KUESIONER DIABETES MELLITUS
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Usia : ……… Tahun
4. Status Perkawinan : Menikah Tidak Menikah Janda Duda
5. Agama : Islam Kristen Budha Katolik Hindu
6. Pendidikan : SD SMA Tidak Sekolah SMP Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan : Bekerja, sebutkan: ………
Tidak Bekerja 8. Jumlah Anggota Keluarga : ..……. Orang
SUB
VARIABEL SUB-SUB VARIABEL PERTANYAAN/PERNYATAAN Data
Demograf
karakteristik umur Berapa usia anda?
a. 45-59 b. 60-74 c. 75-90 karakteristik sex Jenis kelamin anda ?
a. Laki-laki b. Perempuan
Apa status perkawinan anda?
a. Menikah b. Janda c. Duda
d. Tidak menikah
karakteristik pendidikan Apa pendidikan terakhir anda?
a. SD b. SMP c. SMA
d. Perguruan tinggi karakteristik pekerjaan Apa pekerjaan anda?
a. Bekerja, sebutkan ...
b. Tidak bekerja
Berapa lama anda bekerja dalam sehari ? a. < 5 jam
b. < 6-8 jam c. > 8 jam
Data kesehatan Berapa berat badan anda ? ………
Berapa tinggi badan anda ? ………
Apakah anda sering merasa haus ? a. Ya
b. Tidak
Apakah anda sering merasa lemas ? a. Ya
b. Tidak
Berapa lawa waktu tidur anda dalam 24 jam ? a. < 8 jam
b. > 8 jam
Apakah anda mengalami gangguan penglihatan ? a. Ya
b. Tidak
Genetik Apakah ada anggota keluarga yang menderita DM ? a. Ya
b. Tidak
Jika ya siapa anggota kelurga tersebut ? a. Ayah
b. Ibu c. Kakek d. Nenek e. Adik f. Kaka
g. Sodara lainnya ……
Berapa lam anggota keluarga tersebut menderita DM ? a. < 5 tahun
b. > 5 tahun
Pola makan Apakah dahulu anda makan secara teratur 3 kali sehari ? a. Ya
b. Tidak
Apakah dahulu setiap hari anda makan terdiri dari nasi (makanan pokok), lauk pauk, sayuran, buah-buahan dan susu ?
a. Ya b. Tidak
Apakah dahulu setiap hari anda makan buah-buahan ? a. Ya
b. Tidak
Apakah dahulu anda menyukai sayuran sebagai makanan sehari-hari ? a. Ya
b. Tidak
Apakah dahulu anda mengkonsumsi lauk pauk di rumah yang mengandung protein (contoh : tempe, daging atau telur) ?
a. Ya b. Tidak
Apakah dahulu anda sering mengkonsumsi makanan dan minuman manis setiap hari ?
a. Ya b. Tidak
Apakah dahulu anda sering mengkonsumsi buah-buahan yang tinggi
kandungan karbohidratnya seperti pisang, sirsak, nangka, mangga dan durian
?
a. Ya b. Tidak
Apakah dahulu anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji seperti mie
instan, sosis, burger dan lainnya ? a. Ya
b. Tidak
Apakah dahulu anda sering makan malam pada pukul 21.00 malam atau lebih ?
a. Ya b. Tidak
Apakah dahulu anda sering mengkonsumsi makanan yang tinggi kandungan lemaknya seperti daging, santan, jeroan, dan gorengan ?
a. Ya b. Tidak
etnis suku Suku apa yang dianut oleh anda?
a. Sunda b. Jawa c. Batak
d. Dll, sebutkan ……
budaya Apakah anda sering mengonsumsi jamu ? a. Ya
b. Tidak
Jika ya jamu apa yang sering anda minum ? ………..
Berapa kali anda meminum jamu dalam seminggu ? a. < 3 kali
b. > 3 kali nilai dan
keyakinan
agama/kepercayaan Apakah keyakinan yang dianut oleh masyarakat?
a. Islam b. Kristen c. Budha d. Hindu e. Konghucu f. Dll, sebutkan ……
Apakah ada sarana tempat ibadah?
a. Ada b. Tidak
Persepsi tress Apakah anda sering merasa gelisah ? a. Ya
b. Tidak
Jika ya, biasanya saat kapan anda merasa gelisah ? a. Pagi hari
b. Siang hari c. Sore hari d. Malam hari
Apa yang anda lakukan saat gelisa ? a. Beribadah
b. Bercerita kepada keluarga/sahabat c. Memendam sendirian
Apakah anda suka rekreasi ? a. Ya
b. Tidak
Berapa kali anda pergi rekreasi dalam sebulan ? a. < 5 kali
b. > 5 kali
Penggunaan waktu luang dengan keluarga?
a. Pengajian
b. Rekreasi keluar kota c. Hanya didalam rumah d. Dll, sebutkan ……
Dimanakah tujuan/tempat rekreasi?
a. Taman bermain b. Tempat olahraga c. Rumah makan d. Kolam renang e. Dll, sebutkan ……
Kapan biasanya berekreasi?
a. Setiap minggu b. Setiap bulan c. Dll, sebutkan ……
Dimanakah fasilitas untuk olahraga?
a. Lapangan terbuka b. Tempat senam c. Kolam renang d. Lapangan tenis e. Dll, sebutkan ……
Dimanakah biasanya warga berkumpul?
a. Masjid b. Balai desa c. Lapangan
d. Di salah satu rumah warga Dll, sebutkan ……
efkasi diri Apakah anda merasa kesulitan mengakses informasi ? a. Ya
b. Kadang-kadang c. Tidak
Apakah anda sering merasa tidak percaya diri ? a. Ya
b. Kadang-kadang c. Tidak
Apakah anda mudah menyesuaikan diri dalam lingkungan social ? a. Ya
b. Kadang-kadang c. Tidak
lingkungan rumah Berapa luas lantai bangunan rumah?
(... m2)
Kebiasaan membuka jendela?
a. Ya
b. Kadang-kadang c. Tidak
Kebiasaan menjemur kasur?
a. Ya
b. Kadang-kadang c. Tidak
Kebersihan dalam rumah dan pekarangan?
a. Bersih b. Kurang bersih
kesehatan air Darimana air untuk masak dan minum?
a. Sumur pompa b. Sumur gali c. Mata air d. Air sungai
Darimana air untuk mandi dan mencuci?
a. Sumur pompa b. Sumur gali
Apakah ada kebiasaan menguras penampungan air?
a. 1x seminggu b. 2x seminggu c. >2x seminggu d. Dll
Berapa jarak sumber air dengan spitank?
a. < 5 m b. 5 s/d 10 m c. > 10 m
pembuangan sampah Adakah tempat penampungan sampah?
a. Ada b. Tidak
Pengolahan sampah selanjutnya?
a. Dibakar b. Ditimbun c. Dibuang ke kali d. Dll
kondisi jamban Adakah tempat pembuangan tinja di rumah?
a. Ada b. Tidak
Bagaimana kondisi jamban keluarga?
a. Bersih b. Kurang bersih
pembuangan limbah Apakah ada saluran air limbah?
a. Ada b. Tidak
Bagaimana kondisi saluran air limbah?
a. Mampet b. Lancar
Saran olahraga Apakh anda menyukai olahraga ? a. Ya
b. Tidak
Jika ya aktivitas olahraga apa yang anda sukai?
a. Jalan b. Lari/jogging c. Berenang d. Bersepeda
e. Lain-lain sebutkan ……
Berapa intensitas waktu anda biasa dalam berolahraga a. < 30 menit
b. > 30 menit
Berapa kali anda berolahraga dalam seminggu ? a. 3 kali / minggu
b. < 3 kali perminggu
pelayanan kesehatan dan sosial
pelayanan kesehatan Apakah pelayanan kesehatan menurut anda penting?
a. Ya b. Tidak
Jika anda merasakan sakit, apa yang akan anda lakukan?
a. Konsumsi obat warung b. Ke pelayanan kesehatan c. Minum jamu/obat tradisional d. Ke dukun
Adakah pengobatan tradisional yang biasa digunakan ketika salah satu anggota keluarga sakit?
a. Ada b. Tidak
Apakah jenis pelayanan kesehatan yang digunakan keluarga saat mengalami masalah kesehatan/sakit?
a. Posyandu b. Puskesmas c. Rumah sakit d. Praktek dokter e. Praktek bidan f. Mantri g. Dukun
h. Dll, sebutkan …
Apakah pelayanan kesehatan mudah di jangkau?
a. Ya b. Tidak
Apa akses yang anda gunakan menuju pelayanan kesehatan?
a. Motor b. Mobil
c. Angkutan umum d. Jalan kaki
Apakah pelayanan kesehatan disini cukup baik dalam pelayanan?
a. Ya b. Tidak
Apakah biaya pelayanan kesehatan disini cukup terjangkau?
a. Ya b. Tidak
sosial Apakah di lingkungan ini sering melakukan kerja bakti?
a. Ya b. Tidak
Apa saja jenis kegiatan yang sering warga lakukan?
a. Pengajian
b. Jumsih (jumat bersih) c. Senam
**boleh pilih lebih dari 1
Apakah anda sering mengikuti kegiatan warga lainnya?
a. Ya
b. Kadang-kadang c. Tidak
Apakah bila tidak mengikuti kegiatan di lingkungan ini terdapat hukuman?
a. Ya b. Tidak
ekonomi sumber dana Apakah jenis pekerjaan anda saat ini?
a. Petani
b. Buruh c. Pensiunan d. Dll, sebutkan ……
Berapa penghasilan anda tiap bulan?
a. < Rp300.000
b. Rp300.000 s/d Rp500.000 c. Rp500.000 s/d Rp1.000.000 d. > Rp1.000.000
pendidikan pengetahuan keluarga Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari tenaga kesehatan?
a. Pernah b. Tidak pernah
Apakah anda saat ini memiliki riwayat penyakit?
a. Ya, sebutkan ……
b. Tidak
Apakah anda mengetahui cara penanganan penyakit tersebut?
a. Ya b. Tidak
sikap dan kebiasaan Apakah anda sering memanfaatkan fasilitas kesehatan?
a. Ya, sebutkan kemana ……
b. Tidak
Apakah keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya b. Tidak
komunikasi media Adakah sarana komunikasi?
a. Ada b. Tidak
Apakah sarana komunikasi yang digunakan?
a. HP b. TV c. Radio d. Koran e. Majalah
Apa jenis bahasa yang digunakan sehari-hari?
a. Sunda b. Indonesia c. Jawa
d. Dll, sebutkan ……
Apakah anda memiliki masalah pendengaran?
a. Ya b. Tidak
Adakah keikutsertaan masyarakat dalam kegiatan pemberian pendidikan kesehatan?
a. Ada b. Tidak
transportasi Transportasi apa yang digunakan keluarga untuk pergi ke pelayanan kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi c. Angkutan umum
Apakah tersedia layanan transportasi di wilayah ini?
a. Ya b. Tidak
politik dan keamanan
kebijakan pemerintah daerah terkait
kesehatan
Apakah ada kebijakan dari pemerintah daerah untuk penanganan status kesehatan?
a. Ya b. Tidak
Apakah ada program untuk menanggulangi hal tersebut? (seperti diadakan suatu penyuluhan tentang penyakit DM)
a. Ya b. Tidak
Apakah ada peraturan yang dapat menanggulangi hal tersebut? (seperti diharuskan berobat setiap bulan)
a. Ya b. Tidak
Apakah penduduk terlibat dalam pembuatan keputusan peraturan dan program mengenai status kesehatan yang ada di lingkungan ini?
a. Ya b. Tidak
keamanan lingkungan Menurut anda apakah keamanan di lingkungan anda sudah aman?
a. Ya b. Tidak
Apakah di lingkungan anda pernah terjadi kehilangan?
a. Ya b. Tidak
Apakah di lingkungan anda ada kegiatan ronda?
a. Ya b. Tidak
