BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Kista merupakan suatu kavitas tertutup atau kantung yang bagian dalam dilapisi Kista merupakan suatu kavitas tertutup atau kantung yang bagian dalam dilapisi oleh epitelium, dan pusatnya terisi cairan atau bahan semisolid. Tandanya, bila oleh epitelium, dan pusatnya terisi cairan atau bahan semisolid. Tandanya, bila epitelium tumbuh dalam suatu masa sel, bagian pusat kehilangan sumber nutrisi dari epitelium tumbuh dalam suatu masa sel, bagian pusat kehilangan sumber nutrisi dari jaringan periferal. Perubahan ini menyebabkan nekrosis di pu
jaringan periferal. Perubahan ini menyebabkan nekrosis di pusat suatu kavitas terbentuk,sat suatu kavitas terbentuk, dan terciptalah suatu kista. Kista rongga mulut dapat diklasifikasinkan kedalam dua dan terciptalah suatu kista. Kista rongga mulut dapat diklasifikasinkan kedalam dua kelas yaitu kista odontogenik dan kista non odontogenik. Selain itu kista odontogenik kelas yaitu kista odontogenik dan kista non odontogenik. Selain itu kista odontogenik juga dapat terjadi selama proses perkembangan maupun karena inflamasi.
juga dapat terjadi selama proses perkembangan maupun karena inflamasi.
Kista dirawat dengan prosedur pembedahan enukleasi maupun dengan Kista dirawat dengan prosedur pembedahan enukleasi maupun dengan marsupialisasi. Dalam melakukan prosedur pembedahan seorang klinisi juga harus marsupialisasi. Dalam melakukan prosedur pembedahan seorang klinisi juga harus mempertimbangkan kondisi kesehatan umum pasien yang nantinya dapat mempertimbangkan kondisi kesehatan umum pasien yang nantinya dapat mempengaruhi kesuksesan perawatan.
BAB II 2.1 Definisi
Marsupialisasi adalah membuat suatu “jendela” pada dinding kista dalam pembedahan, mengambil isi kistanya dan memelihara kontinuitas antara kista dengan rongga mulut, sinus maksilaris atau rongga hidung. Bagian kista yang diambil hanyalah isi dari kista, batas dari dinding kista dengan oral mukosa dibiarkan pada tempatnya. Proses ini dapat mengurangi tekanan intrakista dan membantu penyusutan dari kista serta pengisian tulang. Marsupialisasi dapat digunakan sebagai suatu perawatan tunggal atau sebagai suatu perawatan awal dan selanjutnya dilakukan tahap enukleasi.
2.2 Indikasi
Jumlah jaringan yang terluka
Dekatnya kista dengan struktur vital berarti keterlibatan jaringan tidak baik jika dilakukan enukleasi. Contoh : jika enuklesi pada kista menyebabkan luka pada struktur neurovaskular mayor atau devitalisasi gigi sehat, sebaiknya diindikasikan metode marsupialisasi.
Akses pembedahan
Jika akses untuk pengangkatan kista sulit, sebaiknya dilakukan marsupialisasi untuk mencegah lesi rekuren.
Bantuan erupsi gigi
Jika gigi tidak erupsi (dentigerous cyst), marsupialisasi dapat memberikan jalur erupsi ke rongga mulut.
Luas pembedahan
Untuk pasien dengan kondisi medik yang kurang baik, marsupialisasi merupakan alternatif yang tepat dibandingkan enukleasi, karena prosedurnya yang sederhana dan sedikit tekanan untuk pasien.
Ukuran kista
Pada kista yang sangat besar, adanya resiko fraktur rahang selama enukleasi. Ini lebih baik dilakukan marsupialisasi, setelah remodelling tulang dapat dilakukan enukleasi
2.3 Kontraindikasi
Apabila akses bedah untuk pengangkatan kista mudah dilakukan dan tidak meninggalkan dinding kista yang dapat menyebabkan terjadinya rekurensi.
2.4 Keuntungan
Manfaat marsupialisasi pada large dental cyst adalah kontur jaringan oral dapat dipelihara secara utuh, gigi yang terlihat pada radiograf kelihat annya terlibat dalam kista bisanya vital & gigi ini tidak dicabut (dapat dipertahankan), anesthesia yang disebabkan karena surgical trauma terhadap saraf yang besar dapat dieliminasi, jarang terjadi perdarahan karena pembuluh darah yang besar jarang mengalami gangguan yang disebabkan oleh metode manipulatif, bahaya fraktur surgical pada mandibula pada kista yang besar dapat dihindari, kemungkinan terjadinya oral fistula pada sinus maksilaris / kavitas nasal karena enukleasi dapat dihindari.
2.5 Kerugian
Kerugian utamanya adalah pada jaringan patologis yang ditinggalkan secara in situ tidak dilakukan pemeriksaan histologis. Meskipun pada jaringan yang diambil dari
dinding kista bisa dilakukan pemeriksaan patologis, namun ada kemungkinan terdapat lesi yang lebih agresif pada jaringan yang ditinggalkan. Kerugian lainnya yaitu pasien bisa merasa kurang nyaman karena rongga kista harus selalu dijaga kebersihannya untuk mencegah terjadinya infeksi, karena seringnya debris makanan terperangkap pada rongga kista. Ini berarti pasien harus melakukan irigasi pada rogga kista beberapa kali dalam sehari dengan menggunakan syringe. Perlakukan ini bisa berlanjut sampai beberapa bulan, tergantung kepada ukuran dari rogga kista dan tingkat pengisian tulang.
2.6 Faktor yang di perhatikan sebelum perawatan marsupialisasi a) Jumlah kerusakan jaringan
Jika letak kista berdekatan dengan struktur anatomis yang vital, perawatan dengan enukleasi akan mengakibatkan kerusakkan jaringan yang tidak perlu. Sebagai contoh, jika enukleasi akan menyebabkan fistula pada sekitar rongga hidung atau dapat menyebabkan kerusakan jaringan saraf (saraf alveolar inferior), serta dapat menyebabkan devitalisasi gigi maka marsupialisasi diperlukan.
b) Akses pembedahan
Jika pembedahan sulit dicapai, maka biasanya bagian dari dinding kista akan tertinggal, menyebabkan rekurensi. Karena hal itu marsupialisasi di perlukan. c) Membantu erupsi gigi
Jika gigi yang belum bererupsi terlibat dengan kista (dentigerous cyst) dan gigi tersebut dibutuhkan untuk kestabilan lengkung dental, maka marsupialisasi dapat membantu akses erupsi gigi tersebut.
d) Benar atau tidaknya tindakan bedah
Jika pasien kista memmiliki penyakit sistemik atau tingkat stress yang tinggi dapat dipilih marsupialisasi karena caran ya mudah dan tidak menimbulkan stress yang besar.
e) Ukuran kista
Pada ukuran kista yang sangat besar, enukleasi dapat menimbulkan resiko patahnya tulang rahang. Maka itu dapat dilakukan marsupialisasi dan dilakukan
enukleasi setelah pengisian kembali oleh tulang gigi.
2.7 Teknik marsupialisasi
Antibiotik profilaksis sistemik tidak diindikasikan untuk pasien yang sehat.
Anastesi, kemudian dilakukan aspirasi. Bila aspirasi membantu diagnosis sementara kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan.
Insisi inisial biasanya sirkular atau eliptik dan menciptakan window yang besar (1 cm atau lebih) pada kavitas kista.
Bila tulang telah terekspansi dan menjadi tipis karena kista, insisi pertama kali dilakukan dari tulang menuju kavitas kista. Bila sisa tulang masih tebal, osseous window dihilangkan dengan burs atau rongeur.
Insisi kista dilakukan untuk membuang lapisan window lalu dilakukan pemeriksaan patologis. Isi kista dibuang dan bila mungkin dilakukan pemeriksaan visual pada lapisan jaringan kista yang tersisa. Irigasi kista dilakukan untuk membuang sisa fragmen dari debris. Area ulserasi atau ketebalan dinding kista harus diperhatikan drg untuk mencegah kemungkinan adanya perubahan displasia atau neoplasma pada dinding kista.
Bila ada ketebalan yang cukup dari dinding kista dan jika ada akses, perimeter dinding kista sekitar window dapat disuture pada mukosa mulut.
Kavitas harus dipacked dengan gauze yang telah dioleskan benzoin atau salep antibiotik.
Setelah terjadi initial healing (biasanya 1 minggu), lakukan pencetakan pada rongga mulut untuk membuat obturator dari akrilik. Tujuan penggunaan obturator ini ialah untuk mencegah masuknya makanan ke dalam kavitas. Obturator ini dilepas saat tidur untuk mencegah agar tidak tertelan. Obturator ini harus dikurangi ukurannya seiring dengan terisinya kavitas oleh tulang.
Gambar 2.2 perawatan kista mandibular dengan metode marsupialisasi
Antibiotik profilaksis sistemik biasanya tidak diindikasikan pada marsupialisasi, walaupun obat ini seharusnya digunakan jika kondisi kesehatan pasien memerlukannya. Setelah anestesi area, kista diaspirasi. Jika aspirasi menunjukkan diagnosis suatu kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan. Insisi awal biasanya sirkular atau berbentuk
elips dan membuat lubang (window) (1 cm atau leih luas) ke dalam rongga kista. Jika tulang telah diperluas dan menipis oleh kista, insisi awal dapat diperluas melewati tulang ke dalam rongga kista. Jika hal ini terjadi isi jaringan lubang (window) harus diambil untuk pemeriksaan patologi. Jika tulang atasnya tebal, suatu lubang osseous (osseous window) diangkat secara hatihati dengan bur dan roungeurs. Kista kemudian diinsisi untuk membuang lubang (window) dari lapisan, yang mana diperlukan unuk pemeriksaan patologi. Kandungan kista dievakuasi dan jika memungkinkan, dilakukan pemeriksaan visual terhadap sisa lapisan dari kista. Irigasi kista membuang beberapa
sisi fragmen debris. Dokter harus waspada terhadap area ulserasi atau penebalan dinding kista yang dapat berkemungkinan mengaami perubahan berupa dysplasia atau neoplasia di dalam dinding kista. Dalam hal ini enukleasi keseluruhan kista atau biopsy insisi dari area yang dicurigai harus dilakukan. Jika lapisan kista cukup tebal dan akses dapat dilakukan, bagian pinggir dari dinding kista sekitar lubang ( window) dapat dijahit pada mukosa mulut. Jika tidak kavitas harus ditutupi dengan kasa yang berisi benzoin atau suatu antibiotic ointment. Penutup ini dibiarkan selama 10 sampai 14 hari untuk mencegah mukosa mulut dari penyembuhan atas lubang (window) kista. Dalam 2 minggu lapisan kista harus disembuhkan pada mukosa mulut di sekitar pinggiran celah.
Ketika marsupialisasi kista pada maksiler, dokter memiliki dua pilihan ketika kista menjadi exteriorized:
1. Kista dapat dibuka secara bedah ke dalam kavitas oral 2. Ke dalam sius maksila atau kavita nasal
Untuk kista yang telah menghancurkan sebagian besar maksila dan menggerogoti antrum atau kavitas nasal, kista dapat didekati dari aspek fasial alveolus. Sekali celah ke dalam kista terbentuk, suatu unroofing kedua dapat dilakukan ke dalam antrum maksila ata kavitas nasal terdekat. Jika akses dapat dilakukan, seluruh kista dapat di enukleasi pada poin ini, dimana kavitas kista dapat menjadi berkerut dengan epitel respiratori
yang bermigrasi dari sinus maksila atau kavitas nasal yang berdampingan.
Pembukaan serta penutupan mulut diperbolehkan untuk penyembuhan. Lapisan kista berkesinambungan dengan lapisan pada antrum atau kavitas nasal. Marsupialisasi jarang digunakan sebagai bentuk tunggal dari perawatan kista. Dalam kebanyakan kasus enukleasi dilakukan setelah marsupialisasi. Jika pembedahan lebih jauh merupakan
kontraindikasi karena seiring dengan permasalahan medis, marsupialisasi dapat dilakukan tanpa enukleasi. Kavitas dapat hilang atau tidak seiring waktu. Jika tetap bersih, kavitas seharusnya tidak menjadi masalah.
Prosedur operasi marsupialisasi
Berikut ini penjelasan tentang prosedur marsupialisasi serta komplikasi yang ditimbulkan.
1. Tehnik Operasi : a. Menjelang operasi
Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi.
( Informed consent ).
Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.
Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi
dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.
b. Tahapan operasi
Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi
nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang diletakkan pada sudut mulut serta fiksasi-nya kesisi kontralateral , sehingga lapangan operasi bisa bebas.
Posisi penderita telentang sedikit “head-up” (20-250) dan kepala menoleh
kearah kontralateral, ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi).
Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring. Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000
Mulut dibuka dengan menggunakan spreader (alat pembuka) mulut, untuk
memudahkan mengeluarkan lidah maka bisa dipasang teugel (alat penyangga) untuk pada lidah dengan benang sutera 0/1.
Lakukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut dan pilih yang paling
sedikit vaskularisasi-nya, kemudian rawat perdarahan yang terjadi, lakukan sondase atau palpasi, sebab kadang ada sialolithiasis, atau sebab lain sehingga
menimbulkan sumbatan pada saluran kelenjar liur sublingual . Tepi eksisi dijahit dengan Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi.
Apabila masih teraba kista maka bisa dilakukan memecahkan septa yang ada
sehingga isinya bisa ter-drainase. Pada kista yang cukup besar setelah dievaluasi tidak ada kista lagi maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya dipertahankan sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi pada permukaan kista tadi dan tidak obliterasi lagi.
Apabila didapat sebagian ranula dibawah musculus mylohyoid , maka
memerlukan pendekatan yang lebih bagus dari ekstra oral . Dan yang perlu diperhatikan adalah nervus hipoglossus, nervus lingualis. Evaluasi ulang untuk perdarahan yang terjadi.
Lapangan operasi dicuci dengan kasa- PZ steril, luka operasi yang diluar ditutup
dengan kasa steril dan di hipafiks (perekat).
Tampon orofaring diambil, sebelum ekstubasi.
2. Komplikasi operasi yang dapat terjadi, yaitu : a. Perdarahan
b. Kerusakan nervus hipoglosus atau nervus lingualis c. Infeksi
d. Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan extra oral e. Residif
Residif ketika kelenjar saliva yang terlibat tidak terpotong mecapai 50%. Angka ini menurun jika kelenjar saliva tersebut dipotong.
(Ryan L Van De Graaff; Anonim, http://bedahunmuh.wordpress.com)
Pada pasien langka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, terapi radiasi adalah terapi alternatif. (Ryan L Van De Graaff).
2.8 Enukleasi setelah marsupialisasi
Enukleasi sering dilakukan setelah prosedur marsupialisasi (dengan jeda waktu). Proses healing cepat terjadinya setelah marsupialisasi, tetapi besar kavitas mungkin tidak berkurang secara nyata. Tujuan utamadilakukannya marsupialisasi telah dicapai, selanjutnya enukleasi dapat dilakukan tanpa injuri pada struktur sekitarnya.
Indikasi
Indikasi teknik kombinasi ini berdasarkan evaluasi dari besarnya jaringan yang akan terluka jikaenukleasi dilakukan, besar akses untuk enukleasi, apakah gigi impaksi yang berhubungan
dengan kista akandiuntungkan dengan adanya eruptional guidance dari marsupialisasi, kondisi medis pasien, dan besar dari lesi. Namun, apabila lesi tidak hilang sepenuhnya setelah marsupialisasi, enukleasi perlu dipertimbangkan.Indikasi lainnya adalah kavitas kista pasien sulit untuk dibersihkan. Dokter gigi juga mungkin berkeinginauntuk memeriksa seluruh lesi secara histologis.
Keuntungan
Pade fase marsupialisasi, keuntungannya berupa teknik yang sederhana dan aman bagi struktur vitassekitarnya.Pada fase enukleasi, seluruh lesi dapat tersedia untuk pemeriksaan histologis. Perkembangan dari tepi kista yang menebal, sehingga enukleasi sekunder menjadi lebih mudah.
Kerugian
Pada fase marsupialisasi, kista tidak dapat sepenuhnya diangkat untuk pemeriksaan histologi.Namun, hal tersebut dapat dilakukan setelah enukleasi sekunder untuk mendeteksi adanya kemungkinankondisi patologis yang lain.
Teknik
Kista dilakukan tindakan marsupialisasi terlebih dahulu. Lalu kita menunggu proses healing dari osseous.Bila ukuran kista telah mengecil, sehingga dapat dilakukan pengangkatan total, enukleasi dilakukansebagai perawatan definitif. Waktu tepat dilakukannya enukleasi adalah saat tulang menutupi struktur vital sekitarnya sehinggamencegah injuri saat enukleasi dan juga ia menyediakan kekuatan yang cukup bagi rahang untuk mencegah fraktur saat tindakan bedah. Insisi pertama berbeda dengan enukleasi tanpa marsupialisasi. Kista ini mempunyai lapisan tepi epiteldengan kavitas oral setelah marsupialisasi.Akses (window) ini merupakan bagian kista yaitu jembatan epitel antara kavitas kista dan rongga mulut. Epitel ini harus diangkat total dengan cystic liningnya, dengan teknik eliptic incisions, melingkari bukaanakses tersebut sampat terasa menyentuh tulang.
Selanjutnya enukleasi dapat mudah dilakukan denga pendekatan ini.Setelah kista dienukleasi, jaringan lunak oral harus menutupi defek.Bila dibutuhkan, mobilisasi jaringan lunak untuk
seluruhnya, packing kavitas dengan kassa yang dioleskan antibiotik. Ganti packing secara berkala dan jaga rongga mulut tetap bersih sampai jaringan granulasi hilangdan epitelmenutupi
BAB III
KESIMPULAN
Marsupialisasi merupakan tindakan membuat suatu surgical window pada dinding kita, mengevakuasi kista, dan mempertahankan kontinuitas antara kista dengan rongga mulut, sinus maksilaris atau rongga nasal. Bagian dari kista yang diambil hanyalah bagian untuk membentuk suatu lubang ( window). Dan sisa lapisan kista ditinggalkan di dalam jaringan (in situ). Melalui proses ini maka terjadi pengurangan tekanan di dalam kista sehingga meningkatkan penyusunan kista dan pengisian tulang.
Indikasi marsupialisasi adalah Kista berukuran besar yang dengan enukleasi dapat menyebabkan kerusakan struktur jaringan sehat di sekitarnya. Prosedurnya sederhana dan mengurangi kemungkinan kerusakan pada struktur vital. Namun dapat meniggalkan jaringan patologis yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan histologis selain itu pasien juga harus memperhatikan kebersihan rongga kista, karena biasanya debris makanan terperangkap disana. Untuk itu, pasien harus rutin mengirigasi kavitas kista beberapa kali dalam sehari, sampai bebrapa bulan selanjutnya, tergantung pada besarnya ukuran kista dan laju pengisian tulang.
DAFTAR PUSTAKA
Fragiskos, D. 2007. Oral Surgery. Berlin : Springer.
Moore, U.J. 2001. Principles of oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. Berlin: Blackwell Science.
Pedersen, W.G. 1996, Alih Bahasa Purwanto, Basoeseno. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta : EGC.
Wray, David. 2003 .Textbook of General and Oral Surgery. Toronto : Churchill Livingstone.
Peterson. Contemporary oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. CV Mosby Company. 1993
BEDAH MULUT 2
Maulia Septiari (04101004013) Rininta Rizky Winanda (04101004014)
Rama Dia Dara (04101004015) Sri Melitasari (04101004016) Liza Triwidyastuti (04101004024) Kana Riska Saputri (04101004026)
Jovia Chitrayanti (04101004028) Dhanty Widyanisita (04101004029)
Ranny Etnadiah (04101004031) Dwita Maulidiyah (04101004034)
Agnes Triani ( 04101004037) Rhezza Dwi Febrian (04101004049)
Tri Susanti (04101004052)
Dosen Pembimbing:
drg. Galuh Anggraini
