Gangguan Kepribadian Ambang

Referat

Referat

Gangguan

Gangguan Kepribadian A

Kepribadian Ambang

mbang

Disusun

Disusun

Oleh:

Oleh:

Bara

Bara

Kerinduan

Kerinduan

11.2015.155

11.2015.155

Pembimbing:

Pembimbing:

dr. Desmiarti, Sp.KJ

dr. Desmiarti, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILM KE!E"ATAN #I$A KEPANITERAAN KLINIK ILM KE!E"ATAN #I$A %A

%AKLTKLTA! KEDOKTEA! KEDOKTERAN RAN NI&ER!ITA! KRI!TNI&ER!ITA! KRI!TEN KEN KRIDA $RIDA $A'ANAA'ANA RMA" !AKIT #I$A DR( !OE"ARTO "EERD#AN

RMA" !AKIT #I$A DR( !OE"ARTO "EERD#AN PERIODE )* Maret )+,- . /+ April

PERIODE )* Maret )+,- . /+ April )+,- )+,-DA%TAR I!I

DA%TAR I!I Daftar

Daftar Isi...Isi... ... 22 Kata

BAB

BAB I I PENDA!"!AN ...PENDA!"!AN ...#...# BAB

BAB II II PE$BAASAN PE$BAASAN ...5....5 2

2..11.. EEttii%%&&%%ggii 55 2

2..22.. EEppiiddeemmii%%&&%%ggii '' 2

2..33.. PPaatt%%ffiissii%%&&%%ggii '' 2.#.

2.#. (am)aran (am)aran K&inis...K&inis...15...15 2.

2.5.5. DiDiagagn%n%sisis s 1515 2.*.

2.*. Diagn%sis Diagn%sis )anding...)anding...1*...1* 2.

2.+.+. PrPr%g%gn%n%sisis s 1+1+ 2..

2.. -e-erapi...rapi...1+..1+ BAB

BAB III III KESI$P!"AN...KESI$P!"AN...20...20 DA-A/ P!S-AKA

DA-A/ P!S-AKA

KATA

Pui suur penu&is panatan epada -uan 4ang $aa Esa arena ramat dan aruniaNa ang mem)erian eseatan, ese&amatan, dan mem)im)ing penu&is seingga dapat mene&esaian referat ini dengan )ai dan tepat pada 6atuna.

Pada esempatan ini penu&is uga mengu7apan terima asi epada dr. Desmiarti, Sp.KJ se&au pem)im)ing. -uuan pem)uatan referat ini merupaan sa&a satu sarat dari epaniteraan &ini di /SJ dr. S%eart% eerdan.

Penu&is menadari )a6a pem)uatan referat ini masi )ana eurangan dan masi  au dari sempurna. 8&e arena itu penu&is aan sangat ter)ua dan dengan senang ati

menerima sega&a )entu riti dan saran ang )ersifat mem)angun, seingga referat ini )isa  )erguna )agi semua pia. Air ata penu&is mengu7apan )ana terima asi.

Jaarta, + Apri& 201*

Penu&is

0A0 I

Kepri)adian ada&a t%ta&itas dari 7iri pri&au dan em%si ang merupaan arater atau 7iri sese%rang da&am eidupan seariari da&am %ndisi ang )iasa. Sifatna sta)i& dan dapat dirama&an. (angguan epri)adian ada&a 7iri epri)adian ang )ersifat tida f&esi)e& dan ma&adaptif ang mene)a)an disfungsi ang )ermana atau penderitaan su)etif. 8rang dengan gangguan epri)adian menunuan p%&a re&asi dan persepsi teradap &ingungan dan diri sendiri ang )ersifat )eraar menda&am, tida f&esi)e& serta )ersifat ma&adaptif.1

$enurut Kurt S7neider se%rang dengan gangguan epri)adian ada&a se%rang ang menuaran dan merugian dirina sendiri dan masaraat arena sifatsifat epri)adian ang %nstitusi%na& itu 9tida diper%&e sesuda indi:idu itu )erem)ang atau )uan arena stres ang )erarti;. K%nstitusi%na& artina ai)at interasi )adania dan psi%&%gi. Dengan demiian maa a&a& ang dapat mene)a)an gangguan epri)adian da&am di7ari da&am dua unsur ini sea masa anaana aitu terutama fat%r eturunan, e&ainan  perem)angan susunan saraf dan %rm%na& serta pengaru &ingungan pada masa ana ana.2 _{(ea&a gangguan epri)adian ada&a a&%p&asti 9aitu mampu mengadaptasi dan}

mengu)a &ingungan esterna&; dan eg%sint%ni 9aitu dapat diterima %&e eg%;, merea dengan gangguan epri)adian tida merasa 7emas tentang pri&au ma&adaptifna arena %rang terse)ut tida se7ara rutin merasaan sait dari apa ang dirasaan %&e masaraat se)agai gea&ana,merea sering a&i dianggap se)agai tida )erm%ti:asi untu peng%)atan dan tida mampan teradap pemu&ian.3

(anggguan epri)adian am)ang ada&a suatu p%&a ang menetap dari etidasta)i&an u)ungan interpers%na&, gam)aran diri dan afe dan impu&si:itas ang nata dimu&ai pada masa de6asa a6a& dan )ermanifestasi da&am )er)agai %ntes. Pene)a) ang pasti gangguan epri)adian ini sendiri masi dipertanaan. Namun, )e&aangan ini para pene&iti terutama di )idang neur%)i%&%gi dan psi%farma%&%gi me&auan pendeatan )i%&%gis ang &e)i menda&am dengan ip%tesis adana eter&i)atan )ai unsur fungsi %ta, neur%transmiter, geneti, dan neur%end%rin. Sa&a satu ang pa&ing sering dite&iti ada&a u)ungan antara sistem ser%t%nergi dan regi% %ta ang ter&i)at da&am peri&au impu&sif dan agresif pada pasien gangguan epri)adian am)ang.#

0A0 II PEM0A"A!AN

)(, ETIOLOGI

)(,(, %a1t2r Geneti1 

Buti ter)ai )a6a fat%r geneti turut )erperan di da&am gangguan epri)adian darang dari pene&itian pada 15.000 pasangan em)ar di Ameria Seriat. Antar em)ar m%n%<ig%t, %n%rdansi untu gangguan epri)adian )e)erapa a&i &e)i tinggi di)andingan dengan em)ar di<ig%t. "e)i &anut, menurut satu studi, em)ar m%n%<ig%t ang diasu terpisa ternata ampir sama dengan em)ar  m%n%<ig%t ang diasu )ersama. Kesamaan ini men7aup )er)agai epri)adian dan tempramen, minat peeraan dan pengisian 6atu &uang, serta siap s%sia&.

Depresi &a<im ditemuan di da&am &atar )e&aang e&uarga penderita gangguan epri)adian am)ang. Pasien ini memi&ii &e)i )ana era)at penderita gangguan mood di)andingan dengan e&%mp% %ntr%&, dan %rang dengan gangguan epri)adian am)ang uga sering memi&ii gangguan m%%d.3

)(,() %a1t2r bi2l2gis "2rm2n

8rang ang menunuan 7iri impu&sif sering menunuan adar test%ster%n, 1+ estradi%&, dan estr%n ang meningat. Pada primata )uan manusia, andr%gen meningatan emunginan agresi serta peri&au sesua&, tetapi peran test%ster%n  pada agresi manusia tida e&as. asi& DS- a)n%rma& pada )e)erapa pasien dengan

gangguan epri)adian am)ang ang uga memi&ii gea&a depresif.3

M2n2amin O1sidase Tr2mb2sit

/endana adar m%n%amin %sidase 9$A8; tr%m)%sit diaitan dengan atifitas dan s%sia&i)i&itas pada m%net. $aasis6a dengan adar $A8 renda me&ap%ran adana 6atu &e)i ang dia)isan untu atifitas s%sia& daripada maaasis6a dengan adar $A8 tr%m)%sit ang tinggi. /endana adar tr%m)%sit uga te&a diperatian pada pasien dengan gangguan si<%tipa&.3

Gera1an Mata Meliri1 "alus

(eraan mata pursuit a&us ada&a  saccadic 9aitu, ge&isa; pada %rang ang intr%:ert, ang memi&ii rasa renda diri dan 7enderung untu menari diri, dan ang memi&ii gangguan epri)adian si<%tipa&. -emuan ini tida memi&ii ap&iasi &inis, tetapi merea menunuan peran inheritance.3

Neur2transmiter

End%rfin memi&ii efe ang sama dengan m%rfin es%gen, seperti ana&gesia dan  penean gaira 9arousal). -ingat end%rfin end%gen ang tinggi mungin

 )eru)ungan dengan %rang%rang ang p&egmatis. Studi sifat epri)adian dan sistem d%paminergi dan ser%t%nergi mengindiasian fungsi gairamengatifan untu neur%transmitter. -ingat 5dr%=ind%&ea7eti7 asam 95IAA;, suatu meta)%&it ser%t%nin, ada&a renda pada %rang ang men7%)a )unu diri dan pada  pasien ang impu&sif dan agresif. $eningatan adar ser%t%nin dengan agen ser%t%nergi seperti f&u%=etine 9Pr%<a7; dapat mengasi&an peru)aan dramatis da&am )e)erapa arater epri)adian. Pada )ana %rang, ser%t%nin mengurangi depresi, impu&sif, dan dapat mengasi&an rasa eseateraan. Peningatan %nsentrasi d%pamin da&am sistem saraf pusat, ang dipr%dusi %&e psi%stimu&an tertentu 9misa&na, amfetamin; dapat mene)a)an euf%ria. Efe neur%transmitter   pada sifat epri)adian te&a diasi&an )ana peratian dan %ntr%:ersi tentang

apaa sifatsifat epri)adian )a6aan atau diper%&e.3

Ele1tr2fisi2l2gi

Peru)aan %ndutansi &istri pada e&etr%ensefa&%gram 9EE(; teradi pada )e)erapa  pasien dengan gangguan epri)adian, pa&ing sering enis antis%sia& dan )%rder&ine>  peru)aan ini mun7u& se)agai ge&%m)ang &am)at ati:itas di EE(.3

)(,(/ %a1t2r psi12analiti1

Sigmund reud menataan )a6a sifat epri)adian ada&a )eru)ungan dengan fisasi pada sa&a satu stadium perem)angan psi%sesua&. Se)agai 7%nt%, suatu arater %ra& ada&a pasif dan dependen arena terfisasi pada stadium %ra&, dimana etergantungan pada %rang &ain untu asupan maanan ada&a men%n%&. Karater ana& eras epa&a, iir, dan sangat te&iti arena peruangan di seitar &atian t%i&et se&ama peri%de ana&.

?i&e&m /ei7 menggunaan isti&a @7ara7ter arm%r untu menggam)aran gaa defensif arateristi ang digunaan sese%rang untu me&indungi dirina sendiri dari impu&s interna& dan dari e7emasan interpers%na& da&am u)ungan ang  )ermana.

Jia meanisme pertaanan )erfungsi )ai, pasien dengan gangguan epri)adian ada&a mampu mengatasi perasaan e7emasan, depresi, emaraan, ma&u,  )ersa&a, atau afe &ainna. Pasien sering a&i memandang peri&auna se)agai eg%sist%ni, )erarti )a6a peri&au terse)ut tida menim)u&an penderitaan pada  pasien sendiri, endatipun dapat merugian %rang &ain. Pasien mungin uga unggan untu me&i)atan diri da&am pr%ses terapi arena pertaanan merea ada&a penting

da&am pengenda&ian afe ang tida menenangan dan merea tida )erminat da&am meneraan pertaanan terse)ut.

Di samping pertaanan ang as di da&am gangguan epri)adian, 7iri sentra& &ainna ada&a u)ungan %)e interna&. Se&ama perem)angan, p%&a diri tertentu da&am u)ungan dengan %rang &ain diinterna&isasian. $e&a&ui intr%esi, ana  menginterna&isasian %rang tua dan %rang &ain dengan 7ara sedemiian rupa seingga 7iri %)e esterna& diga)ungan e da&am diri dan 7iri ana itu sendiri. Dengan demiian, %rang dengan gangguan epri)adian uga diidentifiasi dengan p%&a eteru)ungan interpers%na& tertentu ang )erasa& dari p%&a u)ungan %)e interna& ini.3

Me1anisme Defensi !ntu mem)antu penderita gangguan epri)adian,psiiater  arus mengargai pertaanan pasien ang mendasari,pr%ses ,menta& ang tida  disadari ang digunaan eg% untu mene&esaian %nf&i diantara empat ped%man eidupan internainsting,rea&itas,%rang ang penting dan ete&itian.

Kha3alan )ana %rang ang sering di7ap si<%id ,merea esentri, esepian atau etautan , men7ari pengi)uran dan epuasan dida&am diri merea dengan men7iptaan eidupan aa&an , terutama teman aa&an. $engena&i rasa taut  pasien aan edeatan dan mengargai 7ara esentri merea, aan )erni&ai terapeuti 

dan )ermanfaat.

Dis2siasi Dis%siasi atau penanga&an ada&a penggantian miripp%&&anna teradap teradap afe ang tida menenangan dengan ang menenangan.Berempati teradap afe ang disanga& tanpa se7ara &angsung meng%fr%ntasi pasien dengan fata, memunginan merea memun7u&an sediri t%pi as&ina.

Is2lasi Is%&asi ada&a 7iri as %rang ang terenda&i dan teratur,sering di7ap se)agai epri)adian %)sesif%mpu&sif mengingat e)enaran dengan perin7ian ang )ai  tetapi tanfa afe. Kapanpun memunginan, terapis arus mengi<inan pasien seperti ini untu mengenda&ian merea sendiri dan tida ter&i)at dida&am perde)atan.

Pr23e1si Pasien mengaitan perasaan merea ang tida sadari epada %rang &ain. Pen7arian esa&aan ang )er&e)ian %&e pasien serta sensiti:itas teradap riti  dapat tampa pada terapis se)agai penumpaan ang tida adi& dan menudu,se)aina tida di&a6an dengan pertaanan dan argument. Baan , &inisi se7ara terus terang arus mengaui esa&aan ada padana dirina mesipun e7i& dan arus mendisusian emunginan masa&a dimasa mendatang.

Pemisahan Dida&am pemisaan ,pasien mem)agi %rang%rang menadi %rang )ai  dan %rang aat )erdasaran perasaan pasien ang am)i:a&en mengenai %rang%rang terse)ut .

Agresi Pasif  8rang dengan pertaanan pasif C agresif mengaraan emaraan merea pada diri sendiri. Dida&am isti&a psi%ana&iti,fen%mena ini dise)ut mas%isme dan men7aup, peri&au %n%& atau pr%:%atif ang gaga& dan tertunda,peri&au @ mem)adut @ ang merendaan diri, serta tindaan ang e&as merusa diri.

A4ting Out  Pasien se7ara &angsung mengepresian einginan atau %nf&i ang tida disadari me&a&ui tindaan untu men7ega esadaran aan gagasan atau afe  ang menertaina(

Identifi1asi Pr23e1tif   $eanisme defense identifiasi pr%etif terutama tampa   pada gangguan epri)adian am)ang dan terdiri atas tiga taap aspe diri

dipr%esian pada %rang &ain, peri&au pr%esi men7%) memasa %rang &ain untu  mengidentifiasi apa ang te&a dipr%esian, dan menerima pr%esi serta pe&au  pr%esi merasa menatu atau mem)entu esatuan.

Is2lasi Is%&asi ada&a 7iri as %rang ang terenda&i dan teratur,sering di7ap se)agai epri)adian %)sesif%mpu&sif mengingat e)enaran dengan perin7ian ang )ai  tetapi tanfa afe. Kapanpun memunginan, terapis arus mengi<inan pasien seperti ini untu mengenda&ian merea sendiri dan tida ter&i)at dida&am perde)atan.

Pr23e1si Pasien mengaitan perasaan merea ang tida sadari epada %rang &ain. Pen7arian esa&aan ang )er&e)ian %&e pasien serta sensiti:itas teradap riti  dapat tampa pada terapis se)agai penumpaan ang tida adi& dan menudu,se)aina tida di&a6an dengan pertaanan dan argument. Baan , &inisi se7ara terus terang arus mengaui esa&aan ada padana dirina mesipun e7i& dan arus mendisusian emunginan masa&a dimasa mendatang.

Pemisahan Dida&am pemisaan ,pasien mem)agi %rang%rang menadi %rang )ai  dan %rang aat )erdasaran perasaan pasien ang am)i:a&en mengenai %rang%rang terse)ut.

Agresi Pasif  8rang dengan pertaanan pasif C agresif mengaraan emaraan merea pada diri sendiri. Dida&am isti&a psi%ana&iti,fen%mena ini dise)ut mas%isme dan men7aup, peri&au %n%& atau pr%:%atif ang gaga& dan tertunda,peri&au @ mem)adut @ ang merendaan diri, serta tindaan ang e&as merusa diri.

A4ting Out  Pasien se7ara &angsung mengepresian einginan atau %nf&i ang tida disadari me&a&ui tindaan untu men7ega esadaran aan gagasan atau afe  ang menertaina(

Identifi1asi Pr23e1tif   $eanisme defense identifiasi pr%etif terutama tampa   pada gangguan epri)adian am)ang dan terdiri atas tiga taap aspe diri

dipr%esian pada %rang &ain, peri&au pr%esi men7%) memasa %rang &ain untu  mengidentifiasi apa ang te&a dipr%esian, dan menerima pr%esi serta pe&au  pr%esi merasa menatu atau mem)entu esatuan.3

)() EPIDEMIOLOGI

(angguan epri)adian am)ang teradi antara 23 dari p%pu&asi umum terutama ditemuan di pusat eseatan &inis. Di Ameria seitar 1 penduduna menga&ami gangguan epri)adian am)ang. (angguan epri)adian enis ini &e)i sering teradi pada  perempuan daripada &ai&ai perempuan mempunai e7enderungan 3 a&i &e)i rentan

di)andingan &ai&ai. Sampai saat ini )e&um ada pasti di Ind%nesia, namun diperiraan eadian gangguan epri)adian am)ang 7uup tinggi arena )iasana gangguan epri)adian ini ditandai %&e peri&au agresif dan impu&sif, ang )iasana )ana terdapat pada indi:idu dengan peri&au eerasan. a& itu dapat di&iat seariari dari )er)agai &ap%ran media. Pada e)anaan asus, gangguan epri)adian am)ang pertama a&i ditemuan pada usia air  remaa> )e)erapa teradi pada ana namun arang teradi pada de6asa di atas #0 taun.5

)(/ PATO%I!IOLOGI Regi2 Ota1

Be)erapa regi% di %ta diperiraan )erperan da&am peri&au manusia. asi&  pene&itian menggam)aran )a6a peri&au impu&sif, disregu&asi, dan e&ainan epri)adian ada&a aspe utama gangguan epri)adian am)ang. (angguan epri)adian ini dapat dipiiran mempunai pr%fi& neur%)i%&%gi ang uni.* _{Prefr%nta& %rtes terutama %rtes}

 prefr%nta& %r)ita& dan %rtes :entra& media ang )erse)e&aan )erperan da&am pengaturan  peri&au agresif. Ati:itas %rtes prefr%nta& dim%du&asi %&e tratus ser%t%nergi ang nai 

dari nu&eus rape di %ta tenga, di mana )adan)adan se& ser%t%nergi ter&eta dengan sinaps pada ne%%rtes, )er&au pada seum&a resept%r terutama resept%r5-2a. "esi pada %rtes prefr%nta&, terutama %rtes %r)it% fr%nta&, pada masa ana a6a& dapat  )ermanifestasi se)agai disini)isi peri&au antis%sia& dan peri&au agresif pada masa eidupan se&anutna. Sedangan pengurangan massa a)ua)u di prefr%nta& te&a

diu)ungan dengan defisit aut%n%mi pada gangguan epri)adian antis%sia& dengan peri&au agresif. Pene&itian ini menimpu&an )a6a %rtes %r)it%fr%nta& dan media fr%nta& ang  )erse)e&aan mempunai pengaru am)atanini)isi agresi untu mengatur atau meng%ntr%&  pe&epasan agresi. "esi pada %rtes fr%nta& te&a &ama diena& )eru)ungan dengan peri&au impu&sif agresif. Kasus pertama dan pa&ing terena& )erasa& dari suatu asus dari taun 100 an. Se%rang peera )ernama Pineas (age )erperi&au )ermusuan dan agresif se7ara :er)a& sete&a menga&ami &ua tem)us di &%)us fr%nta& %tana arena e7e&aaan saat )eera. Pineas (age emudian )eru)a dari sese%rang ang se)e&umna serius, atif da&am )eera, dan energi menadi se%rang ang )ermusuan, eanaan, tida )ertanggung a6a) dan  )erperi&au agresif.+

Pene&itian m%dern menimpu&an )a6a &%asi &ua saat itu terdapat pada )agian anteri%r dan mesia& dari %rtes %r)it%fr%nta&, uga mengenai girus 7ingu&i anteri%r dan %rtes fr%nta& anteri%r dan ang )eru)ungan di mesia&. Bana &ap%ran &ain menimpu&an  )a6a &ua atau pem)edaan pengangatan daera %rtes fr%nta& terutama %r)it%fr%nta&

aan mene)a)an peri&au agresif. _{Sa&a satuna ada&a impu&si:itas pada pasien gangguan}

epri)adian am)ang serupa dengan ai)at erusaan pada %rtes %r)it%fr%nta&. Namun a& &ain ang merupaan arateristi utama gangguan epri)adian am)ang, misa&na tinggina em%si%na&, tida terdapat pada pasien dengan erusaan %rtes %r)it%fr%nta&. Pasien dengan gangguan epri)adian am)ang uga mempunai etidaseim)angan neur%imia6i dan iperati:itas amigda&a ang tida terdapat pada pasien dengan erusaan %rtes %r)it%fr%nta&. u)ungan tim)a& )a&i antara %rtes %r)it%fr%nta& dan amigda&a mungin  )erperanan da&am mengatur resp%ns em%si%na& dan peri&au. Disfungsi siruit &im)i %r)it%fr%nta& mungin ter&i)at da&am gangguan epri)adian am)ang. -erdapat pene&itian ang menataan amigda&a dan %rtes %r)it%fr%nta& )ertinda se)agai )agian dari sistem neur%n ang terintegrasi, se)agai penunu pem)uatan eputusan dan se&esi resp%ns adaptif   )erdasaran ga)ungan penguatan stimu&us. (angguan epri)adian am)ang mempunai  )e)erapa defisit ang dapat diu)ungan dengan fungsi ang ditunuan %&e %rtes %r)it%fr%nta&. Keurangan ini mungin )eru)ungan dengan :%&ume %rtes %r)it%fr%nta& ang &e)i e7i& atau teradap ati:itas ang renda di %rtes %r)it%fr%nta&.*

Pene&itian &e)i &anut untu mengetaui regi% di %ta ang )eru)ungan dengan  peri&au impu&sif agresif di&auan dengan menggunaan )antuan p%sitr%n emissi%n

t%m%grap 9PE-; s7an. Dari pene&itian itu didapatan )a6a terdapat pengurangan ati:itas di daera %rtes prefr%nta& pada pasien dengan gangguan )ip%&ar, pasien dengan gangguan

epri)adian ang diarateristian dengan peri&au impu&sif agresif, %rang dengan masa&a a&%%& ang )erperi&au impu&sif dan agresif, pem)unu ang impu&sif, dan pasien ra6at dengan peri&au eerasan.

Be)erapa pene&itian menggunaan fenf&uramine se)agai <at ser%t%nergi ang dapat meningatan ati:itas sistem ser%t%nergi dan meningatan meta)%&isme dan atau a&iran dara di %rtes %r)it%fr%nta& pada su)e ang n%rma&. enf&uramine meningatan aiti:itas ser%t%nergi dengan 7ara pe&epasan &angsung ser%t%nin, menga&angi pengam)i&an em)a&i ser%t%nin dari 7e&a sinaps, atau mungin dengan era di resept%r. asi& pene&itian menunuan )a6a sete&a pem)erian fenf&uramine terdapat ati:itas meta)%&i ang renda pada pasien dengan peri&au impu&sif agresif di)andingan dengan su)e ang n%rma&. Per)edaan ati:itas meta)%&isme ini se7ara nata terdapat di regi% :entra& media& fr%nta&, girus 7ingu&i tenga anan dan iri atas, dan &%)us parieta& anan atas. $eta)%&isme ang meningat sete&a pem)erian fenf&uramine uga terdapat pada daera %rtes prefr%nta&, %r)it%fr%nta& iri, dan daera &atera& emisfer anan su)e n%rma&. a& ini tida ditemuan  pada su)e dengan peri&au impu&sif agresif. Pada pene&itian ini didapatan resp%ns meta)%&i ang tumpu& teradap fenf&uramin terdapat se7ara usus pada )agian %r)ita& dan regi% prefr%nta& ang )eru)ungan seperti a&na pada %rtes 7ingu&i. Pene&itian se)e&umna mengenai u)ungan antara fenf&uramine dengan peri&au agresif impu&sif   )erf%us pada resp%ns pr%&atin teradap fenf&uramine. Namun resp%ns pr%&atin teradap

fenf&uramine tida men7erminan siruit %ta ang terpengaru pada m%du&asi peri&au agresif. /esp%ns meta)%&i g&u%sa teradap fenf&uramine mendasari suatu tes ang &e)i &angsung dan sensitif teradap resp%ns pem)entuan ser%t%nin. $eanisme pasti ang  )ertanggunga6a) teradap resp%ns meta)%&i teradap fenf&uramine )e&um ditentuan. /esept%r ser%t%nergi mu&tipe& termasu 5-1a, 5-1), 5-2a, dan 5-27 terdapat di %rtes sere)ra&. Bergantung pada regi% %ta, d%sis, dan spesifisitas resept%r ag%nis ser%t%nergi, resept%rresept%r ini mungin )erperan da&am meningatan atau menurunan ati:itas meta)%&isme g&u%sa sere)ra&. Suatu pene&itian teradap primata memper&iatan  )a6a peri&au agresif primata )eru)ungan se7ara ter)a&i dengan um&a resept%r 5-2 di %rtes %r)it%fr%nta& p%steri%r, %rtes fr%nta& media, dan amigda&a> u)ungan itu tida  ditemuan di daera %ta ang &ain. Se)a&ina um&a resept%r 5-2 di %rtes fr%nta& %r)ita& p%steri%r, p%streri%r temp%ra&, dan amigda&a se7ara &angsung )eru)ungan dengan  peri&au pr%s%sia&. Penemuan itu menduung ip%tesis )a6a efe ser%t%nin se7ara spesifi 

ser%t%nin ang tinggi di %rtes %r)ita& mene)a)an peri&au ang %%peratif sedangan se)a&ina adar ser%t%nin ang renda di %rtes %r)ita& mene)a)an peri&au agresif.5,*

Neur2end21rin

Be)erapa pene&itian te&a menemuan )a6a terdapat u)ungan antara penurunan ati:itas sistem ser%t%nergi pusat dengan pasien agresif impu&sif ang menga&ami gangguan epri)adian. -erdapat penurunan meta)%&it ser%t%nin, aitu 5-hydroxyindoleacetic acid  95 IAA; di 7airan sere)r%spina& pada pasien dengan gangguan epri)adian dengan impu&sif  dan agresi:itas, uga pada pasien depresi dan pengguna a&%%&. !saa )unu diri sering di&iat se)agai su)tipe peri&au agresif> eurangan 5IAA uga diu)ungan dengan usaa atau tindaan )unu diri pada )er)agai p%pu&asi. u)ungan antara impu&sif agresif dan sistem ser%t%nergi uga diduung %&e pene&itian tentang pemanfaatan resp%ns %rm%na& teradap eter&i)atan farma%&%gis ang meningatan ati:itas sistem ser%t%nergi. /esp%ns ang tumpu& teradap d,&fenf&uramine 9suatu <at pengindusi ser%t%nin dan ag%nis pas7a sinap; ditemuan pada &ai&ai dengan gangguan epri)adian am)ang dan gangguan epri)adian antis%sia&. Pada pene&itian ang &e)i )esar &agi ditemuan )a6a resp%ns  pr%&atin ang tumpu& teradap dfenf&uramine diu)ungan dengan impu&si:itas dan

agresi:itas. Penemuan ini menduung adana u)ungan antara tumpu&na resp%ns ser%t%nergi dengan impu&sif dan agresi. Se&ain ditemuan pada pasien gangguan epri)adian am)ang dan antis%sia&, resp%ns pr%&atin ang tumpu& teradap dfenf&uramine uga ditemuan pada pasien depresi dengan serangan emaraan. Pas ien depresi dengan irita)i&itas dan emaraan &e)i deat u)unganna dengan eurangan ati:itas ser%t%nergi.  _Se&ain

 peri&au impu&sif dan agresif, pasien gangguan epri)adian am)ang uga diu)ungan dengan etidasta)i&an afetif. Pene&itian neur%end%rin pada etidasta)i&an afe tida  se)ana pene&itian tentang peri&au agresif dan impu&sif. Da&am sa&a satu pene&itian diataan )a6a sistem %&inergi )eru)ungan dengan pengaturan afe. Fat ag%nis %&inergi dapat mengindusi m%%d depresif pada pasien n%rma& dan pasien dengan depresi, namun ternata <at ini dapat &e)i uat efena pada pasien gangguan epri)adian am)ang. Pr%7aine, suatu ag%nis %&inergi memper&iatan mampu mene)a)an disf%ria ang uat  pada pasien gangguan epri)adian am)ang di)andingan dengan su)e ang n%rma& atau dengan gangguan afetif. Pene&itian &ain mem)utian terdapat gangguan ati:itas n%radrenergi pada pasien gangguan epri)adian am)ang dengan etidasta)i&an afetif. Pada pem)erian <at ate%&aminergi, misa&na destr%amfetamin, pada su)e ang seat dapat ter&iat m%%d ang disf%ri pada su)e ang )eru)ungan dengan etidasta)i&an afetif.

!istem !er2t2nergi1

Be)erapa )uti menataan )a6a pasien dengan peri&au menaiti diri mempunai adar stimu&asi ser%t%nin 95-; teradap resept%r 5-2 ang renda. Per7%)aan pada e6an menataan eurangan stimu&asi ser%t%nin aan mene)a)an peningatan um&a resept%r 5-2 di %rtes. Be)erapa pene&itian &ain mengataan peningatan adar densitas resept%r 5-2 di daera Br%dmann ' di %rtes prefr%nta& pada %r)an ang )erperi&au me&uai diri, misa&na )unu diri. Diataan terdapat adar ser%t%nin95-; ang renda di %ta pasien depresi dan pasien dengan peri&au me&uai diri. Bi&a me&iat u)ungan antara 5 - dengan p%tensia& iatan 2 , maa dapat di&iat )a6a peningatan 5- )eru)ungan ter)a&i dengan p%tensia& iatan 5 -2 ang menga&ami penurunan. Se)a&ina ia teradi penurunan 5- maa iatan p%tensia& 5-2 aan meningat. Peningatan p%tensia& iatan 5-2 ini dapat ditemuan pada pasien dengan peri&au me&uai diri atau pasien depresi )erat dengan peri&au )unu diri.'

Pene&itian ang di&auan G%77ar% )er)eda asi& dengan )ana pene&itian ang di&auan %&e pene&iti &ain. Pada pene&itian itu tida didapatan adana u)ungan antara adar 5IAA 7airan sere)r%spina& dengan peri&au agresif. G%77ar% ana mene)utan adana u)ungan ter)a&i antara resp%ns pr%&atin teradap dfenf&uramine pada pasien dengan peri&au agresif. Namun demiian, agresi, misa&na peri&au )unu diri, tida ter)atas  pada satu ateg%ri diagn%sti saa. (ea&a ini uga terdapat pada )e)erapa diagn%sti psiiatri ang &ain. 8&e arena itu, adana adar 5IAA ang renda di sere)r%spina& tida ter)atas  pada diagn%sis gangguan epri)adian semata, namun uga termasu depresi, gangguan  )ip%&ar, dan si<%frenia. Dari pene&itian ini disimpu&an )a6a penanganan gangguan epri)adian uga dapat me&i)atan unsur psi%farma%&%gi dengan menggunaan preparat ser%t%nin di &uar eter&i)atan terapi ang te&a )iasa di&auan.10

Perem)angan saat ini tentang fungsi neur%imaging te&a memunginan pene&iti untu  mengana&isis em)a&i ip%tesis 5- tentang impu&si:itas dengan menguur se7ara &angsung neur%transmitter 5- di %ta ma&u idup. Sa&a satu met%dena menggunaan PE-dengan pe&a7a H  11Gmet&"trpt%pan 9H11G$-rp;. H11G $-rp merupaan sintetis ana&%g 5- pre7urs%r "trpt%fan. Dari asi& pene&itian ini didapatan )a6a pada  pasien gangguan epri)adian am)ang terdapat penurunan am)i&an H 11G$-rp di daera %rti%striata&, termasu girus fr%nta& media, girus 7ingu&i anteri%r, girus temp%ra& superi%r, dan %rpus striatum. -e&a di&ap%ran da&am )e)erapa pene&itian )a6a am)i&an H11G met&trpt%pan di %rtes )erurang pada pasien dengan gangguan epri)adian am)ang.5

Pasien dengan gangguan epri)adian am)ang diarateristian dengan peri&au impu&sif dan agresif, tindaan me&uai diri ang )eru&ang, peri&au )unu diri, afe ang &a)i& dan muda diganggu, dan u)ungan ang a7au. Peri&au terse)ut te&a diu)ungan dengan rendana neur%transmiter ser%t%nin> adar asam 5dr%=ind%&ea7eti7 a7id ang renda, resp%ns pr%&atin ang tumpu& teradap 5- ag%nis, serta gangguan marer dan p&ate&et di da&am p&asma. Kei&angan tript%fan ang ti)ati)a, suatu pr%sedur ang se7ara sei&as mengurangi neur%transmisi dari 5-, di&ap%ran meningatan peri&au impu&sif dan agresi. Pene&itian itu menduung ip%tesis )a6a rendana ser%t%nin )erperan se)agai pene)a) da&am pat%fisi%&%gi peri&au disini)isi dan impu&sif.+10

K%nsentrasi meta)%&it ser%t%nin 5IAA ang renda di 7airan %ta terdapat pada 7airan %ta indi:idu dengan peri&au agresif dan tindaan eerasan. Penemuan terse)ut menduung adana peru)aan fungsi ser%t%nergi pusat pada peri&au impu&sif, agresif dan eerasan. Disfungsi ser%t%nergi pusat diu)ungan se7ara %nsisten dengan peri&au  )unu diri. "e)i dari 20 pene&itian me&ap%ran %nsentrasi 5IAA ang renda di 7airan %ta %rang ang me&auan upaa )unu diri. a& itu merupaan penemuan ang menguatan )idang psiiatri )i%&%gi. Indi:idu ang me&auan )unu diri uga )eru)ungan dengan resp%ns pr%&atin ang tumpu& teradap fenf&uramin. Sesuai dengan pene&itian antem%rtem, pada pene&itian p%stm%rtem terdapat penurunan densitas transp%rter ser%t%nin di %rtes dan densitas resept%r ser%t%nin ang &e)i )esar di p%st sinap %rtes %r)an )unu diri. Pada pene&itian terdau&u, agresi dan disfungsi ser%t%nergi )iasana ditemuan pada  pasien dengan gangguan epri)adian.+10

Penemuan rendana adar 5IAA da&am 7airan sere)r%spina& pada pene&itian terdau&u uga diaitan dengan peri&au )unu diri pada )e)erapa pasien. Namun pada  pene&itian )aru)aru ini, rendana adar 5IAA di da&am 7airan sere)r%spina& se7ara

%nsisten )eraitan dengan gangguan epri)adian, peri&au eerasan impu&sif, dan ri6aat  pem)aaran. Buti adana peri&au agresif ang )eru)ungan dengan disfungsi ser%t%nergi 

di &uar u)ungannna dengan peri&au )unu diri, ditam)a )uti )a6a agresi dan )unu diri ter&i)at satu sama &ain menadian suatu pemiiran )a6a dua peri&au ini mungin mempunai dua fat%r peri&au ang sama, aitu impu&si:itas.*

Pasien gangguan epri)adian am)ang ampir se&a&u tampa )erada da&am eadaan risis. Pergeseran m%%d sering diumpai. Pasien dapat )ersiap argumentatif pada suatu 6atu dan terdepresi pada 6atu se&anutna dan se&anutna menge&u tida memi&ii perasaan pada 6atu ang &ainna. Pasien mungin memi&ii epis%de psiiatri singat 9dise)ut mir%psi%ti;, )uanna serangan psi%ti ang sepenuna dan gea&a psi%ti pada pasien ganggguan epri)adian am)ang ampir se&a&u ter)atas, 7epat atau meraguan. Sifat menaitan dari eidupan merea di7erminan %&e tindaan merusa diri sendiri ang  )eru&ang. Pasien terse)ut mungin mengiris perge&angan tanganna sendiri dan me&auan

tindaan muti&asi diri &ainna untu mendapatan )antuan dari %rang &ain, untu  mengespresian emaraan atau untu menumpu&an merea sendiri dari afe ang me&anda. Karena merea merasaan etergantungan dan permusuan, pasien gangguan epri)adian am)ang memi&ii u)ungan interpers%na& ang rusu. Se7ara fungsi%na&, pasien gangguan epri)adian am)ang menga7auan u)ungan merea searang ini dengan memasuan setiap %rang da&am ateg%ri )ai atau aat.3

)(6 DIAGNO!I!

Da&am mendiagn%sis gangguan epri)adian am)ang di da&am &inis seariari, diper&uan suatu ped%man diagn%siti ang terdapat antara &ain da&am Diagnostic and Statistic Manual  of Mental Disorder V- Text Revised (DSM IV-TR) dan PPD(J IIIIGD 10.11 _{Berdasaran DS$}

 DSM IV-TR, gangguan epri)adian am)ang ada&a ada&a suatu p%&a ang menetap dari etidasta)i&an u)ungan interpers%na&, gam)aran diri dan afe dan impu&si:itas ang nata dimu&ai pada masa de6asa a6a& dan )ermanifestasi da&am )er)agai %ntes. Seperti diindiasian %&e &ima atau &e)i dari a&a& ang ter7antum da&am -a)e& 1.

-a)e& 1. Kriteria (angguan Kepri)adian Am)ang 9DS$ I-/;3 Kriteria

1. usaa ang tida )eraturan untu mengindari pen%&aan ang nata atau imainer. Gatatan tida termasu )unu diri dan peri&au menaiti diri seperti ang tertuang pada  )utir e5

2. se)ua p%&a u)ungan interpers%na& ang tida sta)i& dan terus menerus ang ditandai dengan pertuaran antara idea&isasi dan de:a&uasi ang estrem

3. gangguan identitas etidasta)i&an gam)aran diri atau perasaan diri ang nata dan terus menerus

#. impu&si:itas pada setidana dua area ang mempunai efe p%tensia& da&am  perusaan diri 97%nt% )e&ana, ses, pena&agunaan <at, )erendaraan 7er%)%, maan

dan minum )er&e)ian;. Gatatan tida termasu peri&au )unu diri atau me&uai diri ang terdapat pada riteria e5

5. peri&au, isarat atau an7aman )unu diri ang sering atau peri&au me&uai diri

*. afe ang tida sta)i& ang ditandai m%%d ang reatif 97%nt% epis%de disf%ria ang sering, irita)e& atau e7emasan ang )er&angsung )e)erapa am dan arang &e)i dari 2 ari;

+. perasaan %s%ng ang r%nis

. mara ang tida sesuai, sering atau esu&itan da&am mengenda&ian amara 97%nt% sering menunuan perangai, mara ang %nstan, sering )ere&ai;

'. ide paran%id ang )eru)ungan dengan stress ang )er&angsung sementara atau gea&a dis%siatif ang para

Studi )i%&%gis dapat mem)antu diagn%sis> )e)rapa pasien dengan gangguan epri)adian am)ang menunuan &atensi /E$ ang memende daan gangguan e)er&angsungan tidur, asi& DS- a)n%rma& dan asi& ui tr%pinre&easing %rm%ne 9-/; a)n%rma&, mesipun demiian, peru)aan ini uga ter&iat pada )e)erapa gangguan asus depresif.3

)(- DIAGNO!I! 0ANDING

(angguan ini di)edaan dengan si<%frenia )erdasaran tida adana epis%de psi%ti ang &ama, gangguan piir, dan tanda si<%freni &asi &ainna. Pasien dengan gangguan epri)adian si<%tipa& menunuan eanean )erpiir ang nata, gagasan asing, serta ide referensi )eru&ang. Penderita gangguan epri)adian paran%id memi&ii 7iri e7urigaan ang estrem. Pasien dengan gangguan epri)adian am)ang umumna memi&ii rasa %s%ng ang r%nis serta epis%de psi%ti ang )er&angsung singat, merea )ertinda impu&sif dan menuntut u)ungan ang &uar )iasa, merea dapat me&auan muti&asi diri merea sendiri dan mem)uat per7%)an )unu diri manipu&atif.3

)(7 PROGNO!I!

(angguan ini 7uup sta)i&> pasien sediit )eru)a dari 6atu e 6atu. Studi &%ngitudina& menunuan tida adana peningatan e ara si<%frenia, tetapi pasien memi&ii insiden ang tinggi untu epis%de gangguan depresi )erat. Diagn%sis ini )iasana ditegaan

se)e&um usia #0 taun, etia pasien men7%)a mem)uat pi&ian peeraan, pera6inan, dan  pi&ian &ain serta tida mampu mengadapi taap n%rma& si&us eidupan.3

)(* TERAPI

Pegangan pratis Ameri7an Ps7iatri7 Ass%7iati%n untu peng%)atan gangguan epri)adian am)ang menaranan %m)inasi antara psi%terapi dengan peng%)atan farma%&%gis untu asi& ang %ptima&. ?a&aupun tida ada pene&itian tentang %m)inasi terapi ini namun pendapat &ama mengataan )a6a terapi %)at mem)antu psi%terapi dan  )egitu uga se)a&ina.12

Suatu pene&itian dengan met%de doule linded   dengan menggunaan %ntr%& dan  p&ase)% menunuan )a6a pasien dengan gangguan epri)adian am)ang mempunai resp%ns ang )ai teradap %)at g%&%ngan Se&e7ti:e Ser%t%nin /euptae Ini)it%r 9SS/I; dengan per)aian pada emaraan, peri&au agresif impu&sif 9terutama agresi :er)a&;, dan afe ang &a)i&.,10 _{8)at ini mem)antu psi%terapi dengan mengurangi @suarasuara afetif}

seperti emaraan ang menetap, e7emasan atau disf%ria, ang men7ega pasien untu tida  meref&esian a& terse)ut e dunia interna& merea. Juga terdapat )uti )a6a SS/I menstimu&asi neur%genesis, terutama di ipp%7ampus, ang memper)aii mem%ri de&aratif  :er)a&. Se)agai tam)aan, SS/I dapat mengurangi iperati:itas asis  !i"othalamic  #ituitary $drenal (!#$) dengan mengurangi iperseresi %orticotro"ine Releasing &actor 

(%R&).12

Psi%terapi dengan menggunaan SS/I dapat mem)antu menfasi&itasi peru)aan di %ta. Kemampuan pasien me&iat terapis se)agai sese%rang ang mem)antu dan mem)eri  peratian, )uan se)agai t%% ang menuntut dan penu dengi, aan mem)antu mem)angun aringan neur%n ang )aru dan aan me&emaan ang &ama. S"litting  uga dapat  )erurang arena e7emasan ang &e)i ringan mengurangi eper&uan mem)uat pertaanan. Pene&itian dengan menggunaan PE- memper&iatan )a6a psi%terapi dapat meningatan meta)%&isme sistem ser%t%nergi pada pasien dengan gangguan epri)adian am)ang.12

,( arma%terapi

arma%terapi )erguna untu mengadapi 7iri epri)adian usus ang menganggu fungsi ese&uruan pasien. Antipsi%ti te&a digunaan untu mengenda&ian emaraan,  permusuan dan epis%de psi%ti singat. Antidepresan memper)aii m%%d depresi ang

&a<im ada pada pasien dengan gangguan epri)adian am)ang. Ini)it%r $A8I efetif di da&am mengu)a peri&au impu&sif pada )e)erapa pasien. )en<%dia<epin, terutama a&pra<%&am 9Lana=;, mem)antu ansietas dan depresi, tetapi pasien &ain menunuan disini)isi dengan g%&%ngan %)at ini. Anti%n:u&san seperti 7ar)ama<epine 9-egret%&; dapat memper)aii fungsi g&%)a& untu )e)erapa pasien. agen ser%t%nergi seperti f&u%=etine 9Pr%<a7; )erguna pada seum&a asus.3

2. Psi%terapi

Psi%terapi untu pasien dengan gangguan epri)adian am)ang ada&a sedang dite&iti se7ara intensif dan te&a menadi terapi pi&ian. !ntu asi& ter)ai, farma%terapi te&a ditam)aan di da&am regimen terapi.

Psi%terapi sama su&itna )agi pasien maupun terapis. Pasien muda menga&ami regresi, menge&uaran impu&sna, dan menunuan transference p%sitif atau negatif  terfisasi atau &a)i&, ang su&it diana&isis. Identifiasi pr%etif uga dapat mene)a)an masa&a  countertransference aitu etia terapis tida menadari )a6a pasien se7ara tida  sadar men7%)a memasana untu me&auan peri&au tertentu. Pemisaan se)agai meanisme defensi mem)uat pasien )erse&angse&ing men7intai dan mem)en7i terapis serta %rang &ain di da&am &ingungan terse)ut. Pendeatan )er%rientasi rea&itas &e)i efetif  daripada interprestasi menda&am mengenai etidasadaran.

-erapis menggunaan terapi peri&au untu mengenda&ian impu&s dan &edaan emaraan pasien serta untu mengurangi sensiti:itas merea teradap riti dan pen%&aan. Pe&atian eterampi&an s%sia&, terutama dengan memutar reaman :ide% i&as )a&i,  )ermanfaat untu memunginan pasien ter&iat )agaimana tindaan merea memengarui

%rang &ain, seingga memper)aii peri&au interpers%na& merea.

Pasien dengan gangguan epri)adian am)ang sering mem)ai di da&am &ingungan ruma sait tempat merea mendapatan psi%terapi intensif )ai se7ara indi:idua& maupun e&%mp%. Di ruma sait merea uga dapat )erinterasi dengan petugas ang te&a ter&ati dari )er)agai disip&in dan dapat memper%&e terapi peeraan, rereasi, serta euruan. Pr%gram seperti ini terutama mem)antu ia &ingungan ruma mengganggu rea)i&itasi  pasien, seperti adana %nf&i di da&am e&uarga atau stres &ain seperti penganiaaann %&e %rang tua. Di da&am &ingungan ruma sait ang ter&indungi, pasien ang sangat impu&sif, merusa diri, atau memuti&asi diri dapat di)erian )atasan, dan tindaan merea dapat diamati. Da&am eadaan idea&, pasien tetap di ruma sait sampai merea menunuan  per)aian ang nata, pada )e)erapa asus sampai 1 taun. Pasien emudian dapat

dipu&angan untu mena&ani sistem duungan usus seperti ruma sait searian, ruma sait ma&am ari, dan ruma singga 9half'ay house;.

Suatu )entu psi%terapi tertentu ang dise)ut dialectical ehavioral thera"y 9DB-; te&a digunaan untu pasien am)ang, terutama merea ang memi&ii peri&au  "arasuicide seperti sering mem%t%ngm%t%ng.3

0A0 III KE!IMPLAN

(anggguan epri)adian am)ang ada&a suatu p%&a ang menetap dari etidasta)i&an u)ungan interpers%na&, gam)aran diri dan afe dan impu&si:itas ang nata dimu&ai pada masa de6asa a6a& dan )ermanifestasi da&am )er)agai %ntes.

Pasien gangguan epri)adian am)ang ditandai dengan e7enderungan ang men7%&%  untu )ertinda se7ara impu&sif tanpa mempertim)angan %nseuensi, )ersamaan dengan etidasta)i&an afe.

 Pene)a) ang pasti gangguan epri)adian ini sendiri masi dipertanaan. Namun,  )e&aangan ini para pene&iti terutama di )idang neur%)i%&%gi dan psi%farma%&%gi

me&auan pendeatan )i%&%gis ang &e)i menda&am dengan ip%tesis adana eter&i)atan  )ai unsur fungsi %ta, neur%transmiter, geneti, dan neur%end%rin.

Peng%)atan gangguan epri)adian am)ang ada&a dengan %m)inasi antara  psi%terapi dan peng%)atan farma%&%gis untu asi& ang %ptima&. Sa&a satu 7iri gangguan epri)adian ada&a eg%sint%ni dimana  penderita tida merasa 7emas tentang pri&au ma&adaptifna mesi te&a mene)a)an gangguan )agi %rang seitar. a& ini &a ang menadi sa&a satu pene)a) su&itna psi%terapi pada %rang dengan gangguan epri)adian.

DA%TAR P!TAKA

,( $angindan ". (angguan Kepri)adian. Da&am  E&:ira SD, adisuant% (. Buu Aar  Psiiatri. Jaarta  Ba&ai Pener)it K!I> 200#.. 32'3#.

)( $aramis ?. Gatatan I&mu Ked%teran Ji6a. Sura)aa Air&angga !ni:ersit Press> 200#.. 22+.

/( Sad%7 BJ, Sad%7 A. Kap&an M Sad%7s Sn%psis %f Ps7iatr Bea:i%ra& S7ien7esG&ini7a& Ps7iatr, 10t Editi%n. Eng&and "ippin7%tt ?i&&iams M ?i&ins> 200+

5( Kusuma6ardani AA(  Neur%)i%&%gi (angguan Kepri)adian Am)ang Pendeatan Bi%&%gis Peri&au Impu&sif dan Agresif. Jaarta Departemen Psiiatri au&tas Ked%teran !ni:ersitas Ind%nesia.200+..12#.

6( Be&gard E, Da:is JE. Pers%na&it dis%rder B%rder&ine. Emedi7ine &ast updated Septem)er 2+t, 2005. Diundu dari ttp 666.emedi7ine.7%m

-( Ber&in A, Pi& D, /%&&s E-, et a&. B%rder&ine pers%na&it dis%rder, impu&si:it, and te %r)it%fr%nta& 7%rte=. Am J Ps7iatr 2005>1*223*0+3

7( Gar&s%n N/. Psi%&%g %f Bea:i%r. t ed. B%st%n Pears%n Edu7ati%n,In7> 200#.p.3503

*(  Ne6 AS, Sie:er "J. Neur%)i%&%g and geneti7 %f )%rder&ine pers%na&it dis%rder. Diundu dari ttp666.imagingO geneti7s.7%.id

8( $eer J, $7$ain S, Kenned S, et a&. Dsfun7ti%na& attitudes and 5-2 re7ept%rs during depressi%n and se&farm. Am J Ps7iatr 2003>1*0'0'

,+( $anu7 SB, &%r JD, $7Gaffre J$, et a&. Aggressi%n, impu&si:it and 7entra& ner:%us sstem ser%t%nergi7 resp%nsi:it in a n%np

,,( Ameri7an Ps7iatri7 Ass%7iati%n. Diagn%sti7 and Statisti7 $anua& %f $enta& Dis%rder I -e=t /e:ised 9DS$ I-/;. ?asingt%n DG Ameri7an Ps7iatri7 Ass%7iati%n> 2000

,)(. (a))ard (8. $ind, )rain, and pers%na&it dis%rders. Am J Ps7iatr 2005>1*2*# 55.