Kebijakan Pengisian Rekam Medis

PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIS

PEDOMAN PENGISIAN REKAM MEDIS

DI RSUD BALIKPAPAN

DI RSUD BALIKPAPAN

II.. DDeeffnniissii Pe

Pengingisian sian rerekam kam medmedis is adaadalah lah suasuatu tu kekegiatgiatan an yanyang g dildilakakukaukan n dendengan gan carcaraa meng

mengisi isi forformulmulir ir untuntuk uk menmendapadapatktkan an rekrekam am medmedis is yanyang g berbermutmutu u dan dan dapdapatat dipertanggungjawabkan. Kewajiban petugas adalah mengisi berkas rekam medis dipertanggungjawabkan. Kewajiban petugas adalah mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu

secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu a.

a. Jelas Jelas adalah adalah dapat dapat dibacdibaca olea oleh seth setiap oiap orang rang yang yang berkberkepentiepentingan.ngan. b.

b. BenBenar adaar adalah selah sesuasuai dengi dengan bukan bukti dirti diri pasii pasien.en. c.

c. LeLengngkakap p adadalaalah berkh berkas reas rekakam medim medis s yayang diing diisi secsi secarara lenga lengkakap sesup sesuaiai dengan pedoman.

dengan pedoman. d.

d. TTepaepat t wawaktktu u adadalaalah h pepenynyelelesaesaiaian n atatau au pepengngisiisian an rerekakam m memedidis s sessesuauaii dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman !"!# jam dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman !"!# jam berkas kembali ke $nstalasi rekam medis%.

berkas kembali ke $nstalasi rekam medis%. II

II.. TTujujuauan n :: a.

a. TTertertib secib secara aara admidminisnistratrasisi b.

b. &emua d&emua dokumokumen reken rekam medis tam medis terisi lengerisi lengkap dakap dan benarn benar.. III.

III. KomponKomponen Kelen!apan Do!umen Kelen!apan Do!umen Re!am Me"is :en Re!am Me"is : '

'.. ((ookkuummen en ))eekkaam m **eeddis is ))aawawat t JJaallaann +.

+. $d$denentititatas s PPesesienien !.

!. TTananggggal daal dan wakn waktutu 

.. ''nnaammnnesesiiss #.

#. -asil -asil PemPemeriksaaeriksaan n isik disik dan Pan Penunjaenunjangng /

/.. ((iiaaggnnoossiiss 0.

0. ))encaencana na penpenataatalakslaksanaanaanan 1.

1. PePengongobatbatan an 2 2 tintindakdakanan 3.

3. PePelaylayanaanan lain yan lain yang telng telah dibah diberierikankan 4.

4. PaPasien gsien gigi diigi dilengklengkapi dapi dengan engan 5dont5dontogram ogram KliniKlinikk +6.Persetujuan tindakan bila diperlukan

+6.Persetujuan tindakan bila diperlukan B

B.. ((ookkuummen en rreekkaam m **eeddis is 77aawawat t ((aarruurratat +.

+. $d$denentititatas s PPesesienien !.

!. KKondondisi Pisi Pasiasien saen saat saat sampampai di $7i di $7(( .

. $de$dentintitas tas penpengangantar tar paspasienien #.

#. TTananggggal daal dan wakn waktutu /

/.. ''nnaammnnesesiiss 0.

0. -asil -asil PemPemeriksaaeriksaan n isik disik dan Pan Penunjaenunjangng 1

1.. ((iiaaggnnoossiiss 3.

3. PPenengogobabatatan 2 n 2 titindndakakan an sesertrta rea rencncanana pela pelayayanananan selanjutnya.

selanjutnya. 4.

4. )in)ingkagkasan kosan kondisndisi saat pasiei saat pasien saat meninn saat meninggaggalkalkan $7(n $7( dan rencana selanjutnya

dan rencana selanjutnya

+ +

+6.8ama dan tanda tangan dokter

++.&arana transpotasi untuk pasien $7( yang akan pindah perawatan

+!.Pelayanan lain yang telah diberikan 9. (okumen )ekam *edis )awat $nap

+. $dentitas Pesien !. Tanggal dan waktu . 'namnesis

#. -asil Pemeriksaan isik dan Penunjang /. (iagnosis

0. )encana penatalaksanaan care plan) 1. Pengobatan 2 tindakan

3. Persetujuan tindakan bila diperlukan

4. 9atatan perkembangan klinis terintegrasi

+6.)ingkasan Pulang2 )esume *edis discharge summary % ++.8ama dan tanda tangan dokter

+!.Pelayanan lain yang telah diberikan +.:ntuk pasien 7igi, 5dontogram klinik

(. $nformasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLP9* +. (iagnosa :tama

!. )esume medis

. 9atatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang

#. Laporan tindakan 2 operasi /. 'suhan *edis

(an *enurut :: no !42!66# pasal #0 dan pasal #1 ditambah lagi  informasi yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan hasil pengobatan dan edukasi pasien.

0. 8ama dokter yang melayani 1. ;aktu pelayanan 2 tindakan 3. Tanda tangan (okter

<. $nformasi yang wajib diisi oleh (PJP dalam dokumen rekam medis adalah =

+. (iagnosa masuk dan keluar rumah sakit !. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakit

. )encana pelayanan lengkap pasien selama dirawat care plan medis%

#. Penjelasan (PJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.

/. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis terintegrasi.

0. )esume medis pasien.

. $nformasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan = +. $dentitas pasien di setiap lembar formulir

!. Pengkajian keperawatan2assesmen awal keperawatan !

. )encana asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan

#. &krining status nutrisi, status psikologis2emosional, status sosial ekonomis dan keluhan nyeri.

/. 9atatan perkembangan klinis terintegrasi

0. )encana resume pasien pulang discharge planning%

7. $nformasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan

+. Pengkajian khusus nutrisi, reaksi obat, efek samping obat, >sioterapi dll, yang dilakukan oleh tenaga ahli gi?i, farmasi, >sioterapis, dll

!. Lembar edukasi pasien dan keluarga terintegrasi -. Ketentuan :mum pengisian formulir rekam medis

+. Pengisian formulir )* dilakukan dengan menggunakan pulpen tinta hitam.

!. Bila terdapat kesalahan dalam penulisan, tidak diperkenankan menggunakan cairan penghapus untuk menghilangkan tulisan yang salah tersebut.

. Bila salah dalam penulisan, cukup di beri garis coret pada tulisan tersebut, namun masih dapat terbaca.

#. &eluruh petugas pelayanan medis wajib menjaga >sik dan kerahasiaan informasi rekam medis.

I#. PETUN$UK TEKNIS PENGISIAN %ORMULIR

A. Pe&unju! Te!nis Penisian %o'muli' Re!am Me"is Ra(a& $alan Nomo

' %o'm

Nama

%o'muli' Nama Kolom

Pe&uas )an Be'(enan Menisi "an Pe&unju! Penisian

)* +.+ )e@ 6.6 )esume Poliklinik Summery  List %

•$dentitas pasien diisi oleh perawat poliklinik.

•Kolom lainnya diisi (okter (PJP dari Poli. )* +.!. )e@.66 Pengkajian 'wal Pasien )awat Jalan

 Jenis Poli •(iisi oleh petugas pendaftaran saat pasien memilih poli yang dituju, dengan memberi tanda centang AC pada salah satu poli.

$dentitas Pasien Pengkajian Keperawatan

•Lembar ini hanya digunakan pada kunjungan pertama pasien ke poliklinik )&:(. Kemudian akan diperbaharui kembali setelah  bulan kunjungan awal.

•(iisi oleh Perawat klinik yang melakukan pengkajian keperawatan.

•8ama dan tanda tangan perawat pemeriksa.

Pengkajian (okter

•(iisi oleh (okter (PJP dari Poli pertama kali pasien berkunjung. Kemudian

akan diperbaharui kembali setelah  bulan kunjungan awal.

•(iisi dengan lengkap dan jelas.

•8ama, tanda tangan dokter pemeriksa. )* +.. )e@.66 -asil Pemeriksaan Lanjutan  Terintegrasi

&emua Kolom •Pencatatan dilakukan oleh seluruh tenaga kesehatan, baik (okter spesialis, perawat, bidan, >sioterapis dll.

•(iisi menggunakan metode &5'P.

•8ama dan tanda tangan yang melakukan &5'P. )* +.a )e@.66 ormulir Pemeriksaan 5dontogram

&emua kolom •(iisi oleh (okter gigi spesialis, dokter gigi dan perawat gigi atas delegasi dari dokter gigi.

B. Pe&unju! Te!nis Penisian %o'muli' Re!am Me"is IGD Nomo

' %o'm

Nama

%o'muli' Nama Kolom

Pe&uas )an Be'(enan Menisi "an Pe&unju! Penisian

 Triase Primer &emua Kolom •(iisi oleh Petugas Triase Primer

•(iisi dengan tanda centang AC pada kotak yang tersedia.

• Tanda tangan oleh petugas triase dan yang menerima pasien.

)* !.+ )e@ 66  Triase &ekunder &emua kolom pada bagaian atas

•(iisi oleh Perawat2Bidan $7( yang pertama menerima pasien.

&ur@ei primer •(iisi oleh (okter jaga $7(, perawat dan bidan $7(.

•(iisi dengan tanda centang AC pada kotak yang tersedia.

&ur@ei sekunder

halaman + dan !

•(iisi oleh (okter jaga $7(, mulai dari kolom 'namnesa, Pemeriksaan isik, (iagnosis Kerja, )eDtriase, )encana  Tindakan dan <@aluasi, Keputusan2tindak lanjut, Kondisi akhir pasien.

•Pada kolom rekonsiliasi obat, 'ntopometri, )esiko Jatuh dan ungsional dapat diisi oleh Perawat2Bidan $7(.

•8ama lengkap dan tanda tangan dokter $7(.

&ur@ei sekunder

•Kolom 'ssesmen 8yeri dan Penilaian )esiko Jatuh dapat diisi oleh (okter

halaman  jaga $7(, perawat2bidan $7(.

•Penilaian dilakukan sesuai kriteria yang telah tersedia di masingDmasing kolom.

(eskripsi luka2kelainan anatomis

•(iisi oleh (okter jaga $7(, dengan mendeskripsikan jejas, lokasi nyeri pada gambar anatomi tubuh tampak depan dan belakang.

'suhan

Keperawatan

&emua kolom •(iisi oleh Perawat $7( yang melakukan asuhan keperawatan.

•(ipilih dengan tanda centang AC pada kotak yang tersedia, untuk setiap tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien. Penanganan lanjutan terintegrasi pasien gawat darurat

&emua kolom •(iisi oleh (okter jaga $7(, (okter &pesialis, perawat dan bidan $7( secara terintegrasi.

•Kolom K&* diisi dengan K&* (okter :mum atau K&* &pesialis tertentu, sesuai dengan kebutuhan konsultasi. •(okter mengisi dimulai dari batas depan

kolom.

•Perawat dan Bidan mengisi dimulai dari batas garis putusDputus.

)* !.! )e@.66 ormulir 5bser@asi  Terintegrasi Pasien $nstalasi 7awat (arurat &emua kolom halaman +

•(iisi oleh (okter, perawat dan bidan $7( bila pasien memerlukan obser@asi khusus di $7(.

• TandaDtanda @ital, saturasi, skala nyeri dan jatuh diisi oleh Perawat $7(

•&tatus neurologi, <K7, masalah, inter@ensi diisi oleh (okter $7(.

•Kon>rmasi diparaf oleh perawat dan dokter.

-alaman ! • Tabel instruksi pemberian obat terletak di bagian kiri atas diisi oleh (okter. • Tabel waktu pembeian obat terletak

dibagian kanan atas diisi oleh Perawat.

• Tabel input dan output diisi bila dilakukan pemberian terapi cairan, transfusi, drip obat, enteral di $7(. Penilaian output dilakukan dengan menghitung urine, cairan 87T dll bila diperlukan.

• Tabel tindakan lain, diisi bila dilakukan tindakan tertentu, seperti terapi $nhalasi nebulasi dll.

•8ama dan tanda tangan dokter yang melakukan obser@asi.

*. Pe&unju! Te!nis Penisian %o'muli' Re!am Me"is Ra(a& Inap Nomo

' %o'm

Nama

%o'muli' Nama Kolom

Pe&uas )an Be'(enan Menisi "an Pe&unju! Penisian

)* .+ )e@.66 &urat *asuk )umah &akit Permohonan pasien dirawat

•$dentitas pasien dapat diisi oleh perawat $7(2Poli.

•(iganosa dan rencana tindakan2terapi diisi oleh dokter.

•(itanda tangani oleh (okter Jaga $7( atau (okter (PJP dari Poliklinik sebagai pengantar untuk rawat inap pasien.

Kon>rmasi Petugas Penerimaan Pasien )anap

•Kolom ini hanya diisi bila ruang rawat yang dituju penuh.

•(iisi oleh Petugas pendaftaran, dan akan mengkon>rmasi ruangan2kelas yang masih dapat menerima pasien.

•Bila semua ruangan2kelas penuh, formulir ini di kembalikan kepada (okter. Tanda tangan (okter *engetahui sebagai bukti pasien dirujuk karena alasan ruangan penuh. )* .!

)e@.66

Pendaftaran )awat $nap

&emua kolom •(iisi oleh Keluarga Pasien dan2 Penanggung jawab pasien

•Pilihan dalam bentuk kotak kecil, diisi dengan tanda centang AC.

•Pada kolom data sosial, cara pembayaran, bila terdapat pasien  Tidak *ampu, maka wajib dilampirkan &urat Keterangan Tidak *ampu dari )T2Kelurahan setempat. )* . )e@.66 Pengkajian 'wal Pasien )awat $nap Pengkajian Keperawatan

•(iisi oleh Perawat2Bidan ruangan yang dinas saat menerima pasien, tidak lebih dari 3 jam setelah pasien masuk ke ruangan.

•Penilaian resiko jatuh dan skala 8yeri diisi oleh perawat2bidan sesuai dengan petunjuk dan kriteria penilaian.

•&krining 8utrisi diisi oleh perawat. Bila ada nilai Ea + atau lebih, berarti harus dikonsulkan dengan 'hli

7i?i2Nutrisionist  yang ada di )&:(. •(ata kesehatan, riwayat kehamilan dan

kelahiran, riwayat imunisasi, psikologis dll diisi oleh perawat ruangan.

•&krining faktor resiko pasien pulang, rencana pasien pulang2 discharge  planning diisi oleh perawat pada saat

assesmen awal.

•(itandatangai oleh perawat yang melakukan asesmen.

Pengkajian (okter

•(iisi oleh (okter (PJP pada kolom anamnesis, pemeriksaan >sik, penunjang, diagnosis, tatalaksana dan program kerja.

•Program kerja care plan% diisi oleh dokter (PJP sebagai rencana dan target terukur dalam tatalaksana pasien.

•(itandatangani oleh (PJP yang melakukan pengkajian.

•Bila dokter (PJP tidak dapat mengisi semua kolom, dapat dibantu oleh dokter ruangan yang menerima pasien datang. )* .# )e@.66 9atatan Perkembangan Pasien  Terintegrasi 9PPT%

Profesi2bagian •(iisi oleh

(okter2Perawat2Bidan2armasi27i?i, >sioterapi, dll, dengan menuliskan  jenis profesinya. -asil pemeriksaan, analisis, rencana, penatalaksan aan pasien.

•(iisi oleh (okter2 Perawat2 Bidan2 armasi2 isioterapist.

•(alam format &5'P. (isertai dengan target terukur, e@aluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam asesmen.

•&etiap profesi yang menulis &5'P, diakhiri dengan menulis nama lengkap dan paraf2tanda tangan. Kemudian di tanda tangani oleh (PJP pada kolom Feri>kasi.

•Bila dilakukan konsultasi, baik ke (PJP atau ke dokter ruangan, harap dibuat stempel Read Back   sesuai &P5 yang ada.

•Perawat yang melakukan &5'P adalah perawat yang dinas2shift pagi, bila ada perubahan kondisi pasien maka dapat

dilakukan &5'P ulang, termasuk kondisi pasien post operasi.

$nstruksi  Tenaga Kesehatan, termasuk Pasca Bedah2Prosed ur

•$nstruksi penatalaksanaan pasca bedah2 anestesi2 sedasi2 prosedur lainnya.

Feri>kasi (PJP •(i tandatangani oleh (PJP pada semua profesi yang melakukan &5'P perkembangan pasien sebagai Feri>kasi oleh (PJP.

•8ama dan tanda tangan (PJP harus  jelas, bila perlu bubuhkan stempel

sebagai otenti>kasi (PJP

•(PJP harus membaca seluruh rencana perawatan. )* ./ )e@.66 Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien2Keluarg a $nterdisiplin $si Pendidikan Kesehatan

•Kolom Pengkajian diisi oleh perawat penerima pasien

•&emua Profesi yang memberikan edukasi, mengisi pada masingDmasing kolom yang telah disediakan.

•Keterangan cara pengisian kolom Penerima pendidikan, *etode, Tingkat Pemahaman dan <@aluasi respon, terdapat pada kolom diatasnya.

•Kolom 8ama dan Tanda Tangan diisi oleh profesi pemberi edukasi dan penerima edukasi. )* .0a )e@ . 66 9atatan 5bser@asi  Tanda Fital

&emua kolom •(iisi oleh Perawat yang sedang dinas setiap shift.

•*embuat gra>k tanda @ital menggunakan pulpen atau spidol warna merah untuk 8adi, biru untuk &uhu, hijau untuk )espirasi, hitam untuk Tekanan darah.

)* .0b )e@ . 66 9atatan 5bser@asi Pemberian 9airan

&emua kolom •(iisi oleh Perawat yang sedang dinas setiap shift.

•(iisi tidak hanya saat diperlukan Balance cairan, tetapi diisi saat pasien diberikan cairan infus dalam tatalaksana pasien.

•Kolom cairan *asuk dan Keluar diisi sesuai apa yang didapatkan pada pasien.

•Kolom Keterangan diisi bila akan 3

dihitung Balance 9airan. )* .3 )e@.66 Lampiran -asil Pemeriksaan Laboratorium &emua hasil laboratorium

•(ipasang oleh perawat2 bidan, dengan melubangi bagian kiri kertas hasil laboratorium dengan rapi.

•(isusun berdasarkan urutan hasil terlama yang dibawah dan terbaru yang diatas. )* .4 )e@.66 Lampiran -asil Pemeriksaan <lektromedik dan )adiologi  Termasuk hasil 9T7, <K7, :&7

•(ipasang atau di tempel oleh perawat2 bidan dengan rapi.

•-asil pembacaan )adiologi dilubangi bagian kiri kertas dengan rapi, kemudian disusun sesuai hasil terbaru yang diatas.

•Bila ada hasil <K7 dalam bentuk print  out  yang panjang, boleh dilakukan pemotongan kertas, disesuaikan kemudian ditempel.

•Bila hasil <K7 dalam bentuk print out lebar, cukup dibolongi di pinggir bawah kertas dan disusun diatas lembar lampiran hasil. Begitu pula dengan hasil 9T7. )* .+6a )e@.66 Lembar  Transfer Pasien $nternal &emua kolom pada bagian atasD kolom  Eang turut disertakan.

•(iisi oleh Perawat2Bidan yang mengantar pasien dari tempat asal.

)ingkasan Kondisi Pasien

•Kolom sebelum transfer, diisi oleh Perawat2Bidan yang melakukan transfer.

•Kolom sesudah transfer, diisi oleh Perawat2Bidan yang menerima.

•8ama lengkap dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan yang menerima pasien dengan jelas pada akhir formulir. )* .+6a )e@.66 Lembar  Transfer Pasien <ksternal &emua kolom bagian atas

•(iisi hanya bila dilakukan transfer eksternal2rujuk

•(iisi oleh perawat2bidan yang melakukan transfer.

)ingkasan Kondisi Pasien

•*erupakan catatan perkembangan keadaan pasien sebelum, sesaat dan setelah transfer.

•(iisi oleh perawat2bidan2dokter yang melakukan monitoring.

•8ama lengkap dan tanda tangan petugas yang menyerahkan dan yang

menerima pasien dengan jelas pada akhir formulir.

)* .++ )e@.66

)esume *edis Kolom $dentitas

•(iisi oleh Perawat, Bidan yang dinas.

Kolom isi resume

•(iisi oleh (okter (PJP dengan lengkap,

 jelas dan mudah dibaca pada saat pasien direncanakan pulang.

•Kolom (iagnosa :tama dan &ekunder

serta Tindakan Prosedur diisi oleh dokter (PJP.

•Bila ada yang tidak diisi, tuliskan tanda

strip G%.

•;ajib ditanda tangani (okter (PJP. (an

tanda tangan mengetahui dokter ruangan. )* .+!a )e@.66 (aftar Terapi 5bat (aftar $nstruksi  Terapi

•(iisi oleh (okter (PJP atau dokter

$7(2ruangan.

•Pada kolom 'ntibiotika, ditandai dengan

P2<2(. PH Pro>laksis, <H <mperik, (H (e>nitif. Bila tidak ada pemberian 'ntibiotik, tulis tanda strip G%.

•Kolom (osis dituliskan jumlah dosis yang

diberi, contoh dalam satuan mg atau gram.

•rekuensi waktu pemberian ditulis

dengan tiap berapa jam akan diberikan, contoh A2 +! jamC.

•Kolom cara pemberian ditulis dengan

pilihan 5ral, $F, $*, &9, )ectal, Per@agina dll. )* .+!b )e@.66 (aftar Pemberian 5bat

•*erupakan pelaksanaan jadwal

pemberian obat, implementasi dari (aftar $nstruksi Terapi obat.

•(iisi oleh Perawat2Bidan yang dinas.

)* .+a )e@.66

 Tindakan Keperawatan

&emua kolom •(iisi oleh Perawat2Bidan setiap shift

•&emua tindakan yang dilakukan oleh

perawat2bidan di tulis pada kolom tindakan keperawatan.

•(iagnosa keperawatan diisi sesuai

dengan pedoman dari Komite Keperawatan. )* .+c+ )e@.66 )ekam 'suhan Kebidanan dan Pengkajian 5bstetri &emua kolom pada halaman pertama

•(iisi oleh bidan yang menerima pasien

pertamakali. Bila masuk melalui $7(, maka diisi oleh bidan $7(. Bila masuk melalui Poli Kebidanan, maka diisi oleh

bidan Poli2)uang Bersalin. Lembar masalah Pertolongan 2  Tindakan Persalinan  Tanda tangan

•(iisi oleh bidan2dokter yang melakukan pertolongan persalinan.

•8ama jelas dan tanda tangan penolong persalinan. )* .+c! )e@.66 5bser@asi Kebidanan

&emua kolom •(iisi oleh bidan yang melakukan obser@asi pada inpartu fase laten.

•8ama jelas dan tanda tangan bidan yang melakukan obser@asi.

)* .+c )e@.66

Partograf &emua kolom •(iisi oleh bidan yang melakukan obser@asi pada inpartu fase aktif.

•8ama jelas dan tanda tangan bidan yang melakukan obser@asi.

)* .+d )e@.66 )encana 'suhan Keperawatan

&emua kolom •(iisi oleh Perawat yang menerima pasien dan melakukan asuhan keperawatan.

• Terdiri dari 0 diagnosa keperawatan, dipilih yang sesuai dengan masalah yang dialami pasien.

•8ama jelas dan paraf oleh perawat yang melakukan asuhan. )* .+d! )e@.66 9atatan Keperawatan Peri 5peratif  9atatan keperawatan pra operasi

•(ata awal pasien dilengkapi oleh Perawat2Bidan ruangan di ruangan masingDmasing.

9eklist persiapan operasi

•Feri@ikasi pasien dilakukan  kali=

 saat di ruangan oleh Perawat )uangan,

 saat di ruang penerimaan 5K oleh Perawat 5K 

 saat di dalam kamar operasi 5T% oleh Perawat 5K 

 diisi dengan memberikan tanda centang AC.

Persiapan LainDlain

•(iisi dengan Ea atau Tidak

•8ama, tanggal dan jam diisi oleh perawat 5K. )* .+d )e@.66 Lembar 5bser@asi Khusus

&emua kolom •(iisi oleh Perawat, bidan di ruang rawat gabung bila ada pasien yang akan di obser@asi secara khusus.

• Terutama digunakan di ruang intermediate post operasi.

)* .+d# )e@.66 'ssesmen 'suhan Perinatal

&emua kolom •(iisi oleh Perawat2bidan ruang perinatologi.

•(ilakukan asesmen kepada pasien bayi baru lahir di ruang perinatologi.

•(iisi dengan lengkap maksimal 3 jam setelah bayi lahir.

)* .+d/ )e@.66 'suhan Keperawatan Pengkajian Perinatal

&emua kolom •(iisi oleh Perawat2bidan ruang perinatologi.

•(ilakukan pengkajian keperawatan kepada pasien bayi sakit yang baru datang di ruang perinatologi.

•(iisi maksimal 3 jam setelah pasien baru datang di ruang perinatologi.

)* .+e )e@.66

)esume Pasien Pulang

&emua kolom •(iisi oleh Perawat2bidan yang memulangkan pasien

•(iberi tanda centang AC pada kotak yang tersedia.

•(ilakukan pengecekan kepulangan pasien sembari memberikan edukasi yang sesuai dengan kebutuhan pasien saat pulang.

•&etelah dijelaskan, pasien2keluarga diminta memberikan feed back, apa yang telah mereka fahami.

•Kelengkapan berkas bila ada diberi tanda AIC, bila tidak ada beri tanda AGA .

•8ama jelas dan tanda tangan Pasien2Keluarga dan Perawat2Bidan yang memberi penjelasan.

)* #.+ )e@.66

Persetujuan :mum

&emua isian •(iisi oleh Pasien2 keluarga pasien pada saat di pendaftaran masuk $7(2Poli%. •8ama dan tanda tangan Petugas

pendaftaran rawat inap, saksi pasien dan pasien2wali. )* #.+a )e@.66 Persetujuan  Tindakan Kedokteran Kolom informasi yang diberikan

•(iisi oleh (okter (PJP sebagai persetujuan tindakan in@asif.

•(iisi dengan jelas dan lengkap.

•(apat dilengkapi (okter Jaga $7(2ruangan.

•$dentitas pasien dan keluarga2saksi diisi oleh Pasien2keluarga yang menyatakan persetujuan.

•8ama Jelas dan tanda tangan oleh (okter, &aksi )&, &aksi Pasien dan  Eang menyatakan. )* #.+b )e@.66 Persetujuan 'nestesi Kolom informasi yang diberikan

•(iisi oleh (okter &pesialis 'nestesi setelah @isite pra anestesi.

$dentitas •(iisi oleh Pasien2 keluarga yang +!

pasien dan keluarga menyatakan persetujuan 8ama Jelas dan tanda tangan

•(iisi oleh (okter, &aksi )&, &aksi Pasien dan Eang menyatakan.

)* #.+c )e@.66 Penolakan  Tindakan Kedokteran Kolom informasi yang diberikan

•(iisi oleh (okter (PJP atau (okter Jaga $7(2)uangan.

•(iisi dengan jelas dan lengkap. $dentitas

pasien dan keluarga

•(iisi oleh Pasien2 keluarga yang menyatakan penolakan terhadap suatu tindakan in@asif.

8ama Jelas dan tanda tangan

•(iisi oleh (okter, &aksi )&, &aksi Pasien dan Eang menyatakan.

)* #.+d )e@.66 ormulir *enolak )esusitasi (8)

•(iisi oleh (okter (PJP yang menyatakan pasien (8) atas permintaan pasien2keluarga pada formulir Penolakan Tindakan )esusitasi.

)* #.+e )e@.66 ormulir Penolakan  Tindakan )esusitasi

$dentitas •(iisi oleh Pasien2Keluarga Pasien sebagai permohonan permintaan untuk tidak dilakukan tindakan resusitasi bila selama perawatan pasien ditemukan henti jantung dan2atau henti nafas. •8ama dan tanda tangan yang

menyatakan, &aksi pasien dan &aksi )&:(. )* #.+f  )e@.66 Pernyataan Pulang 'tas Permintaan &endiri  Eang bertanda tangan dibawah ini

•(iisi oleh Pasien2Keluarga Pasien

•-ubungan dengan pasien diisi dengan memberikan tanda AC pada kotak yang tersedia.

•(i tanda tangani oleh (okter )&:(, &aksi )&:(, Pasien dan &aksi Pasien. )* #.!

)e@.66

-ak dan

Kewajiban Pasien

•Pasien2keluarga diminta membaca hak dan kewajiban pasien pada saat pendaftaran rawat inap.

)* #. )e@.66

 Tata Tertib )&:(

Balikpapan

•Pasien2keluarga dibacakan oleh petugas pendaftaran rawat inap mengenai tata tertib )&:( Balikpapan.

)* /.6 )e@.66 &tatus 'nestesi $dentitas pasien dan <@aluasi pra anestesi

•(iisi oleh Penata anestesi

)encana 'nestesi

•(iisi oleh (okter spesialis anestesi <@aluasi pra

induksi

•(iisi oleh (okter spesialis anestesi +

$nduksi •(iisi oleh (okter spesialis anestesi

 Jenis anestesi •(iisi oleh (okter spesialis anestesi

*onitoring intra anestesi

•(iisi oleh (okter spesialis anestesi,

Perawat penata anestesi *onitoring

pasca anestesi

•(iisi oleh (okter spesialis anestesi,

Perawat penata anestesi $nstruksi

pasca anestesi

•(iisi oleh (okter spesialis anestesi

•8ama jelas dan tanda tangan (okter

'nestesi dan Penata anestesi. )* /.6

a

)e@.66

&tatus &edasi Penilaian pra sedasi

•(iisi oleh penata anestesi

Pemantauan selama sedasi

•(iisi oleh penata anestesi dan2atau

(okter 'nestesi. Penilaian

kriteria discharge

•(iisi oleh penata anestesi dan2atau

(okter 'nestesi.

•(iisi sesuai skor yang tertera pada tabel.

$nstruksi pasca sedasi

•(iisi dan di tanda tangani oleh (okter

spesialis anestesi. )* /.+ )e@.66 Laporan 5perasi $dentitas pasien

•(iisi oleh Perawat 5K 

Kolom isian •(iisi oleh (okter operator yang

melakukan tindakan operasi. )*

/.+a )e@.66

9heck list Pembedahan

&emua kolom •(iisi oleh perawat 5K 

•8ama dan tanda tangan oleh (okter

operator, dokter anestesi, perawat 5K. )*

/.+b )e@.66

Laporan Kuretase

&emua Kolom •(okter spesialis 5bgyn yang melakukan

tindakan kuretase.

•8ama dan tanda tangan dokter spesialis

5bgyn.