Keperawatan gawat darurat

(1)

(2)

Pendahuluan

Braun Stein melaporkan USA 72, 1 % trauma kepala dan muka.

Trauma muka meliputi : Soft Tissue

Organ – organ khusus Tulang – tulang

Kegawat Daruratan yang perlu mendapat penanganan Emergency : # Air Way

# Cedera Otak Berat

(3)

METODE UMUM UNTUK CEDERA MAKSILOFASIAL

Terjadi Fraktur Organ Yg Menonjol

- Hidung

(Penanganan Mudah)

- Zygoma

- Mandibula

Fr. Maksila Bila Gaya

(Penanganan Sulit)

(4)

Klasifikasi Le Fort

a.Tipe Satu Alveolus, bagian yg

menahan gigi pad rahang atas, terputus, dan

mungkin jatuh ke dalam gigi bawah.

Ketidaksetabilan hidung dan gigi

incisivus

(5)

b. Tipe Dua Ketidaksetabilan setinggi Os

nasal

(6)

c. Tiga Fr. dgn disfungsi kraniofasial

komplit.

(7)

Tipe fraktur ini mungkin kombinasi dan

dapat terjadi pada satu sisi atau dua sisi

Tujuan Utama Membebaskan jalan

napas

(8)

Fraktur dasar Orbital

(9)

(10)

Mekanisme Pergeseran Fr. Le fort Dua dan tiga

Fr.Le Fort

Pergerakan Tlg bagian wajah ke bawah Kranium bagian depan

Bidang miring

- Memperpanjang wajah

- Mendorong molar atas ke bag bawah Perdarahan - Mendorong molar palatum mole ke arah lidah

(11)

Fraktur Pd sepertiga tengah wajah pasien mempunyai gambaran yang tidak menguntungkan :

1. Sering terjadi fraktur multipel Fragmen 50 atau lebih 2. Cedera pada saraf cranial saraf gigi anfraorbital dan

superior

3. Ethmoid mungkin fraktur atau duramater robek rhinorrhea

4. Orbita Mungkin fraktur orbital blow out syndrome

5. Sirkulasi pada mata terganggu Opthalmic canal syndrome 6. Sinus maksilaris mungkin penuh dengan darah

(12)

Tujuan Perawatan Adalah :

1. Memperbaiki jalan napas

2. Mengontrol perdarahan

3. Agar giginya dapat menggigit secara normal Reduksi akan sempurna

4. Cegah deformitas reduksi pada fraktur hidung dan zigoma

(13)

Wajah Vaskularisasi yg banyak, sehingga :

. cedera Penyembuhan lebih cepat

. Atau Penatalaksanaan bengkak

sangat hebat menyembunyikan

cedera permanen

(14)

Perawatan segera cedera maksilofasial

1. Apakah Pasien dapat bernapas, jika sulit :

# Ada obstruksi

` # Palatum mole tertarik ke bawah lidah fraktur le fort # Lidahnya jatuh kearah belakang atau tidak Fraktur mandibula

2. Palatum Mole tertarik ke arah lidah.?

# Kait dg jari tangan anda mengelilingi bagian belakang palatum durum, dan tarik tulang wajah bag tengah dengan lembut kearah atas dan depan memperbaiki jalan napas dan sirkulasi mata Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik juga gaya yg besar jika fr. Terjepit dan reduksi tidak berhasil Tracheostomi.

Untuk melepaskan himpitan tulang pegang alveolus

maksilaris dg forcep khusus(Rowe’s) atau forcep bergerigi tajam yg kuat dan goyangkan.

(15)

3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah belakang

# Lakukan beberapa jahitan atau jepitan handuk melaluinya, dan secara lembut tarik kearah depan, lebih membantu jika posisi pasien

berbaring, saat evakuasi sebaiknya dibaringkan pada salah satu sisi.

Catatan : Tapi jika pernapasan membahayakan dan perlu merujuk maka sebaiknya dilakukan tracheostomi tetapi untuk pembebasan airway segera krikotirodotomi

4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan banyak jaringan

# Pada saat mengangkutnya, baringkan pasien dg kepala pada salah satu ujung usungan dan dahinya ditopang dg pembalut diantara

pegangan.

5. Jika pasien merasakan lebih enak dg posisi duduk

# Biarkan posisi demikian mungkin jalan napas akan membaik dengan cepat ketika ia melakukannya

# Isap mulutnya dari sumbatan bekuan darah dll

# Jalan napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak membantu

6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah

# Isap bersih dan pasang NPA atau pipa karet tebal yang sejenis ke satu sisi

(16)

Perlu Tracheostomi Jika :

1. Tidak dapat melepaskan himpitan fraktur atau mereduksi fraktur pada sepertiga wajah pasien

2. Tidak dapat mengontrol perdarahan yang berat 3. Edema glotis

4. Cedera berat dengan kehilangan banyak jaringan

Jika terjadi Perdarahan :

# Ikat pembuluh darah yang besar atau jika terjadi perdarahan yang sulit gunakan tampon yang direndam adrenalin yang dipakai untuk ngedep perdarahan yang hebat. Tampon postnasal selalu dapat menghentikan perdarahan, Jika perlu gunakan jahitan hemostasis sementara.

(17)

Riwayat dan pemeriksaan cedera Maksilofasial

1. Periksa Kesadaran pasien

2. Perhatikan secara cermat wajah pasien - asimetris ?

- Apakah hidung & wajahnya menjadi lebih pipih ? Fr Zygoma ? 3. Apakah ada Hematoma

a. Fraktur Zygomatikus

# terjadi hematoma yang mengelilingi orbita, berkembang secara cepat sebagai permukaan yang bersambungan secara

seragam

# Terbatas kearah perifer oleh perlengketan dengan otot

orbikularis dan meluas secara subkonjungtiva kearah mata dari sisi lateral (cara periksa ?? )

# Periksa mulut bag. dalam dan periksa juga sulkus bukal atas apakah ada hematoma, nyeri tekan dan krepitasi pada dinding zigomatikus

(18)

Lanjutan

Lanjutan HematomaHematoma………….... b.

b. FrakturFraktur nasal nasal #

# TerdapatTerdapat hematomahematoma yang yang mengelilingimengelilingi orbitaorbita, paling , paling beratberat keke arah

arah medialmedial c. Mata

c. Mata

#

# ApakahApakah matamata pasienpasien cekungcekung kedalamkedalam atauatau kebawahkebawah ? ? #

# ApakahApakah sejajarsejajar ? ? JikaJika bergeserbergeser ? ? #

# ApakahApakah pasienpasien bisabisa melihatmelihat ? ? #

# ApakahApakah diplopiadiplopia ? Hal ? Hal iniini karenakarena : : -

- pergeseranpergeseran orbitaorbita -

- pergeseranpergeseran bola bola matamata -

- paralisisparalisis sarafsaraf keke VI VI atauatau,, - edema

- edema

#

# ApakahApakah pasienpasien bsbs melihatmelihat kearahkearah atasatas ? ? #

(19)

d.

d. FrakturFraktur padapada wajahwajah dandan tulangtulang kepalakepala.. #

# rabaraba secarasecara cermatcermat seluruhseluruh bagianbagian kepalakepala dandan wajahwajah : : nyerinyeri tekantekan,, deformitas

deformitas, , iregularitasiregularitas dandan krepituskrepitus.. #

# rabaraba tulangtulang zigomatikuszigomatikus, , tepitepi orbitaorbita, , palatumpalatum dandan tulangtulang hidunghidung, , padapada fraktur

fraktur Le Fort Le Fort tipetipe duadua atauatau tigatiga

banyakbanyak fragmenfragmen tulangtulang kecilkecil sub cutis sub cutis padapada regioregio ethmoidethmoid..

padapada pemeriksaanpemeriksaan iniini jikajika rahangrahang tidaktidak menutupmenutup secarasecara sempurnasempurna rahang

rahang sdhsdh terjaditerjadi frakturfraktur.. e.

e. CederaCedera sarafsaraf #

# UjiUji anestesianestesi padapada wajahwajah ( ( sarafsaraf infra infra orbitaorbita) ) dandan gerahamgeraham atasatas ( (sarafsaraf gigigigi atas

atas)) f.

f. CederaCedera gigigigi #

# rabaraba giginyagiginya dandan usahakanusahakan menggoyangkanmenggoyangkan gigigigi bergerakbergerak abnormal

abnormal dandan jugajuga disekitarnyadisekitarnya..

gigigigi goyanggoyang - - FrakturFraktur -

- PemaparanPemaparan akarnyaakarnya

(20)

g. Cedera Hidung.

Epistaksis Unilateral atau tidak ada pada fraktur zigomatikus

Fraktur nasal bilateral.

Evaluasi apakah ada pergeseran Sept Nasi.

h. Kebocoran CSS bisa anterior atau posterior.

Dapat disebabkan karena fraktur naso-ethmoid berat dan beberapa fraktur Le Fort.pengujian.

I. Cedera lainya

Lebih berbahaya adalah bila ada cedera kepala, spina cervikalis. Bila terjadi syok maka harus curiga terdapat trauma abdomen. Perhatian :

Sinar X sulit diintepretasi dan dan sangat berbahaya. posisi yamg dibutuhkan :

- AP untuk mandibula

(21)

Pembersihan dan Penutupan luka

# Pembersihan dilakukan dengan menyikat dengan tehnik aseptik. # Bila ada jaringan yang nekrosis perlu dinekrotomi

# Potong tepi kulit 1 atau 2 mm.

# Jahitan mukosa dengan silk 3/0 atau catgut chromik yang halus

Mereduksi Fraktur :

# Perlu dilakukan Reduksi, fiksasi setiap fraktur pada hidung, Zigoma, dan mandibula.

# Lakukan pengamanan airway dengan ETT.

# Dapat dilakukan operasi dengan blok pterigopalatin, bilateral # Selalu lindungi mata pasien, beri salep mata

(22)

Perawatan Cedera maksilofasial

a. Jika pasien sadar.

Dudukkan pasien menghadap ke depan, lidahnya, saliva dan darah mengalir keluar.

b. Jika pasien tidak sadar

saat perawatan perlu ditidurkan pada posisi recoveri, hati – hati bila ada cedera lain yang membahayakan.

# Bila akan dilakukan operasi tetap siapkan sebagai operasi dengan general anestesi.

# Kebersihan dan desinfeksi

jika sadar suruh untuk kumur – kumur dengan : - Cairan kumur clorheksidin 0,5 %

- larutan garam 2 %

(23)

Obat

Obat - - obatanobatan Tergantung

Tergantung dokterdokter yang yang merawatnya,denganmerawatnya,dengan pertimbanganpertimbangan kondisikondisi dan

dan keparahankeparahan traumanyatraumanya a.l : a.l : #

# AntibiotikaAntibiotika, , diberikandiberikan golongangolongan penisillinpenisillin selamaselama semingguseminggu,, diberikan

diberikan segerasegera.. #

# JikaJika terjaditerjadi kebocorankebocoran CSS CSS diberikandiberikan sulfadimidinsulfadimidin 1 1 grgr setiapsetiap 6 jam 6 jam s/d 48 jam.

s/d 48 jam. KebocoranKebocoran berhentiberhenti scrscr spontanspontan.. #

# JikaJika gelisahgelisah berikanberikan paradelidparadelid atauatau diasepamdiasepam #

(24)

Cedera

Cedera gigigigi dandan alveolus alveolus

Jika

Jika terjaditerjadi benturanbenturan terhadapterhadap gigigigi, , makamaka,, *

* MahkotaMahkota gigigigi *

* AkarAkar gigigigi *

* SeluruhnyaSeluruhnya sublukasisublukasi *

* TerhimpitTerhimpit jaringanjaringan sekitarsekitar *

* ObstruksiObstruksi jalanjalan napasnapas Resiko

Resiko tinggitinggi yang yang mengalamimengalami frakturfraktur adalahadalah padapada bag bag depandepan rahang

rahang atasatas, , bilabila trumatruma ringanringan mungkinmungkin hanyahanya gigigigi yang yang patahpatah tetapi

(25)

Penanganan Cedera pada Soft Tissue # V. Laserasi

- Eksisi tepi luka

- Bersihkan corpus alienum - Jahitan sub cutis dianjurkan

- Jahit atraumatik needle silk, prolene atau monofilamen lain no 6/0

- Prinsip jahitan adaptasi tepi luka, simpul jangan terlalu keras, jahitan satu – satu, atau subcuticuler atau continous intra dermal.

# Ekskoriasi/ abrasi

Luka lecet debris yg halus disikat.

Kompres nacl + antibiotik diganti beberapa kali sehari. Luka ditutup ointment/ tulle +Kassa

(26)

# Edema

# Edema dandan echymosisechymosis -

- PadaPada umumnyaumumnya diserapdiserap.. -

- DibawahDibawah scalp scalp aspirasiaspirasi dandan ElastisElastis bandage bandage #

# LukaLuka AvulsiAvulsi -

- EksisiEksisi harusharus hemathemat perhatikanperhatikan pula pula jikajika padapada organ organ khusus

khusus

palpebra

(27)

Cedera

Cedera padapada organ organ khususkhusus

1.

1. CederaCedera sarafsaraf..

a.

a. MotorikMotorik = = N.Fasialis(n.VIIN.Fasialis(n.VII)) sering

sering terjaditerjadi padapada lukaluka didi daerahdaerah pelipispelipis, , pipipipi dandan rahangrahang bawahbawah.. - m.

- m. frontalisfrontalis - m.

- m. orbicularisorbicularis oculioculi oleholeh AhliAhli - m.

- m. orbicularisorbicularis orisoris

b.

b. SensorikSensorik = = N.TrigeminusN.Trigeminus (n. V) (n. V) Saraf

Saraf iniini keluarkeluar daridari : : - N. Supra

- N. Supra orbitalisorbitalis dahidahi dandan puncakpuncak kepalakepala.. - N. Infra

- N. Infra orbitalisorbitalis pipipipi, , hidunghidung, & , & bibirbibir atasatas - N.

- N. MentalisMentalis bibirbibir bawahbawah dandan dagudagu

2.

2. CederaCedera DuctusDuctus ParoticusParoticus -

- terletakterletak diantaradiantara tragustragus sampaisampai pertengahanpertengahan antaraantara batasbatas bawahbawah hidung

hidung dandan bibirbibir -

(28)

3. Cedera pada bibir

# Luka bisa sub cutis, otot sampai mukaosa # Penjahitan lapis demi lapis

# Patokan white skin roll, vemilion, dan mukosa 4. Cedera pada daun telinga

Jika terlepas dari pangkalnya (amputasi) dan perlu merefer, maka

amputat diletakkan pada kasa kering dibungkus dalam plastik kedap air dan direndam dalam es dengan kantong plastik

5.Cedera pada hidung

(29)

Fraktur Tulang muka

Meliputi :

- Os Zygoma

- Os maksila

- Os Nasal

- Os mandibula

Gejala – gejala umum Fraktur tulang muka :

- Perdarahan dari lubang hidung atau mulut

- Malocclusi (kecuali fr.nasal)

- Hypersalivasi

- Deformitas

(30)

Indikasi Operasi pada fr. Tulang muka

# Berbeda dgn ektremitas kecuali ; GG fungsi, estetik.

Kapan operasi dilakukan ?

# Tidak ada gangguan kesadaran, trauma berat segera

# Jika belum operable ditunda, asal jangan > 2 mgg……?

Fraktur Zygoma

# Bisa menjepit otot penggerak bolamata atau proc.coronoid mandibula akibat fr wing/ arcus zygoma

# Jika terlambat reposisi tidak mungkin bisa dilakukan.kecuali memotong kembali tulang yg sudah tersambung

(31)

Fraktur

Fraktur Maxilla Maxilla

#

Menyebabkan

robekan

Mukosa

sinus

maxillaris

Tanda

–

tanda

fraktur

maxilla :

--

Deformitas

muka

--

Diplopia

--

Gg

.

Sensibilitas

pipi

dan

bibir

atas

--

Mal

occlusi

gigi

Fraktur

nasal

--

Depressed

atau

deviasi

perdarahan

(32)

Fraktur

Fraktur MandibulaMandibula

Gejala

Gejala yang yang menonjolmenonjol : : - Mal

- Mal occlusiocclusi -

- PerdarahanPerdarahan ronggarongga mulutmulut -

- hypersalivasihypersalivasi Kunci

Kunci keberhasilankeberhasilan padapada reposisireposisi frfr. . MandibulaMandibula adalahadalah OcclusiOcclusi gigigigi yang

yang baikbaik.. Fiksasi

Fiksasi frfr. . dapatdapat dilakukandilakukan didi interfragmentalinterfragmental atauatau cukupcukup diantaradiantara rangkaian

rangkaian gigigigi mandibulamandibula interdentalinterdental wire wire atauatau archbar.iniarchbar.ini dilakukan

dilakukan ± 3 ± 3 mingguminggu

-

- makananmakanan caircair -

(33)

Penatalaksanaan

Umum

Cedera

Kepala



 Primary Survey ABCDEPrimary Survey ABCDE a. Airway

a. Airway

-

- BersihkanBersihkan jalanjalan napasnapas Contr.CervikalContr.Cervikal -

- SebaiknyaSebaiknya ETT, ? NPA TIK ? ETT, ? NPA TIK ? -

- KrikothyrodotomyKrikothyrodotomy, ? , ? TracheostomyTracheostomy b. Breathing

b. Breathing

- Look, Listen, Feel,

- Look, Listen, Feel, palpasipalpasi, , perkusiperkusi, , auskultasiauskultasi -

- BentukBentuk & & pergerakanpergerakan dada dada - - PneumothorakPneumothorak WSD WSD c. c. SirkulasiSirkulasi - CO ? - CO ? - Hr - Hr -

(34)

-

JikaJika SyokSyok  pasangpasang infusinfus jarumjarum no 16 no 16 atauatau 18 G 18 G -

- CairanCairan dgndgn KristaloidKristaloid  2-4 x Blood 2-4 x Blood LoosLoos..

tahaptahap awalawal diberikandiberikan RL 2 RL 2 ltrltr dihangatkandihangatkan lalulalu evaluasievaluasi

kembalikembali, , belumbelum berhasilberhasil ulangiulangi lagilagi, , jikajika belumbelum

berhasilberhasil tranfusitranfusi dandan perluperlu tindakantindakan operatifoperatif hentihenti

perdarahanperdarahan.. -

- SyokSyok tahaptahap III & IV III & IV  TranfusiTranfusi.. d. Disability d. Disability - GCS / AVPU - GCS / AVPU - Pupil - Pupil -

- KekuatanKekuatan motorikmotorik e. Exposure e. Exposure - - HipotermiHipotermi 2.Secondary Survey 2.Secondary Survey ……

(35)

2. Secondary Survey



 KepalaKepala dandan leherleher

-

- KontusioKontusio JaringanJaringan -

- Ecchymosis(PeriorbitalEcchymosis(Periorbital / / PerauricularPerauricular))

-

- LaserasiLaserasi - Edema

- Edema padapada soft Tissue soft Tissue -

- LaserasiLaserasi SCALP SCALP atauatau LukaLuka TembakTembak -

- RhinnorrheaRhinnorrhea/ / OtorrheaOtorrhea

- Step Off

- Step Off atauatau KrepitasiKrepitasi -

- LukaLuka tusuktusuk

PadaPada daerahdaerah leherleher dibagidibagi dalamdalamZonaZona : : #

# ZonaZona I = I = suprasternalsuprasternal notch notch #

# ZonaZona II = II = daridari setinggisetinggi ujungujung lateral lateral klavikulaklavikula s/ds/d setinggisetinggi angulus

angulus mandibulamandibula #

# ZonaZona III = superior III = superior daridari angulusangulus mandibulamandibula

LukaLuka tusuktusuk pd pd ZonaZona II II dieksplorasidieksplorasi tanpatanpa didahuluididahului arteriografiarteriografi

LukaLuka tusuktusuk pd pd ZonaZona I & III I & III harusharus didahuluididahului dgndgn pemeriksaanpemeriksaan khususkhusus

approach

(36)

2.2

2.2 ThoraksThoraks -

- InspeksiInspeksi : : bentukbentuk & & pergerakanpergerakan dada, dada, lukaluka -

- PalpasiPalpasi : : emfisemaemfisema sub cutis, step off sub cutis, step off tulangtulang, , deviasideviasi trachea, trachea, nyeri

nyeri

-

- PerkusiPerkusi ; ; hipersonorhipersonor, , atauatau dull dull -

- AuskultasiAuskultasi : : bunyibunyi napasnapas tambahantambahan beberapa

beberapa keadaankeadaan ygyg mengancammengancam : : - Tension

- Tension pneumothorakpneumothorak Needle no 14/ 16G Needle no 14/ 16G didi ICS II ICS II linealinea midklavikula

midklavikula.. - Open

- Open pneumothorakpneumothorak sucking chest wound seal sucking chest wound seal s/ds/d Chest tube

Chest tube thoracostomithoracostomi WSD WSD -

- MasifMasif hemothorakhemothorak

PerkusiPerkusi : Dull : Dull

AuskultasiAuskultasi : : bunyibunyi napasnapas menghilangmenghilang + + tandatanda –– tandatanda

syoksyok hipovolemikhipovolemik.. Massif

(37)

Massif

Massif hemothorakhemothorak bilabila : : a. chest tube

a. chest tube thorakotomithorakotomi 1500 cc 1500 cc ThorakotomiThorakotomi b. > 200 cc/ 4 jam

b. > 200 cc/ 4 jam

-

- TamponadeTamponade jantungjantung Trias

Trias beck beck’’s : # TDs : # TD # CVP

# CVP

#

# BunyiBunyi JantungJantung melemah(muffledmelemah(muffled heart sound) heart sound)

SelisihSelisih tekanantekanan sistoliksistolik > 15 mmHg > 15 mmHg

inspirasiinspirasi & & ekspirasiekspirasi..

(38)

2.3. Abdomen

Sering

Sering : : laserasilaserasi heparhepar atauatau lien lien

Role of laparoscopy in penetrating abdominal injuries

(39)

Evaluasi



 USGUSG



 DPL > 10 cc DPL > 10 cc darahdarah segarsegar, , atauatau Lab :

Lab : erytrositerytrosit > 100.000/ mm3 > 100.000/ mm3

amilaseamilase > 20 IU/ L > 20 IU/ L

AlkainAlkain fosfatasefosfatase > 3 IU/ L > 3 IU/ L

SeratSerat makananmakanan ? ? 2.4

2.4 EkstremitasEkstremitas -

- HumerusHumerus/ radius ulna / radius ulna ± 200 cc± 200 cc - Tibia - Tibia ± 500 cc± 500 cc - Femur ± 1000 cc - Femur ± 1000 cc - Pelvis ± 3000 cc - Pelvis ± 3000 cc Iskemik Iskemik : : - - pulsellessnesspulsellessness - pallor - pallor - coolness - coolness -

- sensoriksensorik dandan motorikmotorik hilanghilang -

(40)

Kompartemen

Kompartemen syndrome > 6 jam syndrome > 6 jam gejalagejala sisasisa.. Tekanan

Tekanan intrakompartemenintrakompartemen adalahadalah 10 mmHg. 10 mmHg. JikaJika tekanantekanan > 30 > 30 –– 45 45 mmHg