BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Konsep Kepatuhan
2.1.1. Kepatuhan pasien GGK dengan Hemodialisis
Kepatuhan (adherence) secara umum didefinisikan sebagai tingkatan perilaku seseorang yang mendapatkan pengobatan, mengikuti diet, dan melaksanakan gaya hidup sesuai dengan rekomendasi pemberi pelayanan kesehatan (WHO, 2003 dalam Syamsiyah, 2011).
Kepatuhan pasien terhadap rekomendasi dan perawatan dari pemberi pelayanan kesehatan adalah penting untuk kesuksesan suatu intervensi. akan tetapi, ketidakpatuhan menjadi masalah yang besar terutama pada pasien yang menjalani hemodialisis, sehingga berdampak pada berbagai aspek perawatan pasien, termasuk konsistensi kunjungan, regimen pengobatan serta pembatasan makanan dan cairan (Syamsiah, 2011).
2.2.2. Perilaku kepatuhan menurut Teori Green
Kepatuhan merupakan suatu perilaku dalam bentuk respon atau reaksi terhadap stimulus atau rangsangan dari luar organisme. Dalam memberikan respon sangat bergantung pada karakteristik atau faktor-faktor lain. Green (1980, dalam Notoatmojo, 2010) menjabarkan bahwa perilaku seseorang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu predisposisi, faktor pemungkin, dan faktor penguat. Ketika faktor tersebut akan diuraikan sebagai berikut:
a. Faktor-faktor predisposisi (Predisposing factors)
Faktor predisposisi melingkupi sikap, keyakinan, nilai-nilai, dan persepsi yang berhubungan dengan motivasi individu atau kelompok untuk melakukan suatu tindakan. Selain itu status sosial-ekonomi, umur, dan jenis kelamin juga merupakan faktor predisposisi. Demikian juga tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan, termasuk kedalam faktor ini.
b. Faktor Pemungkin (enabling factors)
Faktor ini merupakan faktor antedesenden terhadap perilaku yang memungkinkan aspirasi terlaksana. Termasuk didalamnya adalah kemampuan dan sumber daya yang dibutuhkan untuk melakukan suatu perilaku. Faktor-faktor pemungkin ini melingkupi pelayanan kesehatan (termasuk didalamnya biaya, jarak, ketersediaan transportasi, waktu pelayanan dan keterampilan petugas).
c. Faktor-faktor Penguat (Reinforcing factors)
Faktor penguat merupakan faktor yang datang sesudah perilaku dalam memberikan ganjaran atau hukuman atas perilaku dan berperan dalam menetapkan dan atau lenyapnya perilaku tersebut. Termasuk dalam faktor ini adalah manfaat sosial dan manfaat fisik serta ganjaran nyata atau tidak nyata yang pernah diterima oleh pihak lain. Sumber dari faktor penguat dapat berasal dari tenaga kesehatan, kawan, keluarga, atau pimpinan. Faktor penguat bisa positif dan negatif tergantung pada sikap dan perilaku orang lain yang berkaitan
2.2.3. Kepatuhan Hemodialisis dalam Model Kamerrer
c. Petugas Hemodialisis
Salah satu faktor penting yang mempengaruhi kepatuhan adalah hubungan yang dijalin oleh anggota staf hemodialisis dengan pasien (Krueger dkk, 2005 dalam syamsiah, 2011). Waktu yang didedikasikan perawat untuk konseling pasien meningkatkan kepatuhan pasien. Selain itu, kehadiran ahli diet terlatih (terintegrasi) tampaknya juga menurunkan kemungkinan kelebihan IDGW. Pada model perilaku Green, faktor-faktor tersebut analog dengan faktor-faktor penguat (reinforcing factors).
2.3.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi Kepatuhan pasien hemodialis
Berdasarkan uraian diatas, dapat disimpulkan bahwa faktor-faktor yang berhubungan dengan ketidakpatuhan pasien CKD dengan hemodialisis menggunakan Model Perilaku Green (1980 dalam Notoatmojo, 2007) dan Model Kepatuhan Kamerrer, 2007 adalah: a. Faktor Pasien (Predisposing faktors)
Faktor pasien meliputi karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, ras, status perkawinan, pendidikan), lamanya sakit, tingkat pengetahuan, status bekerja, sikap, keyakinan, nilai-nilai, persepsi, motivasi, harapan pasien, kebiasaan merokok.
b. Faktor Sistem Pelayanan Kesehatan (Enabling factors)
Faktor pelayanan kesehatan meliputi: fasilitas unit hemodialisa, kemudahan mencapai pelayanan kesehatan termasuk didalamnya biaya, jarak, ketersediaan transportasi, waktu pelayanan, dan keterampilan petugas.
c. Faktor Petugas/provider (Reinforcing factors)
Beberapa faktor yang berhubungan dengan kepatuhan pasien Gagal Ginjal Kronik dengan hemodialisis seperti dikemukakan diatas akan diuraikan sebagiannya sebagai berikut:
a. Usia
Siagian (2001, dalam Syamsiah, 2011) menyatakan bahwa umur berkaitan erat dengan tingkat kedewasan atau maturitas, yang berarti bahwa semakin meningkat umur seseorang, akan semakin meningkat pula kedewasaannya atau kematangannya baik secara teknis, psikologis, maupun spiritual, serta akan semakin meningkatkan pula kemampuan seseorang dalam mengambil keputusan, berfikir rasional, mengendalikan emosi, toleran dan semakin terbuka terhadap pandangan orang lain termasuk pula keputusannya untuk mengikuti program-program terapi yang berdampak pada kesehatannya.
b. Pendidikan
Pendidikan merupakan pengalaman yang berfungsi untuk mengembangkan kemampuan dan kualitas pribadi seseorang, dimana semakin tinggi tingkat pendidikan akan semakin besar kemampuannya untuk memanfaatkan pengetahuan dan keterampilannya (Siagian, 20011, Rohman, 2007 dalam Syamsiah, 2011).
c. Lamanya Hemodialisis
d. Kebiasaan Merokok
Merokok merupakan masalah kesehatan yang utama di banyak negara yang berkembang (termasuk Indonesia). Rokok mengandung lebih dari 4000 jenis bahan kimia yang diantaranya bersifat karsinogenik atau mempengaruhi sistem vaskular.
e. Pengetahuan tentang Hemodialisa
Pengetahuan atau kognitif merupakan faktor yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang sebab dari pengetahuan dan penelitian ternyata perilakunya yang disadari oleh pengetahuan akan lebih langgeng dari pada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Manusia mengembangkan pengetahuannya untuk mengatasi kebutuhan kelangsungan hidupnya.
Penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan pengetahuan tidak berarti meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang diresepkan, yang paling penting, sesorang harus memiliki sumber daya dan motivasi untuk mematuhi protokol pengobatan ( Morgan, 2000, Kamerrer, 2007, dalam Syamsiah, 2011).
f. Motivasi
Motivasi adalah merupakan sejumlah proses -proses psikologikal, yang menyebabkan timbulnya, diarahkannya, dan terjadinya persistensi kegiatan-kegiatan sukarela (volunter) yang diarahkan ketujuan tertentu, baik yang bersifat internal, atau eksternal bagi seorang individu, yang menyebabkan timbulnya sikap antusiasme dan persistensi.
Penelitian membuktikan bahwa motivasi yang kuat memiliki hubungan yang kuat dengan kepatuhan (Kamerrer, 2007, dalam Syamsiah, 2011).
h. Status Ekonomi
individu yang status sosial ekonominya rendah akan mengalami kesulitan didalam memenuhi kebutuhan hidupnya (Sunaryo, 2004 dalam Butar, 2011).
2.2. Konsep Hemodialisa 2.2.1. Definisi Hemodialisa
Hemodialisis adalah pengalihan darah pasien dari tubuhnya melalui dialiser yang terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi, kemudian darah kembali lagi kedalam tubuh pasien. Hemodialisis memerlukan akses ke sirkulasi darah pasien, suatu mekanisme untuk membawa darah pasien ke dan dari dializer (tempat pertukaran cairan, elektrolit, dan zat tubuh), serta dializer (Mary, dkk, 2009).
Hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke suatu tabung ginjal buatan (dializer) yang terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien dipompa dan dialirkan ke kompatemen darah yang dibatasi oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial) dengan kompartemen (artifisial) dengan kompartemen dialisat dialiri cairan dialisis yang bebas pirogen, berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialisat dan darah yang terpisah akan mengalami perubahan kosentrasi yang tinggi kearah kosentrasi yang rendah sampai kosentrasi zat terlarut sama dikedua kompartemen (difusi). Pada proses dialisis, air juga dapat berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif pada kompartemen dialisat. Perpindahan ini disebut ultrafiltasi (Sudoyo, 2009).
2.2.2. Prinsip Yang Mendasari Kerja Hemodialisa
dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dialiser ketempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ketubuh pasien.
Sebagian besar dialiser merupakan lempengan rata atau ginjal serat artifisial berongga yang berisi ribuan tubulus selofan yang halus dan bekerja sebagai membran semipermeabel. Aliran darah akan melewati tubulus tersebut sementara cairan dialisat bersirkulasi disekelilingnya. Pertukaran limbah dari darah ke dalam cairan dialisat akan terjadi melalui membran semipermeabel tubulus.
Ada tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisis, yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Pada difusi toksin dan zat limbah didalam darah dikeluarkan, dengan cara bergerak dari darah yang memiliki kosentrasi tinggi ke cairan dialisat yang memiliki kosentrasi rendah. Pada osmosis air yang berlebihan pada tubuh akan dikeluarkan dari tubuh dengan menciptakan gradien tekanan dimana air bergerak dari tubuh pasien ke cairan dialisat. Gradien ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultafiltasi pada mesin dialisis. Tekanan negatif diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengeksresikan air, kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan) (Brunner n Sudarth, 2002)
2.2.3. Penatalaksanaan Pasien Yang Menjalani Hemodialisa a. Diet dan masalah cairan
Dengan penggunaan hemodialisis yang efektif, asupan makan pasien akan diperbaiki meskipun biasanya memerlukan penyesuaian atau pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium, dan cairan. Berkaitan dengan pembatasan asupan protein, maka protein dari makanan harus memiliki nilai biologis tinggi dan tersusun dari asam-asam amino esensial untuk mencegah penggunaan protein yang buruk serta mempertahankan keseimbangan nitrogen yang positif. Contoh protein dengan nilai biologis yang tinggi adalah telur, daging, ikan, dan susu.
Diet yang bersifat membatasi akan merubah gaya hidup dan dirasakan pasien sebagai gangguan serta tidak disukai lagi oleh penderita gagal ginjal kronis. Karena makanan dan minuman merupakan aspek penting dalam sosialisasi, pasien sering merasa disingkirkan ketika berada bersama-sama orang lain karena hanya ada beberapa pilihan makanan saja yang tersedia baginya. Jika pembatasan ini diabaikan, dapat menyebabkan hiperkalemia dan udema paru. Jika seorang perawat mempunyai pasien dengan keluhan atau komplikasi akibat pelanggaran diet, tindakan untuk tidak memarahi dan menyalahkan pasien merupakan hal yang sangat penting.
b. Pertimbangan Medikasi
2.2.4. Komplikasi Hemodialisa
a. Hipotensi dapat terjadi selama dialisis ketika cairan dikeluarkan
b. Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien.
c. Nyeri dada dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah diluar tubuh.
d. Pruritus dapat terjadi selama terapi dialisis selama produk akhir metabolisme meninggalkan kulit.
e. Gangguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini kemungkinan terjadi lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat.
f. Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dan cepat meninggalkan ruang ekstrasel.
g. Mual dan muntah merupakan hal yang sering terjadi. 2.3. Jenis Kelamin
2.3.1. Pengaruh Biologis
2.3.2. Stereotip Gender
Stereotip Gender adalah kategori luas yang mencerminkan berbagai kesan dan keyakinan kita mengenai perbedaan perempuan dan laki-laki. Semua sreteotip, baik yang didasarkan pada gender,etnis, atau kelompok-kelompok lain, mengandung gambaran mengenai anggota tipikal dan suatu kategori sosial tertentu. Sikap yang terlalu menyederhanakan ini dapat membantu kita dalam menangani dunia yang sangat kompleks.
Antara laki-laki dan perempuan terdapat sejumlah perbedaan fisik. Perbedaan gender yang menyangkut keterampilan verbal seringkali tidak besar bahkan tidak ada. Meskipun demikian, dibandingkan laki-laki, perempuan cenderung menonjol dibidang keterampilan membaca dan prestasi di sekolah. Perbedaan sosio-emosional dapat meliputi; laki-laki secara fisik lebih agresif dan aktif; perempuan memperlihatkan minat yang lebih kuat dalam relasi, memiliki regulasi diri yang lebih baik dalam berperilaku dan emosi, serta lebih banyak terlibat dalam perilaku prososial (Santrock, 2007).
2.3.3. Perbedaan Jenis Kelamin
Beberapa studi yang memperlihatkan adanya perbedaan yang berkaitan dengan gender dalam hal cara berfungsinya intelek cenderung terlalu melebih-lebihkan hasil temuan mereka. Hasil dari studi yang tidak memperlihatkan perbedaan gender biasanya tidak diterbitkan atau hasil temuannya kurang diperhatikan (Gage & Berliener, 1992, Rohman, 2007, dalam Syamsiah, 2011). Oleh karena itu mengenai sejauh mana hasil pembelajaran itu dipengaruhi oleh perbedaan gender hingga kini masih terus dipertanyakan dan dikaji.
Misalnya dalam hubungan antar manusia, intuisi perempuan cenderung ditampakkan dengan nada suara dan air muka yang lembut, sedangkan laki-laki cenderung tidak peka terhadap tanda-tanda komunikasi tersebut. Dalam hal navigasi perempuan cenderung mengalami kesulitan untuk menemukan jalan, sedangkan laki-laki lebih kuat pengenalan arahnya. Sementara itu, dalam bidang kognitif, perempuan lebih unggul di bidang bahasa dan verbalisasi, sedangkan laki-laki menunjukkan kelebihannya dalam kemampuan mengenali ruang dan matematika.
Laki-laki dan perempuan memperlihatkan budaya sosial yang berbeda satu sama lain. Mereka menggunakan simbol , sistem kepercayaan, dan cara-cara yang berbeda untuk mengekspresikan dirinya. (Jhonson,2000, Rohman, 2007, dalam syamsiah, 2011) mencontohkan bahwa perempuan cenderung mampu untuk menjadi pendengar yang baik dan dapat langsung menangkap fokus permasalahan dalam diskusi dan tidak terfokus pada diri sendiri. Mereka cenderung lebih banyak menjawab, dan lebih peka terhadap orang lain. Sementara laki-laki disisi lain lebih pandai memimpin diskusi. Sikap inipun baik untuk digunakan dalam mengambil keputusan terhadap dirinya termasuk permasalahan-permasalahan kesehatan untuk dirinya.
2.4. Diet Gagal Ginjal Kronis 2. 4.1. Tujuan Diet
adapun tujuan diet menurut Kresnawan (2008) adalah sebagai berikut:
a. Mencegah defisiensi gizi serta mempertahankan dan memperbaiki status gizi agar penderita dapat melakukan aktivitas normal.
b. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit.
2.4.2. Syarat Diet
Dalam Atmatsier (2006) syarat pemberian diet pada CKD adalah sebagai berikut: a. Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB.
b. Protein rendah, yaitu 0,6-0,75 gr/kg BB. Sebagian harus bernilai biologik tinggi. c. Lemak cukup, yaitu 20-30% dari kebutuhan total energi. Diutamakan lemak tidak
jenuh ganda.
d. Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi yang berasal dari protein dan lemak.
e. Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, acites, oliguria, atau anuria, natrium yang diberikan antara 1-3 gram.
f. Kalium dibatasi (60-70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mEq), oliguria, atau anuria.
g. Cairan dibatasi yaitu sebanyak jumlah urine sehari ditambah dengan pengeluaran cairan melalui keringan dan pernafasan (kurang lebih 500ml).
h. Vitamin cukup, bila perlu berikan vitamin piridoksin, asam folat, vitamin C dan D. Pasien hemodialisis harus mendapatkan asupan makanan yang cukup agar tetap sehat dalam gizi yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang penting untuk terjadinya kematian pada pasien hemodialisa. Adapun asupan diet yang dianjurkan adalah: a. Asupan protein diharapkan 1-1,2 g/kgBB/hari dengan 50% terdiri atas protein dengan
nilai biologis tinggi.
b. Asupan kalium diberikan 40-70 meq/hari. Pembatasan kalium sangat diperlukan. Karena itu makanan tinggi kalium seperti buah-buahan dan umbi-umbian tidak dianjurkan konsumsi.
pasien untuk minum. Bila asupan cairan berlebihan maka selama periode diantara dialisis akan terjadi kenaikan berat badan yang besar.
2.4.3. Diet yang efektif
Bagi penderita gagal ginjal kronik, meningkatkan kualitas hidup adalah cara yang terbaik agar fungsi tubuh dapat bekerja lebih optimal. Adapun hal-hal yang menjadikan diet dapat berjalan efektif menurut Kresnawan (2008) adalah sebagai berikut:
a. Memahami kondisi ginjal dan terapi yang dilakukan karena menentukan pola diet yang akan dijalani. Pola diet bagi setiap orang akan berbeda-beda.
b. Menyesuaikan aturan diet bagi penderita gagal ginjal dengan sisa fungsi ginjal dan ukuran tubuh (tinggi maupun berat badan).
c. Menjaga agar selera makan pasien tidak hilang. Hal ini penting karena penderita gagal ginjal mudah kehilangan selera makan.
2.4.4. Pengaturan makan dan minum (Diet)
Penyandang hemodialisis diharuskan melaksanakan pengaturan makan/minum. Berikut beberapa makanan dan porsi yang dianjurkan untuk pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa dalam Suwitra (2010):
a. Nasi
b. Protein/daging
Protein untuk penyandang hemodialisis diperbolehkan 1,2 gr/kg berat badan /hari. Jumlah ini tidak terlalu jauh beda dengan konsumsi protein untuk penduduk Indonesia pada umumnya , yaitu: 1,2-1,5 gr/kg berat badan/hari.
Di samping daging, sumber protein lain yang boleh dikonsumsi adalah ikan, telur, dan susu. Jenis daging yang tidak dianjurkan adalah jeroan (hati, usus, otak. dan lainnya). Hal tersebut dapat meningkatkan asam urat dimana sebagian besar penyandang hemodialisis mengalami kenaikan kadar asam urat dalam darahnya.
c. Garam
Garam dapat meningkatkan tekanan darah dan mengakibatkan sembab/bengkak. Sehingga pada penyandang hemodialisis garam hanya diperbolehkan paling banyak setengah sendok teh dalam sehari. demikian pula makanan asin lainnya seperti kecap asin, bumbu penyedap dan lain sebagainya.
d. Buah
Buah-buahan dibatasi untuk penyandang hemodialisis karena banyak mengandung kalium. Kalium ini banyak terdapat dalam buah sehingga dapat mengakibatkan kelainan jantung. Artinya, penyandang hemodialisis boleh makan buah dalam jumlah yang terbatas. Buah yang tidak boleh dimakan adalah durian, blimbing, air kelapa.
e. Sayur
Sayur juga mengandung banyak kalium, oleh karenanya harus dibatasi untuk penyandang hemodialisis. Beberapa jenis sayur yang dibatasi adalah bayam, buncis, kembangkol. Hal tersebut dikarenakan dapat meningkatkan asam urat. Kalium dalam sayur dapat dikurangi dengan cara memotong-motong terlebih dahulu kemudian dicuci dan dimasak.
f. Tahu/tempe
Penyandang hemodialisis diperbolehkan makan tahu/tempe karena tetap diperlukan oleh tubuh namun dengan jumlah yang terbatas. Jumlahnya paling banyak adalah 50 gram perhari.
g. Air/minum
Air, baik berupa air minum ataupun sajian lain (kuah, sop, juice, kopi, susu, dan lain sebagainya) sangat dibatasi untuk penyandang hemodialisis karena dapat mengakibatkan bengkak, meningkatkan tekanan darah dan sesak nafas akibat sembab paru. Bagi penyandang hemodialisis yang masih keluar kencing, boleh minum lebih banyak dibandingkan dengan yang tidak keluar kencing sama sekali. Dasarnya adalah, membuat keseimbangan antara air yang
2.4.5. Bahan makanan yang Dianjurkan dan tidak dianjurkan
Berikut ini daftar makanan yang dinajurkan dan yang tidak dianjurkan bagi pasien gagal ginjal kronis dalam Almatsir (2005
No Bahan Makanan Dianjurkan Tidak
dianjurkan/dibatasi Sumber
Karbohidrat
Nasi, bihun, jagung, kentang, makaroni, mie, tepung-tepungan, singkong, ubi, selai, madu, permen.
tempe dan tahu. 3 Sumber Lemak Minyak jagung,
minyak kacang tanah, minyak kelapa sawit, minyak kedelai, margarim, dan mentega rendah garam
Kelapa, santan, minyak kelapa, mentega biasa dan lemak hewan
4 Sumber vitamin dan mineral
Semua sayuran dan buah, kecuali pasien dengan hiperkalemia dianjurkan yang mengandung kalium rendah/sedang.
Sayuran dan buah tinggi kalium pada pasien dengan hiperkalemia.
Tabel 2.2. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan Pada Pasien GGK
Berikut Daftar Makanan Untuk Pasien Gagal ginjal kronis dalam Nainggolan (2008) : Daftar Makanan Sumber Protein
Jenis Makanan Mg/100 gr
Sumber Protein Hewani Ayam Susu sapi segar Telur ayam Sumber protein nabati
Kacang tanah Kacang hijau Kedelai Oncom Tahu
Tempe kedelai murni
25 Tabel 2.3. Makanan Sumber Protein Daftar Makanan Sumber Natrium
Jenis Makanan Mg/100gr
Sumber Hidrat arang Biskuit
Sumber protein hewani Daging kornet
Tabel 2.4. Makanan Sumber Natrium Daftar Makanan Sumber Kalium
Jenis Makanan Mg/100 gr
Sumber Hidrat arang Singkong
Ubi Kuning Kentang Terigu Tapioka
Sumber Protein Hewani Daging ayam
Kecap
Buah-buahan Advokat Apel Pepaya Pisang Sayuran Bayam Bawang putih Bit
Daun pepaya muda Kapri
Kembang kol Paterseli Prei
Seledri batang Seledri daun Susu
Susu coklat Susu bubuk asam
500 278 203 221 435
221 435 330 652 370 349 900 316 350 326
500 1800
