrel AUC ↓58% Efektivitas kontrasepsi darurat post koitus dapat berkurang
HMG-CoA Reductase Inhibitors
Atorvastatin EFV, ETR atorvastatin AUC ↓32%–43% Sesuaikan dosis atorvastatin sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan.
LPV/r LPV/r ↑atorvastatin AUC 488% Gunakan hati-hati dan mulai dari dosis terkecil
DRV/r DRV/r dengan atorvastatin 10 mg sama saja dengan atorvastatin 40 mg saja
Titrasi dosis atorvastatin,
gunakan dosis serendah mungkin sesuai kebutuhan. Jangan
melebihi 20 mg atorvastatin sehari.
Lovastatin
Simvastatin EFV simvastatin AUC ↓68% Sesuaikan dosis simvastatin sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan. Jika EFV digunakan bersamaan dengan RTV-boosted PI, simvastatin dan lovastatin harus dihindari.
↓simvastatin dapat terjadi sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang direkomendasikan. Jika NVP atau ETR digunakan bersamaan
dengan RTV-boosted PI,
simvastatin dan lovastatin harus dihindari.
LPV/r, DRV/r Signifikan ↑ lovastatin Kontraindikasi dengan PI
Pitavastatin ETR,NVP Tidak ada data Tidak perlu penyesuaian dosis
EFV pitavastatin AUC ↓11%, Cmax ↑20% LPV/r LPV/r ↓pitavastatin AUC 20%
LPV: tidak ada efek signifikan DRV/r Tidak ada efek signifikan Pravastatin
Rosuvastatin EFV pravastatin AUC ↓44% rosuvatatin: no data Sesuaikan dosis statin sesuai respons lipid, jangan melebihi dosis maksimum yang
direkomendasikan
LPV/r pravastatin AUC ↑33%, Cmax↑7-fold Tidak perlu penyesuaian dosis LPV/r ↑rosuvastatin AUC 108% dan
Cmax↑366% Titrasi rosuvastatin hati-hati dan mulai dari dosis terendah, jangan melebihi dosis 10 mg sehari
DRV/r pravastatin AUC:
• ↑81% dilanjutkan dengan obat pravastatin
Rosuvastatin:
rosuvastatin AUC ↑48% and Cmax ↑139%
Gunakan mulai dari dosis terendah dengan monitoring ketat. Titrasi rosuvastatin hati-hati dan mulai dari dosis terendah
ETR Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis Imunosupresan
Siklosporin Sirolimus Takrolimus
EFV,NVP, ETR ↓imunosupresan dapat terjadi Tingkatkan dosis imunosupresan bila perlu. Monitoring dosis
terapeutik dan konsultasikan dengan spesialis bila perlu. LPV/r, DRV/r ↑ imunosupresan dapat terjadi Diperlukan monitoring efek
imunosupresan dan toksisitasnya Obat Hepatitis C
Boceprevir AZT Tidak ada efek signifikan pada
farmakokinetik mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat. Penambahan boceprevir meningkatkan risiko anemia pada terapi peg-IFN/RBV. Monitor ketat tanda anemia pada pemberian boceprevir dan
zidovudin
TDF Boceprevir AUC ↑ 8% dan Cmax ↑ 5% Tidak ada penyesuaian dosis
EFV Boceprevir: ↓ Cmax 8%, ↓AUC 19% dan ↓Cmin 44%
EFV: ↑ Cmax 11% dan ↑AUC 20%
mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat
NVP Konsentrasi Boceprevir menurun dan konsentrasi NVP meningkat
LPV/r LPV AUC ↓34%, Cmin ↓43% RTV AUC ↓22% boceprevir AUC ↓45%, Cmin ↓57%
DRV/r DRV AUC ↓44%, Cmin ↓59% RTV
AUC ↓26% boceprevir AUC ↓32%, Cmin ↓35%
Jangan berikan kombinasi obat ini.
ETR ETR AUC ↓23%
boceprevir AUC, Cmax ↑10% Tidak perlu penyesuaian dosis RAL Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis
Ribavirin ddl ↑ konsentrasi ddl di intraseluler Kontraindikasi. Dapat
menimbulkan gagal hati yang fatal bila diberikan bersamaan TDF Tidak ada perubahan signifikan dilaporkan kejadian gagal hati (Child-Pugh >6) pada koinfeksi HCV-HIV dengan sirosis dalam pengobatan kombinasi tenofovir dan ribavirin. Monitor ketat munculnya gejala dekompensasi hati dan pertimbangkan
penurunan dosis ribavirin bila gejala memburuk
AZT Ribavirin menginhibisi fosforilasi AZT Hindari pemakaian bersamaan bila memungkinkan, atau
monitoring respons virologis dan efek toksik
d4T Tidak ada perubahan signifikan perlu pemantauan ketat,
pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat
d4T: overlaptoksisitas
mitokondria; insiden pankreatitis dan asidosis laktat mencapai 3% pada pemberian secara
bersamaan
FTC: Risiko gagal hati dilaporkan lebih tinggi pada pemberian
bersamaan dengan peg-IFN/RBV. Pantau munculnya gejala gagal hati dan anemia
3TC ABC FTC
Telaprevir TDF TDF AUC ↑30%, Cmin↑6%–41% Monitoring toksisitas terkait TDF
AZT telaprevir pada
UDP-glukoroniltransferase dapat
meningkatkan konsentrasi plasma AZT
meningkatkan risiko anemia terkait AZT. Monitor hemoglobin
DRV/r telaprevir AUC ↓35%
DRV AUC ↓40% Jangan berikan kombinasi obat ini ETR ETR AUC ↔ telaprevir AUC ↓16%,
Cmin ↓25% Tidak ada rekomendasi dosis
RAL RAL AUC ↑31%
Telaprevir ↔ Tidak perlu penyesuaian dosis
ABC Telaprevir mungkin dapat
meningkatkan konsentrasi plasma ABC dengan mekanisme yang sama dengan zidovudine
EFV Telaprevir AUC ↓26%, Cmax ↓ 9%, Cmin
↓47%
dengan TDF:
EFV AUC ↓15%–18%, telaprevir AUC ↓18%–20%
telaprevir dijadikan 1125 mg setiap 8 jam bila diberikan bersama efavirenz
NVP Konsentrasi telaprevir mungkin
dapat berkurang akibat nevirapine mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat
RTV Telaprevir AUC ↓54%, Cmax ↓ 53%,
Cmin ↓52%
Antivirus lain Gansiklovir
Valgansiklovir TDF Tidak ada data Konsentrasi serum obat ini dan atau TDF akan meningkat, monitoring efek toksik yang dapat terjadi
AZT Tidak ada efek signifikan pada
INSTIs
Raltegravir TDF RAL AUC ↑49% Tidak perlu penyesuaian dosis
EFV EFV: AUC ↓36%
ETR ETR: Cmin ↓17% RAL: Cmin ↓34%
DRV/r DRV 600 mg dan RTV 100 mg 2x sehari: • RAL: AUC ↓29% dan Cmin ↑38%
LPV/r ↓RAL ↔LPV/r
Narkotik
Buprenorphin 3TC, ddI,
TDF, AZT Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis
EFV buprenorphin AUC ↓50%
norbuprenorphin AUC ↓71% Tidak perlu penyesuaian dosis. Monitoring efek withdrawal
ETR buprenorphin AUC ↓25% Tidak perlu penyesuaian dosis
NVP Tidak ada efek signifikan LPV/r Tidak ada efek signifikan DRV/r buprenorphin: tidak ada efek
signifikan
norbuprenorphind AUC ↑46% and Cmin ↑ 71%
RAL Tidak ada efek signifikan Tidak perlu penyesuaian dosis
Oksikodon LPV/r Oksikodon AUC ↑2.6x Monitoring efek samping opioid,
pengurangan dosis mungkin diperlukan
Metadon ABC metadon klirens ↑22% Tidak perlu penyesuaian dosis
d4T d4T AUC ↓23%, Cmax↓44% Tidak perlu penyesuaian dosis
AZT AZT AUC ↑29%–43% Monitoring efek samping AZT
EFV metadon AUC ↓52% Terdapat efek withdrawal opioid
yang umum. Peningkatan dosis metadon bila diperlukan.
NVP metadon AUC ↓37%–51%
NVP: Tidak ada efek signifikan
DRV/r ↓R-metadon AUC 16% to 18% peningkatan dosis metadon dapat dilakukan sesuai klinis
ETR Tidak ada efek signifikan tidak perlu penyesuaian dosis RAL Tidak ada efek signifikan tidak perlu penyesuaian dosis Phosphodiesterase Type 5 (PDE5) Inhibitors
Avanafil EFV,NVP, ETR Tidak ada data Kombinasi obat ini tak
direkomendasikan LPV/r, DRV/r RTV (600 mg 2x sehari x 5 hari)
↑avanafil AUC 13-fold, Cmax 2.4-fold
Sildenafil LPV/r RTV 500 mg 2x sehari ↑sildenafil
AUC 1,000% Untuk pengobatan disfungsi ereksi: Mulai dengan dosis sildenafil 25 mg setiap 48 jam dan monitor efek samping sildenafil
Untuk pengobatan PAH: kontraindikasi
DRV/r DRV/r dengan sildenafil 25 mg sama dengan sildenafil 100 mg saja
ETR sildenafil AUC ↓57% Dapat ditingkatkan sesuai efek
klinis Vardenafil LPV/r, DRV/r RTV 600 mg 2x sehari ↑vardenafil
AUC 49-fold Mulai dengan dosis vardenafil 2.5 mg tiap 72 jam dan monitoring efek samping vardenafil
ETR ↓vardenafil dapat terjadi Dapat ditingkatkan sesuai efek klinis
NRTI
ddl d4T Tidak ada efek signifikan pada
farmakokinetik Jangan diberikan bersamaan. Dapat menimbulkan dan memperburuk neuropati perifer, asidosis laktat, dan pankreatitis pada kombinasi ini.
Obat Lain
Alopurinol ddl ddI AUC ↑113%
pada ODHA dengan gangguan fungsi ginjal: ddI AUC ↑312%
Kontraindikasi. Berpotensi meningkatkan toksisitas pada obat terkait
Atovaquone/
proguanil EFV ↓atovaquone AUC 75% ↓proguanil AUC 43% Tidak ada dosis rekomendasi. Pertimbangkan alternatif antimalaria jika memungkinkan
AZT AZT AUC ↑31% Monitor efek samping AZT
Kolkisin LPV/r RTV 100 mg 2x sehari ↑ AUC
colchicine 296%
signifikant ↑ AUC colchicine
Untuk pengoabatan gout akut: kolkisin 0.6 mg x 1 dosis, dilanjutkan 0.3 mg 1 jam berikutnya.
Jangan mengulang dosis minimal 3 hari
Untuk profilaksis gout akut: kolkisin 0.3 mg 1x sehari Jangan digunakan bersamaan pada ODHA dengan gangguan hati dan ginjal.
Salmeterol LPV/r ↑ salmeterol dapat terjadi Kontraindikasi disebabkan risiko potensial penyakit kardiovaskular terkait penggunaan salmeterol. Mg, Al, Fe, Ca,
Zn, termasuk multivitamin dan minerals
RAL ↓dapat terjadi jika dikonsumsi
dengan produk ini Berikan RAL setidaknya 2 jam sebelum atau 6 jam setelah pemberian kation polivalen, namun tidak termasuk antasid atau laksatif; suplemen besi, kalsium, atau magnesium; dan sukralfat
PI (Protease Inhibitor)
LPV/r EFV dengan LPV/r Tablets 500/125 mg
2x sehari ditambah EFV 600 mg: • kadar LPV sebanding dengan LPV/r 400/100 mg 2x sehari tanpa EFV
LPV/r tablet 500/125 mg 2x sehari; LPV/r oral solution 533/133 mg 2x sehari ETR dengan LPV/r Tablets: • ETR: AUC
↓35% (dibandingkan dengan penurunan DRV/r)
• LPV: AUC↓13%
Tidak ada penyesuaian dosis
NVP dengan LPV/r Capsules: • LPV: AUC
↓27%, Cmin ↓51% LPV/r tablets 500/125 mg 2x sehari; LPV/r oral solution 533/133 mg 2x sehari
TDF LPV/r AUC ↓15%
TDF AUC ↑34% Efek klinis belum diketahui. Monitoring toksisitas TDF
DRV/r TDF TDF AUC ↑22%, Cmin ↑37%
EFV DRV 300 mg dengan RTV 100 mg
BID: • DRV: AUC ↓13%, Cmin ↓ 31% • EFV: AUC ↑21%
Efek klinis belum diketahui. Monitor ODHA dan gunakan dosis standar
ETR ETR 100 mg 2x sehari dengan DRV
600 mg dan RTV 100 mg 2x sehari: • DRV: tidak ada perubahan signifikan • ETR: AUC ↓37%, Cmin ↓49%
Tidak ada penyesuaian dosis
NVP DRV 400 mg dan RTV 100 mg 2x
sehari: • DRV: AUC ↑24% • NVP: AUC ↑27%, Cmin ↑47%
Keterangan
3TC = lamivudin, ABC = abacavir, ARV = antiretroviral, AUC = area under the curve, Cmax= maximum plasma concentration, Cmin= minimum plasma concentration, d4T = stavudin, ddI = didanosin, EC = enteric coated, LPV/r = lopinavir/ritonavir, NRTI = nucleoside reverse transcriptase inhibitor, PI = protease inhibitor, TDF = tenofovir, AZT = zidovudin, CCB = calcium channel blocker EFV = efavirenz, FDA = Food and Drug Administration, INR = international normalized ratio, MAC = Mycobacterium aviumcomplex, NNRTI = non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NVP = nevirapin, OH-Klaritromisin = active metabolite of Klaritromisin, PDE5 = phosphodiesterase type 5, PI = protease inhibitor, PPI = proton pump inhibitor, RTV = ritonavir, TDF = tenofovir disoproxil fumarate CrCl = creatinine clearance, CYP = cytochrome P, VPA = valproic acid, DRV/r = darunavir/ritonavir, ETR = etravirine, RAL = raltegravir
