BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pubertas 2.1.1 Masa Pubertas
Pubertas adalah suatu proses peralihan untuk tercapainya maturitas
reproduksi (Nakamoto, 2010). Pubertas dimulai dengan awal berfungsinya
ovarium. Pubertas berakhir pada saat ovarium sudah berfungsi dengan mantap dan
teratur. (Sarwono, 2008)
Secara klinis pubertas mulai dengan timbulnya ciri-ciri kelamin sekunder,
dan berakhir jika sudah ada kemampuan reproduksi. Pubertas pada wanita dimulai
kira-kira pada umur 8-13 tahun (Pulungan, 2010). Awal pubertas dipengaruhi oleh
bangsa, gizi, dan kebudayaan. Pada abad ini secara umum ada pergeseran
permulaan pubertas ke arah umur yang lebih muda, yang diterangkan dengan
meningkatnya kesehatan umum dan nutrisi. Kejadian penting dalam pubertas ialah
pertumbuhan badan yang cepat, timbulnya ciri-ciri kelamin sekunder, menarche,
dan perubahan psikis. (Sarwono, 2008)
Perubahan fisik dan psikologis yang terjadi pada masa pubertas adalah
akibat meningkatnya kadar hormon seks yang dihasilkan oleh gonad dan kelenjar
adrenal. Sebelum pubertas, steroid gonad dalam jumlah kecil mampu menekan
aktivasi hipotalamus dan hipofisis. Dengan onset pubertas,
gonadotropin-releasing hormone (GnRH) secara progresif menjadi kurang peka terhadap efek supresi steroid seks, akibatnya kadar LH dan FSH meningkat, dan kemudian
menstimulasi gonad. (Pulungan, 2010)
2.1.2 Tanda Pubertas
Perkembangan pubertas pada anak perempuan biasanya dimulai dengan
telarche, namun sekitar 15% dari perempuan normal mengalami perkembangan rambut pubis yang mendahului perkembangan payudara. Tanner menyusun
Gambar 2.1. Pola Pertumbuhan Payudara dan rambut pubis pada
perempuan
Tabel 2.1. Tahap perkembangan fisik pada anak perempuan pada masa
pubertas
Tahap Payudara Rambut Pubis
1 Prapubertas Tidak ada rambut pubis
2 Breast budding, menonjol
seperti bukit kecil, areola
melebar
Jarang, berpigmen sedikit,
lurus, atas medial labia
3 Payudara dan areola membesar,
tidak ada kontur pemisah
Lebih hitam, mulai ikal,
jumlah bertambah
4 Areola dan papilla membentuk
bukit kedua
Kasar, keriting, belum
sebanyak dewasa
5 Bentuk dewasa, papilla
menonjol, areola sebagai bagian
dari kontur buah dada
Bentuk segitiga seperti pada
perempuan dewasa, tersebar
sampai medial paha
Sumber : Pulungan, 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak
2.1.3 Perubahan Hormonal Pada Pubertas
Pubertas terjadi sebagai akibat peningkatan GnRH dari hipotalamus,
diikuti oleh urutan perubahan sistem endokrin. Kemudian urutan ini diikuti
dengan timbulnya tanda seks sekunder, pacu tumbuh, dan kesiapan untuk
reproduksi. Pada saat lahir GnRH meningkat secara periodik setelah pengaruh
estrogen dari plasenta hilang. Keadaan ini berlangsung sampai usia 4 tahun ketika
susunan saraf pusat menghambat sekresi GnRH. Pubertas normal diawali oleh
terjadinya aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-gonad dengan peningkatan GnRH
secara menetap. (Batubara, 2010)
Pada anak perempuan, mula-mula akan terjadi peningkatan FSH pada usia
sekitar 8 tahun kemudian diikuti oleh peningkatan LH. Pada periode selanjutnya,
FSH akan merangsang sel granulosa untuk menghasilkan estrogen dan inhibin.
Estrogen akan merangsang timbulnya tanda-tanda seks sekunder sedangkan
hipotalamus-hipofisis-gonad. Hormon LH berperan pada proses menarche dan merangsang
timbulnya ovulasi. (Batubara, 2010)
2.1.4 Pubertas Prekoks
Pubertas dikatakan prekoks jika tanda-tanda seks sekunder timbul sebelum
usia 8 tahun pada anak perempuan atau sebelum usia 9 tahun pada anak laki-laki.
Pubertas prekoks diklasifikasikan menjadi pubertas prekoks sentral dan pubertas
prekoks perifer. Pubertas prekoks sentral disebabkan oleh aktivasi dini aksis
hipotalamus-hipofisis-gonad. Pubertas prekoks perifer disebabkan oleh stimulasi
hormon steroid seks. (Pulungan, 2010)
2.1.5 Pubertas Terlambat
Pubertas terlambat didefinisikan sebagai tidak timbulnya tanda-tanda seks
sekunder pada usia 13 tahun untuk anak perempuan dan pada usia 14 tahun untuk
anak laki-laki. Penyebab patologis pubertas terlambat lebih jarang ditemukan.
Pubertas terlambat diklassifikasikan menjadi constutional delay of growth and
puberty, hipogonadotropik hipogonad dan hipergonadotropik hipogonad. (Pulungan, 2010)
2.2 Menarche
Menarche merupakan permulaan siklus menstruasi. Hal ini diakibatkan kenaikan sekresi hormon gonadotropin oleh hipofisis yang terjadi secara perlahan,
dimulai pada sekitar tahun kedelapan kehidupan dan puncaknya pada usia 13
tahun. Kelenjar hipofisis dan ovarium yang infantil akan mampu menjalankan
fungsi penuh apabila dirangsang secara tepat. Hipofisis akan secara progresif
mulai mensekresikan lebih banyak FSH dan LH, yang menyebabkan dimulainya
siklus bulanan. Baik FSH maupun LH merangsang sel target ovarium dengan cara
bergabung dengan reseptor FSH dan LH. Selanjutnya, reseptor yang diaktifkan
akan meningkatkan laju kecepatan sekresi dari sel dan meningkatkan proliferasi
kelenjar payudara agar kompeten untuk memungkinkan terjadinya ovulasi.
Ovulasi yang tidak dibuahi akan memicu terjadinya menstruasi. (Guyton, 2008)
2.3 Siklus Menstruasi
Panjang siklus menstruasi adalah jarak antara tanggal mulainya menstruasi
yang lalu dan mulainya menstruasi berikutnya. Hari mulainya perdarahan
dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus menstruasi yang normal adalah 28
hari, tetapi variasinya cukup luas. Lama menstruasi biasanya antara 3-5 hari dan
bisa sampai 7-8 hari. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 ± 16 cc. (Sarwono,
2008)
Siklus haid normal dibagi kedalam dua fase, yaitu fase folikuler dan fase
luteal. Perubahan-perubahan kadar hormon sepanjang siklus menstruasi
disebabkan oleh mekanisme umpan balik antara hormon steroid dan gonadotropin.
Estrogen menyebabkan umpan balik negatif terhadap FSH sedangkan terhadap
LH menyebabkan umpan balik negatif jika kadarnya rendah dan umpan balik
positif bila kadarnya tinggi. (Sarwono, 2008)
Pada fase folikuler dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH
yang meningkat. Dengan berkembang folikel, produksi estrogen meningkat dan
ini menekan produksi FSH. Folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya
sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel-folikel lain mengalami atresia. LH juga
meningkat tetapi hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel.
Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma jelas
meninggi, yang kemudian memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik
dan dengan lonjakan LH ditengah siklus akan mengakibatkan ovulasi. LH yang
meninggi itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Pecahnya
folikel terjadi 16-24 jam setelah lonjakan LH. (Sarwono, 2008)
Fase luteal berlangsung sekitar 7-14 hari (setelah masa ovulasi) dan
berakhir sesaat sebelum menstruasi terjadi dan sesudah folikel pecah.
Terbentuklah korpus luteum yang menghasilkan peningkatan produksi
peningkatan suhu tubuh selama fase ini dan menetap sampai periode menstruasi
dimulai. Kadar estrogen pada fase ini menjadi tinggi untuk menstimulasi
endometrium agar menebal. (Sarwono, 2008)
Kunci dari siklus menstruasi tergantung dari perubahan-perubahan kadar
estrogen. Hubungan antara folikel dan hipotalamus bergantung pada fungsi
estrogen, yang menyampaikan pesan-pesan berupa umpan balik positif dan
negatif. Segala keadaan yang menghambat produksi estrogen dengan sendirinya
akan mempengaruhi siklus menstruasi yang normal. (Sarwono, 2008)
Gambar 2.2 Siklus Menstruasi
2.4 Status Gizi
Kebutuhan gizi individu bervariasi sesuai dengan perbedaan genetik dan
metabolik. Gizi yang baik membantu mencegah penyakit dan mengembangkan
kemampuan fisik dan mental. (Nelson, 2000)
Penilaian status gizi dilakukan dengan 4 cara pengkajian yaitu
pemeriksaan klinis, analisis diet, pemeriksaan antropometri dan pemeriksaan
laboratorium. (Pulungan, 2010)
Pemeriksaan laboratorium dan analisis diet dilakukan sesuai indikasi
klinis. Diagnosa klinis merupakan salah satu pertimbangan dalam
memformulasikan rencana pemberian nutrisi. (UKK Nutrisi dan Penyakit
Metabolik, 2011)
Pemeriksaan antropometri sering digunakan untuk menentukan bagaimana
status gizi di suatu daerah, khususnya untuk mengidentifikasi adanya gizi buruk
dan selanjutnya digunakan untuk melakukan intervensi nutrisi. Pengukuran
antropometri minimal pada anak umumnya meliputi pengukuran berat badan,
panjang atau tinggi badan, dan lingkar kepala (dari lahir sampai umur 3 tahun).
Pengukuran ini dilakukan berulang secara berkala untuk mengkaji pertumbuhan
jangka pendek, jangka panjang dan status gizi. (Pulungan, 2010)
Berat badan merupakan penghitungan rata-rata dari status gizi secara
umum yang memerlukan data lain seperti umur, jenis kelamin, dan panjang badan
atau tinggi badan untuk menginterpretasikan data tersebut secara optimal. Tinggi
badan mencerminkan status gizi jangka panjang seorang anak. (Pulungan, 2010)
Prinsip penentuan status gizi dengan pemeriksaan antopometri adalah
menentukan proporsi berat badan menurut tinggi badan, bukan berat badan
menurut umur atau tinggi badan menurut umur. Berat badan menurut tinggi badan
memberikan berbagai informasi akan pertumbuhan dan status gizi pada seorang
anak. Berat badan menurut tinggi badan lebih akurat dalam menetapkan dan
mengklasifikasikan status gizi pada seorang anak. (Pulungan, 2010)
Grafik pertumbuhan yang digunakan sebagai acuan ialah grafik World
usia di atas 5 tahun digunakan grafik CDC 2000 dengan pertimbangan grafik
WHO 2006 tidak memiliki grafik Berat badan menurut tinggi badan (BB/TB.
(UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik, 2011)
Berat badan menurut tinggi badan dihitung dengan membagi berat badan
aktual dengan berat badan ideal kemudian dikalikan dengan 100%. Berat badan
ideal didapat dengan menggunakan grafik CDC 2000. Menurut grafik CDC 2000,
status gizi dibagi menjadi 5 kelompok. (UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik,
2011)
Tabel 2.2. Penentuan status gizi menurut grafik CDC 2000
Status Gizi
BB/TB (% median)
Obesitas >120
Overweight >110
Normal >90
Gizi Kurang 70-90
Gizi Buruk <70
Gambar 2.3 Grafik CDC 2000
2.5 Hubungan Status Gizi dengan Usia Menarche
Walaupun keturunan merupakan faktor utama dalam terjadinya menarche,
namun banyak faktor yang mempengaruhi menarche, yaitu status gizi, kesehatan
dan juga sosioekonomi. (Pejhan, 2011)
Banyak penelitian yang menyatakan obesitas pada anak merupakan faktor
cepatnya terjadi menarche. Hal ini diakibatkan karena lemak dalam tubuh
menyebabkan sekresi leptin, yang kemudian menstimulasi hipotalamus sehingga
terjadi sekresi berlebihan dari GnRH. Selanjutnya GnRH akan menstimulasi
hipofosis anterior untuk mengeluarkan FSH dan LH, diikuti pengeluaran dari
estrogen dan androgen oleh ovarium dan menyebabkan terjadinya percepatan
