Hematom Intraventrikular Disertai Hidrosefalus Obstruktif
Dessy Eva Dermawaty, Dwita Oktaria
FakultasKedokteran, Universitas Lampung
Abstrak
Hidrosefalus adalah penyakit bedah saraf yang sering disebabkan oleh perdarahan intrakranial, tumor, infeksi intrakranial dan cedera otak. Kelainan sekresi, sirkulasi dan penyerapan cairan serebrospinal (CSS) merupakan penyebab terjadinya akumulasi berlebihan dari CSS ke dalam sistem ventrikel sehingga mengalami perluasan, yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak dan defisit neurologis yang lama kelamaan menjadi hidrosefalus.Pembesaran ventrikel serebral yang terus menerus dapat menyebabkan kompresi dan distorsi jaringan otak sehingga dapat menimbulkan efek merusak, seperti respon inflamasi, gliosis, peregangan serat, kerusakan neuron dan jalur seluler, kerusakan akson periventrikel, demielinasi, mengurangi aliran darah otak dan kadar oksigen, serta terjadi perubahan protein menjadi zat toksik di dalam otak. Pada pasien kasus ini didapatkan beberapa keluhan berupa nyeri kepala dan kedua mata yang disertai muntah proyektil. Diagnosis hidrosefalus selain berdasarkan gejala klinis juga diperlukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan khususdengan gold standard berupa CT-scan kepala. Pada hasil pemeriksaan fisik pada hidrosefalus berupa tidak dapat menatap ke atas, penurunan visus serta terdapat kelainan pada ukuran kepala pasien. Kemudian dilakukan CT-scan kepala dan didapatkan Intraventricular hematom disertai hydrocephalus obstruktif.Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam tatalaksana hidrosefalus yaitu mengurangi produksi CSS, mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi, dan pengeluaran(CSS) kedalam organ ekstrakranial.Terapi yang diberikan dapat berupa obat-obatan seperti asetazolamide golongan sulfonamide dan furosemide yang merupakan loop diuretic. Kedua obat tersebut berfungsi menurunkan tekanan intrakranial (TIK) dengan meningkatkan pengeluaran cairan serebrospinal yang berlebih.Namun pada kasus ini tidak ada perubahan setelah diberikan obat-obatan selama satu minggu, maka pasien direncanakan untuk tindakan operasi VP Shunt.
Kata kunci: CSS, CT-scan, hidrosefalus, operatif
Intraventricular Hematoma Accompanied Obstructive Hydrocephalus
Abstract
Hydrocephalus is a disease of neurosurgery often caused by intracranial hemorrhage, tumors, intracranial infection and brain injury. Abnormalities secretion, circulation and absorption of cerebrospinal fluid (CSS) is the cause of the excessive accumulation of CSS into the ventricular system to undergo expansion, which can cause brain damage and neurological deficits, which over time became hydrocephalus. Enlarged ventricles cerebral continuously can cause compression and distortion of brain tissue that cause deleterious effects, such as the inflammatory response, gliosis, stretching the fiber, neuron damage and cellular pathways, axonal damage periventricular, demyelination, reduce cerebral blood flow and oxygen levels, and occurs protein changes into a toxic substance in the brain. In this case the patient obtained some complaints of headache and eyes accompanied by projectile vomiting. Diagnosis of hydrocephaluscan be obtained from clinical symptoms, physical examination and CT-scan of head as a gold standard. On physical examination, the patient’s eye movement can’t look up, visual activity is decrease and there are abnormalities in the size of the patient's head. The result of head CT-scan was Intraventricular hematoma with obstructive hydrocephalus. Basically there are three principles in the management of hydrocephalus which reduces the production of CSS, affect the relationship between the production site CSS with a place of absorption and expenses into extracranial organ. Drug can be given as initial therapy such as Acetazolamide and furosemide. Both drugs decrease the function of intracranial pressure by increasing spending excess cerebrospinal fluid. But in this case there is no change after being given medication for one week, then the patient is planned for VP Shunt surgery.
Keywords:CSS, CT-scan, hydrocephalus, operation
Korespondensi: Dessy Eva Dermawaty, S.Ked., alamatJl. Bumi Manti 1 No.74 Kedaton Bandar Lampung, HP 082110805797, e-mail dessyeva@rockete-mail.com
Pendahuluan
Hidrosefalus adalah penyakit bedah saraf yang sering disebabkan oleh perdarahan intrakranial, tumor, infeksi intrakranial dan cedera otak. Kelainan sekresi, sirkulasi dan penyerapan cairan serebrospinal (CSS) menyebabkan akumulasi berlebihan dari CSS ke dalam sistem ventrikel sehingga mengalami
perluasan, yang dapat menyebabkan
kerusakan jaringan otak dan defisit neurologis yang lama kelamaan menjadi hidrosefalus.1
neuron dan jalur seluler, kerusakan akson periventrikel, demielinasi, mengurangi aliran darah otak dan kadar oksigen, serta terjadi perubahan protein menjadi zat toksik di dalam otak. Hidrosefalusjuga dapat menyebabkan tingkat kecerdasan (skor IQ) yang rendah, ketidakmampuan dalam belajar, kehilangan memori, retardasi mental, gangguan gaya berjalan, serta inkontinensia urin. Hal ini dapat terjadi tergantung pada luas dan durasi ventrikulomegali, tingkat kompresi jaringan otak, faktor usia serta onset terjadinya hidrosefalus.2
Kasus
Seorang perempuan bernama Nn.D yang berusia 20 tahun, belum menikah datang dengan keluhan utama nyeri kepala hebat yang dirasakan sejak kurang lebih satu minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan hampir di seluruh bagian kepala seperti tertekan benda berat dan terkadang seperti ditusuk-tusuk. Pasien awalnya memang sering mengalami keluhan nyeri kepala, namun keluhan nyeri yang dirasakan hanya sementara dan hilang bila dibuat istirahat ataupun diberi obat pereda sakit kepala. Namun, sejak satu minggu ini pasien mengalami keluhan nyeri kepala yang benar-benar hebat hingga pasien mengalami kesulitan beraktivitas jika terjadi serangan, kemudian sakit yang dialami dirasakan terus-menerus dan tidak hilang dengan istirahat ataupun diberikan obat.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua matanya yang disertai penglihatan kabur sejak satu minggu yang lalu. Pasien mengaku penglihatan kabur yang dialami lama kelamaan memberat dan menurun secara mendadak bersamaan dengan keluhan nyeri kepala hebat. Hal ini membuat pasien mengalami kesulitan untuk melihat benda-benda yang berada di dekatnya. Pasien juga mengaku bahwa sering mengalami mual yang hilang timbul sejak satu minggu yang lalu. Keluhan mual yang dirasakan muncul mendadak meskipun pasien tidak sedang makan.Sesekali pasien juga mengalami muntah, yang bersifat mendadak dan menyembur. Semua keluhan yang dialami pasien diakui awal munculnya bersamaan dengan keluhan nyeri kepala hebat.
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini, pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi ataupun kencing
manis. Pasien juga tidak memiliki riwayat
trauma dan kelainan refraksi mata
sebelumnya. Pasien juga baru pertama kali datang untuk berobat. Pasien mengaku bahwa tidak ada anggota keluarga maupun kerabat yang memiliki keluhan yang sama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampaksakitsedang. Berat badan 45 kg, tinggi badan 150 cm, IMT 20
kg/m2 (normal). Kesadaran
composmentisdengan GCS 15 (E4M6V5),
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 36,50C.
Pada status generalis, mata, telinga,
hidung dan mulut dalam batas
normal.Tenggorokan, leher, abdomen, paru dan jantung tidak ada kelainan. Ekstremitas superior dan inferior dekstra dan sinistra dalam batas normal. Sedangkan pada pemeriksaan kepala didapatkan Lingkar Kepala (LP) sebesar 95cm dan pada kulit kepala teraba lunak serta
fontanel yang menonjol.
Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb 11,9 gr/dL, leukosit 5800/uL, hematokrit 33%, trombosit 311.000/uL. Lalu pasien dilakukan pemeriksaan CT-scan kepala dengan kesan intraventricular hematom disertai hydrocephalus obstruktif.
Pasiendiberikanterapisecaramedikament osadannon-medikamentosa.
Terapimedikamentosaberupa pemasangan dan pemberian infus kristaloid (Ringer Laktat) sebanyak dua puluh tetes per menit, injeksi ditingkatkan sebesar 30°. Namun setelah seminggu diberikan pengobatan, kondisi pasien tidak mengalami perubahan. Kemudian diberikan penjelasan ke keluarga pasien bahwa selain dari obat-obatan penanganan salah satunya dengan tindakan operatif yaitu pemasangan selang yang dimasukkan ke dalam kepala pasien.
Pembahasan
Hidrosefalus merupakan penumpukan CSSyang secara aktif dan berlebihan pada satu atau lebih ventrikel otak atau ruang subarachnoid yang dapat menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak. Keadaan ini disebabkan oleh karena terdapat ketidakseimbanganantara produksi dan absorpsi dari CSS. Bila akumulasi CSS yangberlebihan terjadi diatas hemisfer serebral, keadaan ini disebut higroma subdural
atau koleksi cairan subdural.3
Pada kasus akumulasi cairan yang berlebihan terjadi pada sistem ventrikuler, keadaan ini disebut sebagai hidrosefalus internal.Selain itu beberapa lesi intrakranial
menyebabkan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK), namun tidak sampai menyebabkan hidrosefalus.4
CSS dihasilkan oleh plexus choroideus
dan mengalir dari ventrikel lateral ke dalam ventrikel III, kemudian melalui aquaductus silviimasuk ke ventrikel IV. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor serebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventrikel IV. Pengaliran CSS ke dalam sirkulasi vena sebagian terjadi melalui
villi arachnoidea, yang menonjol ke dalam sinus venosus atau ke dalam lacuna lateralis; dan sebagian lagi pada tempat keluarnya nervi spinalis, tempat terjadinya peralihan ke dalam
plexus venosus yang padat dan ke dalam
selubung-selubung saraf (suatu jalan ke circulus lymphaticus).4
Kecepatan pembentukan CSS 0,3-0,4 cc/menit atau antara 0,2-0,5% volume total per menit dan ada yang menyebut antara 14-38 cc/jam. Sekresi total CSS dalam 24 jam adalah sekitar 500-600 cc, sedangkan jumlah total CSS adalah 150 cc, berarti dalam 1 hari terjadi pertukaran atau pembaharuan dari CSS sebanyak 4-5 kali/hari. Pada neonatus jumlah total CSS berkisar 20-50 cc dan akan meningkat sesuai usia sampai mencapai 150 cc pada orang dewasa.2Hidrosefalus timbul akibat terjadi ketidakseimbangan antara produksi dengan absorpsi dan adanya gangguan sirkulasi CSS.
Pada dewasa dapat timbul “hidrosefalus tekanan normal” akibat dari perdarahan
subarachnoid, meningitis, trauma kepala, dan idiopatik. Dengan trias gejala gangguan mental (dementia), gangguan koordinasi (ataksia), gangguan kencing (inkontinentia urin).6
Pasien pada kasus ini mengeluhkan nyeri kepala hebatseperti tertekan benda berat dan terkadang seperti ditusuk-tusuk yang tak
tertahankan hampir di seluruh bagian kepala. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada kedua matanya dengan penglihatan kedua mata kabur yang lama kelamaan memberat dan menurun secara mendadak berbarengan dengan keluhan nyeri kepala hebat. Pasien juga mengalami mual muntah terutama saat pasien mengalami keluhan pusing berputar. Keluhan yang dialami oleh pasien dapat diakibatkan adanya penumpukkan cairan serebrospinal yang menimbulkan peningkatan TIK. Tanda peningkatan TIK yang terjadi dapat berupa muntah proyektil yang khas dan hal ini terjadi pada pasien.
Tabel 1. Penyebab Hidrosefalus dengan Produksi Cairan CSS
Produksi Sirkulasi Absorpsi Meningkat
Note : Bila produksi cairan serebrospinal meningkat sirkulasi dan absorpsi normal. Namun bila terjadi hambatan akan menyebabkan penimbunan cairan di ventrikel otak yang akan menjadi hidrosefalus.5
Gejala hidrosefalus pada orang dewasa berupa sakit kepala, kesadaran menurun, gelisah, mual, muntah, hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak, gangguan perkembangan fisik dan mental, papil edema; ketajaman penglihatan akan menurun dan lebih lanjut dapat mengakibatkan kebutaan bila terjadi atrofi papila N.II.6 Meskipun tidak didapatkan terdapat hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak.
Kemudian dilakukan pemeriksaan pada kepala berupa bentuk, ukuran, konsistensi kepala apakah keras atau lunak yang diakibatkan terdapatnya cairan di dalam kepala. Pada pemeriksaan kepala pasien terdapat kelainan berupa konsistensi yang lunak, fontanel yang menonjol dan ukuran lingkar kepala sebesar 95 cm (normalnya 80-90cm). Namun pada pemeriksaan mata didapatkan penglihatan pasien menurun padahal sebelumnya pasien tidak ada kelainan refraksi. Pada visus pasien didapatkan <3/60 OD dan <3/60 OS. Pasien juga tidak bisa melihat keatas dan saat dilakukan pemeriksaan akomodasi mata sulit dinilai. Hal ini dapat disebabkan karena ventrikel otak terdesak oleh
akumulasi CSS yang berlebih yang
menyebabkan N.II dan N.III tertekan.7
Sedangkan pada hasil pemeriksaan fisik pada hidrosefalus berupa tidak dapat menatap ke atas dan melakukan akomodasi merupakan tanda tekanan pada tectal plate. Dari hasil pemeriksaan fisik pasien tersebut mengarah ke diagnosis hidrosefalus.7
Untuk lebih mendukung dalam
penegakkan diagnosis hidrosefalus terutama pada orang dewasa yang terkadang ditemukan pada pemeriksaan fisiknya normal, maka dapat
dilakukan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang dapat berupa foto rontgen kepala, transluminasi, CT-scan kepala,
pemeriksaan cairan serebrospinal,
ventrikulografi dan USG.7
Gold standarddalam menunjang
penegakkan diagnosis hidrosefalus adalah CT-scan kepala.Pada hidrosefalus obstruktif
CT-scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terlihat gambaran ventrikel lebih besar dibandingkan dengan occipital horns pada anak yang berusia remaja. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.7
Sedangkan pada hidrosefalus komunikan gambaran CT-scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah
sumbatan.Keuntungan CT-scankepala
berupagambaran lebih jelas, non traumatic,
menentukan prognosis,menentukan penyebab hidrosefalus.7
Pada pasien ini didapatkan hasil CT-scan berupaintraventricular hematom disertai
hydrocephalus obstruktif. Meski penyebab
terjadinya hematom intraventrikular belum diketahui dengan pasti, namun bisa dipengaruhi akibat adanya penumpukkan CSS yang berlebih yang menyebabkan pembuluh darah di otak terdesak sehingga mengalami
pelebaran pembuluh darah di otak
(aneurisma).8Hal ini yang nantinya akan menyebabkan terjadinya ruptur sehingga darah keluar dan terbentuk suatu hematoma.9 Berikut gambarannya.
Gambar 1. CT-scan Kepala Nn. D
Terapi medikamentosa hidrosefalus
ditujukan untuk membatasi evolusi
hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan penyerapan cairan CSS. Dapat dicoba pada pasien yang tidak gawat, terutama pada pusat pelayanan kesehatan dimana sarana bedah saraf tidak ada.10
Pada pasien diberikan terapi berupa injeksi furosemide, injeksi ketorolac dan injeksi
ranitidine. Pemberian injeksi furosemide pada pasien sudah tepat diberikan.Obat yang sering
digunakan adalah asetazolamide dan
furosemide untuk menurunkan tekanan
intrakranial yang tinggi dengan meningkatkan pengeluaran aliran cairan serebrospinal.
Asetazolamidemerupakaninhibitoranhydrase
karbonat,nonbacteriostatic
derivatsulphonamide.10Pemberian obat
obat furosemide diberikan per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hari atau injeksi iv 0,6 mg/kgBB/hari.10
Namun pada kasus ini tidak ada perubahan setelah diberikan terapi selama satu minggu, maka pasien direncanakan untuk operasi VP Shunt.10 Pada penderita gawat yang menunggu operasi biasanya dapat diberikan Mannitol per infus 0,5-2 g/kgBB/hari yang diberikan dalam jangka waktu 10-30 menit untuk menurunkan tekanan intrakranial. Namun, pada kasus ini pasien tidak mengalami kegawatan sehingga tidak dilakukan pemberian manitol.10
Untuk tindakan operatif VP-Shunt terdapat 2 pilihan tindakan berupa Third Ventrikulostomi dan operasi pintas. Pertama dengan Third Ventrikulostomiyaitu dengan lewat kraniotom, ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar.10
Kedua dengan Operasi Pintas
atauShunting. Ada 2 macam cara pada operasi Pintas/Shunting yaitu dengan cara eksternal dan internal. Pada cara eksternal, CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.11Pada pungsi lumbal berulang akan terjadi penurunan tekanan CSS secara intermiten yang memungkinkan absorpsi CSS
oleh vili arakhnoidalis akan lebih
mudah.Indikasi lumbal pungsi berulang yakni umumnya dikerjakan pada hidrosefalus komunikan terutama pada hidrosefalus yang terjadi setelah perdarahan subarakhnoid, periventrikular-intraventrikular dan meningitis TBC. Diindikasikan juga pada hidrosefalus komunikan dimana shunttidak bisa dikerjakan
atau kemungkinan akan terjadi
herniasi(impending herniation).10
Pada cara internal, CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain meliputi
Ventrikulo-Sisternal yakni CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor Kjeldsen), Ventrikulo-Atrial yakni CSS dialirkan ke atrium kanan,
Ventrikulo-Sinus yakni CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior, Ventrikulo-Bronkhial yakni CSS dialirkan ke Bronkhus,
Ventrikulo-Mediastinal yakni CSS dialirkan ke
mediastinum dan Ventrikulo-Peritoneal yakni
CSS dialirkan ke rongga
peritoneum.10Komplikasi dari tindakan
Shunting meliputi infeksi, hematoma subdural, obstruksi, keadaan CSS yang rendah, asites serta kraniosinostosis.10
Simpulan
Hidrosefalus merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi dari CSS.
Gejala hidrosefalus pada orang dewasa berupa sakit kepala, kesadaran menurun, gelisah, mual, muntah, hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak, ketajaman penglihatan akan menurun dan lebih lanjut dapat mengakibatkan kebutaan bila terjadi atrofi papila N.II. Pada pasien kasus ini didapatkan beberapa keluhan berupa nyeri kepala dan kedua mata yang disertai muntah proyektil.Diagnosa hidrosefalus selain berdasarkan gejala klinis juga diperlukan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
khusus.Pada hasil pemeriksaan fisik pada hidrosefalus berupalingkar kepala (LP) sebesar 95 cm, tidak dapat menatap ke atas, penurunan visus serta terdapat kelainan pada ukuran kepala pasien. Kemudian dilakukan
CT-scan kepala dan didapatkan Intraventricular
hematom disertai hydrocephalus obstruktif.
Penentuan terapi hidrosefalus
berdasarkan ada tidaknya fasilitas.Pada dasarnya ada 3 prinsip dalam tatalaksana hidrosefalus yaitu mengurangi produksi CSS, mempengaruhi hubungan antara tempat produksi CSS dengan tempat absorbsi, pengeluaran likuor (CSS) kedalam organ ekstrakranial. Terapi yang diberikan dapat berupa obat-obatan seperti asetazolamidedan
furosemide yangberfungsi menurunkan TIK
dengan meningkatkan pengeluaran cairan serebrospinal yang berlebih.Namun pada kasus ini tidak ada perubahan setelah diberikan obat-obatan selama satu minggu, maka pasien direncanakan untuk tindakan operasi VP Shunt.
Daftar Pustaka
1. Shaolin Z, Zhanxiang W, Hao X, Feifei Z, Chaiquang H, Donghan C, et al. Hydrocephalus induced viaintraventricular kaolin injectionin adult rats. Folia Neuropathol. 2015; 53(1):60-8.
methodological study. JCerebBloodFlowMetab. 2004; 24:579-87. 3. Williams MA, McAllister JP, Walker ML,
Kranz DA, Bergsneider M l. Priorities for hydrocephalus research: report from a National Institutes of Health-sponsored workshop. J Neurosurg. 2007; 107:345-57. 4. Del BMR. Neuropathology and structural
changes in hydrocephalus.Dev Disabil Res Rev. 2010; 16:16-22.
5. BhargavD,YingH,BenjaminS.
Hydrocephalus: the role of cerebral aquaporin-4 channels and computational modeling considerations of cerebrospinal fluid. JNS. 2016; 41(3):E8.
6. Choi I, Park HK, Chang JC, Cho SJ, Choi SK, Byun BJ.Clinical factors for the
development of posttraumatic
hydrocephalus after decompressive craniectomy. J Korean Neurosurg Soc. 2008; 43:227-31.
7. Lusis E, Vellimana A, Sarah C. Transient obstructive hydrocephalus due to intraventricular hemorrhage: a case report and review of literature. J Clin Neurol. 2013; 9(3):192-5.
8. Khan F, Rehman A, Shahzad M, Ehsan M. Ventriculoperitoneal (VP) shunt surivival in patient developing hydrocephalus after cranial surgery. Turk Neurosurg. 2016; 26(3):369-77.
9. Achrol AS dan Steinberg GK. Personalized
Medicine in cerebrovascular
neurosurgery: precision neurosurgical management of cerebral aneurysms and subarachnoid hemorrhage. Front Surg. 2016;3:34.
