FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

(1)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Dedi Mulyadi Tanggal : 11 Februari 2016

Nama Asesor : 1. Abdullah TUK :

Sewaktu / Tempat Kerja / Mandiri *)

2.

*) coret yang tidak sesuai

Gedung LAN

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Nomor Skema Sertifikasi : SSK LSP FIT 02/2016

Judul Skema Sertifikasi : Klaster – Pelaksanaan Pelatihan Tatap Muka

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Kode Unit Kompetensi : KKK.00.02.012.01

Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip kesehatan kerja untuk mengendalikan risiko K3 Elemen Kompetensi : 1. Mengenali hazards di tempat kerja yang berpotensi menimbulkan efek kesehatan yang merugikan

1.1 Apakah anda dapat mengakses Sumber informasi dan data eksternal untuk membantu identifikasi hazards kesehatan di tempat kerja?

V 1.Sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada)

1.2 Apakah anda dapat meninjau ulang Sumber informasi dan data di tempat kerja untuk mengakses informasi untuk membantu dalam mengidentifikasi hazards kesehatan di tempat kerja?

V 1.sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada)

1.3 Apakah anda dapat mempertimbangkan Peran dari perbedaan individu dalam kepekaan terhadap penyakit akibat kerja atau cidera dalam

mengidentifikasi efek kesehatan yang merugikan?

(2)

No.

KUK Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip kesehatan kerja untuk mengendalikan risiko K3 1.4 Apakah anda dapat mengenali Situasi di mana

membutuhkan profesional kesehatan ? V 1.Sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada)

Elemen Kompetensi : 2. Identifikasi/Mengenali potensi efek kesehatan yang merugikan terkait pada interaksinya dengan hazards kesehatan yang bersumber dari tempat kerja dan manusia

2.1 Apakah anda dapat menerapkan Pengetahuan mengenai sumber penyakit dan cidera akibat kerja dalam menganalisis karakteristik pekerjaan dan sifat pekerjaan serta konteks dari kerja untuk mengenali situasi yang memiliki potensi

menimbulkan efek kesehatan yang merugikan baik fisik maupun mental pekerja.?

2.2 Apakah anda dapat mengakses Tempat kerja dan sumber informasi dan data internal,

memperhatikan kebutuhan privasi, untuk

membantu mengidentifikasi situasi dengan suatu potensi merugikan kondisi fisik atau psikologis pekerja?

2.3 Apakah anda dapat mempertimbangkan Peran dari perbedaan individu dalam kepekaan dalam menilai lingkup yang potensial dan dampak dari situasi dengan efek kesehatan.yang merugikan?

Elemen Kompetensi : 3: Memudahkan pengendalian risiko kesehatan di tempat kerja.

3.1 Apakah anda dapat menerapkan Hirarki pengendalian dalam mengendalikan risiko terhadap kesehatan kerja?

V 1.Sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada) 3.2 Apakah anda dapat menguji Kebijakan di tempat

kerja, prosedur dan jadwal kerja untuk

meminimalisasi situasi yang berpotensi kurang baik dan dapat menyebabkan kerugian fisik atau psikologis pekerja?

3.3 Apakah anda dapat menguji Proses komunikasi organisasi untuk memaksimalkan kejelasan peran dan keterlibatan pekerja?

Elemen Kompetensi : 4. Partisipasi dalam pengembangan strategi untuk mengkomunikasikan informasi dan data kesehatan kerja.

4.1 Apakah anda dapat meneliti dan

mengidentifikasi Kelompok target komunikasi? V 1.Sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada) 4.2 Apakah anda dapat menginterpretasikan dan

mendiskusikan Efek kesehatan yang merugikan yang dapat muncul dari pekerjaan dan lingkungan kerja dengan pemangku kepentingan?

V 1.Sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada) 4.3 Apakah anda dapat mengimplementasikan

Strategi komunikasi sesuai dengan syarat hukum V 1.Sertifikat K3

(3)

No.

KUK Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip kesehatan kerja untuk mengendalikan risiko K3 4.4 Apakah anda dapat mengevaluasi dan

memantau. Efektivitas dari proses komunikasi kesehatan ?

Elemen Kompetensi : 5: Memantau dan memfasilitasi promosi kesehatan pekerja termasuk pendidikan dan Pelatihan kesehatan kerja

5.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Kebutuhan akan informasi dan data kesehatan, promosi kesehatan pekerja termasuk pendidikan dan pelatihan saat berkonsultasi dengan para pemangku kepentingan di tempat kerja?

5.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi Personil termasuk para professional kesehatan dan sumber daya yang akan melaksanakan promosi memberikan pelatihan kesehatan kerja?

5.3 Apakah anda dapat mengenali dan

mengalokasikan Peran dan tanggung-Jawab untuk menyelenggarakan promosi kesehatan pekerja dan pelatihan?

5.4 Apakah anda dapat menyediakan Informasi dan data kesehatan, serta pendidikan kepada para manajer dan pekerja dengan suatu cara yang memudahkan pemahaman dan pengambilan keputusan.

5.5 Apakah anda dapat melaksanakan Promosi kesehatan pekerja termasuk pelatihan, evaluasi dan proses pemantauan.

Elemen Kompetensi : 6. Mengevaluasi dan meninjau ulang program kesehatan kerja 61 Apakah anda dapat mengevaluasi Hasil dari

program kesehatan kerja dengan menggunakan rencana evaluasi?

V 1.Sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada) 6.2 Apakah anda dapat mengevaluasi dan

mendokumentasikan.Dampak keseluruhan dari program kesehatan kerja ?

V 1.Sertifikat K3 Dst (tambahkan bila ada) 6.3 Apakah anda dapat membuat Rekomendasi untuk

program selanjutnya? V 1.Sertifikat K3

Dst (tambahkan bila ada)

(4)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Kode Unit Kompetensi : N.821100.028.02

Judul Unit Kompetensi : Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi Proses Komunikasi 1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi persyaratan

minimal berkomunikasi di tempat kerja sesuai kebutuhan?

V 2.Sertifikat

Dst (tambahkan bila ada)

1.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi Sarana untuk berkomu-nikasi dengan penyelia dan rekan sekerja sesuai standar organisasi?

V 2.Sertifikat Dst (tambahkan bila ada) 1.3 Apakah anda dapat mengidentifikasi Informasi

yang diperoleh untuk penyampaian secara efektif dan efisien?

V 2.Sertifikat Dst (tambahkan bila ada)

Elemen Kompetensi : 2

Menerima dan menyampaikan informasi 2.1 Apakah anda dapat menggunakan pengamatan

secara efektif dan keteram-pilan mendengarkan secara aktif untuk mendapatkan dan

menerjemahkan informasi baik verbal maupun non verbal?

2.2 Apakah anda dapat melengkapi dokumentasi rutin yang bersifat informasi sederhana di tepat kerja secara akurat dan mudah dibaca?

V 2. Sertifikat Dst (tambahkan bila ada) 2.3 Apakah anda dapat mengkomunikasikan

informasi dan ide secara jelas dan santun menggunakan teknik komuniksi yang tepat?

Elemen Kompetensi : 3: Membuat Konsep Komunikasi Tertulis sebagai Informasi.

3.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi prosedur dan

format penulisan yang relevan? V 2.Sertifikat Dst (tambahkan bila ada) 3.2 Apakah anda dapat membuat konsep tulisan

dengan batas waktu? V 5.Materi

presentasi 3.3 Apakah anda dapat menggunakan bahasa verbal

dan non verbal dengan tata bahasa yang sesuai kebutuhan?

V 5.Materi

presentasi Elemen Kompetensi : 4. Mengunakan Media Komunikasi.

(5)

4.1

Apakah anda menggunakan bahasa verbal dan non verbal dengan tata bahasa yang sesuai kebutuhan?

4.2

Apakah anda dapat menentukan pengguna media dengan berpedoman kepada SOP?

(6)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Kode Unit Kompetensi : PAR.JK02.009.01 Judul Unit Kompetensi : Melakukan presentasi

Elemen Kompetensi : 1. Mempersiapkan Presentasi 1.1 Apakah Anda dapat merencanakan presentasi

sebelumnya? V 5.Materi

presentasi dst 1.2 Apakah Anda dapat memilih materi sesuai dengan

maksud dan tujuan, khalayak, kesempatan, dan tempat?

V 5.Materi

presentasi dst 1.3 Apakah Anda dapat menyusun materi secara jelas

dan logis? V 5.Materi

presentasi dst 1.4 Apakah Anda dapat membuat materi pendukung

seperti terawangan (slides), pewayang pandang (overhead), atau program berbasis computer?

V 5.Materi

presentasi dst 1.5 Apakah Anda dapat mengatur penggunaan materi

sesuai dengan waktu yang diberikan? V 5.Materi presentasi dst

Elemen Kompetensi : 2. Menyampaikan materi presentasi

2.1 Apakah Anda dapat menggunakan teknik presentasi yang menarik dan alat bantu visual dengan efektif agar gagasan atau rencana tertangkap pleh khalayak?

V 5.Materi

presentasi dst

2.2 Apakah Anda dapat melibatkan khalayak dalam presentasi dengan meminta umpan balik bila dimungkinkan ?

V 5.Materi

presentasi dst 2.3 Apakah Anda dapat menjawab pertanyaan

khalayak? V 5.Materi

presentasi dst 2.4 Apakah Anda dapat menindaklanjuti presentasi

dengan tindakan nyata, sebagaimana diminta?

V 5.Materi

presentasi dst 2.5 Apakah Anda dapat memberkan materi presentasi

dalam bentuk handouts? V 5.Materi

presentasi

(7)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Kode Unit Kompetensi : P.854900.016.01

Judul Unit Kompetensi : Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan

Elemen Kompetensi : 1. Merancang sesi pembelajaran 1.1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi materi

pembelajaran, metode dan media pembelajaran ?

V 7.Rencana

Pembelajaran Dst…

1.2 Apakah Anda dapat menyusun materi

pembelajaran, metode dan media pembelajaran dalam sesi dan pentahapan pembelajaran ?

V 7.Rencana

Pembelajaran Dst…

Elemen Kompetensi : 2 . Mempersiapkan bahan/perlengkapan pembelajaran dan media yang digunakan 2.1 Apakah Anda dapat Mengidentifikasi dan

mengelompokan bahan/perlengkapan pembelajaran dan media pembelajaran yang digunakan, diidentifikasi dan dikelompokkan ?

V 7.Rencana

Pembelajaran

2.2 Apakah Anda dapat Menyusun bahan/

perlengkapan pembelajaran dan media pembelajaran yang digunakan, dalam bentuk rencana pembelajaran ?

V 7.Rencana

Pembelajaran

Elemen Kompetensi : 3. Mengorganisasikan lingkungan pembelajaran sesuai dengan situasi yang pembelajaran.

3.1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi tempat proses pembelajaran beserta fasilitasnya sesuai dengan kebutuhan ?

V 7.Rencana

Pembelajaran

3.2 Apakah Anda dapat menyiapkan media/ sarana pendukung pembelajaran yang akan digunakan baik untuk instruktur maupun peserta pelatihan ?

V 7.Rencana

Pembelajaran

3.3 Apakah Anda dapat mengorganisasikan fasilitas, bahan/perlengkapan pembelajaran, media pembelajaran dan jadual pembelajaran sesuai dengan rencana pembelajaran ?

V 7.Rencana

Pembelajaran

(8)

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

judul Unit Kompetensi : Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face to Face) Elemen Kompetensi : 1. Menjalin hubungan kerja yang baik pada situasi pembelajaran

1.1 Apakah Anda dapat mewujudkan hubungan kerja yang baik antar peserta pelatihan dalam proses pembelajaran dalam bentuk saling memahami peran masing-masing ?

V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 1.2 Apakah Anda dapat mewujudkan hubungan kerja

yang baik antara peserta pelatihan dengan instruktur dalam bentuk saling memahami peran masing-masing ?

V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 1.3 Apakah anda dapat mewujudkan hubungan yang

harmonis antara peserta pelatihan dan instruktur dengan situasi lingkungan pembelajaran, dalam bentuk saling memahami peran masing-masing ?

V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi Elemen Kompetensi : 2 . Menerapkan bimbingan yang tepat dalam situasi pembelajaran

2.1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi materi bimbingan sesuai dengan situasi

pembelajaran ?

V

4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi

2.2 Apakah Anda dapat melaksanakan proses pembelajaran simulasi dengan lancar, tertib sesuai dengan rencana ?

V

4.Surat tugas

2.3 Apakah anda dapat melaksanakan proses pembelajaran secara individu, kelompok kecil dan kelompok besar ?

V

4.Surat tugas

Elemen Kompetensi : 3. Mengorganisasikan lingkungan pembelajaran sesuai dengan situasi yang pembelajaran.

3.1 Apakah Anda dapat mengidentifikasi proses pembelajaran sesuai dengan situasi

pembelajaran ?

V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 3.2 Apakah Anda dapat memonitor proses fasilitasi

bimbingan pembelajaran ? V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 3.3 Apakah Anda dapat melaporkan Proses fasilitasi

bimbingan pembelajaran ? V 4.Surat tugas

5.Job desk

(9)

(10)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Kode Unit Kompetensi : PRP.LP01.001.01

Judul Unit Kompetensi : Mengoperasikan Komputer Tingkat Dasar

Elemen Kompetensi : 1.

Mengoperasikan program aplikasi dasar office 1.1 Apakah Anda dapat menjelaskan Komponen –

komponen komputer dan fungsinya masing- masing?

V 2.Sertifikat 6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada) 1.2 Apakah Anda dapat Menghidupkan dan

mematikan komputer dilakukan sesuai prosedur? V 2.Sertifikat 6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada) 1.3 Apakah Anda dapat menggunakan Aplikasi dasar

komputer untuk pengelolahan kata (word

procesiing) lembar kerja (spreadsheet) dan untuk persentasi (powerpoint)

V 2.Sertifikat 6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada) 1.4 Apakah anda dapat mengenali Situasi di mana

membutuhkan profesional kesehatan ? V 2.Sertifikat 6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada) Elemen Kompetensi : 2. Mengelola file dan folder dikomputer

2.1 Apakah Anda dapat menjelaskan File dan folder? V 2.Sertifikat

6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada) 2.2 Apakah Anda dapat mencatat kesesuain dan

penyimpangan yang terjadi? V 2.Sertifikat

6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada) 2.3 Apakah Anda dapat membuat File dan folder? V 2.Sertifikat

6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada) 2.4 Apakah Anda dapat melakukan Mencetak (print

out) file komputer?

V 2.Sertifikat

6.Materi presentasi Dst (tambahkan bila ada)

(11)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

judul Unit Kompetensi : Mengelola Bahan Pelatihan

Elemen Kompetensi : 1. Membuat daftar kebutuhan bahan pelatihan 1.1 Apakah anda dapat membuat bahan pelatihan

teori dan praktik diidentifikasi sesuai dengan materi latihan?

V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada) 1.2 Apakah anda dapat membuat daftar kebutuhan

bahan pelatihan dibuat sesuai dengan materi latihan?

V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada) 1.3 Apakah anda dapat membuat kebutuhan bahan

pelatihan diajukan sesuai dengan prosedur yang berlaku?

V 4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada) Elemen Kompetensi : 2 . Menyiapkan bahan pelatihan

2.1 Apakah anda dapat membuat bahan pelatihan

diverifikasi sesuai kebutuhan pelatihan?

V

4.Surat tugas 5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada) 2.2 Apakah anda dapat membuat bahan pelatihan

teori dan praktik disiapkan sesuai kebutuhan pelatihan?

V

4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada)

(12)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

Elemen : 3 . Mendistribusikan penggunaan bahan dalam proses pelatihan 3.1 Apakah anda dapat membuat kebutuhan bahan

pelatihan diverifikasi sesuai dengan kemajuan peserta pelatihan?

V

4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada) 3.2 Apakah anda dapat membuat kebutuhan bahan

pelatihan didistribusikan sesuai dengan kemajuan peserta pelatihan?

V

4.Surat tugas

Elemen : 4 . Membuat laporan penggunaan bahan latihan 4.1 Apakah anda dapat membuat data pemakaian

bahan pelatihan didokumentasikan sesuai prosedur?

V

4.Surat tugas

5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada) 4.2 Apakah anda dapat membuat laporan penggunaan

bahan pelatihan dibuat sesuai dengan prosedur?

V

4.Surat tugas 5.Job desk 6.Materi Presentasi 7.Rencana Pembelajaran Dst (tambahkan bila ada) 4.3 Apakah anda dapat membuat laporan penggunaan

bahan pelatihan disampaikan kepada manajemen sesuai prosedur?

V

4.Surat tugas

(13)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

judul Unit Kompetensi : Mengelola Peralatan Pelatihan

Elemen Kompetensi : 1. Membuat daftar kebutuhan peralatan pelatihan 1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Kebutuhan

peralatan pelatihan sesuai dengan materi latihan?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) 1.2 Apakah anda dapat membuat Daftar

kebutuhan peralatan pelatihan sesuai dengan materi latihan ?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) 1.3 Apakah anda dapat mengajukan Kebutuhan

peralatan pelatihan sesuai dengan materi latihan?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan peralatan pelatihan

2.1 Apakah anda dapat memverifikasi Peralatan

pelatihan sesuai kebutuhan materi latihan? V 4. Surat Tugas 5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) 2.2 Apakah anda dapat menyiapkan Peralatan

pelatihan sesuai dengan kebutuhan materi latihan?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) Elemen Kompetensi : 3. Mendistribusikan penggunaan peralatan untuk pelatihan

3.1 Apakah anda dapat memilih Kebutuhan peralatan pelatihan sesuai dengan kemajuan peserta pelatihan?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) 3.2 Apakah anda dapat mendistribusikan Peralatan

pelatihan sesuai dengan kemajuan peserta pelatihan?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) Elemen Kompetensi : 4. Memelihara peralatan pelatihan

4.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Kebutuhan perawatan dan perbaikan peralatan pelatihan sesuai prosedur?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) 4.2 Apakah anda dapat menyimpan Peralatan

pelatihan sesuai prosedur? V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada)

(14)

No.

KUK

Daftar Pertanyaan

(Asesmen Mandiri/Self Assessment)

^Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK V A T M

4.3 Apakah anda dapat merawat Peralatan

pelatihan sesuai prosedur? V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada) 4.4 Apakah anda dapat melaporkan Peralatan

pelatihan yang memerlukan perbaikan sesuai prosedur?

V 4. Surat Tugas

5. Job Desk Dst (tambahkan bila ada)

(15)

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama Dedi Mulyadi

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama Abdullah

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal