PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH (HEMATOKEZIA) DAN PERDARAHAN SAMAR (OCCULT) PENDAHULUAN
Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapai. Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan.
Pendekatan pada pasien dengan perdarahan dan lokasi perdarahan saluran cerna adalah dengan menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan. Hematemesis (muntah darah segar atau hitam) menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian atas, proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (tinja hitam, bau khas) biasanya akibat perdarahan saluran cerna bagian atas, meskipun
demikian perdarahan dari usus halus atau kolon bagian kanan, juga dapat menimbulkan melena.
Hematokezia (perdarahan merah segar) lazimnya menandakan sumber perdarahan dari kolon, meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat menimbulkan hematokezia atau feses warna marun.
PERDARAHAN AKUT SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH (HEMATOKEZIA)
Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz. Pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah datang dengan keluhan darah segar sewaktu buang air besar.
Karakteristik Klinik dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah Hematokezia.
Hematokezia diartikan darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan mznifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hematokezia lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri, namun
demikian perdarahan seperti ini juga dapat berasal dari saluran cerna bagian atas, usus halus, transit darah yang cepat.
Melena.
Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang khas. Melena timbul bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokhrom lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukkan perdarahan di saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena bismuth, sarcol, lycorice, obat-obatan yang mengandung besi (obat tambah darah) dapat menyebabkan faeces menjadi hitam. Oleh karena itu dibutuhkan test guaiac untuk menentukan adanya hemoglobin.
Darah Samar.
Darah samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna tinja/feses. Perdarahan jenis ini dapat diketahui dengan tes guaiac. Penyebab Tersering dari Saluran Cerna Bagian Bawah
Perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis iskemik merupakan penyebab tersering dari saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon. Tidak seperti halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, kebanyakan perdarahan saluran cerna bagian bawah bersifat lambat, intermiten, dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit.
Divertikulosis.
Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3% pasien-divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bisa juga menjadi merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid namun perdarahan divertikel biasanya terletak di sebelah kanan. Umumnya
terhenti secara spontan dan tidak berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.
Angiodisplasia.
Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran cerna bagian bawah. Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah yang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multipel, ukuran kecil kurang dari diameter <5mm dan biasa terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan. Sebagaimana halnya dengan vaskular ektasia di saluran cerna, jejas di kolon umumnya berhubungan dengan usia lanjut, insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.
Kolitis Iskemia.
Kebanyakan kasus kolitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran darah viseral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesenteik. Umunya pasien kolitis iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang dipengaruhi juga oleh sepsis, perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.
Penyakit Perianal.
Penyakit perianal contohnya: hemoroid dan fisura ani biasanya menimbulkan perdarahan dengan warana merah segar tetapi tidak bercampur dengan faeces. Berbeda dengan perdarahan dari varises rectum pada pasien dengan hipertensi portal kadang-kadang bisa mengancam nyawa. Polip dan karsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan yang mirip dengan yang disebabkan oleh hemoroid oleh karena itu pada perdarahan yang diduga dari hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan karsinoma kolon.
Neoplasia Kolon.
Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada pasien usia lanjut dan biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah samar. Kelainan neoplasma di usus halus relatif jarang namun
meningkat pada pasien IBD seperti Crohn’s Disease atau celiac sprue. Penyebab Lain dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah Kolitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi (Campilobacter jejuni spp, Salmonella spp, Shigella spp, E. Coli) dan terapi radiasi, baik akut maupun
kronik. Kolitis dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai sedang. Divertikular Meckel merupakan kelainan kongenital di ileum dapat berdarah dalam jumlah yang banyak akibat dari mukosa yang menghasilkan asam. Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan segar maupun hitam yang tidak nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran berwarna marun disertai rasa nyeri di tempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi portal dapat menimbulkan varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat menimbulkan perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah yang lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal soliter, dan ulkus di caecum.
PENDEKATAN
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD sangat penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba.
Pemeriksaan Penunjang Endoskopi.
Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus dapat menghentikan tindakan terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukkan adanya divertikel namun demikian sering tidak dapat mengidentifikasikan sumber
perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan yang hebat pemeriksaan
kolonoskopi yang dilaksanakan setelah pembersihan kolon singkat merupakan alat diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan melebihi angiografi. Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang
Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal ligamentum Treitz dan dengan pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil yang negatif maka dapat dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul yang dapat mendeteksi jejas angiodisplasia di usus halus.
Scintigraphy dan angiografi.
Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan dengan kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan perdarahan lebih dari ½ ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi perdarahan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan pendekatan angiografi dengan pemberian heparin atau streptokinase untuk merangsang perdarahan sehingga mempermudah deteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography juga dapat mendeteksi
angiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan scanning Meckel menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada mukosa yang memproduksi asam di dalam divertikulum.
Pemeriksaan radiografi lainnnya.
Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapat
menunjukkan divertikulum Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus halus membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus halus dengan barium yang melibatkan difusi barium, air, methyl selulosa melalui tabung fluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk menciptakan gambaran kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan. Prinsip-prinsip Penatalaksanaan
Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut mengikuti protokol yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah awal menstabilkan hemodinamik.
Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat juga menimbulkan darah segar di anus maka pemasangan NGT (nasogatric tube) dilakukan pada kasus-kasus yang perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan laboratorium memberikan informasi serupa dengan perdarahan saluran cerna bagian atas meskipun azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan transfusi lebih 3 unit pack red cell.
Medikamentosa
Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan obat supositoria sering digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan.
Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respon terhadap obat-obatan anti inflamasi. Pemberian formalin intrarektal dapat
memperbaiki perdarahan yang timbul pada proktitis radiasi. Respon serupa juga terjadi pada pemberian oksigen hiperbarik.
Terapi Endoskopi.
Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application, argon plasma caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untuk mengobati angiodisplasia dan perubahan vaskular pada kolitis radiasi.
Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon.
Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi maupun teknik termal.
Angiografi Terapeutik.
Bilamana kolonoskopi gagal atau tida dikerjakan maka angiografi dapat digunakan untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopresin
intraartery untuk mengatasi perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi angiografi merupakan pilihan terakhir karena dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.
Terapi Bedah.
Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan) bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan dapat memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan perdarahan berulang tanpa diketahui sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau
hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik. Komplikasi.
Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan saluran cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan dengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering dan juga dapat menguras sumber pembiayaan kesehatan. Perdarahan yang
persisten biasanya bearasal dari usus halus dan tidak dapat dijangkau dengan tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan diagnosis saja.
PERDARAHAN SAMAR SALURAN CERNA
Diagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahan yang tidak tampak secara nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggi sekitar 1 dari 20 orang dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dari usus proksimal tanpa menimbulkan melena. Kebanyakan perdarahan samar
saluran cerna bersifat kronik dan bila cukup banyak akan menimbulkan anemia defisiensi besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan inflamasi infeksi, penyakit vaskular, neoplasma dan kondisi lainnya dapat menimbulkan perdarahan samar saluran cerna baik disertai dengan anemia defisiensi besi maupun tidak.
Penyebab Inflamasi
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus lambung dan duodenum merupakan penyebab yang tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan menyebabkan anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi longitudinal di dalam sakus hiatal hernia dikenal sebagai Erosi Cameron merupakan salah satu penyebab penting (10%) dari anemia defisiensi besi. Penyebab inflamasi yang lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel Meckel, gastroenteritis eosinofilic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit Whiffle. Penyebab infeksi di Amerika Serikat, infeksi jarang menimbulkan perdarahan samar saluran cerna namun organisme seperti cacing tambang, Mycobacterium tuberkulosis, Amoeba dan Ascaris dapat menimbulkan kehilangan darah kronik pada beberapa ratus juta penduduk dunia.
Penyebab Vaskular.
Malformasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6 % dari total kasus. Beberapa di antaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti
telangiectasia sporadic, telangiectasia pascaradiasi, skleroderma, GAVE (Gastric antral vascular ectasia). Di lain pihak vaskular ectasia yang herediter (seperti hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu disease), Tuner syndrome, dan Klippel-Trenaunay syndrome) dapat menimbulkan perdarahan samar. Pasien dengan hipertensi poratal, gastropati hipertensi portal, umumnya menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan menyebabkan defisiensi besi. Tumor dan Neoplasma.
Tumor gatrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari perdarahan samar saluran cerna di Amerika Serikat setelah penyakit asam lambung. Karsinoma kolorektal dan polip adenomatous merupakan neoplasma tersering diikuti oleh keganasan lambung, esofagus dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma, metastasis, leiomyoma, leiomyosarkoma dan polip juvenil juga menyebabkan perdarahan samar.
Penyebab Lain Perdarahan Samar Saluran Cerna.
Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan samar saluran cerna. Ulserasi dan erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat disebabkan oleh OAIN. Obat lain yang juga menyebabkan perdarahan saluran cerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu dan antimetabolik. Antikoagulan (seperti warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari perdarahan samar saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan peningkatan kehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada. Anemia defisiensi besi juga timbul pada pelari jarak jauh, kemungkinan karena iskemi mesentrik atau jejas mekanik.
Perdarahan di luar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan efiktaksis, tertelannya darah dari sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar salura cerna.
Pendekatan Pasien dengan Perdarahan Samar Saluran Cerna Anamnesis.
Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat berubah posisi, atau sesak napas pada saat olahraga merupakan petunjuk penting ke arah anemia. Sebagian pasien menunjukkan gejala pica atau kebiasaan makan es atau tanah karena defisiensi besi. Dispepsia, nyeri abdomen, hurtburn, atau regurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari lambung, sementara penurunan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan keganasan.
Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejala yang lain sesuai dengan angiodysplasia atau vascular ectasia lainnya.
Pemeriksaaan fisis.
Defisiensi besi yang serius biasanya muncuk berupa pucat, takikardia, hipotensi postural, dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah jantung. Temuan lain yang jarang di antaranya papil, edem, tuli, parese, nervus kranial, perdarahan retina, koilonetia, glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa
hepatosplemegali atau ikterus merupakan petunjuk ke arah keganasan sementara nyeri epigastrium ditemukan pada penyakit asam lambung. Splenomegali, ikterus atau spider nevi meningkatkan kemungkinan kehilangan darah akibat gastropati hipertensi portal. Beberapa kelainan kulit seperti telangiektasia merupakan petunjuk kemungkinan telangi ectasia hemoragik yang herediter.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Darah Samar.
Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes yang sering digunakan untuk menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian makanan-makanan yang mengandung peroksidase juga dapat mengubah warna, demikian juga halnya dengan obat-obatan (sulkrafat, cimetidine), halogens, dan tissue toilet. Besi menyebabkan perubahan warna menjadi hijau bukan biru. Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas dan pH yang asam menghambat reaktivitas dari guaiac sehingga memberikan hasil negatif palsu. Secara umum hemoccult cards dapat mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari (normalnya <2 ml/hari). Pemeriksaan tes Guaiac harus dilaksanakan dengan diet rendah daging merah dan tidak boleh minum OAIN untuk mencegah hasil positif palsu. Tes darah samar feses yang lainnya tidak banyak digunakan. Tes
imunokemikal sangat sensitif terhadap darah segar oleh karena itu tes ini kurang manfaatnya untuk perdarahan dari saluran cerna bagian atas. Hemoquant
bawah. Namun pengiriman sampel feses ke laboratorium yang ditunjuk merupakan halangan yang utama bagi banyak klinikus.
Pemeriksaan Defisiensi Besi.
Anemia hipokrom mikrositer dapat diperiksa secara visual dan merupakan bukti adanya perdarahan samar saluran cerna. Anisocytosis atau bentuk sel yang
beragam merupakan petunjuk adanya defisiensi besi. Di samping itu pemeriksaan darah perifer lengkap dan kadar besi serum serta transferin perlu dilakukan. Kadar besi serum akan turun pada pada anemia insufisiensi besi dan sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan konsentrasi transferin dan akhirnya persentasi saturasi transferin turun. Rendahnya kadar serum besi dan saturasi transferin juga terdapat pada anemia penyakit kronik. Kadar feritin serum berkaitan dengan cadangan besi di jaringan dan dapat turun walaupun anemia belum terjadi, hal ini kadang
dipengaruhi oleh proses inflamasi yang akan meningkatkan kadar feritin sebagai tanda reaksi inflamasi akut. Pada kasus yang meragukan pemeriksaan kadar besi di sumsum tulang diperlukan untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi. Endoskopi dan Radiografi.
Pada pasien dengan tes darah samar feses guaiac positif walaupun tak ada anemia dan kadar feritin normal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan kolonoskopi, bukan gastroskopi karena jarang ditemukan keganasan di saluran cerna bagian atas. Suatu penelitian dalam skala besar menunjukkan 2%-10% pasien dengan guaiac positif didapatkan menderita kanker kolorektal dan lebih banyak lagi yang
menderita polip kolon yang jinak. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan enema barium memberikan hasil yang tidak sebaik kolonoskopi dengan sensitfitas dan
spesifisitas yang rendah untuk mendeteksi neoplasia kolon. Dasar-dasar Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna sangat ditentukan oleh hasil pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya meliputi pemberian obat supresi asam jangka pendek maupun jangka panjang dan
terapi eradikasi infeksi Helicobacter pylori bilamana ditemukan. Sejumlah lesi premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat diangkat dengan
polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan kauterisasi melalui endoskopi atau diobati dengan preparat estrogen-progesteron. Gastropati hipertensi portal kadang mengalami perbaikan dengan pemberian obat yang dapat menurunkan hipertensi portal. Bila obat-obatan dianggap sebagai penyebab kehilangan darah tersamar tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut akan mengatasi anemia.
Kadang-kadang kehilangan darah samar memerlukan suplementasi besi untuk jangka panjang. Pemberian ferro sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pilihan yang tepat karena murah, mudah, efektif dan dapat ditolerir oleh banyak pasien. Sediaan besi secara oral lainnya meliputi Ferro fumarat, ferro glukonat, dan preparat lain yang ditambahkan asam ascorbat untuk mempermudah penyerapan. Perbaikan cadangan besi membutuhkan puncak setelah 10 hari sementara
hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi. Pemberian preparat besi parenteral dipertimbangkan pada kasus yang tidak bisa toleran dengan preparat oral. Biasanya 7-10 kali pemberian injeksi intra muskular elemen besi 250 mg diperlukan untuk mengatasi anemia yang moderat. Dalam beberapa kasus preparat besi intra vena dapat diberikan. Pemberian parenteral dapat menyebabkan reaksi anafilaksis meskipun jarang, dan 10% pasien mengalami serum sickness-like syndrome.
Komplikasi
Kehilangan darah dari saluran cerna secara samar dapat ditolerir dengan baik oleh pasien usia muda namun pada usia lanjut atau pasien dengan masalah
kardiovaskuler keadaan ini dapat memperburuk penyakit dasarnya karena turunnya kemampuan distribusi oksigen ke organ vital.
Sumber:
Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI.
