KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) WILAYAH XVI WAMENA
Alamat : Jln. Gatot Subroto Wamena 99511Kotak Pos 150 Telepon : 0969 – 31281 Facsimile : 0969 – 31481
BERITA ACARA PEMASUKAN DAN EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor
:
KU.003/08/PW.PLAB/VII/BU.WMN/2014
Pekerjaan
:
Pengawasan Pelebaran Apron B Termasuk Marking dan Pelapisan
Apron B Dengan Hotmix Tebal Rata-Rata 7,5 cm Termasuk Marking
(1 Paket)
Thn. Anggaran :
2014
1. Pemasukan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dilakukan pada tanggal Enam Belas
bulan Juli tahun Dua Ribu Empat Belas s/d tanggal Dua Puluh Dua bulan Juli tahun
Dua Ribu Empat Belas (16-07-2014 s/d 22-07-2014). Evaluasi Dokumen Kualifikasi
diadakan pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan Juli tahun Dua Ribu Empat
Belas (22-07-2014) bertempat di Ruang Rapat Kantor Bandar Udara Wamena, Jln.
Gatot Subroto – Wamena, Papua.
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Pokja Pekerjaan Konsultansi Wilayah XVI Wamena dan
dihadiri oleh Seluruh Anggota Pokja Pekerjaan Konsultansi Wilayah XVI Wamena
Tahun 2014.
3. Pokja Pekerjaan Konsultansi Wilayah XVI Wamena Tahun 2014 mengevaluasi
Dokumen Kualifikasi Peserta Pengadaan berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi dan
Dokumen Pengadaan yang terdiri dari :
a. Penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan
b. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk
menghasilkan Calon Daftar Pendek.
4. Hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi sebagai berikut :
4.1. Perusahaan Perusahaan yang mengunggah (upload) Dokumen Kualifikasi
sebanyak 4 (Empat) perusahaan yaitu :
1) PT. WIRATAMA KONSULINDO
2) PT. KOGAS DRIYAP KONSULTAN
3) PT. PILLAR PUSAKA INTI
Dokumen Kualifikasi.
6. Terlampir hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pekerjaan Pengawasan Pelebaran Apron
B Termasuk Marking dan Pelapisan Apron B Dengan Hotmix Tebal Rata-Rata 7,5 cm
Termasuk Marking (1 Paket).
7. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA PAKET PENGAWASAN BANDAR UDARA WAMENA
1. DRAJAT PERWIRAJATI : --- Ketua 2. RUTH SIBILANG : --- Sekretaris 3. ADE ICHLAS : --- Anggota 4. HIMAWAN : --- Anggota 5. JOKO PRIANTO : --- Anggota
DAFTAR HADIR
Rapat
: Pengawasan Pelebaran Apron B Termasuk Marking dan Pelapisan
Apron B Dengan Hotmix Tebal Rata-Rata 7,5 cm Termasuk Marking
(1 Paket)
Hari/Tanggal
: Selasa, 22 Juli 2014
Pimpinan Rapat : Ketua Pokja Pekerjaan Konsultansi Wilayah XVI Wamena
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 DRAJAT PERWIRAJATI
2 RUTH SIBILANG
3 ADE ICHLAS
4 HIMAWAN
Nama Peserta : PT. WIRATAMA KONSULINDO
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI KETERANGAN
ADA TIDAK ADA 1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada
formulir isian kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) √ No. 1-000089-7294-2-00059 3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No. 503/19170/PERINDAGKOP
Berlaku sampai 17 Januari 2015
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No. 2608.3.71.102148
Berlaku sampai 15 Maret 2018 5 SBU Layanan
Jasa
Kualifikasi : Menengah / Non Kecil √ Jasa Inspeksi Teknis a. Subbidang : Engineering Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Sipil Transportasi
√ No. 0051135
Berlaku sampai 30 Maret 2016
6 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
√ No. 39 Tanggal 24 Februari 2003 Notaris : Suprakoso, SH
b. Akte Perubahan Terakhir √ No. 05 Tanggal 12 April 2012 Notaris : Dewi Inggita Manohara Duarsa, SH
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. Nomor Pokok Wajib Pajak
√ No. 02.282.106.0-952.000 Tanggal 21 Februari 2013
b2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir.
√ No. 952.01.00005230 Tanggal 26 Maret 2014
b3. Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir)
√
b3.1 PPh pasal 21 √
b3.2 PPh pasal 23(bila ada transaksi)
b3.3 PPh pasal 25/pasal 29 √
kena pajak.
b4. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b.2 dan b.3.4)
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
√
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √ 11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang
mendukung
√
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada)
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat
Nama Peserta : PT. KOGAS DRIYAP KONSULTAN
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI KETERANGAN
ADA TIDAK ADA 1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada
formulir isian kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) √ No. 1-008943-3171-3-03123 Berlaku sampai 29 September 2014
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No. 226/1.824/2012
Berlaku sampai 15 November 2014
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No. 09.03.1.70.08128
Berlaku sampai 10 November 2015
5 SBU Layanan Jasa
Kualifikasi : Menengah / Non Kecil √ Jasa Inspeksi Teknis a. Subbidang : Engineering Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Sipil Transportasi
√ No. 3-3171-2-08-1-09-008943 Berlaku sampai 19 Oktober 2014 6 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
√ No. 39 Tanggal 14 Maret 1990 Notaris : Ny. Yetty Taher, SH
b. Akte Perubahan Terakhir √ No. 15 Tanggal 09 April 2002 Notaris : Ny. Sri Sunarti Tjondrokirono, SH
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. Nomor Pokok Wajib Pajak
√ No. 1.345.662.9-017
b2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir.
√ No. 017.10.00037451 Tanggal 07 Mei 2013
b3. Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir)
√
b3.1 PPh pasal 21 √
transaksi)
b3.3 PPh pasal 25/pasal 29 √
b3.4 PPN (bagi pegusaha kena pajak.
√
b4. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b.2 dan b.3.4)
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
√
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √ 11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang
mendukung
√
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada)
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat
Nama Peserta : PT. PILAR PUSAKA INTI
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI KETERANGAN
ADA TIDAK ADA 1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada
formulir isian kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) √ No. 1-00806-31713-03495 Berlaku sampai 19 Februari 2016
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No. 0001/1.824.1/14 Berlaku sampai 02 Januari 2015
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No. 09.03.1.70.27292
Berlaku sampai 25 Desember 2018
5 SBU Layanan Jasa
Kualifikasi : Menengah / Non Kecil √ Jasa Inspeksi Teknis a. Subbidang : Engineering Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Sipil Transportasi √ No. 2-3171-14-008-1-09-008806 Berlaku sampai 26 Februari 2016 6 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi √ No. 08 Tanggal 18 Desember 1997
Notaris : Ny. Betty Sri Ismartini Djokopranoto, SH
b. Akte Perubahan Terakhir √ No. 11 Tanggal 08 April 2011
Notaris : Ny. Srie Sunarti Tjondrokirono, SH
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. Nomor Pokok Wajib Pajak
√ No. 01.678.572.7-013.000 / 01.678.572.7.952.001
b2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir.
√ No. 013-01-00038639 Tanggal 30 April 2013
(tiga bulan terakhir)
b3.1 PPh pasal 21 √
b3.2 PPh pasal 23(bila ada transaksi) b3.3 PPh pasal 25/pasal 29 √ b3.4 PPN (bagi pegusaha kena pajak. √
b4. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b.2 dan b.3.4)
√
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
√
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √ 11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang
mendukung
√
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada)
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat
Nama Peserta : PT. GLOBAL ADHIKREASINDO
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI KETERANGAN
ADA TIDAK ADA 1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada
formulir isian kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) √ No. 1-008883-3171-3-03498 Berlaku sampai 19 Januari 2016
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No. 12/1.824/2014
Berlaku sampai 27 Januari 2015
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No. 09.03.1.70.22770
Berlaku Sampai 30 maret 2016
5 SBU Layanan Jasa
Kualifikasi : Menengah / non kecil √ Jasa Inspeksi Teknis a. Subbidang : Engineering Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Sipil Transportasi
√ No. 1.02-20203-130204 Berlaku sampai 17 Juni 2015
6 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan a. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
√ No. 36 Tanggal 11 November 1994
Notaris : Ny Yetty Taher, SH
b. Akte Perubahan Terakhir No. 04 Tanggal 31 Oktober 2008
Notaris : Ny Yetty Taher, SH 7 Data
Keuangan
a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. Nomor Pokok Wajib Pajak
√ No. 01.694.535.4-013.000
b2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir.
√ No. 013-01-000 14616 Tanggal 30 April 2014
b3. Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir)
√
b3.2 PPh pasal 23(bila ada transaksi) b3.3 PPh pasal 25/pasal 29 √ b3.4 PPN (bagi pegusaha kena pajak. √
b4. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b.2 dan b.3.4)
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan
Mengikuti Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir
√
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √ 11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang
mendukung
√
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada)
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat
NAMA PERUSAHAAN
SEJENIS 40% PENGALAMAN
1 2 3 4
PT PILAR PUSAKA INTI 16 40% 40
PT GLOBAL ADHIKREASINDO 5 40% 12.5 PT WIRATAMA KONSULINDO 9 40% 22.5 PT KOGAS DRIYAP KONSULTAN 9 40% 22.5
2. Kesesuaian Besaran Nilai Pekerjaan Sejenis
HPS : Rp 481.600.000,-
NAMA PERUSAHAAN NPT (Rp) BOBOT NKPS
40%
1 2 3 4
PT PILAR PUSAKA INTI
2,078,450,000.00 40% 40 PT GLOBAL ADHIKREASINDO 1,181,408,000.00 40% 40 PT WIRATAMA KONSULINDO 1,098,817,000.00 40% 40 PT KOGAS DRIYAP KONSULTAN 661,661,000.00 40% 40
3. Pengalaman Pekerjaan Pada Lokasi Yang Sama Pada Tingkat Kabupaten/ Kota
NAMA PERUSAHAAN
JUMLAH PAKET PENGALAMAN SEJENIS
BOBOT
NILAI PENGALAMAN
SEJENIS PADA PADA KABUPATEN JAYAWIJAYA/
KOTA WAMENA 15% KABUPATEN JAYAWIJYA/ KOTA WAMENA 1 2 3 4
PT PILAR PUSAKA INTI 1 15% 7.5
PT GLOBAL ADHIKREASINDO 0 15% 0 PT WIRATAMA KONSULINDO 2 15% 15 PT KOGAS DRIYAP KONSULTAN 0 15% 0
4. Domisili Perusahaan Induk Di Provinsi Papua, Kabupaten Jayawijaya, Kota Wamena
NAMA PERUSAHAAN DOMISILI PERUSAHAAN INDUK BOBOT NILAI DOMISILI
5% (Bobot x 100)
1 2 3 4
PT PILAR PUSAKA INTI Provinsi Papua 5% 5
PT GLOBAL ADHIKREASINDO Jakarta Selatan 5% 0
PT WIRATAMA KONSULINDO Provinsi Papua 5% 5
PT KOGAS DRIYAP
KONSULTAN Provinsi Papua 5% 5
NAMA PERUSAHAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI NILAI PENGALAMAN NKPS PENGALAMAN SEJENIS PADA PROVINSI PAPUA, KABUPATEN JAYAWIJAYA, KOTA WAMENA NILAI DOMISILI TOTAL PERINGKAT KETERANGAN Bobot 40% Bobot
40% Bobot 15% Bobot 5% Bobot 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PT PILAR PUSAKA
INTI LULUS 40 40 7.5 5 92.5 1 Diundang Pembuktian Tahap I
PT WIRATAMA
KONSULINDO LULUS 22.5 40 15 5 82.5 2 Diundang Pembuktian Tahap I
PT KOGAS DRIYAP
KONSULTAN LULUS 22.5 40 0 5 67.5 3 Diundang Pembuktian Tahap I
PT GLOBAL
ADHIKREASINDO LULUS 12.5 40 0 0 52.5 4 Diundang Pembuktian Tahap I
