Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Annisa Putri Siregar Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 23 Juli 1993
Agama : Islam
Alamat : Komp. TASBI Blok F No. 19 Riwayat Pendidikan : 1. SD YPSA
2. SMP YPSA
3. SMA Negeri 1 Medan
Riwayat Organisasi : 1. Anggota Divisi Dana dan Usaha SCOPH PEMA FK USU 2012-2013
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
Saya Annisa Putri Siregar, mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melaksanakan penelitian yang berjudul “Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche pada Anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah”.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan status gizi terhadap usia menarche siswi di Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Yayasan
Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah Medan tahun 2013. Diharapkan penelitian ini kelak akan bermanfaat untuk masyarakat, agar mereka dapat menambah pengetahuan tentang hubungan status gizi terhadap usia menarche.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, Saya sangat mengharapkan kesediaan Saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dengan menjawab pertanyaan dalam bentuk kuesioner dan pengukuran tinggi badan dan berat badan. Penelitian ini bersifat sukarela dan bebas. Semua informasi yang Saudari berikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian, tidak disalahgunakan untuk maksud lain. Keikutsertaan Saudari dalam penelitian ini sangat saya harapkan. Partisipasi tanpa dikenai sanksi apapun.
Demikianlah penjelasan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Saudari saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Peneliti
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERNYATAAN PE R SE T U JU A N SE T E L A H PE N JE L A SA N (INFORMED CONSENT) KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Kelas :
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian,
Judul Penelitian : Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche pada Anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
Nama Peneliti : Annisa Putri Siregar
Instansi Penelitian : Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan.
Medan,
( )
LAMPIRAN 4
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN STATUS GIZI TERHADAP USIA MENARCHE PADA ANAK SD DAN SMP YAYASAN PENDIDIKAN SHAFIYYATUL AMALIYYAH
KOTA MEDAN
1. Identifikasi Responden Kode Responden :
Umur Responden : Tahun 2. Pertanyaan Inklusi dan Eksklusi Penelitian
I. Apakah anda sudah mengalami menstruasi/haid ? A. Ya, sudah mengalami menstruasi
B. Tidak, belum mengalami menstruasi
II. Jika ya, kapan anda mengalami menstruasi untuk pertama kalinya? Jawab : (contoh : Agustus 2013)
III. Apakah anda sedang mengkonsumsi obat atau vitamin secara teratur? A. Ya, sebutkan
Nama obat atau vitamin : B. Tidak
IV. Apakah anda pernah mengalami suatu penyakit dalam waktu yang lama (lebih dari 1 minggu) ?
LAMPIRAN 5
REKAM MEDIK HASIL PEMERIKSAAN PADA PENELITIAN KODE :
Nama :
Identitas Pribadi
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Anak Ke : dari bersaudara
Nama :
Identitas Orang Tua
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Tinggi Badan : cm Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : kg
Tanda Tangan Pemeriksa
LAMPIRAN 6
StatusGiziGol * UsiaMensGol Crosstabulation
Count
N of Valid Cases 35
Statistics
StatusGiziGol UsiaMensGol
N Valid 35 35
Missing 0 0
Frequency Table
StatusGiziGol
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
StatusGizi UsiaMenarche
N Valid 35 35
Missing 0 0
Mean 111.31 12.03
Median 109.00 12.00
Mode 95a 12
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
StatusGizi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
10 4 11.4 11.4 11.4
11 9 25.7 25.7 37.1
12 10 28.6 28.6 65.7
13 6 17.1 17.1 82.9
14 6 17.1 17.1 100.0
LAMPIRAN 8
LAMPIRAN 9
DATA INDUK
24 95 11 Normal 10-12
25 127 10 Gizi Lebih 10-12
26 126 11 Gizi Lebih 10-12
27 119 11 Gizi Lebih 10-12
28 142 10 Gizi Lebih 10-12
29 128 10 Gizi Lebih 10-12
30 117 10 Gizi Lebih 10-12
31 98 13 Normal 12-15
32 109 14 Normal 12-15
33 128 13 Gizi Lebih 12-15
34 114 13 Gizi Lebih 12-15
LAMPIRAN 10
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:
komet_fkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Alamat lain yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) : Annisa Putri Siregar
1
089675202610/annisaputrisrg@yahoo.com
Komplek Taman Setia Budi Indah Blok F no 19 Medan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (Jl. Dr. Mansyur No. 5)
2
3
4
5
Judul Penelitian :
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
Penderita Non Penderita Hewan
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 3. Keterangan :
100 orang
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek :
pengambilan subjek penelitian menggunakan tehnik total sampling
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
10 menit
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini :
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara status gizi terhadap usia menarche pada anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah. Manfaat bagi subjek untuk memberikan informasi tentang hubungan status gizi terhadap usia menarche pada subjek penelitian.
Tidak
Hubungan Status Gizi Terhadap Usia Menarche Pada Anak SD dan SMP Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Penelitian ini hanya bisa dilakukan pada manusia dan belum pernah dilakukan pada hewan.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Dilakukan dengan cara wawancara usia menarche dan mengukur tinggi badan dan berat badan.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Tidak ada.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Tidak ada.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
Penelitian ini dilakukan pada orang sehat. Hadiah yang diberikan berupa souvenir.
Responden harus memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi agar diikutsertakan menjadi subjek penelitian.
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :
Subjek penelitian mempunyai hak untuk berpartisipasi menjadi subjek penelitian dengan sukarela dan data yang diambil akan dirahasiakan. Subjek penelitian mempunyai kewajiban yaitu mampu bekerja sama dengan peneliti saat dilakukan wawancara dengan mengisi kuesioner dan saat dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan.
a. hubungan dokter – pasien b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra
e. Keluarga f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
Peneliti mencatat hasil pengukuran dengan mengetahui usia menarche dengan cara menggunakan kuesioner dan melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan. Kemudian diolah kedalam komputerisasi untuk mengetahui hubungan status gizi terhadap usia menarche.
Dapat dilihat di lampiran lembar penjelasan dan informed consent.
17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu) a. Ya
Medan, 22 Juli 2013
Mengetahui, Menyatakan :
Dosen Pembimbing Peneliti Utama
( Prof. Yasmeini Yazir ) (
NIM : 100100009
