gemelli.ppt

(1)

GEMELLI

Wisnu Surya Pamungkas

110.2007.294

Pembimbing :

(2)

Pendahuluan



Jumlah kehamilan kembar terjadi kira kira 1:89

kehamilan



Berbagai faktor mempengaruhi kehamilan ganda.



Kehamilan ganda perlu perhatian khusus



Banyak komplikasi yang berpengaruh pada ibu dan

bayi.



Perlunya dilakukan ANC yang baik dan berkualitas

(3)

IDENTITAS

:

Nama

: Ny. D

Umur

: 32 th

Agama

: Islam

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat

: Jl. Cipinang ban bundar,

(4)

ANAMNESA

Autoanamnesa tanggal 7 november 2012

Keluhan Utama :

keluar air bening sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang dengan keluhan keluar air bening dari

kemaluan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil 36 minggu, hpht 23 februari 2012. Riwayat ANC di RSPAD. Pasien merasa keputihan (-), demam (-), flek (-), mules (-), gerak janin aktif

(5)

Riwayat Menstruasi

Menarche : 11 tahun

Siklus : Teratur

Lama haid : 6-7 hari

Banyaknya : 3-4 pembalut / hari

Dismenorrhe : (+)

HPHT : 23 februari 2012

TP : 30 november 2012

Riwayat Perkawinan

Status Pernikahan : menikah 1 x

Usia menikah : 1 tahun

(6)

Riwayat obstetri

Anak I : kehamilan sekarang

Riwayat KB : tidak menggunakan Riwayat ANC : Teratur

RPD & RPK

Riw. hipertensi

Riw. Penyakit jantung disangkal Riw. Penyakit asma

Riw. DM

(7)

PEMERIKSAAN FISIK

Status

generalis



Keadaan umum / kesadaran : baik / CM



Tanda Vital :

TD : 120/80 mmhg

Nadi : 88x/m

RR : 22x/mnt

Suhu : 36,5

(8)

 Kepala : Rambut hitam,tidak mudah dicabut  Mata : CA(-), SI(-)

 THT : Faring hipermis(-), tonsil T₁-T₁ tenang  Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar

tiroid tidak membesar

 Thorax :

Cor : S₁-S₂ reguler, murmur(-), gallop(-) Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wh -/-

 Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada areola,

benjolan(-), retraksi puting(-)

 Abdomen : Lihat status obstetrikus  Ekst : Akral hangat -/-, udem -/-

(9)

STATUS OBSTETRIKUS Abdomen

Inspeksi : Perut membuncit, arah memanjang

Palpasi :

Leopold I : TFU 34 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan teraba 1 bagian besar, bulat, lunak

Leopold II : teraba punggung janin berada di sebelah kiri dan kanan

Leopold III : teraba 1 bagian besar, bulat, keras, Leopold IV : belum masuk PAP

(10)

Auskultasi : DJJ I 146 x/menit dan II 142 x/menit,

Kesan : TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong gemelli hidup keduanya

 Inspeksi : Vulva/urogenital tenang,  Inspekulo : fluor albus (-), fluksus (-)

 VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm,

(11)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Px. Laboratorium Darah : Hb : 11,8 g/dl Ht : 38 % L : 4500/ul Tr : 223.000 MCV : 86 fl MCH : 29 PG MCHC : 33 g/dl GDS : 64 mg/dl

(12)

USG ( 17-10-2012)

Janin : gemelli, hidup presentasi kepala bokong Plasenta : di corpus anterior

Amnion : cukup, tampak sekat

Biometri : janin 1 BPD 8,35, AC 26,51, FL 6,35, HC 30,94, TBJ 1971

janin II BPD 8,07, AC 23,94, FL 6,15, HC 29,14, TBJ 1714

(13)

CTG (6-11-2012)

Janin I

Frek. dasar : 130 x dpm Akselerasi : (-)

Deselerasi : (-)

Gerak janin : 2x/10 menit HIS : (-) Diagnosis KTG kategori II Janin II Frek. Dasar : 135 x dpm Akselerasi : (+) Deselerasi : (-)

Gerak janin : 2x/10 menit HIS : (-)

(14)

RESUME

Pasien wanita, 32 thn datang dengan keluar air bening sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil 36 bulan. , flek (-), mules (-), gerak janin (+). ANC 4 kali di RSPAD.

Pemeriksaan Fisik :

Status generalis dalam batas normal

Status Obstetri :

TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong gemelli hidup keduanya, DJJ (+) 146 dan 142 kali/menit.

VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm, ketuban (+)

Pemeriksaan laboratorium :

(15)

DIAGNOSIS

Ibu : G1P0A0 hamil 36 minggu + kpd 2 jam

Janin : gemelli, presentasi kepala-bokong hidup

keduanya

PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad malam

(16)

penatalaksanaan

Rd/ - Cek DPL, UL, GDS, CTG, BT, CT

- Observasi TTV

Rth/ - SC cito

- ceftriaxone 1 x2 gr

Red/ Menjelaskan rencana diatas pada pasien dan

keluarganya

(17)

Laporan operasi

Diagnosis pra bedah : G1 H36 minggu janin gemelli presentasi kepala bokong hidup keduanya, belum in partu, menolak induksi + kpd 2 jam

Tindakan : SCTPP

Diagnosis pasca bedah : P2A1 post sc, NKB-SMK, gemelli, monokorion-diamnion

 Pasien berbaring diatas meja operasi dalam anestesi spinal  Dilakukan antiseptik daerah lapangan operasi dan sekitarnya  Insisi pfannensteil, saat peritoneum dibuka, tampak uterus

gravidus

 SBU disayat tajam semilunar, ditembus tumpul, dilebarkan

(18)

 Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi I laki-laki

2150 gr, AS 9/10 air ketuban jernih jumlah sedikit ; dengan menarik kaki lahir bayi II laki-laki 2000 gr, AS 9/10, air ketuban jernih jumlah cukup

 Plasenta monokorion – diamnion

 Dengan tarikan ringan pada tali pust dilahirkan

plasenta lengkap

 Kedua ujung SBU dijahit hemostasis

 SBU dijahit 2 lapis dengan vicryl no.1 dengan cara

(19)

 Diyakini tidak ada perdarahan dari SBU

 Pada explorasi, kedua tuba dari ovarium dalam

batas normal

 Perdarahan di rawat dan diyakini alat dan kassa

lengkap

 Abdomen dijahit lapis demi lapis

 Perdarahan 300 cc, urin 200 cc jernih  Tindakan selesai

(20)

catatan kemajuan perawatan

6 november 2012 Ibu

S : kaki masih sulit di gerakkan

O : KU baik, CM, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5ºC

Status generalis : dalam batas normal Status obstetric

I : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup kassa kering.

A: NH 1 P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam P: Rencana diagnostik :

 Observasi TTV, perdarahan.  Cek DPL post op.

(21)

Rencana terapi :  Mobilisasi bertahap  Motivasi ASI  As.mefenamat 2 x 500 mg  Cefadroxil 2 x 500 mg  Sangobiad 1 x 1 BAYI S : I : menangis (+), minum (+) II : menangis (+), minum (+) A : I : NKB SMK : II : NKB SMK P : di ruang transisi

(22)

7 November 2012 IBU

S : nyeri luka operasi (+) grade 2

Status generalis : dalam batas normal Status obstetric

A: NH II P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam P: Rencana diagnostik :

 Observasi TTV, perdarahan.  Cek DPL post op.

(23)

Rencana terapi :  Mobilisasi bertahap  Motivasi ASI  As.mefenamat 2 x 500 mg  Cefadroxil 2 x 500 mg  Sangobiad 1x 1 BAYI S : I : menangis (+), minum (+) II : menangis (+), minum (+) A : I : NKB SMK : II : NKB SMK P : di ruang transisi

(24)

8 November 2012 IBU

S : nyeri luka operasi (+) grade 2

Status generalis : dalam batas normal Status obstetric

A: NH III P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam P: Rencana diagnostik :

 Observasi TTV, perdarahan.  Cek DPL post op.

(25)

Rencana terapi :  Mobilisasi bertahap  Motivasi ASI  As.mefenamat 2 x 500 mg  Cefadroxil 2 x 500 mg  Sangobiad 1 x 1 BAYI S : I : menangis (+), minum (+) II : menangis (+), minum (+) A : I : NKB SMK : II : NKB SMK P : di ruang transisi

(26)

Tinjauan Pustaka

A. DEFINISI

Gemelli : kehamilan dengan dua janin / lebih.

B. INSIDEN & ETIOLOGI

Hukum Hellin > 1 : 89

1. Ras

2. Hereditas

3. Usia maternal & paritas

4. Ukuran ibu

5. Gonadotropin endogen

6. Preparat kesuburan

7. Fertilisasi in vitro

(27)

Kehamilan Ganda Monozigot

• Terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma

• Bervariasi dalam perkembangannya mjd :

diamnionik dikorionik (72 jam)

diamnionik monokorionik (hari ke 4-8)

monoamnionik monokorionik (hari ke 8)

kembar siam (>8 hari)

(28)

(29)

Kehamilan Ganda Dizigot

• Terjadi dari 2 ovum

• Berkembang menjadi kembar dengan 2

plasenta, 2 amnion dan 2 korion

(30)

(31)

Perbedaan

Monozygot

Dizygot

Korion Satu atau Dua Dua

Amnion Satu atau Dua Dua

Tali Pusat Dua Dua

Sirkulasi Darah Janin bersekutu terpisah

Terpisah

(32)

Superfekundasi

:



Pembuahan 2 telur pada ovulasi yang sama pada 2

koitus dalam jarak waktu yang pendek

Superfetasi

:



Kehamilan ke-2 terjadi beberapa minggu atau

bulan setelah kehamilan pertama, belum pernah

pada manusia.

(33)

KEMBAR DEMPET



Sering disebut kembar siam  kembar Chang

dan Eng dari Siam (Thailand)



Terjadi bila pembelahan diskus embrionik

belum lengkap



Jenis :

1. Anterior (torakopagus)  paling sering

2. Posterior (piopagus)

3. Sefalik (kraniopagus)

4. Kaudal (iskiopagus)

(34)

Gambar kembar dempet jenis

torakopagus dan kraniopagus

(35)

PERTUMBUHAN JANIN

1. Berat badan janin biasanya lebih ringan dari janin tunggal.

2. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama.

3. Pada kembar Monozygotik bila anastomosis pembuluh darah tidak seimbang yang terjadi pada hamil muda dapat terjadi anomali.

Yang berupa monstrum/arkardiakus: * Arkardiakus Asefalus

* Arkardiakus Akornus * Arkardiakus Amorfus

(36)

(37)

4. Bila ketidakseimbangan terjadi pada kehamilan

yang lebih tua, terjadi sindrom transfusi fetal:



Pada janin yang mendapat darah lebih:

Hidramnion, Polisitemia, Edema,

Pertumbuhan janin yang lebih besar.



Pada janin yang mendapat darah kurang:

Oligohidramnion, Anemia, Dehidrasi,

Mikrokardia, Janin lebih kecil.

(38)

(39)

(40)

5. Pada kehamilan dizygotik, janin yang satu

dapat meninggal (fetus papiraseus) atau

diresorbsi sempurna, dan lainnya tumbuh

terus sampai matur.

(41)

(42)

DIAGNOSIS:

1. Anamnesis.

• Perut lebih buncit dari semestinya dengan usia kehamilan.

• Gerakan janin lebih banyak. • Pengobatan infertilitas.

• Riwayat turunan kembar. • Umur dan Paritas.

• Keluhan subyektif, perasaan berat, sesak napas, bengkak kaki.

• Penambahan berat badan yang mencolok pada awal kehamilan.

(43)

2. Pemeriksaan Fisik

• Uterus lebih besar dibanding usia kehamilan.

• Berat badan yang meningkat cepat tanpa edema dan obesitas.

• Gerakan janin lebih sering teraba.

• Teraba bagian kecil janin yang banyak.

• Teraba dua bagian besar janin yang berdampingan. • Teraba tiga bagian janin atau lebih.

• Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang berbeda.

(44)

(45)

• 3.

Pemeriksaan Penunjang:

• USG :

Dapat dilihat dua bayangan janin, amnion, plasenta, korion, 2 denyut jantung.

• X-Ray

(46)

DIAGNOSIS PASTI

:

1. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua

punggung

2. Terdengar dua denyut jantung yang letaknya

berjauhan dengan perbedaan paling sedikit 10

denyut per menit

3. USG

4. Rontgen foto abdomen

DIAGNOSIS BANDING

:

1. Hidramnion

2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma

ovarii

(47)

PENGARUH TERHADAP IBU & JANIN 1. Terhadap Ibu:

• Kebutuhan zat makanan ↑ Anemia

• Uterus yang besar  sesak napas, sering miksi • Inersia Uteri

• HPP dan solutio plasenta • Frekuensi PEB/Eklampsi ↑ 2. Terhadap janin: • Prematur • Usia kehamilan ↓ • Abortus • Kematian ↑ • Malformasi • Malpresentasi • Kelainan Bawaan

(48)

PENANGANAN DALAM KEHAMILAN

• Perawatan prenatal yang baik

• Diagnosis sudah ditegakkan  pemeriksaan lebih sering • Kehamilan 30 mg, koitus dan perjalanan jauh dihindari • Periksa darah lengkap, Hb dan gol. darah

• Istirahat yang cukup, terapi dengan obat-obatan

• Diet makanan, banyak kalori, protein, mineral dan asam lemak esensial

(49)

PENANGANAN DALAM PERSALINAN

• Bila anak pertama letak memanjang kala I seperti

biasa episiotomi Mediolateral

• Bayi pertama lahir lakukan pemeriksaan luar dan

vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin

kedua.

• Bila letak memanjang, ketuban dipecahkan dan

dialirkan perlahan lahan.

• Dipimpin meneran, dan tekanan terkendali fundus

uteri.

(50)

• Waspada terjadinya perdarahan postartum

• Bila janin kedua letak lintang, denyut jantung tidak teratur, prolaps tali pusat, solusio plasenta  lakukan tindakan obstetri.

• Letak lintang lakukan versi luar, tidak berhasil versi ekstraksi .

• Letak memanjang (presentasi kepala)  Ekstraksi vakum atau forceps

(51)

 Indikasi Seksio sesaria:

1. Janin pertama letak lintang.

2. Janin kedua lebih besar dari yang pertama dan posisi sungsang 3. Prolaps tali pusat.

4. Plasenta previa. 5. Interlocking.

6. Disfungsi uterus hipotonik

7. Hipertensi yang diperburuk kehamilan 8. Gawat janin

• Segera setelah anak kedua lahir, pasien diberi 10 UI oksitosin, TFU diawasi.

• Bila plasenta lepas, lahirkan lalu beri 0,2mg methergin. • Kala 4 diawasi secara cermat, antisipasi HPP.

(52)

ANALISA KASUS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan fisik:

- perut membuncit, memanjang

- palpasi  tanda-tanda pasti kehamilan ganda - auskultasi  terdapat 2 pungtum maksimum - presentasi kepala-bokong  frekuensi sering

(53)

• Berdasarkan hasil USG didapatkan gemelli, hidup presentasi kepala bokong

• Pada pasien ini terjadi KPD 2 jam sedangkan pembukaan belum lengkap dan pasien menolak untuk dilakukan induksi sehingga dilakukan tindakan SC.