iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa, Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat Beliau-lah penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul ”Telaah Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis serta Evaluasi Tingkat Kepatuhan pada Pasien Tuberkulosis Resisten Obat Ganda (TB MDR) Di RSUP Sanglah Kota Denpasar” dimana skripsi ini diajukan sebagai syarat untuk memperoleh gelar sarjana farmasi (S.Farm) di Jurusan Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Udayana.
Penyusunan skripsi ini tentunya tidak terlepas dari dukungan, bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan baik secara langsung maupun tidak langsung, yaitu kepada:
1. Bapak Drs. Ida Bagus Made Suaskara, M.Si selaku Dekan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Udayana.
2. Bapak Dr. rer. nat. I Made Agus Gelgel Wirasuta, M.Si., Apt. selaku Ketua Jurusan di Jurusan Farmasi F.MIPA Universitas Udayana. Terima kasih atas bimbingan dan bantuannya.
3. Ibu Dr. Sagung Chandra Yowani, M.Si., Apt. selaku dosen pembimbing I yang telah bersedia meluangkan waktunya membimbing, mengarahkan, serta memberikan motivasi dan perhatian kepada penulis dalam penyusunan skripsi ini.
4. Bapak dr. I Gede Ketut Sajinadiyasa, Sp. PD. selaku dosen pembimbing II yang telah membimbing, memberikan kritik, dan saran demi kelancaran penyusunan skripsi ini.
5. Bapak Drs. I N. Kadjeng Widjaja, M.Si., Apt., bapak Putu Sanna Yustiantara, S. Farm., M.Si., Apt., dan bapak A.A. Gede Rai Yadnya P., S.Farm., M.Si., Apt., serta ibu Ni Putu Eka Leliqia, S.Farm., M.Si., Apt. selaku penguji pada ujian tugas akhir 1 (proposal) dan ujian tugas akhir 2 (skripsi) yang telah
iv
memberikan masukan, kritikan dan saran, dalam perbaikan draf proposal maupun skripsi ini.
6. Ibu Dewa Ayu Nyoman Rai Rustiati, perawat di poli rawat jalan TB MDR serta Ni Putu Parwatininghati, apoteker di ruang rawat pasien TB MDR di RSUP Sanglah Kota Denpasar yang telah membimbing, memberikan masukan dan informasi terkait pasien-pasien TB MDR.
7. Staf, perawat dan dokter di Poliklinik Paru RSUP Sanglah. Terima kasih atas bantuannya yang telah diberikan kepada penulis selama ini.
8. Seluruh dosen dan staf pegawai di Jurusan Farmasi F.MIPA Universitas Udayana. Terima kasih atas bantuan dan kerjasamanya.
9. Orang tua penulis, I Kadek Suardana dan Ni Wayan Suweni, serta kakak penulis Ni Putu Ayu Citra Pramayanti dan adik-adik penulis Ni Komang Asih Cahya Pramesti, Ni Ketut Apti Cening Prabhaswari, dan I Wayan Mara Lanang Pamungkas atas doa, kepercayaan, semangat, dan dukungan yang diberikan baik moral maupun material dalam penyelesaian skripsi ini.
10. Orang terdekat penulis, I Komang Yogadharana Resyana, Made Riani Cahyani, Luh Putu Suci Sri Sunarti, Luh Ketut Budi Maitriani, I Dewa Ayu Satria Dewi, Ade Darsana Putri, dan Putu Dyah Handayani terimakasih atas masukan saran, dukungan, semangat dan doa selama penelitian maupun penulisan skripsi.
11. Seluruh mahasiswa Jurusan Farmasi Fakultas MIPA Universitas Udayana, khususnya Team MDR-TB dan seluruh keluarga Lumiere Onze Vaquelin yang telah berjuang bersama penulis.
Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih jauh dari sempurna. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi karya yang lebih baik di masa yang akan datang. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Bukit Jimbaran, Januari 2016
v DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... v
DAFTAR TABEL ... vii
DAFTAR GAMBAR ... viii
DAFTAR LAMPIRAN ... ix
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN ... x
ABSTRAK ... xiv ABSTRACT ... xv BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1 1.2. Rumusan Masalah ... 4 1.3. Tujuan Penelitian ... 5 1.4. Manfaat Penelitian ... 5
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Tuberkulosis Resisten Obat... 6
2.2 Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) ... 7
2.2.1 Mekanisme Resistensi ... 7 2.2.2 Diagnosis ... 9 2.2.3 Penatalaksanaan Terapi TB MDR ... 12 2.3 Kepatuhan ... 18 2.4 Rekam Medis ... 19 2.5 Kuesioner ... 20 2.5.1 Validitas Kuesioner ... 20 2.5.2 Reliabilitas Kuesioner ... 21
2.6 Kuesioner Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) .... 22
BAB III. METODE PENELITIAN 3.1. Rancangan Penelitian ... 27
vi
3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian... 27
3.3. Alat Penelitian ... 27
3.4. Bahan Penelitian ... 28
3.5. Subyek Penelitian ... 28
3.5.1 Populasi ... 28
3.5.2 Sampel ... 28
3.6. Definisi Operasional dan Batasan Operasional ... 29
3.7. Prosedur Penelitian ... 33
3.8. Analisis Data ... 35
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHSAN 4.1. Gambaran Umum Populasi ... 37
4.2. Data Demografi Subyek Penelitian ... 38
4.3. Gambaran Umum Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis dan Efek Samping Obat pada Pasien TB MDR ... 43
4.4. Hubungan Lama Terapi Obat Anti Tuberkulosis dengan Efek Samping Obat ... 50
4.5. Tingkat Kepatuhan Penggunaan Obat pada Pasien TB MDR ... 52
4.6. Hubungan Tingkat Kepatuhan Pasien terhadap Faktor-faktor Terkait Tingkat Kepatuhan ... 56
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan... 60
5.2. Saran ... 60
DAFTAR PUSTAKA ... 61 LAMPIRAN
vii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Penentuan Dosis OAT pada Pasien TB MDR ... 16
Tabel 2.2 Tabel Daftar Pertanyaan Morisky Medication Adherence Scale... 24
Tabel 2.3 Daftar Pertanyaan Morisky Medication Adherence Scale yang telah diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia ... 25
Tabel 2.4 Daftar Pertanyaan Morisky Medication Adherence Scale yang telah diterjemahkan dan divalidasi ... 26
Tabel 3.1 Jadwal Kegiatan Penelitian ... 27
Tabel 3.2 Definisi Operasional ... 29
Tabel 3.3 Lanjutan Definisi Operasional ... 30
Tabel 3.4 Lanjutan Definisi Operasional ... 31
Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Penderita TB MDR ... 39
Tabel 4.2 Data Penggunaan Obat Pasien TB MDR di RSUP Sanglah ... 44
Tabel 4.3 Data Efek Samping Pasien selama Terapi OAT ... 47
Tabel 4.4 Penggolongan Berdasarkan Lama Terapi dan Efek Samping Obat ... 50
Tabel 4.5 Hasil Analisis Uji Fisher Hubungan antara Lama Terapi dengan Efek Samping Obat ... 51
Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Responden TB MDR terhadap Kepatuhan ... 53
Tabel 4.7 Tingkat Kepatuhan Responden TB MDR per Individu ... 55
Tabel 4.8 Distribusi Frekuensi Subyek Menurut Data Demografi Faktor-faktor Terkait Tingkat Kepatuhan dengan Kepatuhan Minum Obat di RSUP Sanglah Denpasar... 57
viii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Skema 2.1 Alur Diagnosis TB Resisten Obat di Indonesia ... 11 Gambar 3.1 Alur Kerja Penelitian ... 34 Gambar 4.1 Distribusi Responden TB MDR
ix
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Inform Consent ... 66
Lampiran 2. Surat Laik Etik ... 67
Lampiran 3. Kuesioner MMAS ... 68
Lampiran 4. Data Demografi Subyek Penelitian serta Penggolongan Berdasarkan Variabel-Variabel Penelitian ... 69
Lampiran 5. Hasil Rekap Data Subyek Penelitian ... 72
Lampiran 6. Hasil Rekap Kuesioner MMAS per Responden ... 78
Lampiran 7. Hasil Uji Univariat ... 80
Lampiran 8. Hasil Uji Bivariat ... 85
x
DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
Bakteriostatik : Suatu zat yang dapat menghentikan pertumbuhan dan perkembangan bakteri
Bakterisidal : Suatu zat yang tidak hanya mencegah bakteri berkembang biak dan tumbuh, tetapi juga bersifat membunuh bakteri
Drop out : Pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan
atau lebih dengan BTA positif
Efikasi : Efektivitas, kemampuan untuk mencapai hasil yang diinginkan
Katalase : Enzim antioksidan yang ditemukan pada hampir semua organisme hidup yang mengkatalisis proses dekomposisi hidrogen peroksida menjadi air dan oksigen
Konversi dahak : Pemeriksaan dahak 2 kali berurutan dengan jarak pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif
Lokus : Letak suatu gen pada suatu berkas kromosom
Mutasi gen/Mutasi noktah : Perubahan yang terjadi pada gen baik DNA maupun RNA, hanya menyebabkan perubahan sifat individu tanpa adanya perubahan jumlah dan susunan kromosom
Optic neuritis : Gangguan penglihatan yang disebabkan karena
terjadinya inflamasi atau peradangan pada saraf optik (saraf mata)
Outcome : Hasil atau luaran, hasil terapi yang merupakan tujuan
dari pelayanan farmasi untuk meningkatkan atau mencapai kualitas hidup pasien yang lebih baik
Paduan : Sesuatu yang sudah dipadu, disatukan, dijadikan satu untuk tujuan tertentu
xi
Pasien Baru : Penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian)
Pasien Default : Penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2 bulan atau lebih, kemudian datang kembali berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif disebut juga pasien putus berobat (lost to follow-up) Pasien Gagal : Penderita BTA positif yang masih tetap positif atau
kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau lebih
Pasien Kambuh : Penderita TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif/Relaps
Pasien Sembuh : Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya
Patogen : Organisme atau jasad renik yang dapat menimbulkan penyakit pada makhluk hidup lain dengan cara menimbulkan reaksi peradangan
Pengobatan Lengkap : Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif namun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan
Plasmid : DNA ekstrakromosomal yang dapat bereplikasi secara autonom dan bisa ditemukan pada sel hidup
xii
Prognosis penyakit : Prediksi dari kemungkinan perawatan, durasi dan hasil akhir suatu penyakit berdasarkan pengetahuan umum dari patogenesis dan kehadiran faktor risiko penyakit
Promoter : Daerah pada DNA sebagai tempat perlekatan RNA Polimerase yang mengawali proses transkripsi
Stigma : Ciri negatif yang menempel pada pribadi seseorang karena pengaruh lingkungan
BTA : Basil Tahan Asam
Cm : Kapreomisin
Cs : Sikloserin
DOTS : Directly Observed Treatment, Shorcourse
chemotherapy
DRPs : Drug Related Problems
E : Etambutol
EMB : Etambutol
Eto : Etionamid
Fasyankes : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
INH : Isoniazid
Km : Kanamisin
KR-20 : Kuder-Richardson Formula 20
Salah satu formula yang digunakan untuk mengukur reliabilitas suatu instrumen untuk data dikotom
Lfx : Levofloksasin
Mfx : Moksifloksasin
MGIT : Mycobacteria Growth Indicator Tube
Mtb : Mikobakterium tuberkulosis
MTPTRO : Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat
OAT : Obat Anti Tuberkulosis
xiii
PMO : Pengawasan Minum Obat
PZA : Pirazinamid
RIF : Rifampisin
TB : Tuberkulosis
TB MDR : Tuberkulosis Multidrug Resistant (Tuberkulosis Resisten Obat Ganda)
UMR : Upah Minimum Regional
UPK : Unit Pelayanan Kesehatan
WHO : World Health Organization
xiv ABSTRAK
Kasus tuberkulosis resisten obat ganda telah menjadi masalah kesehatan yang serius. Penatalaksanaan klinis TB MDR menggunakan OAT lini I yang masih sensitif dan lini II, sehingga risiko efek samping lebih berat dan waktu pengobatan lebih lama. Terapi TB MDR berlangsung selama 6-24 bulan dimana tidak diperbolehkan ada kelalaian saat pengobatan. Alasan utama gagalnya suatu pengobatan adalah ketidakteraturan pasien dalam meminum obat. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan lama terapi dengan efek samping obat, tingkat kepatuhan minum obat pasien TB MDR, serta hubungan antara tingkat kepatuhan dengan faktor-faktor terkait tingkat kepatuhan pasien.
Subyek dalam desain penelitian observasional dan jenis penelitian cross-sectional ini adalah pasien TB MDR rawat jalan di RSUP Sanglah Denpasar. Data rekam medis pasien digunakan untuk mengetahui lama terapi serta efek samping yang dikeluhkan pasien kemudian dianalisis dengan uji fisher. Kuesioner MMAS digunakan untuk mengukur tingkat kepatuhan pasien TB MDR dan data demografi untuk memperoleh data faktor-faktor terkait tingkat kepatuhan yang kemudian dianalisis dengan uji regresi logistik.
Pada penelitian ini diperoleh 15 pasien TB MDR yang memenuhi kriteria sebagai sampel. Hasil analisis dengan uji fisher menunjukkan tidak terdapat hubungan antara lama terapi dengan efek samping obat (p=0,515). Skor hasil kuesioner MMAS menunjukkan semua pasien tergolong patuh. Analisis uji regresi logistik tidak dapat dilakukan karena tidak terdapat faktor yang berhubungan dari faktor-faktor terkait tingkat kepatuhan (umur, jenis kelamin, penghasilan, pekerjaan dan pendidikan terakhir). Penelitian ini belum mampu membuktikan hubungan antara tingkat kepatuhan dengan faktor-faktor terkait tingkat kepatuhan, karena seluruh pasien TB MDR memiliki tingkat kepatuhan yang bernilai konstan.
xv ABSTRACT
Multiple drug-resistant tuberculosis cases have become a serious health problem. The clinical management of MDR TB uses first line anti-tuberculosis drugs which is still sensitive and the second line, that will risk more severe side effects and longer treatment time. MDR TB treatment lasted for 6-24 months which is not allowed if there is negligence when medication. MDR TB patients who irregularly take the drugs was the main reason of the treatment failure. The aims of this study were to determine the relationship between therapy duration and side effects of the drug, medication constancy level on MDR TB patients and relationship between level of constancy and its relevant factors related to the level of patient constancy.
The subjects of observational research and cross-sectional type of this study were patients with MDR TB outpatients at Sanglah Hospital Denpasar. The patient's medical record data was used to determine the length of therapy and side effects complained by the patients then processed by using fisher test analysis. MMAS questionnaire was used to measure the level of MDR TB patient constancy. Furthermore, the demographic data was used to obtain the factors related to the level of constancy, which then processed using logistic regression analysis.
In this study, there were 15 patients with MDR TB who appropriate with the criteria as sample. The results of analysis using fisher test showed that there is no relationship between duration of therapy and side effects of medications (p=0,515). MMAS scores of questionnaire showed that all patients classified as the obedient. Logistic regression analysis cannot be done because there are no related factors with constancy level (age, gender, income, occupation and education). This research has not been able to prove the relationship between the level of constancy and relevant factors level of constancy, since all of the patients with MDR TB have the constant level of constancy.
