Han Formulir WiFi

PIRANTI

FORMULIR

POLITEKNIK ACEH SELATAN

PENDAFTARAN

Jl. Merdeka, Komplek Reklamasi Pantai USER INTERNET ACCESS

Telp. (0656) 323698 POLITEKNIK ACEH SELATAN (POLTAS)

http://poltas.ac.id

Pemohon

Nama : ………..

(Nama Lengkap)

User name _{yang diminta :}

[Max 16 Karakter]

NIP / NIM : ……….

Prodi : ……….

Jabatan (Jika Ada) : ……….

Status : Mahasiswa / Dosen / Staff *)

Telepon /HP : ……….

Email : ……….

*) coret yang tidak perlu

Pernyataan :

Saya menyatakan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Internet Akses yang dikelola oleh PIRANTI POLITEKNIK ACEH SELATAN, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran.

Pemohon

( )

---

Disi Petugas :

Username _:

Password _:

Tapaktuan, …. /…. / ……. Petugas