KARSINOMA SEROMUSINUS OVARIUM Laporan Sebuah Kasus
Putu Ratna Darmayani , Herman Saputra
Bagian/SMF Patologi Anatomi, FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar
ABSTRAK Latar Belakang
Karsinoma epitel ovarium merupakan penyakit yang sangat heterogen dengan variasi luas histologis, patogenesis dan gambaran klinis, serta hasil akhir yang berbeda. Tumor ini termasuk keganasan yang sering ditemukan pada traktus genitalia wanita. Karsinoma epitel ovarium biasanya berasal dari satu koloni sel. Berdasarkan revisi terbaru World Health Organization (WHO) Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs tahun 2014, terdapat tambahan kategori baru dalam tumor epitelial ovarium yaitu neoplasma seromusinus, termasuk di dalamnya karsinoma seromusinus. Laporan kasus ini dibuat selain karena kasus karsinoma seromusinus sangat jarang, juga untuk memberikan tambahan informasi mengenai tumor ini.
Tujuan
Untuk melaporkan kasus karsinoma seromusinus ovarium pada wanita berusia 41 tahun
Metode
Diagnosis ditegakkan berdasarkan data klinis, laboratorium, radiologis dan histopatologi dari bahan operasi
Hasil
Seorang wanita, usia 41 tahun, dengan keluhan benjolan di perut sejak 3 bulan yang lalu. Makroskopis berupa kista ovarium, unilokuler, berisi cairan mukoid, dengan bagian berpapil dan nodul solid. Mikroskopis tampak proliferasi sel epitelial ganas membentuk gambaran campuran serus dan musinus tipe endoservikal. Dibuat kesimpulan karsinoma seromusinus.
Diskusi
Karsinoma seromusinus ovarium sangat jarang ditemukan dan merupakan bagian dari kategori baru seromusinus neoplasma berdasarkan revisi terbaru World Helath Organization Classification (WHO) of Tumours of the Female Reproductive Organs. Belum banyak diketahui mengenai perangai tumor ini, beberapa data menunjukkan keterkaitan dengan endometriosis. Berdasarkan temuan klinis, radiologis, dan temuan histopatologi maka diagnosis karsinoma seromusinus ovarium dapat dapat ditegakkan.
Kata Kunci
SEROMUCINOUS CARCINOMA OVARY A Case Report
Putu Ratna Darmayani , Herman Saputra
Departement of Pathology Anatomi, Medical Faculty Udayana/Sanglah Hospital
ABSTRACT Background
Epithelial ovarian cancer represents a very heterogenous disease with widely varying histology, pathogenesis, and clinical presentation, resulting in greatly different outcome. This tumors are common diseases of the female genital tract. Usually ovarian epithelial cancer originate from single colonies. Seromucinous neoplasms are a new category of ovarian epithelial tumor in the revised World Health Organization (WHO) Classification of Tumors of the Female Reproductive Organs, including seromucinous carcinoma. Seromucinous carcinoma of ovary is very rare and there only have a few reports.
OBJECTIVE
To report a case of seromucinous carcinoma ovary in 41 years old female
RESULT
A 41 year-old female presented with 3 month history of a palpable abdominal mass. Ultrasonography revealed cystic mass in pelvic to abdomen. Macroscopy, cystic tumor, uniloculer, with mucous fluid, and focal papillary and solid part. Microscopy, tumor revealed a mixture of serous and endocervical-type mucinous cell.
DISCUSSION
Seromucinous carcinoma is very rare and included in new category of ovarian epithelial tumor in the revised World Health Organization (WHO) Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs. There are not much to know about this tumor, but some studies associated this tumor with endometriosis. Based on clinical finding, radiologic, and histopathology examination, diagnosis seromucinous carcinoma was made.
KEYWORDS
PENDAHULUAN
Karsinoma epitel ovarium merupakan penyakit yang sangat heterogen dengan variasi luas histologi, patogenesis dan gambaran klinis, serta menghasilkan hasil akhir yang berbeda.1 Tumor ini termasuk keganasan yang sering ditemukan pada traktus genitalia wanita.2 Di tahun 2013, sekitar 22240 kasus baru karsinoma epitel ovarium yang ditemukan, dan sekitar 14000 wanita mengalami kematian akibat penyakit ini di Amerika Serikat.2 Sementara berdasarkan data registrasi kanker tahun 2010, kanker ovarium menempati urutan ke-3 tumor tersering menurut tumor primer pada wanita di seluruh Indonesia dan peringkat ke-7 tumor tersering menurut tumor primer pada wanita di Bali. 3
Karsinoma epitel ovarium biasanya berasal dari satu koloni sel.2 Berdasarkan revisi terbaru World Health Organization(WHO) Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs tahun 2014, terdapat tambahan kategori baru dalam tumor epitelial ovarium yaitu neoplasma seromusinus, termasuk di dalamnya karsinoma seromusinus.4 Karsinoma seromusinus ovarium sangat jarang ditemukan dan hanya ada sedikit laporan mengenainya. Hingga saat ini belum ada data pasti mengenai jumlah dari kasus karsinoma serus ovarium ini.5Laporan kasus ini dibuat selain karena kasus karsinoma seromusinus sangat jarang, juga untuk memberikan tambahan informasi mengenai tumor ini. Adapun di dalam diskusi akan dibahas mengenai neoplasma seromusinus.
KASUS
Seorang wanita, usia 41 tahun, riwayat partus satu kali, abortus (-), mengeluh benjolan di perut sejak 3 bulan yang lalu, semakin membesar, nyeri(-), berat badan (BB) menurun, perdarahan pervaginam (-). Pada pemeriksan fisik pasien dengan keadaan umum baik, Glasgow coma scale (GCS) E4V5M6, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, temperature aksila 36,5 derajat Celcius, berat badan 58 kg. Pada pemeriksaan fisik abdomen tampak teraba massa, ukuran 25x20 cm, batas tidak jelas, permukaan rata.
Dari hasil pemeriksaan ultrasonografi ditemukan massa kistik, batas sebagian tidak tegas, bersepta, dengan komponen solid dan internal echo di dalamnya di cavum pelvis sampai dengan cavum abdomen,ukuran 31,33 x18,98 x 23,57 cm. Sedangkan foto rontgen toraks AP menunjukkan jantung dan paru tidak tampak kelainan. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan hasil WBC 6900/UL, Hb 10,8 g/dL, HCT 36,6%, PLT 316000/Ul. Hasil pemeriksaan kimia darah didapatkan SGOT/PT 25/25,6 U/L, albumin 4,47 g/dL, BUN /serum kreatinin 4/0,72 mg/dL, natrium/kalium 141/4 mmol/L . Pada pemeriksaan CEA didapatkan hasil meningkat ringan 3,43 ng/mL, AFP 2,38 IU/mL, CA 19-9 > 500 IU/mL (meningkat) sedangkan CA 125 masih dalam nilai normal <35 U/mL. Pasien direncanakan untuk dilakukan laparotomy frozen section. Durante operasi tampak massa kistik diameter 30x20 cm, permukaan rata, tanpa ada perlengketan, kesan berasal dari adneksa kiri sehingga diputuskan untuk dilakukan Salphingoophorektomy Sinistra.
Pada pemeriksaan makroskopis didapatkan satu potong jaringan kista ovarium ukuran 34x27x14 cm dengan tuba panjang 6 cm, diameter 0,5 cm. Permukaan luar kista licin. Pada irisan keluar cairan mukoid, tampak kista unilokuler, permukaan dalam sebagian licin, sebagian dengan bercak-bercak kuning, pada beberapa fokus tampak bagian yang berpapil dan beberapa nodul berwarna kuning.
Pada pemeriksaan mikroskopis kuning tampak potongan jaringan din endometrioid metaplasia denga
netrofil. Pada bagian lain tampak dinding kista dilapisi sel epitel
endoservikal yaitu sel selapis kolumnar dengan sitoplasma mengandung musin tersusun pseudostratified
inti. Pada pemeriksaan mikro
proliferasi sel-sel epithelial neoplastik papiler kompleks, kribriform
dengan sitoplasma mengandung musin, inti hiperkromatik, tampak
gambaran morfologi sesuai untuk seromucinous borderline tumor
Gambar 2. A dan B. Sel epitel ganas terdiri dari campuran sel serus dan sel musinus tipe endoservikal
A
Pada pemeriksaan mikroskopis frozen section di bagian kista dengan nodul kuning tampak potongan jaringan dinding kista terdiri dari sel
endometrioid metaplasia dengan stroma mengandung sebukan padat PMN netrofil. Pada bagian lain tampak dinding kista dilapisi sel epitel musinus tipe selapis kolumnar dengan sitoplasma mengandung musin pseudostratified, inti cigar shaped, kromatin halus, tidak tampak a inti. Pada pemeriksaan mikroskopis dari dinding kista yang berpapil tampak
sel epithelial neoplastik dengan gambaran sel tipe serus yaitu pola papiler kompleks, kribriform, dan tufting. Morfologi sel berbentuk kolumnar dengan sitoplasma mengandung musin, inti cigar shaped, beberapa bulat
hiperkromatik, tampak anak inti. Dari hasil sediaan frozen section disimpulkan gambaran morfologi sesuai untuk surface epithelial tumor dd/
seromucinous borderline tumor hingga seromucinous carcinoma.
A dan B. Sel epitel ganas terdiri dari campuran sel serus dan sel musinus tipe endoservikal
B
di bagian kista dengan nodul sel tubo-stroma mengandung sebukan padat PMN
musinus tipe selapis kolumnar dengan sitoplasma mengandung musin , kromatin halus, tidak tampak anak skopis dari dinding kista yang berpapil tampak gambaran sel tipe serus yaitu pola Morfologi sel berbentuk kolumnar , beberapa bulat-ovoid, disimpulkan dd/ atypical
Gambar 3. A dan B. Tumor dengan gambaran papiler kompleks, kribriform, dan tufting, sebagian dengan musin ekstraseluler
Gambar 4. A Sel serus. B. Sel musinus tipe endoservikal
A B
Gambar 5. A. Genangan musin ekstraseluler B. Stroma mengandung sebukan sel radang PMN netrofil, limfosit dan sel plasma.
Pada pemeriksaan mikroskopis dari sedi potongan jaringan mengandung proliferasi sel epit membentuk pola papiler kompleks
sitoplasma eosinofilik, sebagian mengandung musin, tersusun
ratio, pleomorfia inti berat, anak inti prominen, mitosis
besar. Pada beberapa fokus tampak genangan musin ekstraseluler. Tampak pula dinding kista dilapisi sel epitel dengan sitoplasma mengandung musin
terletak di basal. Stroma di sekitarnya mengandung sebukan sel radang PMN netrofil, limfosit dan sel plasma. Dibuat kesimpulan
DISKUSI
Istilah seromucinous ovarian tumor
mengklasifikasikan tumor musinus tipe endoservikal yang memiliki gambaran dan perangai seperti tumor serus. Kelompok ini dikategorikan sebagai kelompok intermediet karsinoma ovarium
International Federation of Gynecology and Obstretics Pada tahun 1973, World Health Organization “borderline malignancies
Genangan musin ekstraseluler B. Stroma mengandung sebukan sel radang PMN netrofil, limfosit dan sel plasma.
Pada pemeriksaan mikroskopis dari sediaan histopatologi rutin
mengandung proliferasi sel epitelial ganas tipe serus yang membentuk pola papiler kompleks dan kribriform dengan morfologi sel sitoplasma eosinofilik, sebagian dengan gambaran sel musinus tipe endoservikal mengandung musin, tersusun pseudostratified, inti menunjukkan peningkatan
, pleomorfia inti berat, anak inti prominen, mitosis 9/10 lapangan pandang besar. Pada beberapa fokus tampak genangan musin ekstraseluler. Tampak pula dinding kista dilapisi sel epitel dengan sitoplasma mengandung musin
terletak di basal. Stroma di sekitarnya mengandung sebukan sel radang PMN netrofil, limfosit dan sel plasma. Dibuat kesimpulan seromucinous carcinoma
seromucinous ovarian tumor awalnya dikemukan oleh Shappel dkk untuk mengklasifikasikan tumor musinus tipe endoservikal yang memiliki gambaran dan perangai seperti tumor serus. Kelompok ini dikategorikan sebagai kelompok intermediet karsinoma ovarium dengan low malignant potential
ernational Federation of Gynecology and Obstretics (FIGO) pada tahun 1963. orld Health Organization (WHO) mengambil istilah borderline malignancies” untuk mendeskripsikan tumor ini. 2
Genangan musin ekstraseluler B. Stroma mengandung sebukan sel
aan histopatologi rutin tampak tipe serus yang ribriform dengan morfologi sel dengan gambaran sel musinus tipe endoservikal
nti menunjukkan peningkatan N/C /10 lapangan pandang besar. Pada beberapa fokus tampak genangan musin ekstraseluler. Tampak pula dinding kista dilapisi sel epitel dengan sitoplasma mengandung musin dan inti terletak di basal. Stroma di sekitarnya mengandung sebukan sel radang PMN
seromucinous carcinoma.
kemukan oleh Shappel dkk untuk mengklasifikasikan tumor musinus tipe endoservikal yang memiliki gambaran dan perangai seperti tumor serus. Kelompok ini dikategorikan sebagai kelompok oleh the (FIGO) pada tahun 1963.
Seromucinous tumor merupakan kategori baru dari tumor epitel ovarium berdasarkan revisi terbaru World Health Organization (WHO) Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs tahun 2014. Tumor ini terdiri dari
Seromucinous cystadenoma/adenofibroma, seromucinous borderline
tumour/Atypical proliferative seromucinous tumour dan seromucinous carcinoma. Seromucinous cystadenoma/adenofibroma merupakan neoplasma kistik jinak dengan satu/ atau lebih tipe sel Mϋllerian, semuanya mencakup sekitar 10% epitel. Pada tumor yang jarang memiliki komponen fibrus yang prominen (adenofibroma). Tumor ini mencakup 1 % dari neoplasma epitel jinak dan ditemukan pada dewasa dengan puncak pada kelompok usia reproduktif. Tumor ini biasanya muncul sebagai kista unilokuler dengan permukaan luar dan dalam licin. Bisa mengandung cairan serus atau musinus dan pada kasus yang jarang memiliki komponen solid dengan permukaan putih homogen. Secara mikroskopis tumor ini terdiri dari dinding kista yang dilapisi oleh variasi sel campuran sel serus dan musinus (tipe endoservikal) tetapi bisa terlihat komponen sel endometrioid, transisional dan skuamus. Bila ada pada stroma tampak jaringan fibrus prominen. 5
Seromucinous borderline tumour/atypical proliferative seromucinous tumour/ atypical proliferative seromucinous tumour merupakan tumor epitel yang non-invasif, proliferatif, terdiri dari lebih dari satu tipe sel epithelial, kebanyakan sel tipe serus dan musinus tipe endoservikal. Bisa mengandung sel endometrioid, sel jernih (clear cell), transisional atau skuamus. Sebelumnya tumor ini merupakan bagian dari tumor musinus (tipe endoservikal), sehingga dari semua mucinous atypical proliferative (borderline) tumour, tumor ini mencapai 15% kasus.. Kebanyakan pasien dengan FIGO stadium I, tetapi minoritas memiliki stadium yang lebih lanjut dalam bentuk implan dan/atau keterlibatan limfonodi. Rata-rata usia pasien 34-44 tahun dan berkaitan dengan endometriosis pada sepertiga kasus. Secara makroskopis tumor dengan ukuran 8-10 cm, biasanya unilokuler, permukaan luar licin dan mengandung viscid fluid. Pada beberapa bagian mengandung papil-papil. Fokus jaringan granuler dan perdarahan sering
mengindikasikan keterkaitan dengan endometriosis. Bisa ditemukan area solid dan sekitar 40% bilateral. 2,5
Secara histopatologi tumor ini memiliki arsitektur yang mirip dengan serous borderline/atypical proliferative serous tumours. Tumor ini menunjukkan arsitektur papiler kompleks yang bercabang dengan susunan hierarki. Papil yang berukuran besar cenderung memiliki stroma edematous dengan sebukan sel netrofil. Epitel yang melapisi tersusun bertingkat dan terdiri dari sel musinus tipe endoservikal atau epitel serus, namun bisa juga ditemukan sel endometrioid, transisional, skuamus, dan sel jernih (clear cells). Sel goblet biasanya tidak ditemukan. Sitoplasma eosinofilik sering conspicuous dengan inti low-grade, dan frekuensi mitosis jarang. Mikroinvasi, karsinoma intraepithelial, dan gambaran mikropapiler bisa terjadi. Bagian kista bisa menunjukkan gambaran kista endometriosis.5
Seromucinous carcinoma merupakan karsinoma epitel ovarium yang didominasi oleh epitel tipe serus dan sel musinus tipe endoservikal. Namun bisa juga mengandung fokus sel jernih dan sel dengan diferensiasi endometrioid dan skuamus.5 Sebelumnya tumor ini dikategorikan sebagai karsinoma musinus ovarium tipe endoservikal berdasarkan sistem klasifikasi WHO tahun 2003.6
Tumor ini sangat jarang ditemukan sehingga tidak tersedia data epidemiologinya. Rata-rata usia pasien yang pernah dilaporkan yaitu 45 tahun. Kebanyakan pasien muncul dengan massa di pelvis dan sekitar 575 wanita mengalami peritoneal endosalpingiosis.5
Pada kasus ini pasien adalah seorang wanita, usia 41 tahun, partus satu kali, abortus (-), mengeluh benjolan di perut sejak 3 bulan yang lalu, semakin membesar, nyeri(-), berat badan (BB) menurun, perdarahan pervaginam (-). Pada pemeriksan fisik pasien dengan keadaan umum baik, Glasgow coma scale (GCS) E4V5M6, tekanan darah (110/70 mmHg), nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit, temperature aksila 36,5 derajat Celcius, berat badan 58 kg. Pada pemeriksaan fisik abdomen tampak teraba massa, ukuran 25x20 cm, batas tidak jelas, permukaan rata. Dari hasil pemeriksaan ultrasonography (USG)ditemukan massa kistik, batas
sebagian tidak tegas, bersepta, dengan komponen solid dan internal echo di dalamnya di cavum pelvis sampai dengan cavum abdomen,ukuran 31,33 x18,98 x 23,57 cm. Pada pemeriksaan CEA didapatkan hasil 3,43 ng/mL sedikit meningkat dari nilai normal <=2,30 ng/mL. Hasil CA 125 didapatkan masih dalam batas normal yaitu 32,7 U/mL dan CA 19-9 meningkat yaitu>500 IU/mL.
Secara makroskopis, rata-rata ukuran tumor ini yaitu 12 cm dan lebih dari setengah kasus adalah bilateral. Tumor bisa unilokuler atau multilokuler dan mengandung area solid. Permukaan luar dan dalam kista mengandung struktur papiler. Pada makroskopis kasus didapatkan satu potong jaringan kista ovarium sinistra ukuran 34x27x14 cm dengan tuba panjang 6 cm, diameter 0,5 cm. Permukaan luar kista licin. Pada irisan keluar cairan mukoid, tampak kista unilokuler, permukaan dalam sebagian licin, sebagian dengan bercak-bercak kuning, pada beberapa fokus tampak bagian yang berpapil dan beberapa nodul berwarna kuning.
Secara mikroskopis tumor ini menunjukkan gambaran papiler dan stratifikasi epitel menyerupai tumor serus. Pola paling umum dari invasi adalah bentukan kribriform atau konfluen (ekspansil), meskipun pertumbuhan infiltratif destruktif bisa terjadi. Secara definisi, tumor ini mengandung epitel musinus tipe endoservikal dan epitel tipe serus, tetapi gambaran sitoplasma jernih (tidak menunjukkan gambaran pola karsinoma sel jernih), dan juga fokus diferensiasi endometrioid, termasuk sel skuamus bisa ada. Indeks mitosis bervariasi, tetapi cenderung sedikit (<5 mitosis/ 10 lapangan pandang besar). 6
Pada pemeriksaan mikroskopis dari sediaan histopatologi rutin pada kasus tampak potongan jaringan mengandung proliferasi sel epitelial ganas dengan gambaran sel tipe serus membentuk pola papiler kompleks dan kribriform dengan morfologi sel dengan sitoplasma eosinofilik, sebagian dengan gambaran sel musinus tipe endoservikal mengandung musin, tersusun pseudostratified, N/C ratio meningkat, pleomorfia inti berat, anak inti prominen, mitosis 9/10 lapangan pandang besar. Pada beberapa fokus tampak genangan musin ekstraseluler. Tampak pula dinding kista dilapisi sel epitel dengan sitoplasma mengandung musin dan inti terletak di basal. Stroma di sekitarnya mengandung sebukan sel
radang PMN netrofil, limfosit dan sel plasma. Dibuat kesimpulan seromucinous carcinoma.
Keberadaan dari varian invasif neoplasma seromusinus (= karsinoma) masih diperdebatkan. Jaime Prat’s dkk menemukan dari 31 neoplasma seromusinus ovarium, tidak menemukan tumor invasif dan menyimpulkan bahwa neoplasma seromusinus invasif harus diklasifikasikan sebagai karsinoma endometrioid.7 Meski demikian, Robert Kurman dkk, mendefinisikan bahwa pertumbuhan tumor ini analog dengan tumor serus dimana adanya pertumbuhan destruktif dan ekspansif > 5mm disebut sebagai invasif. Hal ini ditemukan pada kasus.8
Profil imunohistokimia serupa dengan borderline/atypical proliferative group dari seromucinous tumours. Histogenesis dari tumor ini masih belum jelas karena hanya sejumlah kecil kasus yang dilaporkan tetapi sering ditemukan bersamaan dengan seromucinous borderline/atypical proliferative tumours dan endometriosis, sehingga diduga bahwa endometriosis sebagai lesi prekursor.2,4,5
Diduga tumor seromusinus ini berkaitan dengan endometriosis pada setidaknya 1/3 kasus dan sering muncul pada kista endometriosis. 2,4,5 Jaringan tipe endometrial dan endometriosis secara umum bisa mengalami metaplasia musinus yang kemudian berkembang menjadi cystadenoma dan borderline/atypical proliferative tumour. Patogenesis dari tumor ini tidak berkaitan dengan borderline/atypical proliferative mucinous tumour gastrointestinal type. Adanya keterkaitan dengan endometriosis, ER positif, dan tidak adanya ekspresi WT1 menimbulkan dugaan keterkaitan erat dengan endometrioid dan neoplasma sel jernih. Hal ini didukung dengan temuan mutasi pada ARID1A dan kehilangan ekspresi pada bagian tumor ini serupa dengan endometrioid dan karsinoma sel jernih.5
Prognosis dikatakan baik bila pasien ditemukan pada stadium I, sedangkan pada stadium lanjut, pasien akan meninggal karena penyakit ini. Pada pasien ini tumor hanya terbatas pada ovarium sinistra dengan permukaan intak jadi termasuk dalam stadium IA. Setelah operasi pasien dalam kondisi baik dan dianjurkan
untuk kontrol rutin setiap 6 bulan termasuk pemeriksaan fisik,lab lengkap, dan tumor marker.
Sampai saat ini studi mengenai marker molekuler belum menemukan prediktor yang reliabel untuk perangai dari tumor ini. Diperlukan studi yang mendalam mengenai gambaran klinis, analisa prognostik, dan terapi optimal. Diagnosis yang akurat serta staging klinis mengarah pada terapi yang lebih baik dan mengurangi penggunaan terapi agresif yang tidak perlu. 2
SIMPULAN
Dilaporkan satu kasus karsinoma seromusinus ovarium. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologis, dan histopatologi (makroskopis dan mikroskopis) yang khas.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kessler M, Fotopulou C, Meyer T. The moleculer fingerprint of high grade serous ovarian cancer reflects its fallopian tube origin. International Journal of Moleculer Sciences. March 23rd, 2013;6572-6589.
2. Lee JC, Hung YC, Yeh LS, Chang WC. Ovarian seromucinous (endocervical-type mucinous and mixed cell-type) tumor: a case report. Taiwanese Journal of Obstetric Gynecology. March 2005 (44)1;62-64. 3. Primadi L.P.Registrasi Kanker di Denpasar. Dalam : Kanker di Indonesia
Tahun 2010 Data Histopatologik. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia, Yayasan Kanker Indonesia. 2010.
4. Taylor J, McCluggage WG. Ovarian seromucinous carcinoma: Report of a series of a newly categorized and uncommon neoplasms. American journal of surgical pathology. February 26th, 2015. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25723110. Diakses tanggal 8 juni
2015.
5. Seidman JD, Bell DA, Crum CP et al. Seromucinous neoplasm. In: Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (editor). World Health Organization Classification of Tumour of Female Reproductive Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC); 2014: 6. Devouassoux-Sisheboran M, Genestie C. Pathobiology of ovarian
carcinomas. Chinese Journal of Cancer. 2015 (34) 1; 50-55.
7. Rodriguez IM, Irving JA, Prat J. Endocervical-like mucinous borderline tumors of the ovary: a clinicopathologic analysis of 31 cases. American Journal of Surgical Pathology. 2004;28(10):1311-8.
8. Shappell HW, Riopel MA, Smith Sehdev AE, Ronnett BM, Kurman RJ. Diagnostic criteria and behavior of ovarian seromucinous (endocervical-type mucinous and mixed cell-(endocervical-type) tumors: atypical proliferative (borderline) tumors, intraepithelial, microinvasive, and invasive
carcinomas. American Journal of Surgical Pathology. 2002;26(12):1529-41. GDAFT gg
