Lampiran 1. Kuesioner Penelitian
KUESIONER
No. Urut Kuesioner
:
Kantor Pelayanan Pajak
:
A.
IDENTITAS RESPONDEN
1.
Nama
:
2.
Nomor Pokok Wajib Pajak
:
3.
Alamat
:
4.
Jenis Kelamin (Laki-laki/Perempuan)
:
5.
Umur
:
6.
Pendidikan
:
7.
Pekerjaan
:
8.
Status (Kawin/Tidak Kawin)
:
9.
Tanggungan
: ………. orang
No
Nama
Jenis
Kelamin
(L/P)
Umur
Pendidikan
Hubungan
Kekerabatan
1.
2.
3.
4.
5.
B.
PENGHASILAN PER BULAN
1.
Penghasilan utama suami
:
2.
Penghasilan utama isteri
:
3.
Penghasilan sampingan suami
:
4.
Penghasilan sampingan isteri
:
5.
Penghasilan utama keluarga (suami dan isteri)
:
6.
Penghasilan sampingan keluarga (suami dan isteri)
:
7.
Penghasilan lain-lain suami/isteri/keluarga
:
Jumlah
:
C.
PENGELUARAN POKOK KELUARGA PER BULAN
1.
Biaya makanan/minuman
:
2.
Biaya pemakaian air
:
3.
Biaya pemakaian listrik
:
4.
Biaya minyak/gas untuk memasak
:
5.
Biaya transportasi kerja
:
6.
Biaya pemakaian pulsa telepon
a.
Handphone
:
b.
Telepon
:
D.
PENGELUARAN KELUARGA UNTUK PERUMAHAN, KESEHATAN, PENDIDIKAN,
ASURANSI, DAN CICILAN HUTANG PER BULAN
1.
Biaya sewa rumah
:
2.
Biaya perawatan rumah
:
3.
Biaya kontrol kesehatan/perobatan
:
4.
Biaya SPP/uang kuliah
:
5.
Biaya perlengkapan sekolah (baju, sepatu, alat tulis, dll)
:
6.
Biaya transportasi sekolah
:
7.
Biaya jajan
:
8.
Biaya les
:
9.
Biaya internet
:
10.
Asuransi jiwa
:
11.
Asuransi kesehatan
:
12.
Asuransi rumah
:
13.
Asuransi pendidikan
:
14.
Asuransi kendaraan
:
15.
Asuransi toko
:
16.
Cicilan/kredit rumah
:
17.
Cicilan/kredit mobil
18.
Cicilan/kredit sepeda motor
:
19.
Cicilan/kredit peralatan rumah tangga
:
20.
Lain-lain (…………..……….……)
:
E.
PENGELUARAN LAIN-LAIN KELUARGA PER BULAN
1.
Biaya keagamaan
:
2.
Biaya sosial (STM, dll)
:
3.
Biaya arisan
:
4.
Retribusi keamanan
:
5.
Retribusi kebersihan
:
6.
Biaya perawatan diri (salon/gym/dll)
:
7.
Biaya rekreasi
:
8.
PPh Pasal 25
:
9.
Tabungan (saving)
:
10.
Lain-lain (……….………)
:
F.
PENGELUARAN TAHUNAN KELUARGA
1.
Pajak Bumi dan Bangunan
:
2.
Pajak Penghasilan
:
3.
Pajak kendaraan
:
4.
Biaya hari raya (pakaian, kue, dll)
:
5.
Biaya pembayaran THR
:
6.
Lain-lain (………)
:
G.
PERUBAHAN PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) TAHUN PAJAK 2009
No.
Uraian
Sebelum PTKP
(2008)
Sesudah PTKP
(2009)
Satuan
1
Beban PTKP
orang
2
PPh Pasal 21 yang dibayar
Rupiah
3
PPh Orang Pribadi yang dibayarkan
Rupiah
H.
PERUBAHAN PENGHASILAN DAN PENGELUARAN
No.
Uraian
Sebelum PTKP
(2008)
Sesudah PTKP
(2009)
Satuan
1
Peningkatan penghasilan
%
2
Peningkatan pengeluaran
%
3
Peningkatan tabungan (saving)
%
I.
PELAKSANAAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN
1.
Pengisian SPT Tahunan PPh Orang Pribadi Bapak/Ibu dilakukan oleh:
a.
Wajib Pajak sendiri
b.
Keluarga/Saudara
c.
Konsultan
d.
Lainnya
2.
Bila pengisiannya diserahkan pada pihak ketiga, dengan alasan:
a.
Tidak paham
b.
Sulit/sukar
c.
Sibuk
d.
Prosedur yang rumit
J.
PENDAPAT TENTANG SISTEM PELAYANAN DI KANTOR PELAYANAN PAJAK
1.
Pengisian SPT Tahunan PPh Orang Pribadi:
a.
Sangat sulit
b.
Sulit
c.
Tidak sulit
d.
Gampang
2.
Jika sulit, bagian yang sulit adalah
a.
Penghitungannya
b.
Formulir isian yang terlalu banyak
c.
Cara pegisiannya
d.
Lainnya (……….……..)
3.
Apakah Bapak/Ibu pernah mengikuti sosialisasi perpajakan tentang pengisian SPT
Tahunan PPh Orang Pribadi?
a.
Tidak pernah
b.
Jarang
c.
Sering
d.
Selalu
4.
Proses penyetoran Pajak di tempat pembayaran:
a.
Sangat sulit
b.
Sulit
c.
Tidak sulit
d.
Gampang
5.
Akses informasi tentang perpajakan:
a.
Sangat sulit
K.
SARAN-SARAN
1.
Saran tentang proses pengisian SPT Tahunan PPh Orang Pribadi:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
2.
Saran tentang proses penyetoran pajak:
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
3.
Saran lain tentang perpajakan:
91
Medan
Petisah L 45 S1 Wiraswasta K 18580000 15164416 3415584 13 15 20995400 17439078 3415584 2415400
92
Medan
Petisah L 40 S1 Wiraswasta K 26000000 21815000 4185000 10 26000000 23996500 4185000 0
93
Medan
Petisah L 28 S1 PNS K 14000000 10689333 3310667 10 10 15400000 11758266 3310667 1400000
94
Medan
Petisah L 30 S1 Karyawan Swasta K 11200000 8867499 2332501 17 13 4 13104000 10020274 2425801 1904000
95
Medan
Petisah P 49 S1 PNS K 11000000 9247584 1752416 20 16 4 13200000 10727197 1822513 2200000
96
Medan
Petisah L 42 SLTA Wiraswasta K 20600000 14258499 6341501 20600000 14258499 6341501 0
97
Medan
Petisah L 32 S1 Wiraswasta K 30500000 27382200 3117800 30 23 7 39650000 33680106 3336046 9150000
98
Medan
Petisah L 45 S1 Karyawan Swasta K 13000000 12934167 65833 20 20 15600000 15521000 65833 2600000
99
Medan
Petisah L 35 SLTA Wiraswasta K 6000000 5483833 516167 6000000 5483833 516167 0
100 Medan
