Format Usulan Pemberian Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya

(1)

SANGAT RAHASIA

Nomor Urut yang diusulkan

:

Lampiran Surat No/Tgl

:

USUL PEMBERIAN SATYALANCANA “KARYA SATYA”

1 Nama

2 NIP

3 Tempat & tanggal lahir

4 - Alamat tempat tinggal_{- No. Telp/HP}

5 SKPD

6 -Alamat SKPD_{- No. Telp}

7. Pangkat

8 Gol. Ruang

9 TMT CPNS

10 Mas Kerja Keseluruhan s/d sekarang

11 Tanda kehormatan yang telah dimiliki

12 Keterangan lain bila yang bersangkutan bukan WNI

Batang, Januari 2017

Ka SKPD

KUSYONO, S.Pd.M.M NIP. 19650514 198608 1 001

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN BATANG DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD KECAMATAN SUBAH SD NEGERI GONDANG 03

Alamat ; Jl Temanggal No 04 Ds. Gondang Kec. Subah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Setelah dilakukan penelitian, yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin, baik tingkat sedang maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batang, Januari 2017

Ka. SKPD

(3)

Lampiran Surat Sekda Kab. Batang Nomor :

Tanggal :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PEGAWAI

I.DATA PRIBADI

NAMA PEGAWAI :

NIP :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

AGAMA :

PENDIDIKAN AKHIR :

UNIT KERJA :

PANGKAT/GOLONGAN : MASA KERJA GOLONGAN : MASA KERJA KESELURUHAN :

JABATAN :

ALAMAT RUMAH :

KOTA DAN KODE POS :

PROVINSI :

TELEPON RUMAH :

HANDPHONE :

EMAIL :

II. DATA TANDA JASA No

. Nama Tanda Jasa Tanggal No. SK Pemberi Jabatan

III. DATA ANAK No

. Nama Anak Jenis Kelamin Tempat Lahir Pendidikan

IV. DATA KELUARGA No

. Nama Hubungan Tanggal Lahir KelaminJenis Pekerjaan Kondisi

Mengetahui, Atasan

KUSYONO, S.Pd.M.M NIP. 19650514 198608 1 001