i
TESIS
LESI TALAMUS MERUPAKAN PREDIKTOR
PERBURUKAN KLINIS NEUROLOGIS SELAMA
PERAWATAN PADA PENDERITA STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
SUPRATENTORIAL AKUT DI RSUP SANGLAH
DENPASAR
NI NYOMAN AYU SUSILAWATI
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
ii
TESIS
LESI TALAMUS MERUPAKAN PREDIKTOR
PERBURUKAN KLINIS NEUROLOGIS SELAMA
PERAWATAN PADA PENDERITA STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
SUPRATENTORIAL AKUT DI RSUP SANGLAH
DENPASAR
NI NYOMAN AYU SUSILAWATI NIM: 1014068204
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iii
TESIS
LESI TALAMUS MERUPAKAN PREDIKTOR
PERBURUKAN KLINIS NEUROLOGIS SELAMA
PERAWATAN PADA PENDERITA STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
SUPRATENTORIAL AKUT DI RSUP SANGLAH
DENPASAR
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
NI NYOMAN AYU SUSILAWATI NIM: 1014068204
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
iv
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 7 JANUARI 2016
Pembimbing I, Pembimbing II,
dr. AABN Nuartha, Sp.S(K) Dr. dr. Thomas Eko Purwata, Sp.S(K), FAAN NIP. 19540114 198012 1 001 NIP. 19540420 198211 1 001
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana
Universitas Udayana,
Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK NIP. 195805211985031002
Direktur Pascasarjana Universitas Udayana,
v
Tesis Ini Telah Diuji Pada Tanggal 7 Januari 2016 Tesis ini Telah Diuji dan Dinilai
Oleh Panitia Penguji pada
Program Pascasarjana Universitas Udayana Pada Tanggal: 7 Januari 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No: 085/UN14.4/HK/2016, Tanggal 4 Januari 2016
Ketua : dr. AABN Nuartha, Sp.S (K)
Anggota : Dr. dr. Thomas Eko Purwata, Sp.S (K), FAAN Dr.dr. DPG Purwa Samatra, Sp.S(K)
vi
vii
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas asung wara nugraha-Nya maka tesis ini dapat diselesaikan sebagai persyaratan untuk mendapatkan gelar dokter Spesialis Saraf dan Magister Ilmu Biomedik.
viii
Dokter Spesialis I Neurologi FK UNUD/RSUP Sanglah. Terima kasih penulis ucapkan kepada Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc., Sp.GK, selaku Ketua Program Studi Magister Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana.
ix
Spesialis I Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/RSUP Sanglah. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. I Wayan Kondra, Sp.S(K) selaku Ketua TKP PPDS-1 FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah saat penulis diterima sebagai peserta Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Saraf FK UNUD/RSUP Sanglah, dan dr. I Nyoman Semadi, Sp.B, Sp.BTKV, selaku Ketua TKP PPDS-1 FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah saat ini.
x
kepada dr. Putu Eka Widyadharma, M.Sc, Sp.S (K), Dr. dr. DPG Purwa Samatra, Sp.S (K), dr. IA Sri Wijayanti, M. Biomed, Sp.S, dr. WG Artawan, M.Epid, yang dengan kerelaan hati ikut memberi bimbingan, masukan, dukungan yang tulus, serta membantu penulis menganalisis data.
xi
Akhirnya penulis menyampaikan terima kasih yang tulus kepada kedua orang tua yang saya cintai dan hormati, I Nyoman Wendra dan Nyoman Kerti; ayah dan ibu mertua yang saya hormati, I Wayan Ardana (almarhum) dan Ni Nyoman Merta; suami tercinta dan anak-anak tersayang, I Putu Artawan Prayoga, I Gede Bramantya Surya Mahendra, Ni Made Florena Saras Gayatri, yang telah memberikan semangat, dukungan baik material maupun moril, menunggu dengan penuh kesabaran, mengorbankan banyak waktu sehingga penulis tetap bersemangat, berusaha, dan dapat lebih berkonsentrasi dalam menyelesaikan pendidikan ini.
Penulis telah berusaha membuat tesis ini dengan sebaik-baiknya namun tetap menyadari bahwa tesis ini masih banyak kekurangan baik dari aspek materi dan penyajiannya. Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif demi perbaikan tesis ini.
Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa akan selalu melimpahkan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian tesis ini.
Denpasar, Januari 2016
xii ABSTRAK
LESI TALAMUS MERUPAKAN PREDIKTOR PERBURUKAN KLINIS NEUROLOGIS SELAMA PERAWATAN PADA PENDERITA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL SUPRATENTORIAL AKUT DI RSUP
SANGLAH DENPASAR stroke perdarahan. Perdarahan talamus sering menimbulkan penurunan kesadaran akibat kerusakan sistem ARAS (Ascending Reticular Activating System) bagian rostral. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah lesi talamus merupakan prediktor perburukan klinis neurologis selama perawatan pada penderita stroke perdarahan intraserebral supratentorial akut di RSUP Sanglah Denpasar.
Penelitian ini menggunakan rancangan kohort prospektif pada 60 orang penderita stroke perdarahan intraserebral supratentorial akut yang datang ke IRD dan dirawat di ruang perawatan RSUP Sanglah Denpasar periode Maret-Oktober 2015. Subyek dibagi menjadi dua kelompok yaitu 30 penderita dengan lesi di daerah talamus dan 30 penderita dengan lesi bukan talamus yang ditentukan dari hasil CT sken kepala. Data dianalisis menggunakan SPSS 20.0 for windows.
Karakteristik data dianalisis secara deskriptif. Analisis bivariat untuk uji hipotesis variabel bebas dan variabel tergantung berskala kategorik dengan metode Mc
Nemar. Tingkat hubungan antar variabel dinilai dengan tingkat kemaknaan
p<0,05 dan RR (Risiko Relatif). Pada analisis data didapatkan subyek dengan lesi talamus sebanyak 19 (63,3%) orang yang mengalami perburukan klinis neurologis dan subyek dengan lesi bukan talamus sebanyak 7 (23%) orang. Pada analisis bivariat didapatkan hubungan bermakna antara lokasi lesi di talamus dengan perburukan klinis neurologis, dengan RR 2,71; p=0,002; IK 95% 1,34-5,49. Dengan asumsi penderita stroke perdarahan intarserebral di talamus secara signifikan berisiko mengalami perburukan klinis neurologis sebesar 2,71 kali dibandingkan dengan penderita dengan lesi bukan di daerah talamus.
Dari penelitian ini dapat ditarik kesimpulan bahwa lesi talamus secara bermakna merupakan prediktor independen meningkatkan terjadinya perburukan klinis neurologis sebesar 7,98 kali pada penderita stroke perdarahan intraserebral akut selama perawatan.
Kata kunci: perdarahan intraserebral, talamus, supratentorial, perburukan klinis
xiii ABSTRACT
THALAMUS LESION AS A PREDICTOR OF WORSENING CLINICAL NEUROLOGICAL DURING HOSPITALIZE IN ACUTE
SUPRATENTORIAL INTRACEREBRAL HAEMORRHAGIC STROKE PATIENTS IN SANGLAH HOSPITAL DENPASAR
Stroke is one of the emergency case in neurology. Incidence of stroke in Indonesia (Basic Health Research, 2013) was 8.3 per 1000 population in 2007 became 12.1 per 1000 population in 2013, and stroke prevalence in women were as much as in men. Mortality among stroke patients 22%, in Indonesia (21.2% for ischemic stroke and 28.2% for haemorrhagic stroke). Thalamus hemorrhage often cause decrease of consciuosness due to damage of rostral ARAS (Ascending Reticular Activating System). The purpose of this study is to know whether thalamus lesion is a predictor of worsening clinical neurology signs during hospitalization in acute supratentorial intracerebral haemorrhagic stroke patients in Sanglah Hospital Denpasar.
This study used prospective cohort design at 60 acute supratentorial intracerebral haemorrhagic stroke patients who arrived at emergency room and hospitalized at Sanglah hospital from March until October 2015. Subjects were divided into 2 groups consist of 30 patients with thalamus lesion and 30 patients with another location in head CT scan. The data was analyzed with SPSS 20.0 for windows. Subject characteristic were analyzed as descriptives, bivariat’s analysis for hypotesis test in the dependent and independent variable with catagoric scale used Mc Nemar methode. Level of comparation among variable assessed with level of significance p<0.05 and RR (Relative Risk). In the data analysis obtained subject with thalamus lesion became worsening in the clinical neurology were 19 (63.3%) patients and 7 (23.0%) patients in subject with another site lesion. In bivariat analysis there were significance correlation between thalamus lesion and worsening of clinical neurology, RR 2.71; p=0.002; 95%CI 1.34-5.49. With assumption that intracerebral hemorrhagic stroke patient with thalamus lesion significance has risk experience worsening 2.71 times than patient with another site lesion.
From this study we can conclude that thalamus lesion is a significant independent predictor 7.98 times to increase incidence worsening clinical neurology in acute supratentorial intracerebral haemorrhagic stroke patient during hospitalization.
Keywords: intracerebral haemorrhagic stroke, thalamus, supratentorial,
xiv
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv
UCAPAN TERIMA KASIH ... vi
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG... xvii
DAFTAR LAMPIRAN ... ... xix
2.2 Talamus dan Vaskularisasi Struktur di Sekitarnya ... 4
2.3 Klasifikasi Stroke Hemoragik ... 8
2.4 Epidemiologi ... 9
2.5 Etiologi dan Faktor Risiko Stroke PIS ... 9
2.6 Patofisiologi Stroke Hemoragik ... 10
2.6.1 Patofisiologi Stroke PIS ... 10
2.6.2 Kaskade pasca PIS ... 12
2.6.3 Inflamasi ... 13
2.6.4 Lisisnya eritrosit dan koagulasi ... 16
2.6.5 Edema serebri ... 17
2.7 Prognosis Stroke PIS... ... 18
2.8 Pemeriksaan Penunjang pada Stroke PIS ... 20
2.9 Hubungan Lokasi Lesi dan Luaran Klinis Stroke Hemoragik ... 21
2.9.1 Lokasi lesi PIS ... 21
2.9.2 Instrumen diagnosis luaran stroke ... 21
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN .... 22
3.1 Kerangka Berpikir Penelitian ... 22
3.2 Konsep Penelitian ... 24
xv
4.5.2 Definisi operasional variabel ... 31
4.6 Bahan Penelitian ... 34
4.7 Instrumen Penelitian ... 35
4.8 Prosedur Penelitian ... 35
4.9 Analisis Data ... 37
BAB V HASIL PENELITIAN ... 38
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian... ... 38
5.2 Analisis Bivariat Lesi Talamus dengan Luaran Klinis Neurologis Stroke PIS Supratentorial Akut... ... 40
5.3 Analisis Bivariat Volume hematom, Edema Perihematom, Hipertensi dan Midline shift dengan Luaran Klinis Stroke PIS Supratentorial Akut ... ... 41
5.4 Analisis Multivariat Variabel-Variabel yang Mempengaruhi Perburukan Klinis Neurologis pada Penderita Stroke PIS Supratentorial Akut ... ... 44
BAB VI PEMBAHASAN ... ... 45
6.1 Karakeristik Subyek Penelitian ... .... 45
6.2 Hubungan antara Lesi Talamus dengan Perburukan Klinis Neurologis pada Penderita Stroke PIS Supratentorial Akut... 53
xvi
DAFTAR TABEL
Tabel 5.1 Gambaran Karakteristik Subyek Penelitian berdasarkan Kelompok Lesi Talamus ... 39 Tabel 5.2 Hasil Analisis Bivariat Lesi Talamus sebagai Prediktor Perburukan
Klinis Neurologis selama Perawatan pada Penderita Stroke PIS Supratentorial Akut ... 41 Tabel 5.3 Gambaran Volume Hematom, Edema Perihematom, Hipertensi,
Midline shift dengan Luaran Klinis Stroke pada Penderita Stroke PIS
Supratentorial Akut ... 42 Tabel 5.4 Hasil Analisis Multivariat Lesi Talamus sebagai Prediktor Perburukan
xvii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Nuklei talami ... 7
Gambar 2.2 Patofisiologi kerusakan otak pada PIS ... 16
Gambar 2.3 Mekanisme edema serebri dan kerusakan otak setelah PIS... 18
Gambar 3.1 Kerangka berpikir ... 22
Gambar 3.2 Konsep Penelitian ... 25
Gambar 4.1 Bagan rancangan penelitian ... 27
xviii
DAFTAR SINGKATAN
CT = computed tomography
GCS = Glasgow Coma Scale
PIS = perdarahan intraserebral PSA = perdarahan subaraknoid
ARAS = ascending reticular activating system
LCS = likour serebrospinal TIK = tekanan intrakranial
NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale
ROS = Reactive oxygen species
ICAM-1 = intercellular adhesion molecule-1
NFkB = nuclear factor kappa B
NK cell = natural killer cells
IL-1ra = antagonisreseptor IL-1 endogen
MMPs = matriks metaloprotein SSP = SistemSaraf Pusat TNF = tumor necrosis factor
WHO = World Health Organization
mRNA = messenger ribonucleic acid
xix
CRH = corticotropin releasing hormone
ACTH = adenocorticotropine hormone
FSH = follicle stimulating hormone
LH =luteineizing hormone
HR = Hazard Ratio
xx
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Keterangan Kelaikan Etik
Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian dari RSUP Sanglah Lampiran 3. Informed Consent
Lampiran 4. Formulir persetujuan Lampiran 5. Skala NIHSS
