Laporan Kasus 1 - Ibu Hamil KEK

Case Report (Pricilla Frinka/00000008148)

Case Report (Pricilla Frinka/00000008148)

1. Identitas Pasien

1. Identitas Pasien

 Nama

 Nama : Ibu W.: Ibu W. Jenis

Jenis Kelamin Kelamin : : PerempuanPerempuan Umur

Umur : : 28 28 tahuntahun Pekerjaan

Pekerjaan : : Ibu Ibu Rumah Rumah TanggaTangga Tempat

Tempat Tinggal Tinggal : : Kampung Kampung SuraditaSuradita Status

Status Pernikahan Pernikahan : : Sudah Sudah MenikahMenikah Status

Status Pendidikan Pendidikan : : Tamat Tamat SDSD Status

Status GPA GPA : : G2 G2 P1 P1 A0A0

2. Anamnesis

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 J

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 J anuari 2017 di rumahanuari 2017 di rumah  pasien.

 pasien.

Keluhan utama Keluhan utama

Pemeriksaan kehamilan rutin. Pemeriksaan kehamilan rutin.

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien saat ini hamil trimester 3. Pasien merasa pada awal kehamilannya mual. Mual Pasien saat ini hamil trimester 3. Pasien merasa pada awal kehamilannya mual. Mual lebih dirasakan pada pagi hari dan tidak terlalu menyebabkan aktivitas pasien lebih dirasakan pada pagi hari dan tidak terlalu menyebabkan aktivitas pasien terganggu. Beberapa minggu lalu, pasien mengalami tegang perut. Tegang perut terganggu. Beberapa minggu lalu, pasien mengalami tegang perut. Tegang perut dirasakan di seluruh bagian perut dan muncul secara tiba-tiba. Tegang perut dikatakan dirasakan di seluruh bagian perut dan muncul secara tiba-tiba. Tegang perut dikatakan oleh pasien seperti kencang pada dinding perut dan berlangsung selama kira-kira 15 oleh pasien seperti kencang pada dinding perut dan berlangsung selama kira-kira 15 menit kemudian menghilang dengan sendirinya. Tegang perut tidak disertai keluhan menit kemudian menghilang dengan sendirinya. Tegang perut tidak disertai keluhan lain. Pasien tidak berusaha untuk meringankan atau menghilangkan tegang perut. lain. Pasien tidak berusaha untuk meringankan atau menghilangkan tegang perut. Pasien tidak terganggu dengan apa yang dirasakannya selama ini. Skala sakit pasien Pasien tidak terganggu dengan apa yang dirasakannya selama ini. Skala sakit pasien adalah 3. Namun, tegang perut pasien sudah tidak terasa lagi sekarang. Pasien tidak adalah 3. Namun, tegang perut pasien sudah tidak terasa lagi sekarang. Pasien tidak mengalami sakit pinggang, perut, flek perdarahan, dan bengkak kaki.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah merasakan mual dan tegang perut saat mengandung anak pertama. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya, seperti Diabetes Mellitus (DM), hipertensi, asam urat, dan kolesterol, penyakit jantung, penyakit hati, HIV, Infeksi Menular Seksual (IMS), Tuberkulosis (TB), dan alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi yang terkontrol dengan obat. Tidak ada riwayat penyakit Diabetes Mellitus (DM), kehamilan ganda, HIV, alergi, kelahiran  prematur, dan kelainan kongenital.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki masalah dengan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB). BAK dirasa pasien hanya sedikit lebih sering dari biasanya, tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas pasien. Pasien makan makanan sehat setiap harinya yang terdiri atas sayur, lauk (tempe dan tahu), dan nasi. Pasien selalu menjaga kebersihan rumah. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak meminum obat-obatan. Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien tidak melakukan aktivitas berat.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sekitar

Pasien tinggal bersama suami dan satu orang anaknya di lingkungan sosial yang menengah kebawah. Ekonomi keluarga pasien adalah menengan ke bawah dengan  penghasilan kurang lebih Rp. 750.000,00 –  1.000.000,00. Pasien menikah saat berumur

22 tahun. Pasien menikah 1 kali. Kondisi lingkungan pasien tinggal cukup bersih.

Riwayat Imunisasi

Pasien tidak melakukan imunisasi TORCH sebelum hamil baik yang pertama maupun yang kedua. Pasien tidak tahu mengenai imunisasi TT selama kehamilan i ni.

Riwayat Kehamilan Sekarang

Status GPA pasien adalah G2 P1 A0. Pasien lupa mengenai HPHT. Pasien mengaku melakukan pemeriksaan ANC setiap bulan ke Puskesmas Suradita saat mulai mengetahui kehamilan. Pasien tidak pernah datang ke dokter Spesialis Kandungan ataupun melakukan pemeriksaan USG. Pasien mengaku kehamilannya memasuki usia

8 bulan. Pasien merasa tidak ada penyulit apa-apa selama kehamilan ini. Pasien akan memilih untuk melahirkan anak kedua di Bogor sama seperti anak pertamanya.

Riwayat Kehamilan Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keguguran. Pasien hamil untuk kedua kali  pada saat ini. Selama kehamilan terdahulu, pasien tidak mengalami penyulit apa pun.

Riwayat Persalinan Dahulu

Anak pertama pasien lahir cukup bulan (9 bulan) secara normal (per vaginam) dengan kepala keluar terlebih dahulu dan langsung menangis saat lahir. Pasien lupa dengan  pasti berat badan anak pertama saat lahir, tetapi pasien ingat > 2,5 kg. Anak pasien lahir

ditolong oleh seorang bidan di Bogor. Tidak ada penyulit selama proses persalinan. Bayi langsung menangis, tidak biru, dan tidak kuning. Pasien langsung menyusui anak  pertama sampai usia 1 tahun.

Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengaku menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan terakhir 6 bulan sebelum HPHT kehamilan ini.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

Tingkat kesadaran : Compos mentis

Status Gizi

Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 45 kg

Kesan habitus : terlihat kecil untuk kehamilan usia 8 bulan

LiLa : 21 cm

Tanda-tanda Vital

Heart Rate : 80x/menit, regular Respiratory Rate : 16x/menit

Blood Pressure : 130/80 mmHg Temperature : 37.5oC

Pemeriksaan Umum

Kulit Normal

Kepala dan wajah Rambut Rambut tersebar merata, hitam.

Kulit Kulit normal, tidak ditemukan, rash, scar , massa, deformitas, sianotik, ikterik, edema.

Fungsi Pergerakan normal tanpa adanya keterbatasan range of motion.

Mata Tidak ada injeksi konjungtiva, konjunctiva anemis, sclera ikterik, scar ,

rash, mata cekung. Jarak antar mata simetris. Pupil isokor (3 mm/3 mm).

Hidung Bentuk dan ukuran normal, tidak ditemukan deviasi, pendarahan, pus, deformitas.

Telinga Bentuk dan ukuran normal, simetris, tidak ditemukan pus, perdarahan,  perbesaran kelenjar getah bening auricular, deformitas.

Gigi dan mulut Bibir simetris, merah. Tidak ditemukan k oplik’s spot di mukosa pipi. Pemeriksaan gigi tidak dilakukan.

Tonsil normal.

Leher Tidak ditemukan rash, pembesaran tiroid. Tidak ditemukan pembesaran KGB leher dan supraklavikular.

Jantung Inspeksi Auskultasi : Vesikular Palpasi

Perkusi Auskultasi

Paru Inspeksi Tidak dilakukan

Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekstremitas Simetris, tidak ada pucat, sianotik, ikterik, rash, deformitas, edema, kuku normal.

Pemeriksaan Abdomen Obstetri

Tanggal  pemeriksaan

26-01-2016

Usia kehamilan 32-33 minggu

Abdomen Obstetri Inspeksi Tidak ditemukan bekas operasi, perut membesar, ditemukan striae gravidarum.

Tinggi Fundus

Leopold I Teraba bagian besar, bulat, lunak, tidak ada lentingan (kesan bokong).

Leopold II Teraba bagian keras seperti papan di kanan (kesan  punggung), teraba bagian kecil di kiri (kesan

ekstremitas).

Leopold III Teraba bagian bulat, keras, dan bisa digerakkan (kesan kepala)

Leopold IV Jari masih menyatu (kesan konvergen), belum

engaged 

Riwayat Antenatal Care

Riwayat pasien didapatkan dari buku KIA. Status GPA G2 P1 A0

HPHT 20-06-2016

Hari perkiraan lahir 27-03-2017 Usia Menarche 13 tahun Penggunaan

kontrasepsi dahulu

Suntik 3 bulan

Riwayat Antenatal Care Bulan (Tanggal) Tekanan darah Berat  badan (kg) Usia kehamilan Tinggi Fundus Uteri (TFU) Letak janin DJJ/mnt

Bulan 1 Tidak diperiksa Bulan 2 (04-08-2016) 110/80 38 6 minggu - - -Bulan 3 (02-09-2016) 120/80 39 10 minggu - - -Bulan 4 (06-10-2016) 130/80 37 14 minggu - - -Bulan 5 (04-11-2016) 120/80 39 18 minggu - -140 kali/mnt Bulan 6 Tidak diperiksa

Bulan 7 (04-01-2017) 120/80 41 26 minggu 21 cm Presentasi: Kepala 148 kali/mnt Bulan 8 (26-01-2017) 130/80 45 33 minggu 26 cm Presentasi: Kepala -Pemeriksaan Bulan (Tanggal)

Edema Tindakan/ Terapi Nasihat yang disampaikan

Bulan 2

(04-08-2016) - Test pack (+)

Diberikan suplemen asam folat Bulan 3 (02-09-2016) - Asam folat Periksa Laboratorium Hb: 11 g/dL Protein: (-) Bulan 4 (06-10-2016) -Asam folat Fe Diberikan Makanan Tambahan Ibu Hamil Bulan 5

(04-11-2016)

-Asam folat Fe

Diberikan Makanan Tambahan Ibu Hamil Bulan 6 Tidak diperiksa

Bulan 7

(04-01-2017)

-Asam folat Fe

Diberikan Makanan Tambahan Ibu Hamil Bulan 8

(26-01-2017) - -

-4. Saran Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

- Pemeriksaan darah lengkap (CBC) - Golongan darah dan Rhesus

- Urinalisis

- USG Abdomen Obstetri

5. Resume

Pasien perempuan bernama Ibu W. berusia 28 tahun dengan status GPA: G2 P1 A0. Pasien tidak memiliki keluhan utama saat ini. Pada awal kehamilannya, ia merasa sedikit mual dan tidak menganggu aktivitas. Beberapa minggu yang lalu  pasien mengalami tegang perut di seluruh abdomen selama 15 menit yang hilang timbul dengan sendirinya. Pasien tidak merasa terganggu dengan tegang  perut yang dirasakannya. Pasien sudah tidak merasakan tegang itu lagi saat ini.

Usia kehamilan pasien saat ini memasuki usia 32-33 minggu. Pada pemeriksaan antenatal, ditemukan bahwa presentasi kepala dengan TFU (26 cm), kesan  punggung di kanan, kesan ekstremitas di kiri, dan belum engaged .

6. Diagnosis Kerja

Malnutrisi pada kehamilan

7. Tinjauan Pustaka

Definisi

Malnutrisi secara global termasuk spektrum dari kelainan yang berhubungan dengan nutrisi, dan kondisi seperti retardasi pertumbuhan intrauterin, malnutrisi protein-energi, kelainan defisiensi iodin, defisiensi vitamin A, dan anemia defisiensi z at besi. Status malnutrisi pada kehamilan sangat penting untuk beberapa alasan –  terlebih untuk wanita itu sendiri, kemampuan reproduksi dari wanita tersebut, perkembangan dari anak yang dikandungnya, dan implikasinya terhadap kesehatan dan kapasitas reproduksi generasi ibu-ibu berikutnya. Masalah gizi yang serung dihadapi oleh ibu hamil di Indonesia yaitu Kekurangan Energi Kronik (KEK) dan anemia zat besi. Mneurut Depkes RI tahun 2013, prevalensi ibu hamil KEK yaitu 24,2%.

KEK didefinisikan sebagai kurangnya asupan energi dari seharusnya yang diperlukan untuk jangka waktu beberapa bulan atau tahun. KEK merupakan suatu “keadaan yang stabil”  dimana keseimbangan antara pemasukkan energi (energy intake) dan pengeluaran energi (energy expenditure) seimbang, walau berat badan yang rendah penyimpanan energi tubuh yang rendah. Karena keseimbangan energi  juga terpengaruh dari kondisi musim atau seasonal  (musim kemarau atau sebelum

musim panen dimana pada musim tersebut dapat mempengaruhi asupan energi seseorang) maka “keadaan stabil” yang sudah melibatkan berat badan dan  penyimpanan energi tersebut harus dipertahankan lebih dari 2-3 bulan.

Manifestasi Klinis dan Patofisiologi

Terdapat beberapa derajat keparahan KEK, tetapi secara umum pada semua kasus  pemasukkan energi sama dengan pengeluaran energi. Untuk seseorang dengan  jumlah makanan yang memadai, berat badan dan penyimpanan energi tubuh dalam rentang normal, kesehatan seseorang tidak akan menjadi buruk dan fungsi fisiologis tidak terganggu. Energi digunakan untuk fungsi kerja tubuh termasuk untuk menjaga suhu tubuh optimal dan untuk menyimpan berbagai bentuk energy seperti karbohidrat, lemak, dan protein setelah makan. Energi yang telah digunakan cukup untuk kebutuhan kerja yang produktif, pekerjaan rumah, aktifitas sosial, dan rekreasi. Keadaan yang stabil ini dapat berubah jika suplai energi berkurang atau kebutuhan pengeluaran energi meningkat dan jika perubahan ini tidak

diseimbangkan dengan pemasukan energinya. Sebagai respons terhadap perubahan ini, terdapat penurunan berat badan tetapi secara esensi bukan pengeluaran energi. Pada individual yang dimonitor dan menunjukkan perubahan berat badan yang cepat  jika terjadi ketidakseimbangan energi. Ini menandakan bahwa kurang energi yang

akut menyebabkan penurunan berat badan. Ketika kita menstabilisasi dengan menyesuaikan pengeluaran energi dengan pemasukkannya, berat badan relatif le bih rendah. Dalam rangka untuk menjamin aktivitas vital dapat berlangsung secara  produktif yang mungkin terjadi saat dimana diperlukan pengeluaran energi yang tinggi-tingginya, seperti saat masa bercocok tanam atau panen, berat badan tubuh dikorbankan. Pada awalnya, penurunan berat badan tidak menimbulkan gangguan aktivitas dan jikapun ada, hanya sedikit. Namun, pada akhirnya peningkatan ketidakseimbangan energi memberikan perubahan dari berat badan dan kuantitas dan kualitas dari pengeluaran energi. Jadi, kurangnya energi yang berkepanjangan  juga memengaruhi dengan perubahan pada berat badan dan pola aktivitas.

Dalam aktivitas normal, kejadian ini berlangsung terlebih saat siklus musim agrikultur/musim pancaroba. Jika seseorang perlu bekerja saat masa kekurangan  pangan, maka berat badannya akan menurun sedikit atau terlihat dari aktivitas fisik yang menurun juga. Mereka dapat masuk ke dalam tahap “stabil” dari kurang energy kronik karena berat badan yang rendah berarti juga laju metabolik basal yang rendah  juga. Jika berlanjut terus dan cukup parah dalam jangka waktu yang lama, maka

aktivitas sosial dan rekreasi juga akan berkurang.

Diagnosis

Diagnosis ibu hamil dengan KEK menggunakan ukuran lingkar l engan atas (LiLA) < 23,5 cm dan dengan salah satu atau beberapa kriteria sebagai berikut:

a. Berat badan ibu sebelum hamil < 42 kg  b. Tinggi badan ibu < 145 cm

c. Berat badan ibu pada kehamilan trimester III < 45 kg d. Indeks masa tubuh (IMT) sebelum hamil < 17,00 e. Ibu menderita anemia (Hb < 11 gr %)

Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan darah lengkap (CBC): mengetahui adanya anemia akibat kurangnya energi yang bisa disebabkan oleh kurangnya asupan nutrisi ibu hamil - Golongan darah dan rhesus: untuk mempersiapkan proses kehamilan jika ada

 penyulit seperti perdarahan

- Urinalisis: laboratorium rutin yang diperlukan bagi ibu hamil trimester III - USG Abdomen Obstetri: untuk mengetahui adanya retardasi pertumbuhan

intrauterin, kelainan kongenital, dan kondisi bayi secara umum.

9. Pembahasan Kasus

Anamnesis

Pada anamnesis pasien ditemukan bahwa pada awal kehamilan mengalami mual. Mual dirasakan tidak terlalu parah dan dirasakan pula pada kehamilan anak pertama. Mual  pada pasien ini adalah wajar. Mual pada kehamilan dikarenakan banyak faktor-faktor

metabolik dan endokrin, banyak yang berasal dari plasenta. Sal ah satu faktornya adalah karenahuman chorionic gonadotropin (hCG). Tingginya konsentrasi hCG pada 12-14 minggu kehamilan memiliki korelasi positif dengan keparahan mual dan muntah di kehamilan. Tegang perut yang dirasakan pasien juga merupakan kontraksi Braxton Hicks yang bukan kontraksi sebenarnya. Braxton Hicks dapat dideskripsikan sebagai kontraksi yang intensitasnya irregular , tidak sering, tidak terduga, tidak nyeri, tidak meningkat intensitas, dan frekuensinya. Walau menjelang persalinan, kontraksi Braxton Hicks dapat meningkat frekuensi dan intensitasnya menjadi kontraksi palsu sebelum kontraksi asli pada persalinan.

Malnutrisi pada pasien tidak menimbulkan keluhan pada pasien. Namun, melalui anamnesis dapat ditemukan faktor resiko kurang energi kronik pada pasien yang memiliki berat < 42 kg sebelum hamil.

Pemeriksaan Fisik

- LiLA < 23,5 cm

- Berat badan 45 kg, tidak sesuai dengan peningkatan berat badan seharusnya selama kehamilan

Diagnosis

Diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah malnutrisi (kurang energi kronik)  berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Manajemen dan Pengobatan

Adapun manajemen yang perlu dilakukan adalah menganjurkan peningkatan asupan sesuai dengan kebutuhan yang dianjurkan selama kehamilan. Tabel berikut menunjukkan penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan berdasa rkan BMI/IMT sebelum kehamilan (pra-hamil) yang dikeluarkan oleh Institute of Medicine and National Research Council (IOM) (2009) dan disetujui oleh The American of  Pediatricsdan The American College of Obstetricians and Gynecologists (2012).

Tabel 1. Kenaikan Berat Badan (BB) yang dianjurkan berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) Pra-Hamil

IMT pra-hamil (kg/m2)

Kenaikan BB total selama kehamilan (kg)

Laju Kenaikan BB Pada trimester II dan trimester III (Rentang rerata kg/minggu), Gizi Kurang/KEK (<18,5) 12.71 - 18.16 0.45 (0.45 - 0.59)

 Normal (18.5-24.9) 11.35 - 15.89 0.45 (0.36 –  0.45) Kelebihan BB (25.0-29.9) 6.81 - 11.35 0.27 (0.23 - 0.32)

Obes (≥ 30.0) 4.99 - 9.08 0.23 (0.18 - 0.27) Sumber: Institute of Medicine and National Research Council (IOM), 2009

Keterangan: Penggunaan rujukan dari IOM Tahun 2009 karena sudah disesuaikan dengan postur tubuh kebanyakan orang Asia Pasifik dan untuk menilai pertambahan  berat badan selama kehamilan.

Secara periodik,  IOM (2006, 2011) mengeluarkan rekomendasi asupan yang dibutuhkan untuk ibu hamil dan wanita menyusui. Konsumsi vitamin atau suplementasi mineral yang dibeli sendiri dapat menyebabkan toksisitas nutrien selama kehamilan. Yang memiliki potensi efek toksik adalah zat besi, zinc, selenium, dan vitamin A, B6,

C, dan D. Kelebihan vitamin A, lebih dari 10.000 IU/hari dapat menyebabkan teratogenik. Asupan vitamin dan mineral yang berlebih 2 kali dari anjuran rekomendasi sebaiknya dihindari.

Seperti terlihat dari gambar di bawah, penambahan kalori yang dibutuhkan selama kehamilan adalah 80.000 kcal, terutama pada 20 minggu terakhir kehamilan. Untuk memenuhi permintaan ini, peningkatan kalori 100 sampai 300 kcal per hari direkomendasi selama kehamilan oleh The American of Pediatrics dan  The  American College of Obstetricians and Gynecologists (2012). Pemasukkan kalori ini akan meningkat, sehingga sebaiknya tidak dibagi rata selama kehamilan. IOM merekomendasi penambahan 0,340 dan 452 kcal/hari untuk estimasi kebutuhan kalori pada trimester pertama, kedua, dan ketiga. Kalori dibutuhkan untuk energi. Ketika pemasukkan kalori berkurang/tidak cukup, protein akan dimetabolisir dibanding disimpan untuk perannya yang vital dalam perkembangan dan  pertumbuhan janin.

10. Daftar Pustaka

- James WP, Ferro-Luzzi A, Waterlow JC. Definition of chronic energy deficiency in adults. Report of a working party of the International Dietary Energy Consultative Group. Eur J Clin Nutr [Internet]. 1988 Dec [cited 2017 Apr 30];42(12):969 – 81. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3148462

- Leveno KJ, Cunningham FG, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS , Hoffman BL, et al., editors. Williams obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill

Education. 2014.

-  Norgan, NG. Chronic energy deficiency and the effects of energy

supplementation. In: Schür ch B, Scrimshaw NS. (eds). Chronic Energy Deficiency; Consequences and Related Issues. Laussanne: IDECG. 1987. - Shetty PS, James WP. Body mass index. A measure of chronic energy

deficiency in adults. FAO Food Nutr Pap [Internet]. 1994 [cited 2017 Apr 30];56:1 – 57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7925867 - Weni, K. Gizi ibu hamil. Yogyakarta: Nuha Medica. 2010.