contoh format asuhan keperawatan

TINJAUAN KASUS

1. Tinjauan kasus a. Pengkajian

1) Identitas pasien

Nama :Nn. C

Umur :15 tahun

Jenis kelamin :Perempuan

Pendidikan :SMP

Pekerjaan : Siswa

Agama :Islam

Suku bangsa :sunda Tanggal masuk : Tanggal pengkajian :

Alamat :

2) Identitas penanggungjawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin : Hubungan dengan klien :

Alamat :

3) Riwayat kesehatan a) Keluhan utama :

b) Riwayat kesehatan sekarang c) Riwayat kesehatan dahulu d) Riwayat kesehatan keluarga 4) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum Penampilan : Kesadaran :

GCS :

Eye :

Verbal :

Motorik :

b) Pemeriksaan TTV Temperatur :

Pulse :

Respirasi : Tekanan darah : Saturasi :

c) Head to toe

(1) Rambut dan kulit kepala (a) Inspeksi

Warna Tekstur Penyebaran Kebersihan (b) Palpasi

Benjolan Nyeri (2) Kepala

(a) Inspeksi Bentuk Posisi Kebersihan Keluhan (b) Palpasi

Benjolan Nyeri tekan (3) Kulit

(a) Inspeksi Warna Kebersihan kuku (b) Palpasi

Turgor Kelembaban Capillary reffil time (4) Mata

(a) Inspeksi Bola mata Sklera Konjungtiva Refleks pupil (b) Palpasi

Tekanan bola mata (5) Telinga

(a) Inspeksi Kesimetrisan Liang (b) Palpasi

kartilago (6) Hidung

(a) Inspeksi Bagian luar

Bagian dalam perdarahan (b) Palpasi

kartilago (7) Mulut

(a) Inspeksi Bibir Gigi Lidah Tonsil (8) Leher

(a) Inspeksi Bentuk Warna

Gerakan menelan pembengkakan (b) Palpasi

Kelenjar limfe Kelenjar tiroid Vena jugukaris (9) Dada

(a) Inspeksi Bentuk retraksi (10) Paru-paru

(a) Inpeksi palpasi Kanan

Kiri (b) Perkusi

Kanan Lobus atas Lobus tengah Lobus bawah Kiri

Lobus atas Lobus bawah Frekuensi napas (c) Auskultasi

Kanan Lobus atas Lobus tengah Lobus bawah Kiri

Lobus atas

Lobus bawah Frekuensi napas (11) Jantung

(a) Palpasi Bentuk (b) Perkusi

Aorta Pulmonalis Tricupidalis Apek jantung (c) Auskultasi (12) Abdomen

(a) Inspeksi Bentuk Benjolan (b) Auskultasi

Bising usus (c) Palpasi

Kuadran I Ringan Sedang Dalam Kuadran II Ringan Sedang Dalam Kuadran III Ringan Sedang Dalam Kuadran IV Ringan Sedang Dalam (13) Ekstremitas (14)Genetalia 5) Pola aktivitas

No. Jenis aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit 1 Pola nutrisi

a. Makanan

 Jenis

 Frekuensi

 Cara

 Porsi b. Minum

Nasi, lauk pauk 3 x sehari Mandiri 1 porsi

Bubur 3 x sehari Dibantu 1/2 porsi

 Jenis

 Frekuensi

 Cara

 Porsi

Air putih, teh Sesuai keiginan Mandiri

6-8 gelas

Air putih

Sesuai keinginan Dibantu

5-7 gelas

2 Pola eliminasi a. BAB

 Bau

 Warna

 Cara

 Konsistensi b. BAK

 Frekuensi

 Warna

 Bau

 Cara

Khas feses Kuning feses Mandiri Padat 3-4 x sehari Khas urine Khas urine Mandiri

Khas feses Kuning feses Dibantu Padat ke cair 4-5 x sehari Khas urine Khas urine Dibantu 3 Pola istirahat tidur

 tidur siang

 tidur malam

 kualitas

2-3 jam sehari 6-8 jam sehari Nyenyak

Tidak tentu 5-6 jam

Sering terbangun 4 Personal hygiene

 mandi

 gosok gigi

 ganti baju

 cara

2x sehari 2x sehari 2x sehari Mandiri

1x sehari 1x sehari 1x sehari Dibantu 6) Aspek psikologis

7) Aspek sosial

8) Aspek pengetahuan 9) Data penunjang 10) Therapy medis 11) Analisa data b. Diagnosa keperawatan c. intervensi