Penilaian Risiko Karies Menurut AAPD pada Anak Usia dibawah 2 Tahun di Kecamatan Medan Tuntungan dan Medan Johor

INFORMASI KEPADA ORANGTUA/WALI SUBJEK PENELITIAN Kepada Yth.

Bapak/Ibu/Sdr . . . . . . Orang Tua/Wali Ananda . . . . . . Alamat . . . . . . . . .

Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr dapat mengizinkan ananda . . .

Untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya berjudul:

Penilaian Risiko Karies Menurut AAPD pada Anak Usia dibawah 2 Tahun di Kecamatan Medan Johor dan Medan Tuntungan.

Risiko karies pada setiap orang tidak sama, bahkan tidak tetap seumur hidup. Oleh karena hal ini dapat berubah apabila pencegahan karies dapat dilakukan baik oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan oleh dokter gigi.

Manfaat dilakukan pemeriksaan faktor risiko sebagai tindakan pencegahan dapat ditujukan langsung kepada anak yang mempunyai risiko karies tinggi.

Dengan tujuan:

Menganalisis hubungan penilaian risiko karies menurut AAPD dengan kelompok anak SECC dan non-SECC anak usia dibawah 2 tahun.

Dalam penelitian tersebut anak dan ibu akan dilakukan:

1. Pemeriksaan rongga mulut mengenai adanya gigi berlubang dan kebersihan rongga mulut.

Namun keuntungan menjadi subjek penelitian adalah:

Mendapat data tingat risiko karies pada anak serta faktor-faktor risiko karies yang memengaruhi. Pemeriksaan yang dilakukan tidak dikenakan biaya apapun. Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat membantu solusi pencegahan gigi berlubang pada anak-anak Indonesia dimasa yang akan datang.

Jika Bapak/Ibu/Sdr bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Peneliti harap ditandatangani dan dikirim kembali kepada peneliti.

Perlu Bapak/Ibu/Sdr ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat Bapak/Ibu/Sdr untuk dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung.

Mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan ibu dan ananda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Medan . . . Peneliti,

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ……….

Alamat : ……….

Telepon/HP : ……….

Selaku orang tua dari anak,

Nama : ……….

Tanggal lahir : ……….

Usia : ……….

Setelah mendapat penjelasan tentang penelitian yang berjudul “Penilaian Risiko Karies Menurut AAPD pada Anak Usia dibawah 2 Tahun di Kecamatan Medan Johor

dan Medan Tuntungan.”, maka dengan penuh kesadaran atau tanpa paksaan, bersedia

mengizinkan anak saya dan saya berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Kurnia Octaviani Pasaribu sebagai mahasiswa Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, ………2017

Mahasiswa Peneliti Ibu

No.

Tgl. …/…/…

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PENILAIAN RESIKO KARIES UNTUK USIA ANAK 0-3 TAHUN MENURUT AAPD DI KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN DAN MEDAN JOHOR

Nama Anak :

FAKTOR BERISIKO TIDAK

BERISIKO

KODE

BIOLOGIS:

3. Ibu/pengasuh utama memiliki karies aktif 4. Orangtua/pengasuh memiliki status sosial

eknomi rendah

5. Anak yang memiliki konsumsi makanan ringan atau minuman manis lebih dari 3 kali/hari

6. Anak yang meminum susu botol sebelum tidur dengan susu murni atau ada

penambahan gula

7. Anak yang membutuhkan perawatan khusus

8. Anak yang baru berimigrasi

3.

9. Anak yang menerima air minum yang mengandung fluor atau suplemen fluor secara optimal

10.Anak yang menggosok gigi setiap hari dengan pasta gigi fluoride

11.Anak yang menerima topical aplikasi fluor dari tenaga kesehatan professional

12. Anak yang memelihara kesehatan gigi

PENEMUAN KLINIS:

13. Anak yang memiliki lesi white spot dan defek enamel

14.Anak yang memiliki kavitas dan tambalan 15.Anak yang memiliki plak pada gigi 16.Hasil penilaian risiko keseluruhan

17. Kategori Kelompok Anak 1.SECC 1. Rendah

2. Non-SECC

2. Tinggi 3. Bebas Karies

13. 14. 15. 16.

Tanggal No.

LEMBAR PEMERIKSAAN

PENILAIAN RISIKO KARIES MENURUT AAPD PADA ANAK USIA DIBAWAH 2 TAHUN DI KECAMATAN

MEDAN TUNTUNGAN DAN MEDAN JOHOR

Nama anak :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

Tanggal Lahir :

Usia :

PEMERIKSAAN GIGI

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82

81 71 72 73 74 75

18. ∑d

19. ∑dw

20. ∑e

21. ∑f

22.∑deft

.

23. ∑D

24. ∑M

25. ∑F

26. ∑DMFT

Keterangan :

 d : lesi berupa kavitas

 dw : lesi berupa non-kavitas

 e : gigi yang hilang karena karies

 f : gigi yang memiliki tambalan

Keterangan :

 D : gigi yang mempunyai lesi karies

 M : gigi yang hilang karena karies atau gigi yang dindikasikan untuk pencabutan