Teknik Audit Internal dalam Akreditasi
PUSKESMAS (#14)
Audit internal merupakan salah satu program mutu manajerial. Standar akreditasi Bab 3, kriteria 3.1.4. EP2, 3, dam 4 mensyarakatkan dilakukan audit internal secara periodik
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksanakan secara periodik (3.1.4)
Pokok Pikiran:
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Elemen Penilaian:
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.
Audit internal dalam standar akreditasi : 1. Difokuskan pada penilaian kinerja 2. Bertujuan untuk peningkatan kinerja 3. Dilakukan secara periodik
4. Dilaporkan kepada kepala PUSKESMAS 5. Diumpan balikkan pada auditess
6. Wajib ditindaklanjuti
7. Jika tidak dapat diselesaikan oleh PUSKESMAS dilakukan rujukan ke dinas kesehatan kabupaten/kota
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
Pengertian Audit
Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
Audit merupakan instrumen bagai manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi
Beberapa pengertian yang digunakan dalam audit:
Kriteria audit:
o Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai sebagai acuan o Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit
Bukti audit:
o Rekaman, pernyataan fakta atau informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi
Temuan audit:
o Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit o Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian dengan
kriteria audit, atau peluang perbaikan Jenis Audit
Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga karyawan organisasi sendiri, untuk kepentingan internal organisasi sendiri.
o Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada publik atas apa yang dilakukan dan dilaporkannya sebagai termuan, dsebut juga sebagai: audit pihak pertama
o Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia
Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar organisasi,
o Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang dilakukan oleh BPJS terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja sama BPJS) dan
o Audit pihak ketiga (oleh institusi independen: survei akreditasi, audit Bawas) 10 Esensi dari audit:
1. Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (poihak yang diaudit) 2. Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan, dilaksanakan dan
dikendalikan secara efisien 3. Dilakukan dengan azas manfaat 4. Dilakukan secara objektif
5. Berpijak pada fakta dan kebenaran
6. Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis 7. Bermuara pada pengambilan keputusan
8. Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu 9. Merupakan kegiatan berulang
10. Menghasilkan laporan Tujuan Audit
Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data , hasil analisa, hasil penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan
Tujuan audit internal
Membantu menyelesaikan permasalahan organisasi, dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja organisasi.
Dasar penetapan tujuan audit internal:
1. Prioritas permasalahan yang dihadapi organisasi 2. Rencana pengembangan pelayanan
3. Persyaratan suatu sistem manajemen yang digunakan sebagai acuan 4. Persyaratan regulasi atau persyaratan kontrak
5. Evaluasi terhadap rekanan
6. Adanya potensi risiko kegiatan organisasi Dasar penetapan tujuan
audit internal Contoh tujuan audit internal Permasalahan prioritas
yang dihadapi organisasi
Menganalisis banyak terjadi complain pasien pada pelayanan farmasi
Rencana pengembangan pelayanan
Mengidentifikasi peluang inovasi pada pelayanan laboratorium Persyaratan suatu system
manajemen yang diacu
Mengetahui kesesuaian proses pelayanan laboratorium dengan standar pelayanan lab puskesmas Persyaratan regulasi atau
persyaratan kontrak
Mengetahui kesesuaian sumber daya farmasi dengan permenkes
No 75/2014
Evaluasi terhadap rekananMengevaluasi perjanjian kerjasama dengan laboratorium mitra
Potensi risiko kegiatan
pelayanan Mengidentifikasi potensi risiko pelayanan imunisasi
Aktivitas Audit
1. Memastikan (konfirmasi dan verifikasi) 2. Menilai (mengevaluasi dan mengukur)
3. Merekomendasi (memberikan saran/masukan)
Prosedur yang biasa dilakukan auditor 1. Telaah dokumen
2. Observasi
3. Meminta penjelasan dari auditee
4. Meminta peragaan dilakukan oleh auditee
5. Membandingkan kenyataan dengan standar/kriteria 6. Meminta bukti atas suatu kegiatan/transaksi
7. Pemeriksaan secara fisik terhadap fasilitas 8. Pemeriksaan silang (cross-check)
9. Mengakses catatan yang disimpan auditee 10. Mewawancarai auditee
11. Menyampaikan angket survey 12. Menganalisis data
Tahapan Audit Internal dalam Akreditasi
PUSKESMAS (#16)
Tahapan Audit Internal
Tahap I : penyusunan rencana audit: menentukan unit-unit kerja yang akan diaudit, tujuan audit, jadual audit, dan menyiapkan instrumen audit
Tahap II: pengumpulan data dengan menggunakan instrumen audit yang disusun berdasar standar/kriteria tertentu
Tahap III: analisis data audit, perumusan masalah, prioritas masalah dan rencana tindak lanjut audit
Tahap IV: pelaporan dan diseminsasi hasil audit
Menyusun rencana audit (audit plan)
Perencanaan audit internal terdiri dari beberapa langkah sebagai berikut:
Tujuan audit internal: contoh: melakukan penilaian kinerja dibandingkan strandar kinerja
Objek audit: apa saja yang perlu diaudit
Alokasi waktu: berapa lama akan dilakukan
Metoda audit: komunikasi internaksi secara langsung, metoda survei, dsb
Persiapan audit: persiapan auditor, penetapan kriteria audit, penyusunan instrumen audit
Laporan hasil audit: perhatikan format laporan
Contoh Form : Rencana Audit
No Unit/ sasaran audit Auditor Kegiatan/ proses yang diaudit Standar/ kriteria yang digunakan Tanggal audit I Tanggal audit II Pelaksanaan Audit
Pengumpulan data pada pelaksanaan audit dilakukan dengan berbagai metoda: o Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
o Meminta penjelasan/mewawancarai pada auditee o Meminta peragaan oleh auditee
o Memeriksa dan menelaah dokumen
o Memeriksa dengan menggunakan daftar tilik o Mencari bukti-bukti
o Melakukan pemeriksaan silang o Mencari informasi dari sumber luar o Menganalisis data dan informasi o Menarik kesimpulan
Untuk bisa mengumpulkan data dengan baik, maka perlu disusun instrument pengumpulan data
Menyusun instrument audit Contoh Form Instrumen Audit
No Standar/Kriteri audit yang diacu Daftar pertanyaan/observasiFakta Temuan audit Rekomendasi Lampiran PMK 75/2015 ttg tenaga puskesmas (khususnya tenaga kefarmasian) Standar akreditasi Bab 8.2 SOP penyimpanan B3 Analisis Data
Membandingkan fakta yang diperoleh pada waktu proses pengumpulan data dibandingkan dengan kriteria audit yang digunakan
Bila ditemukan kesenjangan (adanya gap antara fakta dengan kriteria), maka auditor bersama auditee melakukan analisis lebih lanjut untuk mengenal penyebab timbulnya kesenjangan, dan menyusun rencana perbaikan
Menyusun laporan audit
Hasil audit harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan kepada unit yang diaudit.
Hasil audit juga dilaporkan pada saat rapat tinjauan manajemen: o Hasil audit
o Tindak lanjut yang telah dilakukan o Kendala pada waktu perbaikan
Sistematika Laporan Audit Internal dalam
Akreditasi PUSKESMAS
Sistematika Laporan Audit Internal : 1. Latar belakang
2. Tujuan audit 3. Lingkup audit 4. Objek audit
5. Standar/kriteria yang digunakan 6. Auditor
7. Proses audit
8. Hasil dan analisis hasil audit
Contoh Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Tindak Lanjut
Unit yang diaudit wajib melakukan tindak lanjut terhadap temuan audit dalam bentuk upaya-upaya perbaikan
Setelah memperoleh laporan hasil audit, auditee harus mempelajari laporan audit, sebagai dasar menyusun rencana perbaikan
Rencana perbaikan disusun dengan batas waktu yang jelas
Pada saat pelaksanaan kegiatan perbaikan, auditor dapat melakukan monitoring
Auditor internal wajib menyampaikan hasil-hasil audit pada saat pertemuan tinjauan manajemen
Hasil perbaikan wajib dilaporkan kepada Kepala Puskesmas/FKTP dan disampaikan tembusan kepada auditor internal
I Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang) II Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja) Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja) IV Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya - Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi V Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) - SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII Instrumen audit:
a Kuesioner untuk wawancara (terlampir) b Panduan observasi (terlampir)
c Check list (terlampir)
d Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN……… UNIT
KERJA YANG DIAUDIT
UKM UKP KIA Pend aftara n Gizi Poli umu m Kesli ng UGD Dst Dst Tim
Audit Tim 1(sebu tkan nama ) Tim 2 (sebu tkan nama ) Dst
Lampiran 2: Rencana audit.
UNIT AUDITOR KEGIATAN/
PROSES YANG DIAUDIT STANDAR/KRITE RIA YANG MENJADI ACUAN TGL& WAKTU AUDIT I TGL& WAKTU AUDIT II KIA (sebutkan nama) Perencanaan program KIA Instrument akreditasi perencanaan program (Bab IV.1,2.3…) 5 Juli sd 7 Juli 2015 5 – 7 Des 2015 Pendaftara
n (sebutkan nama) Proses pendaftaran Waktu tunggu pendaftaran
SOP pendaftaran, ketersediaan informasi pendaftaran Standar waktu tunggu tidak lebih dari 30 menit 10 Juli sd 12 Juli 2015 10 – 12 Des 2015 Dst
UNIT AUDITOR KEGIATAN/ PROSES YANG DIAUDIT STANDAR/KRITE RIA YANG MENJADI ACUAN TGL& WAKTU AUDIT I TGL& WAKTU AUDIT II MENGETAHUI,
KETUA TIM AUDIT ..., 20... Anggota Tim Audit:
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian
Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Perencanaan belum dilakukan berdasarkan masukan dari sasaran dan lintas sector Capairan kinerja K1 dan K4 belum sesuai dengan standar yang ditetapkan
(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) WawancaraPeriksa
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Mau Kaji Banding Akreditasi Puskesmas ?,
Berikut Tahapannya
Dalam akreditasi puskesmas kegiatan kaji banding diperlukan sebagai kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan Admen, UKM dan UKP puskesmas di puskesmas yang lain dan dapat memberikan manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan kinerja masing-masing puskesmas.
Sebelum kaji banding dalam akreditasi sebaiknya teman-teman menyiapkan instrumen kaji banding puskesmas, rencana pelaksanaan kaji banding, kerangka acuan kaji banding. Ada baiknya juga dilakukan evaluasi internal sebagai acuan bagian mana saja yang akan
diperbaiki nanti. Saya coba mendeskripsikan hal tersebut untuk memudahkan teman-teman dalam pelaksanaannya nanti.
1. Rencana pelaksanaan kaji banding. Dalam perencanaan pelaksanaan kaji banding puskesmas sebaiknya memperhatian beberapa hal berikut :
Target puskesmas kita apa dalam hasil penilaian akreditasi nanti.
Topografi yang mirip ( misalnya dari segi budaya, demografi, wilayah )
Ini berfungsi untuk mengukur berapa besar biaya nanti yang akan dikeluarkan dalam pelaksanaan kahi banding tersebut.
Tentukan waktu yang tepat termasuk administrasinya ( surat tugas, surat permohonan kaji banding ke puskesmas yang di tuju, nota dinas bila perlu, stake holder terkait bila memungkinkan ). Rencanakan waktu sebaik mungkin. Bila memungkinkan semua penanggung jawab bab dapat ikut serta sehingga dapat mempelajari secara
menyeluruh.
2. Kerangka acuan kaji banding. Membuat kerangka acuan sesuai petunjuk yang sudah ada.
3. Instrumen kaji banding. Adalah alat bantu yang akan di gunakan pada saat kaji banding misalnya ( ceklist wawancara, kamera, quisioner, bahan persentasi, diskusi personal dan observasi ).
Setelah pelaksanaan kaji banding dilakukan. Tugas selanjutnya adalah
1. Laporan kaji banding. Tim akreditasi membuat laporan perjalanan dinas yang isi nya memuat tentang apa saja yang dikerjakan pada saat kaji banding ( misalnya, diskusi apa saja, diterima siapa, hal apa saja yang di dapat dan akan diterapkan di puskesmas ).
2. Rencana perbaikan. Membuat rencana dan time line pelaksanan perbaikan setelah kajibanding.
3. Laporan pelaksanaan perbaikan. Setelah implementasi perbaikan dilaksanakan. Di buatkan laporan perbaikan. Di sisi mana saja yang sudah di perbaiki atau diperbaharui sesuai dari hasil kaji banding tersebut.
4. Hasil evaluasi kaji banding. Membuat laporan matrik hasil evaluasi kaji banding. 5. Hasil evaluasi perbaikan kaji banding. Setiap kegiatan di evaluasi perbaikannya
sehingga terukur arah perubahannya ( membuat matrik evaluasi perbaikan kaji banding dapat melibatkan tim auditor ).
3.1.7.2 INSTRUMEN KAJI BANDING
KE PUSKESMAS XXX KABUPATEN XXX UPTD PUSKESMAS XXX
TAHUN ……
1. Menggali informasi manajemen pengelolaan dan pelaksanaan program dan pelayanan kesehatan puskesmas XXX KabupatenXXX
2. Menggali informasi pengelolaan lingkungan dan sarana prsarana puskesmasXXX KabupatenXXX
3. Menggali informasi tentang penyusunan kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasiXXX KabupatenXXX.
Mengetahui, Kepala Puskesmas XXX
... NIP.
