Asuhan Keperawatan Pada Klien Cushing Syndrome

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CUSHING SYNDROME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

CUSHING SYNDROME

I. KONSEP DASAR

I. KONSEP DASAR A.

A. Anatomi dan FisiologiAnatomi dan Fisiologi 

 Kelenjar adrenal terletak di dalam tubuh, di sisi anteriosuperior (depan-atas) ginjal. Kelenjar Kelenjar adrenal terletak di dalam tubuh, di sisi anteriosuperior (depan-atas) ginjal. Kelenjar adrenal terletak sejajar dengan

adrenal terletak sejajar dengan tulang punggungtulang punggung thorax ke-12 dan mendapatkan suplai darah darithorax ke-12 dan mendapatkan suplai darah dari arteri adrenalis.

arteri adrenalis. Kelenjar suprarenalis atau adrenal jumlahnya ada 2, terdapat pada bagian atasKelenjar suprarenalis atau adrenal jumlahnya ada 2, terdapat pada bagian atas dari ginjal kiri dan kanan. Ukurannya berbeda-beda, beratnya rata-rata 5-9 gram.

dari ginjal kiri dan kanan. Ukurannya berbeda-beda, beratnya rata-rata 5-9 gram. Fungsi kelenjar suprarenalis terdiri dari :

Fungsi kelenjar suprarenalis terdiri dari :

1. Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam. 1. Mengatur keseimbangan air, elektrolit dan garam-garam.

2. Mengatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan protein. 2. Mengatur atau mempengaruhi metabolisme lemak, hidrat arang dan protein. 3. Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid.

3. Mempengaruhi aktifitas jaringan limfoid. 

 Kelenjar adrenal terdiri atas dua bagian, yaitu medulla adrenKelenjar adrenal terdiri atas dua bagian, yaitu medulla adren al dan korteks adrenalal dan korteks adrenal 

 Korteks adrenal adalah bagian dari kelenjar adrenal Korteks adrenal adalah bagian dari kelenjar adrenal yang dapat menyintesis kolesterol danyang dapat menyintesis kolesterol dan mengambilnya dari sirkulasi yang dibagi dalam 3

mengambilnya dari sirkulasi yang dibagi dalam 3 lapisan zona, yaitu:lapisan zona, yaitu: 1. Zona glomerulosa menghasilkan meneralokartikoid.

1. Zona glomerulosa menghasilkan meneralokartikoid. 2. Zona fasikulata menghasilkan glukokortikoid.

2. Zona fasikulata menghasilkan glukokortikoid.

3. Zona retikularis dan hormon kelamin gonadokartikoid. 3. Zona retikularis dan hormon kelamin gonadokartikoid. 

 Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk piramid, terletak di bagian Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk piramid, terletak di bagian atas ginjal, bagianatas ginjal, bagian luar atau korteks padat dan merupakan kira-kira 80% berat adrenal normal dan menghasilkan luar atau korteks padat dan merupakan kira-kira 80% berat adrenal normal dan menghasilkan steroid.

(2)

Ada 3 lapisan penting steroid yang telah diisolasi dari korteks adrenal, yaitu:

1. Kortisol (hidrokortison) disekresi setiap hari umumnya berasal dari zona fasikulata (lapisan tengah) dan zona retukularis(lapisan dalam)

2. Dehidroepiandrosteron (DHEA) disekresi oleh lapisan yang sama dan kira -kira dalam jumlah yang sama dengan kortisol.

3. Aldosteron disekresi oleh zona glomerulosa (lapisan luar) yang juga memproduksi beberapa jenis kortikosteroid lain dan sedikit plasma dan estrogen.

(3)

B. Definisi

Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap.

C. Etiologi

1. Primary chusing syndrome

Terlampau banyaknya produksi cortison yang diakibatkan oleh adrenal adenoma atau carsinoma. 2. Secondary chusing syndrome

Terlampau banyaknya produksi cortisol yang diakibatkan oleh adrenal hyperplasia karena banyak sekali ACTH. Terlalu banyak produksi ACTH dapat diakibatkan oleh :

a. Pituitary mengeluarkan terlalu banyak ACTH karena gan gguan pituitary atau hypothalamus. b. Peningkatan produksi ACTH yang berasal dari c etopic non-pituitary (produksi hormon diluar

pituitary), seperti pada bronchogenic carsinoma, bronchial adenoma, pancreatic carsinoma. 3. Iatrogenic chusing syndrome

Kadar cortisol yang sangat tinggi sebagai akibat d ari terapi glucocorticoids yang berlangsung lama.

D. Patofisiologi

Faktor- faktor patofisiologi yang dikaitkan dengan cortisol yang b erlebihan adalah akibat pengaruh yang berlebihan dari glucocorticoids.

Yang berikut adalah rincian patofisiologi dari corticosteroid yang berlebihan : 1. Perubahan metabolisme protein

Katabolisme protein yang berlebihan mengaktifkan kurangnya massa otot- otot dengan tanda- tanda :

 Atrophy otot- otot terutama pada ekstremitas yang mengakibatkan lengan dan kaki kelihatan kurus; sulit berdiri dari posisi duduk; sulit naik tangga; keletihan dan k ecapean.

(4)

 Mengurangnya protein matriks dari tulang- tulang yang men gakibatkan osteoporosis, fraktura compression pada tulang belakang, fraktura pathological, nyeri tulang- tulang dan punggung.  Hilangnya collagen support dari yang mengakibatkan kulit menjadi tipis, cepat timbul memar,

ecchymosis, dan striae kemerah- merahan pada abdomen.  Luka sulit sembuh.

2. Perubahan metabolisme lemak

Perubahan metabolisme lemak mengakibatkan obesitas dan distribusi jaringan- jaringan lemak tidak normal. Banyak lemak pada muka mengakibatkan “moon face” daerah intracapular mengakibatkan “buffalo hump”; pada messenterium“truncal obesity” atau berat badan

meningkat.

3. Perubahan metabolisme karbohidrat

Ada peningkatan hepatic gluconeogenesis dan ketidakmampuan memaki insulin yang mengakibatkan postprandial hyperglycemia dan diabetes mellitus. Pasien yang sudah ada DM, gangguan metabolisme karbohidrat akan memperberat tanda- tanda DM.

4. Perubahan pada respon imun dan respon terhadap inflamasi  Mengurangnya lymphocyte terutama T- lymphocytes.

 Meningkatnya neutrophils.

 Terganggunya kegiatan antibody.

5. Gangguan metabolisme air dan mineral.

Cortisol itu sendiri mempunyai mineralocorticoid activity, maka kelebihan corticol mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-gejala peningkatan kegiatan mineralocorticoid. Sekalipun aldosterone adalah normal. Termasuk tanda-tanda dan gejalanya :

1. Retensi sodium dan air yang bisa mengakibatkan berat badan meningkat dan edema.

2. Hypertensi sebagai akibat dari peningkatan volume cairan dan peningkatan sensitivity dari arteriole terhadap catecholamines.

3. Meningkatnya ekskresi kalium dan chloride melalui urine (h ypokelamia dan hypochloremia) yang bisa mengakibatkan metabolik alkalosis.

4. Meningkatnya resorpsi kalsium dari tulang-tulang dan renal calculi dari hyperculuria.

6.Perubahan pada emotional stability. 1. Cepat marah, cemas.

2. Depression ringan, konsentrasi dan ingatan menurun yang bisa berkembang ke depression berat dan psychosis.

7. Perubahan hematological.

1. Erythrocyte (RBC), hemoglobin, hematokrit bisa meningkat. 8. Kegiatan androgen meningkat.

1. Hirtusism (banyak bulu tubuh pada muka dan seluruh tubuh) 2. Rambut kepala rontok.

3. Acne (jerawat).

4. Menstrual cycle terganggu dari oligumenorrhea sampai ke amernorrhea. 5. Perubahan libido.

(5)

E. Manifestasi Klinik

1. Rambut kepala menjadi tipis 2. Jerawat, pipi kemerahan 3. Moon face

4. Buffalo hump

5. Bulu halus banyak pada muka dan seluruh tubuh atau Hirtusisme 6. Striae kemerah-merahan pada abdomen

7. Lengan dan kaki kurus dengan atrophy otot-otot

8. Kulit cepat memar, ecchymosis, penyembuhan luka sulit 9. Berat badan bertambah atau obesitas

10. Diabetes melitus 11. Hipertensi

(6)

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Peningkatan kemih 17-hydroxycorticoids dan 17-ketogenic steroid. 2. Kadar kortisol yang berlebihan plasma.

3. Plasma ACTH meningkat.

4. Penekanan deksametason tes, mungkin dengan pengukuran ekskresi kortisol urin, untuk memeriksa:

 Unsuppressed tingkat kortisol dalam menyebabkan sindrom Cushing oleh tumor adrenal.  Ditekan tingkat kortisol pada penyakit Cushing disebabkan oleh tumor hipofisis.

5. CT scan dan ultrasonografi menemukan tumor.

6. Pemeriksaan elektro kardiografi : untuk menentukan adan ya hipertensi 7. Pemeriksaan darah lengkap eosinofil menurun

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan

(7)

Hormon/Metabolit Sel darah Glukosa 17-hidroksikortikoid (17-OHCS) (plasma, urin) 17-ketosteroid (17-KS) (plasma, urin) Eosinofil Neutrofil Darah Urin Naik Naik Turun Naik Naik Positif Pemeriksaan Penunjang

Bila data laboratorium masih meragukan, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis Sindrom Cushing.

Pemeriksaan Penunjang Hasil Foto rontgen tulang

- Pielografi - Laminografi Arteriografi Scanning

Ultrasonografi

Foto rontgen kranium

Osteoporosis terutama pelvis, cranium, costa, vertebra

Pembesaran adrenal (karsinoma)

Lokalisasi tumor adrenal Tumor Hiperplasi Tumor Hiperplasi Tumor Hipofisis G. Pengobatan

Tumor adrenal harus diangkat, tetapi sisa kelenjar adren al akan mengalami atrofi. Terapi substitusi kortikosteroid dibutuhkan selama berbulan-bulan dan diperlukan penghentian secara bertahap untuk mengembalikan fungsi adrenal ke normal.

Untuk pasien dengan adrenal tumor, terapi pilihan adalah pengangkatan tumor. Jika tumor terdapat pada satu adrenal saja dilaksanakan unilateral adrenalectomy. Apabila tumor terdapat pada kedua adrenal dilakukan bilateral adrenalectomy. Pasien ini memerlukan terapi

glucocorticoid selama hidupnya.

Ada 2 kelompok obat yang dapat dipakai:

1. Mitotane : obat yang bisa mencegah produksi cortisol

(8)

H. Pembedahan Klien Sindrom Cushings

Dalam kasus tumor mensekresi ACTH ektopik, tumor sulit untuk dicari sumbernya, biasanya dilakukan adrenalektomi. Unilateral adrenalektomi jika tumor terdapat pada satu adrenal,

bilateral adrenalektomi jika di kedua adrenal. Tujuannya memutus pembentukkan kortisol yang berespons terhadap ACTH yang dihasilkan oleh tumor.

Post op, klien akan mendapat terapi glukokortikoid dan mineralokortikoid sepanjang hidup. Sebagian besar manifestasi fisik sindrom Cushings menghilang setelah adrenalektomi.

Selama fase preoperatif, masalah edema, penyakit jantung, DM peningkatan

kerentanan terhadap infeksi, penurunan resisten terhadap stres, dan labilitas emosional semuanya harus dikaji dan harus sudah terkontrol sebelum dilakukan tindakan bedah.

Postoperatif, tujuan keperawatan utama adalah : – Pencegahan syok

– Pencegahan infeksi

– Pemeliharaan kadar kortisol yang adekuat

– Kontrol nyeri dan rasa tak nyaman insisi operasi

I. Komplikasi a. Diabetes Militus b. Hipertensi

c. Krisis Addisonnia

d. Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal e. Patah tulang akibat osteoporosis

J. Prognosis

Sindrom Cushing yang tidak diobati akan fatal dalam beberapa tahun oleh karena gangguan kardiovaskular dan sepsis. Setelah pengobatan radikal kelihatan membaik, bergantung kepada apakah gangguan kerusakan kardiovaskular ireversibel.

Pengobatan substitusi permanen memberikan resiko pada waktu pasien mengalami stress dan diperlukan perawatan khusus. Karsinoma adrenal atau lainnya cepat menjadi fatal oleh karena kakeksia dan/atau metastasis.

II. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian

i. Identitas eluhan Utama

Adanya memar pada kulit, pasien. Mengeluh lemah, terjadi kenaikan berat badan. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan ada memar pada kulit. Riwayat penyakit dahulu

Kaji apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan kartekosteroid dalam jangka waktu yang lama.

iwayat penyakit keluarga

(9)

vi. Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pernapasan

Inspeksi : Pernapasan cuping hidung kadang terlihat, tidak terlihat retraksi intercouste hidung, pergerakan dada simetris

Palpasi : Vocal premilis teraba rate, tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : Suara sonor

Auskultasi : Terdengar bunyi nafas normal, tidak terdengar b unyi nafas tambahan ronchi wheezing b) Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 4-5 mid klavikula Perkusi : Pekak

Auskultasi : S1S2Terdengar tunggal c) Sistem Pencernaan

Mulut : Mukosa bibir kering

Tenggorokan: Tidak dapat pembesaran kelenjar tiroid Limfe : Tidak ada pembesaran vena jugularis Abdoment :

I : Simetris tidak ada benjolan P : Tidak terdapat nyeri tekan P : Suara redup

A : Tidak terdapat bising usus d) Sistem Eliminasi

Tidak ada gangguan eliminasi e) Sistem Persyarafan

Composmentis (456)

f) Sistem Integument / ekstrimitas

Kulit:Adanya perubahan-perubahan warna kulit,berminyak,jerawat g) Sistem Muskulus keletal

Tulang : Terjadi osteoporosis

Otot : Terjadi kelemahan Data subjektif

1. Perubahan pada body proportion, berat badan, distribusi bulu-bulu tubuh, rambut kepala rontok atau menipis, pigmentasi kulit, memar, ecchymosis, luka sulit sembuh.

2. Nyeri tulang-tulang terutama nyeri punggung. 3. Riwayat infeksi : kulit, saluran pernafasan.

4. Neurological data : tingkah laku, konsentrasi, ingatan. 5. 24 jam intake makanan dan cairan.

6. Peningkatan rasa haus, nafsu makan. 7. Perubahan output urine

8. Sexuality data :

Wanita : perubahan menstruasi,ciri-ciri seksualitas sekunder,libido

Laki-laki : perubahan -perubahan libido,ciri-ciri seksualitas sekunder 9. Pengetahuan : perubahan penyakitnya,diagnostik test pengobatan Data objektif

1. Adanya moon face,buffale hump,truncal obesity,lengan dan kaki kurus, hyperpigmentasi, striade,

(10)

ecchymosis, luka yang belum sembuh

2. Neurological:ketepatan emosi dengan situasi,konsentrasi,ingatan

3. Cardivasculer : blood pressure ,weight, pulse, adanya edema, distensi jugular vein.

4. Nutritition:intake makanan dan cairan

5. Musculoskeletal :muscle mass,strenght,kemampuan berdiri dari posisi duduk B. Diagnosa keperawatan

1. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan kelemahan dan perubahan metabolisme protein. 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan fisik,

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan suasana hati, mudah tersinggung dan depresi.

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan natrium.

6. Resiko perdarahan berhubungan dengan melemahnya jaringan penyokong perivaskuler. 7. Nyeri berhubungan dengan perlukaan pada mukosa lambung.

8. Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intak in adekuat.

9. Potensial komplikasi: Hiperglikemia  PRE OP

1) Gangguan integritas kulit b/d kulit tipis

2) Resiko cidera dan infeksi b/d kelemahan dan perubahan protein serta respon inflamasi 3) Gangguan integritas kulit b/d mudah luka dan rapuh

 POST OP

1) Resiko aspirasi b/d meningkatnya secret

2) Gangguan pemenuhan nutrisi b/d mual muntah 3) Gangguan rasa nyaman b/d kembung

C. Rencana Keperawatan

1. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan kelemahan dan perubahan metabolisme protein. Kriteria hasil:

a. Klien bebas dari cedera jaringan lunak atau fraktur b. Klien bebas dari area ekimotik

c. Klien tidak mengalami kenaikan suhu tubuh, kemerahan, nyeri, atau tanda-tanda infeksi dan inflamasi lainnya

Rencana tindakan keperawatan: a. Kaji tanda-tanda ringan infeksi

Rasional : Efek antiinflamasi kortikosteroid dapat mengaburkan tanda-tanda umum inflamasi dan infeksi.

b. Ciptakan lingkungan yang protektif

Rasional : Mencegah jatuh, fraktur dan cedera lainnya pada tulang dan jaringan lunak. c. Bantu klien ambulasi

Rasional : Mencegah terjatuh atau terbentur pada sudut furniture yang tajam. d. Berikan diet tinggi protein, kalsium, dan vitamin D

(11)

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Kriteria hasil:

Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit, menunjukkan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan/cedera kulit.

Rencana tindakan keperawatan:

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular.

Rasional : menandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan infeksi.

b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.

Rasional : mendeteksi adanya dehidrasi/hidrasi berlebihan yang mempenga ruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler.

c. Area tergantung edema.

Rasional : jaringan edema lebih cenderung rusak/robek. d. Berikan perawatan kulit. Berikan salep atau krim.

Rasional : lotion dan salep mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering, robekan kulit. e. Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.

Rasional : mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit. f. Kolaborasi dalam pemberian matras busa.

Rasional : menurunkan tekanan lama pada jaringan.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan penampilan fisik.

Kriteria hasil:

Klien mengungkapkan perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif tentang perubahan penampilan, fungsi seksualitas, dan tingkat aktivitas. Menyatakan penerimaan terhadap situasi

diri.

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang kondisi dan pengobatan.

Rasional : mengidentifikasi luas masalah dan perlunya intervensi. b. Diskusikan arti perubahan pada pasien.

Rasional : beberapa pasien memandang situasi sebagai tantangan, beberapa sulit menerima perubahan hidup/penampilan peran dan kehilangan kemampuan control tubuh sendiri.

c. Anjurkan orang terdekat memperlakukan pasien secara normal dan bukan sebagai orang cacat.

Rasional : menyampaikan harapan bahwa pasien mampu untuk mangatur situasi dan membantu untuk mempertahankan perasaan harga diri dan tujuan hidup.

d. Rujuk ke perawatan kesehatan. Contoh: kelompok pendukung.

Rasional : memberikan bantuan tambahan untuk manajemen jangka panjang dari perubahan pola hidup.

4. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan suasana hati, mudah tersinggung dan depresi.

Keriteria hasil:

Klien mampu mempertahankan tingkat orientasi realita sehari-hari, mengenali perubahan pada pemikiran dan tingkah laku

(12)

Rasional : tingkat stress mungkin dapat meningkat dnegan pesat karena perubahan yang baru, sedang atau telah terjadi.

b. Panggil pasien dengan namanya.

Rasional : Untuk menolong mempertahankan orientasi.

c. Catat perubahan siklik dalam mental/tingkah laku. Ikutsertakan dalam latihan rutin dan program aktivitas.

Rasional : penelitian menunjukkan bahwa penarikan diri dan pasien yang tidak aktif memiliki resiko yang lebih besar untuk mengalami kebingungan

d. Dukung keikutsertaan pasien dalam perawatan diri sendiri.

Rasional : pilihan merupakan komponen yang diperlukan dalam kehidupan sehari-hari. 5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan natrium

Keriteria hasil:

Menunjukkan volume cairan stabil, dengan keseimbangan pemasukan dan pengeluaran, berat badan stabil, tanda vital dalam rentang normal dan tak ada edema.

a. Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif. Timbang berat badan tiap hari.

Rasional : menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/ perbaikan perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Keseimbangan positif/peningkatan berat badan sering menunjukkan retensi cairan lanjut.

b. Awasi tekanan darah.

Rasional : Peningkatan tekanan darah biasanya berhubungan dengan kelebihan volume cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler.

c. Kaji derajat perifer/edema dependen

Rasional : Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi natrium dan air, penurunan albumin dan penurunan ADH.

d. Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya kalium da n natrium)

Rasional : penurunan albumin serum memperngaruhi tekanan osmotic koloid plasma, mengakibatkan pembentukan edema.

e. Batasi natrium dan cairan sesuai indikasi.

Rasional : Natrium mungkin dibatasi untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstravaskuler.

6. Resiko perdarahan berhubungan dengan melemahnya jaringan penyokong perivaskuler Keriteria hasil:

Trombosit dalam batas normal Intervensi:

a. Kaji adanya perdarahan

Rasional : mempermudah menentukan intervensi selanjutnya. b. Observasi tanda-tanda vital (S.N.RR)

Rasional :

c. Antisipasi terjadinya perlukaan / perdarahan. Rasional : mencegah terjadi perdarahan

d. Anjurkan keluarga klien untuk lebih banyak mengistirahatkan klien

Rasional : Mengurangi resiko cedera sehingga memperkecil adanya perdarahan e. Monitor hasil darah, Trombosit

(13)

Rasional : penurunan jumlah trombosit menandakan adanya perdarahan 7. Nyeri berhubungan dengan terjadinya perlukaan pada mukosa lambung.

Keriteria hasil:

Klien mengatakan nyeri hilang/berkurang, menunjukkan postur tubuh rileks dan mampu tidur dengan tepat

a. Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10)

Rasional : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien. b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan dan menurunkan nyeri

Rasional : membantudalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi. c. Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi un tuk pasien

Rasional : makanan mempunyai efek penetralisir asam, juga menghancurkan kandungan gaster. Makanan sedikit mencegah distensi dan haluaran gaster.

d. Berikan obat sesuai indikasi. Mis, antasida.

Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan absorbsi atau dengan menetralisir kimia 8. Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intak in adekuat Keriteria hasil:

Mempertahankan berat badan stabil, bebas dari tanda malnutrisi. Rencana tindakan keperawatan:

a. Kaji riwayat nutrisi

Rasional : mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi b. Catat berat badan

Rasional : Pengawasan kehilangan dan alat pengkajian kebutuhan nutrisi/keefektifan terapi. c. Diskusikan makanan yang disukai oleh pasien dan masukan dalam diet murni

Rasional : dapat maningkatkan masukan, meningkatkan rasa partisipasi d. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

Rasional : makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster.

e. Rujuk ke ahli gizi.

Rasional : Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi 9. Potensial komplikasi: Hiperglikemia

Keriteria hasil:

Tidak terjadi hiperglikemi

Rencana tindakan keperawatan: a. Observasi tanda-tanda hipeglikemi

Rasional : membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya b. Berikan suntik insulin menurut sleding scale

Rasional : mengupayakan agar gula darah dalam keadaan normal c. Awasi pemeriksaan laboratorium terutama GDS

Rasional : Gula darah yang tinggi merupakan indicator terjadi hiperglikemi INTERVENSI

(14)

A. Pre ops

1. Gangguan integritas kulit b/d kulit tipis Tujuan : Integritas kulit terjaga dan terhindar dari lesi

Kriteria : Mencapai dan mempertahankan integritas kulit agar memiliki kulit yang utuh tanpa bekas adanya luka

a. Beri penjelasan pada pasien penyebab terjadinya kulit tipis

R/ Pasien mengerti dan kooperatif tentang penyebab terjadinya kulit tipis b. Kaji / catat ukuran,warna kulit dan jaringan kulit

R/ Memberi informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit c. Pantau masukan cairan setiap hari

R/ Untuk mengetahui Intake dan output cairan d. Kaji TTV ( TD, Nadi, suhu )

R/ Untuk mengetahui perkembangan sejak dini e. Hindari pasien pada obat golongan kortikosteroid

R/ Peningkatan glukosa dalam tubuh

2. Resiko cidera dan infeksi b/d kelemahan dan perubahan protein serta respon inflamasi. Tujuan : Mencapai perbaikan citra tubuh.

Kriteria : Mengungkapkan kesadaran bahwa perubahan fisik merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid.

Intervensi :

a. Menjelaskan pada pasien penyebab terjadinya infeksi

R/ Pasien mengerti dan kooperatif tentang penyebab infeksi b. Kaji apakah terdapat infeksi pada klien

R/ Memberi informasi tentang ada atau tidaknya infeksi pada klien c. Kaji tingkat inflamasi yang dalam

R/ Pedoman pada tindakan selanjutnya d. Obs TTV

R/ Pengetahuan untuk melihat peningkatan dan pengurangan inflamasi e. Kolaborasi pemberian analgesic

R/ Pengurangan reaksi inflamasi dalam tubuh 3. Gangguan integritas kulit b/d mudah luka dan rapuh

Tujuan : Menurunkan resiko terjadinya lesi/ penurunan integritas pada kulit Kriteria : Mencapai dan mempertahankan integritas kulit yang utuh

a. Beri penjelasan pada klien tentang penyebab gangguan integritas kulit R/ Pasien mengerti dan kooperatif tentang pen yebab integritas kulit b. Periksa keadaan turgor kulit pada pasien

R/ Mengetahui / sebagai informasi tentang keadaan integritas kulit pada pasien B. Post ops

1. Resiko aspirasi b/d meningkatnya secret

Tujuan : Membebaskan jalan nafas dari secret Kriteria : RR : 20x/ mnt

Secret berkurang Intervensi :

a. Ajarkan batuk efektif pada klien R/ Merangsang keluarnya secret

(15)

R/ Air hangat dapat mengencerkan secret, sehingga secret dapat keluar

c. Kaji nyeri/ ketidaknyamanan dan obati dengan dosis rutin dan lakukan latihan pernapasan

R/ Mendorong klien untuk bergerak, batuk lebih efektif dan nafas lebih dalam untuk mencegah kegagalan pernafasan

d. Dorong masukan cairan peroral ( sedikitnya 2500 ml/hari )

R/ Hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/ peningkatan pengeluaran secret Kolaborasi

1) Berikan O2 tambahan sesuai kebutuhan

R/ Memaksimalkan sedia O2

2) Bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi R/ Memudahkan penganceran dan pembuangan secret

3) Berikan obat sesuai indikasi muskolitik, ekspetoran, Broncodilator, analgesic. R/ Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret

2. Gangguan pemenuhan nutrisi b/d mual muntah Tujuan : - Nafsu makan klien meningkat

- Nutrisi meningkat

Kriteria : Berat badan kembali normal Intervensi :

a. Berikan makan sedikit tapi sering

R/ Dilatasi gaster da[pat terjadi bila makanan terlalu cepat

b. Anjurkan untuk tidak memakan makanan yang merangsang asam lambung ( pedas,berlemak ) R/ Makanan yang pedas merangsang HCL

c. Kolaborasi dengan pemberian obat anti muntah R/ Untuk mengurangi rasa mual

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontinuitas jaringan

Tujuan :Luka dapat senbuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kurang lebih 5 hari Criteria :- luka kering

- klien mengatakan nyeri berkurang Intervensi :

a. Kaji jumlah dan karakteristik cairan luka

R/ Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka atau berkambangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.

b. Bersihkan permukaan kulit dengan menggunakan hydrogen peroksida at au dengan air mengalir R/ menurunkan kontaminasi kulit :membantu dalam membersihkan eksudat

c. Kolaborasi dengan dokter dan irigasi luka, bantu dengan debridement sesuai kebutuhan R/Membuang jaringan nekrotik / luka,eksudat untuk meningkatkan luka

Daftar Pustaka

Phipss:diktat Sr. Mary Baradero, SPC.,MN. Endocrine system. Ekoputra, Erich H. & Nurhasanah, Astutiati. 2003

Http://sely-biru.blogspot.com/2010/03/askep-klien-gawat-darurat-gadar-dengan.html

Barbara C. Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan).Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjadjaran. Bandung.

Doenges, M. E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencan aan dan pendokumentasian perawatan pasien, edisi 3. Jakarta: EGC.

(16)

Darmono. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I . Balai Penerbit FKUI. Jakarta Sodeman. 1995. Patofisiologi. Edisi 7 Jilid 2.Hipokrates. Jakarta

Guyton, AC. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.9th. Jakarta: EGC. Ekoputra, Erich H. & Nurhasanah, Astutiati. 2003. Keajaiban Hormon.