3. Contoh Pengisian Bukti potong PPh 21 (Form 1721 A1)

(1)

1. 2. 3.

•

NOMOR URUT : 0 0 1

: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 1 0 0 0

: P T . A N G I N R I B U T

ALAMAT PEMOTONG PAJAK : J L . A B C N O 2 1 J A K A R T A

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : B A D U

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 2 4 0 1 8 7 6 5 9 4 1 1 0 0 0

: J L X Y Z T A N G E R A N G

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN X TIDAK KAWIN X

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K / TK/ 0 HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: 0 1 S.D 1 2

A. •

•

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25. X a.

b.

26.

a.

b.

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN JAKARTA 0 2 0 1 2 0 0 8

X KUASA

NAMA LENGKAP B A Y U A R Y A D I

NPWP 0 6 1 2 3 4 5 6 7 0 3 1 0 0 0

D.1.1.32.48

-

390.450

NIHIL

7.809.450

390.450

-

390.450 22.431.000

-

21.009.450

13.200.000 21.009.450 15.000.000

-

3.600.000

81.000

18.681.000

3.750.000

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK (tempat) TGL BLN

26

DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH

DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN

PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI ₂₄

JUMLAH PPh PASAL 21 :

YANG KURANG DIPOTONG (23 - 24)

25

YANG LEBIH DIPOTONG (24 - 23)

PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH ₂₂

PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22) ₂₃

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA ₂₀

PPh PASAL 21 TERUTANG ₂₁

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) ₁₈

PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN ₁₉

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) ₁₆

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ₁₇

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) ₁₄

PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA ₁₅

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 1.421.550

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12 300.000

934.050

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 187.500 PENGURANGAN :

10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN

PEMOTONGAN PPh PASAL 21 6

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

2. TUNJANGAN PPh 2

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1

PEREMPUAN KARYAWAN ASING

STAFF PRODUKSI

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

NPWP PEMOTONG PAJAK NAMA PEMOTONG PAJAK

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

LAKI-LAKI

2

0

7

Lembar 1 untuk KPP Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

SPT TAHUNAN PPH PASAL 21

Lembar 3 untuk Pegawai

FO

RM

ULI

R

LAMPIRAN I - A

TAHUN TAKWI

M

1721 - A1

DEPARTEMEN KEUANGAN RI PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)