Laporan Pendahuluan Trauma Capitis

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA KEPALA

A. Definisi A. Definisi

Trauma Captis atau Cidera Kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi Trauma Captis atau Cidera Kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005).

sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005). Trauma atau cedera kepala (

Trauma atau cedera kepala (Brain Injury Brain Injury ) adalah salah satu bentuk trauma) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan

dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – – perubahan fungsi perubahan fungsi otak (Black, 2005).

otak (Black, 2005).

Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis/

trauma kapitis/head injury/ head injury/ trauma kranioserebral/trauma kranioserebral/traumatic brain injury traumatic brain injury merupakan merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer

psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.maupun permanen.

B. Klasifikasi B. Klasifikasi

Klasifika

Klasifikasi si trauma trauma kepala kepala berdasarkan berdasarkan NilaiNilai Glasgow Come ScaleGlasgow Come Scale (GCS): (GCS): 1. Minor

1. Minor a.

a. GCS GCS 1313 – – 15 15 b.

b. Dapat terjadi kehilaDapat terjadi kehilangan kesadarangan kesadaran atau amnesia tetapi kurann atau amnesia tetapi kurang dari 30g dari 30 menit.

menit. c.

c. Tidak ada Tidak ada kontusio kontusio tengkorak, tidtengkorak, tidak ada ak ada fraktur cerefraktur cerebral, hemabral, hematoma.toma. 2. Sedang

2. Sedang a.

a. GCS GCS 99 – – 12 12 b.

b. Kehilangan kesadaran dan Kehilangan kesadaran dan atau amnesia atau amnesia lebih dari lebih dari 30 menit 30 menit tetapi kurangtetapi kurang dari 24 jam.

dari 24 jam. c.

c. Dapat Dapat mengalami mengalami fraktur fraktur tengkorak.tengkorak. 3. Berat

3. Berat a.

a. GCS GCS 33 – – 8 8 b.

b. Kehilangan Kehilangan kesadaran dkesadaran dan atau tean atau terjadi amnesirjadi amnesia lebih a lebih dari 24 jadari 24 jam.m. c.

(2)

C. Etiologi C. Etiologi

Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury: Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury:

1.

1. Trauma Trauma tumpul.tumpul. 2.

2. Trauma Trauma tajam tajam (penetrasi).(penetrasi).

D.

D. Patofisiologi Patofisiologi dan dan PathwayPathway

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan

kawan-Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dankawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada

“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkanupaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya. karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

(3)

Trauma kepala Trauma kepala

Ekstra

Ekstra kranial kranial Tulang Tulang kranial kranial Intra Intra kranialkranial

E.

E. Manifestasi Manifestasi KlinisKlinis 1.

1. Hilangnya kesadaran Hilangnya kesadaran kurang dari kurang dari 30 30 menit atau menit atau lebihlebih 2. Kebungungan

2. Kebungungan

Jaringan otak rusak Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi) (kontusio, laserasi) Terputusnya Terputusnya kontinuitas jaringan kontinuitas jaringan Terputusnya Terputusnya kontinuitas jaringan kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler kulit, otot dan vaskuler

-Perubahan outoregulasi -Perubahan outoregulasi -Odem cerebral -Odem cerebral -Perdarahan -Perdarahan -Hematoma -Hematoma Gangguan suplai Gangguan suplai darah darah Iskemia Iskemia Perubahan sirkulasi CSS Perubahan sirkulasi CSS Perubahan Perubahan perfusi jaringan perfusi jaringan Peningkatan TIK Peningkatan TIK

Girus medialis lobus Girus medialis lobus temporalis tergeser temporalis tergeser Kejang Kejang Gangg. Neurologis Gangg. Neurologis fokal fokal Hipoksia Hipoksia 1.Bersihan jln. 1.Bersihan jln. nafas nafas 2.Obstruksi jln. 2.Obstruksi jln. nafas nafas 3.Dispnea 3.Dispnea 4.Henti nafas 4.Henti nafas 5.Perub. Pola 5.Perub. Pola nafas nafas Resiko tidak Resiko tidak efektifnya jln. nafas efektifnya jln. nafas Defisit Neurologis Defisit Neurologis Gangg. persepsi Gangg. persepsi sensori sensori Gangg. fungsi otak

Gangg. fungsi otak

Herniasi unkus Herniasi unkus Mesesenfalon Mesesenfalon Gangg. kesadaran Gangg. kesadaran Resiko injuri Resiko injuri Nyeri Nyeri Resiko Resiko infeksi infeksi Mual

Mual – – muntah muntah Papilodema Papilodema Pandangan kabur Pandangan kabur Penurunan fungsi Penurunan fungsi pendengaran pendengaran N N eerri i kkee aallaa Cemas Cemas Immobilisasi Immobilisasi Resiko kurangnya Resiko kurangnya volume cairan volume cairan Resiko gangg. Resiko gangg. integritas integritas kulitkulit Tonsil cerebelum

Tonsil cerebelum tergesertergeser Kompresi medula oblongataKompresi medula oblongata

Kurangnya Kurangnya perawatan diri perawatan diri

(4)

3. Iritabel 3. Iritabel 4. Pucat 4. Pucat 5.

5. Mual Mual dan dan muntahmuntah 6.

6. Pusing Pusing kepalakepala 7.

7. Terdapat Terdapat hematomahematoma 8. Kecemasan

8. Kecemasan 9.

9. Sukar Sukar untuk untuk dibangunkandibangunkan 10.

10. Bila fraktBila fraktur, mungkin adanya ur, mungkin adanya cairan secairan serebrospinal yang krebrospinal yang keluar dari hidueluar dari hidungng (rhinorrohea

(rhinorrohea) dan ) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.temporal.

F.

F. PenatalaksanaaPenatalaksanaan n KlinikKlinik

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:

sebagai berikut: 1.

1. Observasi Observasi 24 24 jamjam 2.

2. Jika Jika pasien pasien masih masih muntah sementara muntah sementara dipuasakan terlebih dipuasakan terlebih dahulu.dahulu. 3.

3. Berikan Berikan terapi terapi intravena intravena bila bila ada ada indikasi.indikasi. 4.

4. Pasien Pasien diistirahatkan diistirahatkan atau atau tirah tirah baring.baring. 5.

5. Profilaksis Profilaksis diberikan diberikan bila bila ada ada indikasi.indikasi. 6.

6. Pemberian Pemberian obat-obat obat-obat untuk untuk vaskulasisasivaskulasisasi.. 7.

7. Pemberian Pemberian obat-obat obat-obat analgetikanalgetik.. 8.

8. Pembedahan Pembedahan bila bila ada ada indikasi.indikasi.

G. Pengkajian G. Pengkajian

1.

1. Riwayat keseRiwayat kesehatan: waktu kehatan: waktu kejadian, penjadian, penyebab traumayebab trauma, posisi saat ke, posisi saat kejadian,jadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

kejadian. 2.

2. Pemeriksaan Pemeriksaan fisikfisik a.

a. Sistem respirasi Sistem respirasi : suara nafas, po: suara nafas, pola nafas (kusmala nafas (kusmaull, cheyenull, cheyene stokes, biot,e stokes, biot, hiperventil

hiperventilasi, asi, ataksik)ataksik) b.

b. KardiovaskulKardiovaskuler : pener : pengaruh garuh perdarahan perdarahan organ aorgan atau pentau pengaruh PTIKgaruh PTIK c.

c. Sistem Sistem saraf saraf :: 

 Kesadaran Kesadaran  GCS. GCS. 

 Fungsi Fungsi saraf saraf kranialkranial  trauma yang mengenai/meluas ke batang otak trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. 

 Fungsi sensori-motor Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

(5)

d.

d. Sistem Sistem pencernaanpencernaan 

 Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar

pasien sadar  tanyakan pola makan? tanyakan pola makan? 

 Waspadai fungsi ADHWaspadai fungsi ADH, aldosteron , aldosteron : retensi : retensi natrium natrium dan caidan cairan.ran. 

 Retensi Retensi urine, urine, konstipasi, konstipasi, inkontinensiainkontinensia.. e.

e. Kemampuan berKemampuan bergerak : kerusakan area motorigerak : kerusakan area motorikk  hemiparesis/plegia, hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. f.

f. Kemampuan Kemampuan komunikasi komunikasi : kerusa: kerusakan pada kan pada hemisfer hemisfer dominandominan  disfagia disfagia atau afasia akibat k

atau afasia akibat k erusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.erusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. g. Psikososial

g. Psikososial  data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

pasien dari keluarga.

H.

H. Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjang 1.

1. Spinal Spinal X X rayray

Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur).

(perdarahan atau ruptur atau fraktur). 2.

2. CT CT ScanScan

Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan ota

jaringan otak yang infark atau k yang infark atau iskemia serta posiskemia serta posisinya secaisinya secara pasti.ra pasti. 3. Myelogram

3. Myelogram

Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai.

aracknoid jika dicurigai. 4.

4. MRI MRI (magnetic (magnetic imaging imaging resonance)resonance)

Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak.

besar/ luas terjadinya perdarahan otak. 5.

5. Thorax Thorax X X rayray

Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. 6.

6. PemeriksaPemeriksaan an fungsi fungsi pernafasanpernafasan

Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). 7.

7. Analisa Analisa Gas Gas DarahDarah

Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan

(6)

I. Farmakologi I. Farmakologi

Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (

diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian ( golden hour golden hour ). Pemberian). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada per jam selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf spinal akut.

penderita trauma saraf spinal akut.

J.

J. Diagnosa Diagnosa yang yang Mungkin Mungkin MunculMuncul 1.

1. Gangguan perfusi Gangguan perfusi jaringan otak jaringan otak sehubungan dengan sehubungan dengan udem udem otakotak 2.

2. Tidak efektifnya pola napas Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada sehubungan dengan depresi pada pusat napas pusat napas didi otak

otak

3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan 3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan

sputum sputum 4.

4. Gangguan pemenuhan Gangguan pemenuhan ADL sehubungan ADL sehubungan dgn pdgn penurunan kesadaran (soporos-enurunan kesadaran (soporos-coma)

coma) 5.

5. Kecemasan keluarga Kecemasan keluarga sehubungan keadaan sehubungan keadaan yang yang kritis pada kritis pada pasienpasien

6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak 6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer. adekuatnya sirkulasi perifer.

K.

K. Analisa Analisa DataData No

No Etiologi Etiologi MasalahMasalah

Keperawatan Keperawatan 1

1 Trauma Trauma kepalakepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak Pendarahan otak

SDH SDH Suplai oksigen ke otak

Suplai oksigen ke otak berkurangberkurang Kompensasi metabolik anaerob Kompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH Penurunan pH Gangguan perfusi Gangguan perfusi jaringan ota jaringan otakk

(7)

Asidosis metabol Asidosis metabolikik

Toksik Toksik

Kerusakan membran sel Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel Edema sel Edema serebri Edema serebri Volume otak

Volume otak meningkat/kompmeningkat/kompresiresi TTIK

TTIK 2

Penurunan pH Penurunan pH Asidosis metabol Asidosis metabolikik Toksik Toksik

TTIK

Pusat aras tertekan Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Kesadaran menurun Tidak efektifnya Tidak efektifnya pola napas pola napas

(8)

Perubahan pola napas Perubahan pola napas 3

TTIK

Pusat aras tertekan Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Kesadaran menurun Reflek batuk menurun Reflek batuk menurun Penumpukan sekret Penumpukan sekret

Bersihan jalan napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif

Tidak efektifnya Tidak efektifnya kebersihan jalan kebersihan jalan napas napas 4

Pendarahan otak Pendarahan otak SDH SDH Gangguan Gangguan pemenuhan ADL pemenuhan ADL

(9)

Suplai oksigen ke otak

TTIK

Pusat aras tertekan Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Kesadaran menurun Gangguan pemenuhan ADL Gangguan pemenuhan ADL 5

Edema sel Edema sel

Kecemasan Kecemasan

(10)

Edema serebri Edema serebri Volume otak

TTIK

Pusat aras tertekan Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Kesadaran menurun

Cemas Cemas 6

TTIK

Pusat aras tertekan Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Kesadaran menurun

Imobilisasi Imobilisasi

Risiko gangguan integritas kulit Risiko gangguan integritas kulit

Potensial gangguan Potensial gangguan integritas kulit

(11)

L.

L. Rencana Rencana Asuhan Asuhan KeperawatanKeperawatan Dx.

Dx. Keperawatan Keperawatan

Tujuan

Tujuan Intervensi Intervensi RasionalRasional

Gangguan Gangguan perfusi perfusi jaringan

jaringan otakotak sehubungan sehubungan dengan udem dengan udem otak otak Mempertahan-kan dan kan dan memperbaiki memperbaiki tingkat tingkat kesadaran kesadaran fungsi motorik. fungsi motorik. Kriteria hasil : Kriteria hasil : Tanda-tanda Tanda-tanda vital stabil, vital stabil, tidak ada tidak ada peningkatan peningkatan intrakranial intrakranial Independent: Independent: 1.

1. Monitor Monitor dandan catat status catat status neurologis neurologis dengan dengan meng-gunakan gunakan metode GCS. metode GCS. 2.

2. Monitor Monitor tanda- tanda-tanda

tanda vital vital tiaptiap 30 menit.

30 menit.

1.

1. Refleks Refleks membuka membuka matamata

menentukan pemulihan

tingkat kesadaran. Respon tingkat kesadaran. Respon

motorik menentukan

kemampuan berespon

terhadap stimulus eksternal terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Reaksi kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks untuk menentukan refleks batang otak. Pergerakan batang otak. Pergerakan mata membantu

mata membantu menentukanmenentukan area cedera dan tanda awal area cedera dan tanda awal

peningkatan tekanan

intracranial adalah

tergangguny

terganggunya a abduksi mata.abduksi mata.

2.

2. Peningkatan Peningkatan sistolik sistolik dandan penurunan diastolik serta penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok tanda-tanda keadaan syok

(12)

3. Pertahankan 3. Pertahankan posisi kepala posisi kepala yang sejajar yang sejajar dan tidak dan tidak menekan. menekan. .

. Hindari Hindari batukbatuk yang yang berlebihan, berlebihan, muntah, muntah, mengedan, mengedan, pertahankan pertahankan pengukuaran pengukuaran urin dan hindari urin dan hindari konstipasi yang konstipasi yang berkepanjangan berkepanjangan 5. Observasi 5. Observasi kejang dan kejang dan lindungi pasien lindungi pasien dari cedera dari cedera akibat kejang. akibat kejang. Kolaborasi: Kolaborasi: 6. Berikan oksigen 6. Berikan oksigen sesuai dengan sesuai dengan kondisi pasien. kondisi pasien. 7.

7. Berikan Berikan obat- obat-obatan yang obatan yang diindikasikan diindikasikan dengan tepat dengan tepat akibat perdarahan. akibat perdarahan.

3. Perubahan kepala pada satu 3. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan sisi dapat menimbulkan

penekanan pada vena

jugularis

jugularis dan dan menghambatmenghambat aliran darah otak, untuk itu aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

intrakranial.

4.

4. Dapat mencetuskan responDapat mencetuskan respon

otomatik peningkatan

intrakranial. intrakranial.

5.

5. Kejang terjadi akibat iritasiKejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang otak, hipoksia, dan kejang dpt meningkatkan tekanan dpt meningkatkan tekanan intrakrania.

intrakrania.

6. Dapat menurunkan hipoksia 6. Dapat menurunkan hipoksia

otak. otak.

7.

7. Membantu Membantu menurunkanmenurunkan tekanan intrakranial secara tekanan intrakranial secara biologi/kimia seperti osmotik biologi/kimia seperti osmotik diuritik

(13)

dan

dan benar benar .. dari sel-sel otak sehinggadari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem dapat menurunkan udem otak, steroid (dexame-tason) otak, steroid (dexame-tason) utk menurunkan inflamasi, utk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk Obat anti kejang utk menu-runkan kejang, analgetik runkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat panas yang dapat mening-katkan pemakaian oksigen katkan pemakaian oksigen otak. otak. Tidak Tidak efektifnya pola efektifnya pola napas napas sehubungan sehubungan dengan dengan depresi pada depresi pada pusat napas di pusat napas di otak. otak. Mempertahan-kan pola kan pola napas yang napas yang efektif melalui efektif melalui ventilator. ventilator. Kriteria Kriteria evaluasi evaluasi Penggunaan Penggunaan otot bantu otot bantu napas tidak napas tidak ada, sianosis ada, sianosis tidak ada atau tidak ada atau tanda-tanda tanda-tanda hipoksia tdk hipoksia tdk ada dan gas ada dan gas darah dalam darah dalam batas-batas batas-batas normal. normal. Independent: Independent: 1. Hitung 1. Hitung pernapasan pernapasan pasien dalam pasien dalam satu menit satu menit 2. Cek 2. Cek pemasangan pemasangan tube tube 3.

3. Observasi Observasi ratioratio inspirasi dan inspirasi dan ekspirasi pada ekspirasi pada fase ekspirasi fase ekspirasi biasanya 2 x biasanya 2 x lebih panjang lebih panjang dari inspirasi dari inspirasi . Perhatikan . Perhatikan

1. Pernapasan yang cepat dari 1. Pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan alkalosis respiratori dan

pernapasan lambat

meningkatkan tekanan Pa meningkatkan tekanan Pa

Co2 dan menyebabkan

asidosis respiratorik. asidosis respiratorik.

2. Untuk memberikan ventilasi 2. Untuk memberikan ventilasi

yang adekuat dalam

pemberian tidal volume. pemberian tidal volume.

3.

3. Sebagai Sebagai kompensasi kompensasi ter- ter-perangkapnya udara ter-perangkapnya udara ter-hadap gangguan pertukaran hadap gangguan pertukaran gas.

gas.

4.

(14)

kelembaban kelembaban dan suhu dan suhu pasien pasien 5.

5. Cek Cek selangselang ventilator setiap ventilator setiap waktu (15 waktu (15 menit) menit) 6.

6. Siapkan Siapkan ambuambu

bag tetap bag tetap berada di dekat berada di dekat pasien pasien mengeringkan sekresi/cairan mengeringkan sekresi/cairan paru sehingga menjadi paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan kental dan meningkatkan resiko infeksi.

resiko infeksi.

5.

5. Adanya Adanya obstruksi obstruksi dapatdapat menimbulkan tidak ade menimbulkan tidak ade kuatnya pengaliran volume kuatnya pengaliran volume

dan menimbulkan

penyebara

penyebaran udara n udara yang tidakyang tidak adekuat.

adekuat.

6.

6. Membantu Membantu memberikanmemberikan ventilasi yang adekuat bila ventilasi yang adekuat bila

ada gangguan pada

ventilator. ventilator. Tidakefektifnya Tidakefektifnya kebersihan kebersihan jalan

jalan napasnapas sehubungan sehubungan dengan dengan penumpukan penumpukan sputum sputum Mempertahan-kan jalan kan jalan napas dan napas dan mencegah mencegah aspirasi aspirasi Kriteria Kriteria Evaluasi Evaluasi Suara napas Suara napas bersih, tidak bersih, tidak terdapat suara terdapat suara sekret pada sekret pada selang dan selang dan bunyi alarm bunyi alarm karena pe-karena pe-ninggian suara ninggian suara mesin, mesin, sianosis tidak sianosis tidak ada. ada. Independent: Independent: 1.

1. Kaji Kaji dengandengan ketat (tiap 15 ketat (tiap 15 menit) menit) kelancaran kelancaran jalan napas jalan napas.. 2. Evaluasi 2. Evaluasi pergerakan pergerakan dada dan dada dan auskultasi dada auskultasi dada (tiap 1 jam ). (tiap 1 jam ). 3. Lakukan 3. Lakukan pengisapan pengisapan lendir dengan lendir dengan waktu kurang waktu kurang dari 15 detik dari 15 detik bila sputum bila sputum banyak. banyak.

1. Obstruksi dapat disebabkan 1. Obstruksi dapat disebabkan

pengumpulan sputum,

perdarahan, bronchospasme perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube. atau masalah terhadap tube.

2.

2. Pergerakan Pergerakan yang yang simetrissimetris dan suara napas yang bersih dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

penumpukan sputum.

3.

3. Pengisapan Pengisapan lendir lendir tidaktidak selalu rutin dan waktu harus selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah dibatasi untuk mencegah hipoksia.

(15)

. Lakukan . Lakukan fisioterapi dada fisioterapi dada setiap 2 jam. setiap 2 jam.

4. Meningkatkan ventilasi untuk 4. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan semua bagian paru dan memberikan kelancaran memberikan kelancaran aliran serta pelepasan aliran serta pelepasan sputum. sputum. Gangguan Gangguan pemenuhan pemenuhan ADL ADL sehubungan sehubungan dgn penurunan dgn penurunan kesadaran kesadaran (soporos-coma) coma) Kebutuhan Kebutuhan dasar pasien dasar pasien dapat ter-dapat ter-penuhi secara penuhi secara adekuat. adekuat. Kriteria hasil : Kriteria hasil : Kebersihan Kebersihan terjaga, terjaga, kebersihan kebersihan lingkungan lingkungan terjaga,

jaga, nutrisinutrisi terpenuhi terpenuhi sesuai dengan sesuai dengan kebutuhan, kebutuhan, oksigen oksigen adekuat. adekuat. Independent : Independent : 1. Berikan 1. Berikan penjelasan tiap penjelasan tiap kali melakukan kali melakukan tindakan pada tindakan pada pasien. pasien. 2.

2. Beri Beri bantuanbantuan untuk untuk memenuhi memenuhi kebersihan diri. kebersihan diri. 3. Berikan 3. Berikan bantuan untuk bantuan untuk memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan nutrisi dan nutrisi dan cairan. cairan. .

. Jelaskan Jelaskan padapada 1.

1. Penjelasan Penjelasan dapat dapat mengu-

mengu-rangi kecemasan dan

rangi kecemasan dan

meningkatkan kerja sama meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh dengan kesadaran penuh atau menurun.

atau menurun.

2.

2. Kebersihan Kebersihan perorangan,perorangan, eliminasi

eliminasi, , berpakaian, mandi,berpakaian, mandi, membersihkan mata dan membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

dan keindahan.

3.

3. Makanan Makanan dan dan minumanminuman

merupakan kebutuhan

sehari-hari yang harus sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan baik jumlah, kalori, dan waktu.

waktu.

4.

(16)

keluarga keluarga tindakan yang tindakan yang dapat dilakukan dapat dilakukan untuk menjaga untuk menjaga lingkungan lingkungan

yang aman dan yang aman dan bersih. bersih. 5. Berikan 5. Berikan bantuan untuk bantuan untuk memenuhi memenuhi kebersihan dan kebersihan dan keamanan keamanan ling-kungan. kungan.

diperlukan untuk men-jaga diperlukan untuk men-jaga hubungan klien - keluarga. hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami keluarga dapat memahami peraturan yang ada di peraturan yang ada di ruangan.

ruangan.

5.

5. Lingkungan Lingkungan yang yang bersihbersih dapat mencegah infeksi dan dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. kecelakaan. Kecemasan Kecemasan keluarga keluarga sehubungan sehubungan keadaan yang keadaan yang kritis pada kritis pada pa-sien. sien. Kecemasan Kecemasan keluarga dpt keluarga dpt berkurang berkurang Kriteri evaluasi Kriteri evaluasi :: Ekspresi wajah Ekspresi wajah tidak tidak menunjang menunjang adanya adanya kece-masan. masan. Keluarga Keluarga mengerti cara mengerti cara berhubungan berhubungan dgn pasien dgn pasien.. Pengetahuan Pengetahuan keluarga keluarga me-ngenai ngenai keadaan, keadaan, pengobatan pengobatan dan tindakan dan tindakan meningkat. meningkat. Independent: Independent: 1.

1. Bina Bina hubunganhubungan saling percaya. saling percaya. 2. Beri penjelasan 2. Beri penjelasan tentang semua tentang semua prosedur dan prosedur dan tindakan yang tindakan yang akan dilakukan akan dilakukan pada pasien. pada pasien. 3. Berikan 3. Berikan dorongan dorongan spiri-tual untuk tual untuk keluarga. keluarga. 1.

1. Untuk Untuk membina membina hubunganhubungan terapeutik perawat-keluarga. terapeutik perawat-keluarga. Dengarkan dengan aktif dan Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan empati, keluarga akan merasa

merasa diperhatikandiperhatikan..

2.

2. Penjelasan Penjelasan akan akan mengu- mengu-rangi kecemasan akibat rangi kecemasan akibat ketidaktahuan. Berikan ketidaktahuan. Berikan kesempatan pada keluarga kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. untuk bertemu dengan klien. Mempertahankan hubungan Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

pasien dan keluarga.

3. Semangat keagamaan dapat 3. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan meningkatkan keimanan dan

ketabahan dalam

menghadapi krisis. menghadapi krisis.

(17)

Potensial Potensial gangguan gangguan integritas kulit integritas kulit sehubungan sehubungan dengan dengan immobilisasi, immobilisasi, tidak tidak adekuatnya adekuatnya sirkulasi sirkulasi perifer. perifer. Gangguan Gangguan integritas kulit integritas kulit tidak terjadi tidak terjadi Independent: Independent: 1.

1. Kaji Kaji fungsifungsi motorik dan motorik dan sensorik pasien sensorik pasien dan sirkuasi dan sirkuasi perifer perifer

2. Kaji kulit pasien 2. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : setiap 8 jam : palpasi pada palpasi pada daerah yang daerah yang tertekan. tertekan. 3.

3. Ganti Ganti posisiposisi pasien setiap 2 pasien setiap 2 jam.

jam. BerikanBerikan posisi dalam posisi dalam sikap anatomi sikap anatomi dan gunakan dan gunakan tempat kaki tempat kaki untuk daerah untuk daerah yang menonjol. yang menonjol. . Pertahankan . Pertahankan kebersihan dan kebersihan dan kekeringan kekeringan pasien : pasien : massage massage dengan lembut dengan lembut di atas daerah di atas daerah 1.

1. Untuk Untuk menetapkanmenetapkan kemungkina

kemungkinan n terjadinya lecetterjadinya lecet pada kulit.

pada kulit.

2.

2. Keadaan Keadaan lembab lembab akanakan memudahkan terjadinya memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

kerusakan kulit.

3.

3. Dalam Dalam waktu waktu 2 2 jamjam diperkirakan akan terjadi diperkirakan akan terjadi penurunan perfusi ke penurunan perfusi ke jaringan

jaringan sekitar. sekitar. MakaMaka dengan mengganti posisi dengan mengganti posisi

setiap 2 jam dapat

memperlancar sirkulasi memperlancar sirkulasi tersebut. Dengan posisi tersebut. Dengan posisi anatomi maka anggota tubuh anatomi maka anggota tubuh tidak mengalai gangguan, tidak mengalai gangguan, khususnya masalah sirkulasi khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna bagian yang menonjol guna mengurangi penekanan yang mengurangi penekanan yang mengakibatkan lesi kulit. mengakibatkan lesi kulit.

4.

4. Meningkatkan Meningkatkan sirkulasi sirkulasi dandan elastisitas kulit dan elastisitas kulit dan mengurangi kerasakan kulit. mengurangi kerasakan kulit.

(18)

yang menonjol yang menonjol setiap 2 jam setiap 2 jam sekali. sekali. 5. Pertahankan 5. Pertahankan alat-alat tenun alat-alat tenun tetap bersih dan tetap bersih dan tegang.

tegang.

6. Kaji daerah kulit 6. Kaji daerah kulit

yang lecet yang lecet untuk adanya untuk adanya eritema, keluar eritema, keluar cairan setiap 8 cairan setiap 8 jam. jam. 7. Berikan 7. Berikan perawatan kulit perawatan kulit pada daerah pada daerah yang rusak / yang rusak / lecet setiap 4 lecet setiap 4 -8 jam dengan 8 jam dengan menggunakan menggunakan H2O2. H2O2. 5.

5. Dapat Dapat mengurangi mengurangi prosesproses penekanan pada kulit dan penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit. menjaga kebersihan kulit.

6.

6. Sebagai Sebagai bagian bagian untukuntuk memperkirakan tindakan memperkirakan tindakan selanjutnya.

selanjutnya.

7. Untuk mencegah bertambah 7. Untuk mencegah bertambah

luas kerusakan kulit. luas kerusakan kulit.

(19)

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (2000).

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk PerencanaanRencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC. . Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. (1996).

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II . Jakarta :. Jakarta : EGC.

EGC.

Price and Wilson. (2005).

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6.Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2

Volume 2 . Jakarta : EGC.. Jakarta : EGC.

Suzanne CS & Brenda GB. (1999).

Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal BedahBuku Ajar Medikal Bedah.. Edisi 8. Volume 3.Edisi 8. Volume 3. Jakarta : Jakarta : EGC.