ASKEP GAGAL GINJAL.ppt

A

A

SK

SK

EP

EP

K

K

L

L

I

I

EN

EN

DE

DE

NGA

NGA

N 

N 

G A G A

G A G A

L

L

G I

G I

N J A L

N J A L

Ns.SUMITRO ADI PUTRA, S.Kep, M.Kes Ns.SUMITRO ADI PUTRA, S.Kep, M.Kes Ns. LUKMAN, S.Kep, M.Kep

Gagal Ginjal  Gagal Ginjal 

Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolik mampu mengangkut sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya tubuh atau melakukan fungsi regulernya dan tidak dapat lagi mempertahankan dan tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis.

Gagal Ginjal  Gagal Ginjal 

Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolik mampu mengangkut sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya tubuh atau melakukan fungsi regulernya dan tidak dapat lagi mempertahankan dan tidak dapat lagi mempertahankan homeostasis.

G a

G agg aal G i n j al G i n j al Al A k uk u t  t  

Hilangnya fungsi ginjal secara mendadak Hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal atau disfungsi tubular dan sirkulasi renal atau disfungsi tubular dan glomerular.

E t i o l o g i  

 Prarenal (hipoperfusi ginjal)

 Intrarenal (kerusakan aktual jaringan

ginjal)

Prarenal 

 Status penipisan volume (hemoragi atau

kehilangan cairan melalui saluran GI).

 Vasodilatasi (sepsis atau anafilaksis)  Gangguan fungsi jantung (infark

miokardium, gagal jantung kongestif atau syok kardiogenik).

Intrarenal 

 Kerusakan struktur glomerulus/tubulus.

 Iskemia jantung yang lama

 Mioglobinuria (trauma, cedera akibat benturan,

terbakar).

 Hemoglobinuria (reaksi transfusi, anemia

hemolitik).

 Agens nefrotoksik

 Antibiotik aminoglikosida (gentamisin, tobramisin)

 Agens kontras radiopaq

 Logam berat (timah, merkuri)

 Bahan kimia dan pelarut (etilen glikol, karbon

tetraklorida, arsenik)

Pascarenal 

 Obstruksi traktus urinarius

 Batu

 Tumor 

 BPH

 Striktur 

Manifestasi Klinis

No. Sistem Manifestasi Penyebab

1. Integumen  Kulit kering

 Membran mukosa kering

 Dehidrasi 2. Gastro inestestinal  Fetor uremicum

 Letargi disertai mual

 persisten, muntah, dan diare

o Urea diubah menjadi anemia oleh bakteri mulut o Perubahan aktifitas platelet

o Serum uremit toxin akibat bakteri usus o Mukosa usus lembab

3. Saraf pusat  Rasa lemah

 Sakit kepala

 Kedutan otot

 kejang

 Toksin uremik

 Ketidakseimbangan elektrolit

4. hematologi Anemia  Penurunan produksi eritropoetin

 Lesi gastrointestinal uremik

 Penurunaan usia sel darah merah

 Kehilangan darah dari GI 5.  Asam basa Asidosis metabolik (penurunan

CO₂ dan pH darah)

 Mekanisme bufer ginjal turun

Hasil laboratorium

 BJ urin rendah

 Peningkatan BUN dan kreatinin  Hiperkalemia

 Penurunan CO₂ dan pH darah

 Peningkatan konsentrasi serum fosfat (PO₄-)  Penurunan serum kalsium

Penatalaksanaan

 Dialisis

 Penanganan hiperkalemia

 Mempertahankan keseimbangan cairan  Cairan IV dan diuretik

 Koreksi asidosis dan peningkatan kadar 

G ag al G i n j al K r o n i s  

Gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan tubuh

gagal untuk mempertahankan

metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

E t i o l o g i  

 Penyakit sistemik (DM, glomerulonefritis kronis,

pielonefritis, hipertensi yg tdk dpt dikontrol)

 Obstruksi traktus urinarius

 Lesi herediter (penyakit ginjal polikistik,

gangguan vaskuler, infeksi, medikasi atau agens toksik).

 Lingkungan dan agens berbahaya (timah,

Manifestasi Klinis

No. Sistem Manifestasi Penyebab

1. Integumen a. Kulit  b. Kuku c. Rambut  Kulit kekuningan  Pucat / pallor   Pruritas

 Kering dan bersisik 

 Tipis dan rapuh

 Kering, rapuh

 Penimbunan urochrom

 Anemia

 Penurunan aktifitas kelenjar keringat (semua kelenjar)

 Endapan fosfat

 Terbuangnya protein dan Ca menurun

 Aktifitas semua kelenjar menurun

 Terbuangnya protein 2. Gastro inestestinal

a. Oral  b. Lambung

 Halitosis / fetor uremicum

 Perdarahan gusi, stomatitis

 Mual, muntah, anoreksia, gastritis, ulcreation

o Urea diubah menjadi anemia oleh bakteri mulut o Perubahan aktifitas platelet

o Serum uremit toxin akibat bakteri usus o Mukosa usus lembab

3. Cardiovaskuler   Hipertensi, oedem

 Conjunctiva heart failure

 Arteriosklerosis heart disease

 Perikarditis

 Overload cairan mekanisme rennin angiotensin

 Kelebihan cairan, anemia

 Hipertensi kronis, pengapuran jaringan lunak 

 Toxin uremic dakam pericardium

4. Pulmonary Uremic “lung” atau pneumonia  Toxin uremic dalam pleura dan jaringan paru

 Retensi asam organic hasil metabolisme

5 .

Asam basa Asidosis metabolic  Ketidakseimbangan elektrolit

 Retensi asam organic hasil metabolisme 6

.

 Neurologic Letih, lesu, sakit kepala,

gangguan tidur, gangguan otot /kejang, pegal

 Toxin uremic  Ketidakseimbangan elektrolit 7 . Hematologik  Anemia Perdarahan  Penekanan produksi RBC

 Penurunan waktu hidup RBC

 Perdarahan  Dialysis  Defisiensi Fe 8 . Metabolik  Intoleransi KH Hiperlipidemia Hiperparatiroid Infertility Sexual disfunction

Menurunya libido + ereksi Menurunya menstruasi s/d

amenorhoc

 Menurunya sensitifitas insulin di dalam jaringan perifer 

 Penundaan produksi insulin oleh pancreas

 Meningkatnya waktu hidup insulin

 Meningkatnya produksi serum bringliserial

 Produksi glyserial meningkat dalam hati karena insulin meningkat

 Meningkatnya produksi serum trigliserid

 Produk glyserides meningkat dlm hati akibat dari insulin meningkat

 Fosfat dlm serum meningkatCa+ dlm serum menurunmerangsang paratiroid

 Mekanisme belum jelas

 Produksi testosterone dan spermatogenesis menurun

P a t o f i s i o l o g i  

 Terjadi kerusakan dan penurunan

progresif fungsi nefron. Saat terjadi

penurunan nilai GFR dan klirens serum ureum dan kreatinin meningkat.

 Nefron yang masih sehat mengalami

hipertropi karena terus menggantikan semua fungsi nefron yang rusak. Hal ini menyebabkan ginjal kehilangan

kemampuan untuk memekatkan urine secara baik.

 Ginjal berupaya untuk mengeluarkan

larutan urine dalam jumlah besar sehingga pasien mengalami kekurangan cairan

tubuh.

 Kerusakan nefron terus terjadi, diikuti laju

filtrasi ginjal terus menurun.

 Tubuh tidak mampu lagi membuang air,

garam, dan produk-produk sampah lainya melalui ginjal. Jika laju filtrasi ginjal < 10  – 20 mL/mnt secara klinis akan terlihat

uremia dan tanda-tanda toksik akibat produk sampah semakin terlihat.

Penyebab Kerusakan Nefron

Kehilangan fungsi ginjal sebagian Menurunya GFR dan Clearance

Meningkatkan fungsi ginjal yang masih normal Sisa yang normal hypertrofi

Filtrasi solute meningkat

Fungsi mengkonsentrasi urine menurun

Ekskresi hydrogen ↓Asidosis metabolic

Ekskresi fosfat ↓ Hyperfosfatemia

Ekskresi kalium ↓ Hyperkalemia

Reabsorbsi Na ↓Retensi air 

Ekskresi sampah Nitrogen ↓ Uremia Pasien kehilangan cairan tubuh

Perfusi pembuluh darah ginjal menurun

Kerusakan renal meningkat, jumlah nefron normal menurun Perfusi pembuluh darah ginjal menurun

Total GFR menurun lebih lanjut

Tubuh tidak mampu membuang sisa garam dan sisa metabolisme melalui ginjal

Syndrome Uremia (GFR 10 – 20 mL/mnt)

Pasien mengalami Kehilangan fungsi non sekresi ginjal :

Kerusakan fungsi insulin

Kegagalan produksi erytropoetin

Kegagalan mengaktifkan kalsium

Gangguan reproduksi

Gangguan immunitas Fungsi reabsorbsi tubulus menurun secara berangsur 

Penataksanaan

 Modifikasi diet - Pembatasan protein,natrium,air,kalium - Peningkatan kalori  Farmakoterapi - Agen antiemetik

- Ikatan fosfat (antasida aluminium hidroksida) - Vit.D dan suplemen kalsium

 Dialisa

A SU HA N K E PER A W A TA N  

 Pengkajian

 Diagnosa keperawatan

Pengkajian 

Gag al ginjal aku t 

 Substansi toksik (keracunan timah).

 syok

 Pielonefritis akut

 Glomerulonefritis akut

G ag a l g i n j al k r o n i s  

 DM

 Penyakit polikistik (terjadinya

kista/kantung berisi cairan di dlm ginjal dan organ lain krn faktor keturunan).

 Nefrosklerosis

 Glomerulonefritis kronis  Sindrom nefrotik

2. Pemeriksaan Fisik

 Haluaran urin dengan BJ dibawah normal  Kelelahan (akibat anemia)

 Hipertensi, peningkatan BB dan edema

 Perubahan pada kulit (pucat, warna

keabuan), gatal dan kering akibat akumulasi produk sisa nitrogen.

 Anoreksia

 Sakit dan nyeri pada tulang dan sendi krn

3. Pemeriksaan diagnostik

 Kreatinin dan BUN serum meningkat

 Klirens kreatinin menunjukkan penyakit ginjal

tahap akhir bila berkurang sampai 90%.

 Elektrolit serum menunjukkan peningkatan

kalium, fosfor, kalsium, magnesium dan produk fosfor-kalsium, dgn natrium serum rendah.

 GDA menunjukkan asidosi metabolik (nilai

pH, bikarbonat dan kelebihan basa di bawah rentang normal)

 Hemoglobin dan hematokrit di bawah

rentang normal.

 Jumlah sel darah merah di bawah rentang

normal.

 Kadar alkalin fosfat mungkin tinggi bila

D i ag n o s a K ep er aw at an  

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah,

pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut.

3. Ansietas b.d kurang pengetahuan

tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.

4. Intoleransi aktivitas b.d anemia dan nyeri 4. Intoleransi aktivitas b.d anemia dan nyeri

sendi sekunder terhadap gagal ginjal. sendi sekunder terhadap gagal ginjal.

5. Gangguan harga diri b.d ketergantungan, 5. Gangguan harga diri b.d ketergantungan,

perubahan peran, perubahan citra tubuh perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.

Re

Renn cc aann a a KK eperaeperaww aatan tan 

DP.1  DP.1 

Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium. urin, diet berlebih dan retensi cairan dan natrium.

B

B aat at as a n s a n K a r aK a r ak t e r i s t i k :  k t e r i s t i k :  

Masukan cairan secara bermakna lebih besar dari Masukan cairan secara bermakna lebih besar dari haluaran urine, haluaran urine<30 ml/jam, BJ di haluaran urine, haluaran urine<30 ml/jam, BJ di bawah normal, edema, tek.sistolik>140 mmHg, bawah normal, edema, tek.sistolik>140 mmHg, nadi kuat, natrium serum di bawah rentang normal, nadi kuat, natrium serum di bawah rentang normal, rales, peningkatan BB menetap.

Ha

Hass il : il : 

Mendemonstarsikan status cairan dan Mendemonstarsikan status cairan dan elektrolit dalam rentang normal.

elektrolit dalam rentang normal.

K

K riteririteria Evaa Evaluasi : luasi : 

Nilai elektrolit serum dalam rentang Nilai elektrolit serum dalam rentang normal, bunyi napas bersih, tak ada normal, bunyi napas bersih, tak ada edema, TD sistolik 90-140 mmHg.

In t er v e n s i d an r a s i o n al is a s i   1. Pantau status cairan

Rasio nalisasi : 

Untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.

2. Batasi masukan cairan

Rasio n alisasi : 

Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urine dan respos terhadap terapi.

3. Identifikasi sumber potensial cairan

(medikasi dan cairan yg digunakan untuk pengobatan: oral dan intravena,

makanan.

Rasio nalisasi : 

Sumber kelebihan cairan yg tidak diketahui dapat diidentifikasi.

4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan.

Rasio n alisasi : 

Pemahaman meningkatkan kerjasama klien dan keluarga dalam pembatasan cairan.

5. Bantu klien dlm menghadapi

ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan.

Rasio n alisasi : 

Kenyamanan klien meningkatkan

6. Tingkatkan dan dorong higiene oral dengan sering.

Rasio n alisasi : 

Higiene oral mengurangi kekeringan membran mukosa mulut.

DP.2 

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut.

B atasan karakteristik : 

Penurunan BB, kelemahan, masukan makanan sedikit, anoreksia, mual, muntah, mukosa kering.

Hasil : 

Mendemonstrasikan tak ada lagi kekurangan nutrisi.

K riteria Evaluasi : 

BB stabil, peningkatan masukan makanan, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal (BUN, kreatinin serum, protein, tranferin, elektrolit serum dan kadar besi).

In t er v e n s i d an R as i o n a l is a s i  

1. Pantau status nutrisi (perubahan BB, pengukuran antropometri, nilai

laboratorium (elektrolit serum, BUN,

kreatinin, protein, transperin, dan kadar  besi).

Rasio n alisasi : 

Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2. Pantau faktor yg berperan dlm perubahan masukan nutrisi (anoreksia, mual,

muntah, diet yg tdk menyenangkan,

depresi, kurang memahami pembatasan diet, stomatitis)

Rasio nalisasi : 

Menyediakan informasi mengenai faktor  lain yg dapat di ubah atau dihilangkan

3. Menyediakan makanan kesukaan klien dalam batas-batas diet.

Rasio n alisasi : 

4. Tingkatkan masukan protein yg

mengandung nilai biologis tinggi (telur, produk susu, daging).

Rasio n alisasi : 

Protein lengkap diberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen yg diperlukan

5. Anjurkan cemilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan.

Rasio n alisasi : 

Mengurangi makanan dan protein yg dibatasi dan menyediakan kalori untuk energi, membagi protein untuk

6. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan sebelum makan.

Rasio n alisasi : 

Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan rasa kenyang.

7. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dgn penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.

Rasio n alisasi : 

Meningkatkan pemahaman klien tentang hubungan antara diet, urea, kadar 

8. Sediakan daftar makanan yg dianjurkan secara tertulis dan anjuran untuk

memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.

Rasio n alisasi : 

Daftar yg dibuat menyediakan pendekatan yg posisif terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi untuk klien dan

9. Ciptakan lingkungan yg menyenangkan selama waktu makan.

Rasio n alisasi : 

Faktor yg tidak menyenangkan yg

berperan dalam menimbulkan anoreksia dihilangkan.

10. Timbang berat badan harian

Rasio n alisasi : 

Untuk memantau status cairan dan nutrisi

11. Pantau bukti adanya masukan protein yg tidak adekuat.

Rasio n alisasi : 

Masukan protein yg tidak adekuat dpt menyebabkan penurunan albumin dan protein lain, pembentukan edema dan perlambatan penyembuhan.

DP.3 

 Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.

B atasan K arakteristik : 

Mengungkapkan kurang pemahaman, meminta informasi, keluhan perasaan gugup dan takut.

Has il : 

Mendemontrasikan ansietas berkurang

K riteria Evaluasi : 

Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik dan rencana tindakan, sedikit melaporkan perasaan gugup atau takut.

In terv en s i dan Ras ion alisasi 

1. Bila mungkin, atur untuk kunjungan dari individu yg mendapat terapi

Rasio n alisasi : 

Individu yg berhasil dlm koping terhadap ERSD dapat berpengaruh positif untuk membantu klien yg baru di diagnosa mempertahankan harapan dan mulai menilai perubahan gaya hidup yg akan diterima.

2. Berikan informasi tentang :

 Sifat gagal ginjal. Jamin klien

memahami bahwa gagal ginjal kronis adalah tak dapat pulih dan bahwa lama tindakan diperlukan untuk

mempertahankan fungsi tubuh normal.

 Pemeriksaan diagnostik (tujuan,

deskripsi singkat, persiapan yg

diperlukan sebelum tes, perawatan setelah tes, hasil tes dan kemaknaan hasil tes.

Rasio n alisasi : 

Klien sering tidak memahami bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila gagal ginjal tak dapat pulih. Memberi klien informasi mendorong partisipasi dlm pengambilan keputusan dan membantu mengembangkan kepatuhan dan kemandirian maksimum.

3. Sediakan waktu untuk klien dan orang terdekat untuk membicarakan tentang masalah dan perasaan tentang

perubahan gaya hidup yg akan diperlukan untuk memilih terapi.

Rasio nalisasi : 

Pengekpresian perasaan membantu mengurangi ansietas. Tindakan untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga.

DP.4 

Intoleransi aktivitas b.d anemia dan nyeri sendi sekunder terhadap gagal ginjal.

B atasan k arakteristik : 

Keluhan lelah, malaise, dan kurang energi, takipnea dan takikardi pada kerja fisik minimal, laporan nyeri sendi.

Hasil : 

Mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas.

K riteria evaluasi : 

Berkurangnya keluhan lelah, peningkatan keterlibatan pada aktivitas sosial, laporan perasaan lebih berenergi, frekuensi pernapasan dan frekuensi jantung kembali dlm rentang normal setelah penghentian aktivitas, berkurangnya keluhan nyeri sendi.

In terv en si d an Rasio nalisasi 

1. Pantau :

- BB setiap hari

- Kreatinin dan BUN serum

- Jumlah makanan yg dikonsumsi dalam setiap makan.

- Hasil lab. terutama hemoglobin & hematokrit. - Kadar besi dan feritin serum

- Nilai protein serum

- Masukan dan haluaran

Rasio nalisasi : 

Untuk mengidentifikasi indikasi perkembangan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

2. Konsultasi dokter bila keluhan kelelahan menetap.

Rasio n alisasi : 

Ini dapat menandakan kemajuan

kerusakan ginjal dan perlunya penilaian tambahan dalam terapi.

3. Mungkinkan periode istirahat sepanjang hari. Bantu klien dlm merencanakan

periode istirahat bila siap untuk pulang dgn meninjau ulang rutinitas di rumah setiap hari.

Rasio n alisasi : 

Istirahat memungkinkan tubuh untuk menyimpan energi yg digunakan oleh aktivitas

4. Jamin lingkungan kondusif untuk makan selama waktu makan (bebas bau,

makanan disajikan pada suhu yg tepat, makanan disajikan sesuai kesukaan

klien).

Rasio n alisasi : 

Meskipun anoreksia akibat dari kombinasi faktor2 spt kelelahan, toksin uremik

berlebihan, dan depresi, penilaian dpt

5. Berikan agen ikatan fosfat yg

diprogramkan, suplemen kalsium, dan suplemen vitamin D.

Rasio n alisasi : 

Deposit kalsium mengakibatkan

ketidaknyamanan sendi. Pada gagal ginjal metabolisme vit.D berkurang yg menyebabkan penurunan absorpsi

Bila kalsium serum turun, produksi

parathormon meningkat, mengakibatkan peningkatan reabsorpsi fosfat dan

kalsium dari tulang meningkat dan akhirnya demineralisasi tulang.

6. Bantu klien dlm merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk menghindari imobilisasi dan kelelahan.

Rasio n alisasi : 

Imobilisasi meningkatkan reabsorpsi kalsium dari tulang.

7. Pertahankan masukan nutrisi yg

diprogramkan, yg biasanya termasuk kalori tinggi dan jumlah khusus protein, natrium, kalium, dan cairan. Rujuk klien pada ahli diet bila masukan oral berlanjut kurang dari 30% setiap makan. Konsul

dokter tentang penggunaan makanan

enteral atau nutrisi parenteral total (NPT) bila masukan diet terus menerus tidak

cukup untuk mempertahankan status anabolik.

Rasio n alisasi : 

Kondisi katabolik menambah kelelahan

lanjut, kelemahan, dan anemia. Pembatasan protein dan kalium membantu mengontrol

produksi sisa nitrogen. Pembatasan natrium dan cairan membantu mengontrol retensi

cairan. Mengevaluasi status nutrisi klien dan menganjurkan makanan yg tepat

berdasarkan kesukaan klien dan kebutuhan nutrisi untuk penyakit yg sedang dialami.

DP.5 

Gangguan harga diri b.d ketergantungan, perubahan peran, perubahan citra tubuh dan fungsi seksual.

Tu j u an :  

In t er v e n s i d an R as i o n a l is a s i  

1. Pantau respon dan reaksi klien dan keluarga terhadap penyakit dan

penanganan.

Rasio n alisasi : 

Menyediakan data tentang masalah pada klien dan keluarga dalam menghadapi

2. Pantau hubungan antara klien dengan anggota keluarga terdekat.

Rasio n alisasi : 

Penguatan dan dukungan terhadap klien diidentifikasi.

3. Pantau pola koping klien dan keluarga

Rasio nalisasi : 

Pola koping yg telah efektif dimasa lalu mungkin potensial destruktif ketika

memandang pembatasan yg ditetapkan akibat penyakit dan pembatasan.

4. Ciptakan diskusi terbuka tentang

perubahan yg terjadi akibat penyakit dan penanganan (Perubahan peran,

perubahan gaya hidup, perubahan dlm pekerjaan, perubahan seksual,

ketergantungan pada tim kesehatan).

Rasio n alisasi : 

Klien dpt mengidentifikasi masalah dan langkah2 yg diperlukan untuk

5. Gali cara alternatif untuk ekspresi seksual lain selain hubungan seksual.

Rasio n alisasi : 

Bentuk alternatif ekspresi seksual dapat diterima.

6. Diskusikan peran memberi dan menerima cinta, kehangatan dan kemesraan.

Rasio n alisasi : 

Seksualitas mempunyai arti yg berbeda bagi tiap individu, tergantung pada tahap maturitasnya.