APLIKASI PEMBERIAN INFORMASI PRA BEDAH TERHADAP
TINGKAT KECEMASAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN
Tn.K DENGAN PRA BEDAH HERNIA INGUINALIS
DEXTRA DI RUANG BEDAH KANTIL I
RSUD KARANGANYAR
DI SUSUN OLEH:
SAFITRI
NIM. P.12110
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
APLIKASI PEMBERIAN INFORMASI PRA BEDAH TERHADAP
TINGKAT KECEMASAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN
Tn.K DENGAN PRA BEDAH HERNIA INGUINALIS
DEXTRA DI RUANG BEDAH KANTIL I
RSUD KARANGANYAR
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DI SUSUN OLEH:
SAFITRI
NIM. P.12110
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh:
Nama : SAFITRI
NIM : P.12110
Program Studi : DIII KEPERAWATAN
Judul Karya Tulis Ilmiah : PEMBERIAN INFORMASI PRA BEDAH TERHADAP TINGKAT KECEMASAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn.K DENGAN PRA BEDAH HERNIA DI RUANG BEDAH KANTIL I RSUD KARANGANYAR
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : STIKes Kusuma Husada Surakarta Hari/Tanggal : 13 Mei 2015
Pembimbing :Atiek Murharyati,S.Kep.Ns.,M.Kep ( ... ) NIK.200680021
Nama : SAFITRI
NIM : P.12110
Program Studi : DIII KEPERAWATAN
Judul : Aplikasi Pemberian Informasi Pra Bedah Terhadap Tingkat Kecemasan Pada Asuhan Keperawatan Tn.K dengan Pra Bedah Hernia Inguinalis Dextra di Ruang Bedah Kantil I RSUD Karanganyar
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ditetapkan di : Surakarta
Hari/Tanggal : Jum’at, 19 Juni 2015 DEWAN PENGUJI
Pembimbing : Ns. Atiek Murharyati, S.Kep., M.Kep. ( ) NIK. 200680021
Penguji I : Ns. Joko Kismanto, S.Kep. ( ) NIK. 200670020
Penguji II : Ns. Noor Fitriyani, S.Kep., ( ) NIK. 20118785
Mengetahui,
Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Ns. Atiek Murharyati, S.Kep., M.Kep. NIK. 200680021
MOTTO
Boleh jadi kamu membenci sesuatu, padahal ia amat baik bagimu, dan boleh jadi
(pula) kamu menyukai sesuatu, padahal ia amat buruk bagimu, Allah
mengetahui, sedang kamu tidak mengetahui. (Q.S Al-Baqarah, 216)
Sesungguhnya sesudah kesulitan itu ada kemudahan, maka kerjakanlah dengan
sungguh-sungguh (urusan) yang lain. (Q.S Al-Insyirah, 6-7)
PERSEMBAHAN
Syukur Alhamdulillah, atas rahmat dan hidayah-Nya dan dengan segala rendah
hati, saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.
Karya sederhana ini saya persembahkan untuk orang-orang yang sangat ku
sayangi
Ibundaku tercinta yang tiada henti-hentinya memberikan doa restu, kasih
sayang, perhatian dan dukungan untuk menjadikanku orang yang sukses.
Kakak-kakakku yang tersayang, Eka Sutrisni dengan suaminya Untung
Supriyanto beserta buah hatinya Rahma, Rizky, Reisya dan Ratna Sari dengan
suaminya Agus Nugroho beserta buah hatinya Moses yang telah memberi
dukungan dan motivasi dalam setiap langkahku.
Seseorang yang sangat special dan tersayang, Eka Fitrianto yang telah setia
menemani, membantu, mendukung dan memberi semangat dalam penyelesaian
karya ini.
Sahabatku terkasih, Umi Uswatun Khasannah dan teman-teman seperjuangan
angkatan 2012 terutama kelas 3B.
Semoga perjalanan yang kita tempuh selama ini mampu menjadikan diri kita
menjadi seseorang yang lebih baik, dewasa, sukses dan lebih bijaksana.
Pembimbingku tersayang, Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep terimakasih
atas bimbingan dan motivasi selama membantu menyelesaikan karya ini.
ALMAMATERKU TERCINTA
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya
Tulis Ilmiah dengan judul “ Pengaruh Pemberian Informasi Pra Bedah terhadap
Tingkat Kecemasan pada Asuhan Keperawatan Tn.K dengan Pra Bedah Hernia di
Ruang Kantil I Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar “.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:
1. Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan dan sekaligus sebagai dosen pembimbing yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini dan memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.
3. Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji I yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 5. Semua dosen Program DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta
yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat
6. Ibunda tercinta, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat dan doa yang selalu dipanjatkan untuk menyelesaikan pendidikan.
7. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu –
persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, 13 Mei 2015
HALAMAN JUDUL ... i
PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ... ii
LEMBAR PERSETUJUAN ... iii
LEMBAR PENGESAHAN ... iv
KATA PENGANTAR ... v
DAFTAR ISI ... vii
DAFTAR TABEL ... ix
DAFTAR GAMBAR ... x
DAFTAR LAMPIRAN ... xi
BAB I PENDAHULUAN A.Latar Belakang Masalah ... 1
B.Tujuan Penulisan ... 11
C.Manfaat Penulisan ... 11
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.Tinjauan Teori ... 13 1. Hernia ... 13 2. Asuhan keperawatan ... 18 3. Pre Operasi ... 23 4. Kecemasan ... 41 5. Informasi ... 49 6. Komunikasi terapeutik ... 55 B.Kerangka Teori ... 59 C.Kerangka Konsep ... 59
B.Tempat dan Waktu ... 60
C.Media dan Alat yang Digunakan ... 60
D.Prosedur Tindakan Berdasarkan Aplikasi Riset ... 60
E. Alat Ukur Evaluasi Dari Aplikasi Tindakan Berdasarkan Riset 61 BAB IV LAPORAN KASUS A.Identitas Pasien ... 62
B.Pengkajian ... 62
C.Analisa Data dan Perumusan Masalah ... 69
D.Prioritas Diagnosa Keperawatan ... 70
E. Intervensi ... 70 F. Implementasi ... 72 G.Evaluasi ... 75 BAB V PEMBAHASAN A.Pengkajian ... 77 B.Perumusan Masalah ... 80 C.Intervensi ... 85 D.Implementasi ... 89 E. Evaluasi ... 92
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN A.Kesimpulan ... 95
B.Saran ... 97 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Gambar 2.1 Kerangka Teori ... 59 Gambar 2.2 Kerangka Konsep ... 59
Lampiran 1. Jurnal Utama
Lampiran 2. Usulan Judul Aplikasi Jurnal dalam Pengelolaan Asuhan Keperawatan pada Pasien
Lampiran 3. Surat Pernyataan
Lampiran 4. Asuhan Keperawatan Hernia Lampiran 5. Surat Acara Penyuluhan Lampiran 6. Leaflet Hernia
Lampiran 7. Informasi yang disampaikan
Lampiran 8. Format Pengukuran Kecemasan Sebelum Tindakan Lampiran 9. Format Pengukuran Kecemasan Setelah Tindakan Lampiran 10. Lembar Observasi Tingkat Kecemasan
Lampiran 11. Lembar Log Book Karya Tulis Ilmiah Lampiran 12. Format Pendelegasian Pasien
Lampiran 13. Lembar Konsultasi Karyat Tulis Ilmiah Lampiran 14. Daftar Riwayat Hidup
1 A. Latar Belakang Masalah
Hernia adalah defek dalam dinding abdomen yang memungkinkan isi abdomen (seperti peritoneum, lemak, usus atau kandung kemih) memasuki defek tersebut, sehingga timbul kantong berisikan meterial abnormal (Tambayong, 2000)
Hernia Inguinalis Lateralis adalah suatu penonjolan dinding perut yang terjadi di daerah inguinal disebelah lateral pembuluh epigastrika inferior (R. Sjamsuhidajat). Penyebab terjadinya Hernia Inguinalis Lateralis yaitu karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Pada Hernia Inguinalis Lateralis keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengejan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring (Sudoyo, 2009).
Bank data Kementerian Kesehatan Indonesia menyebutkan bahwa berdasarkan distribusi penyakit sistem cerna pasien rawat inap menurut golongan sebab sakit Indonesia tahun 2004, hernia menempati urutan ke-8 dengan jumlah 18.145 kasus, 273 diantaranya meninggal dunia. Dari total tersebut, 15.051 diantaranya terjadi pada pria dan 3.094 kasus terjadi pada wanita. Sedangkan untuk pasien rawat jalan, hernia masih menempati urutan ke-8. Dari 41.516 kunjungan, sebanyak 23.721 kasus adalah kunjungan baru dengan 8.799 pasien pria dan 4.922 pasien wanita. Berdasarkan data yang
diperoleh dari medical record Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said Sukanto Jakarta tercatat angka insiden pasien Hernia Inguinalis yang dirawat inap selama bulan Januari 2009 sampai dengan Desember 2009 berjumlah 177 orang dengan presentasi 0,39% dibandingkan dengan jumlah pasien yang dirawat di Rumkit Puspol RS. Sukanto yang berjumlah 45.271 orang. Disebutkan bahwa 1 dari 544 orang yaitu sekitar 0,18% mengalami hernia inguinalis lateral. Meskipun terbilang angka insiden ini rendah tetapi masalah ini bisa menjadi besar dikarenakan hernia ini dapat menjadi 3 kondisi kegawatan yang mengancam nyawa apabila organ perut yang masuk ke kantong hernia tidak dapat kembali ke posisi awal dan terjepit sehingga menimbulkan nyeri dan kerusakan organ tersebut (Erwin Wahid, 2011).
Angka kejadian Hernia Inguinalis Lateralis pada orang dewasa yaitu 12 kali lebih banyak pada laki-laki dibandingkan pada perempuan dengan angka 70 per 10.000 pada umur 45-64 tahun dan meningkat menjadi 150 pada umur di atas 75 tahun. Angka kejadian hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 sampai 2%. Kemungkinan terjadi pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Pada Hernia Inguinalis Lateralis sendiri dapat terjadi pada semua umur, namun paling banyak terjadi pada usia antara 45 sampai 75 tahun. Berdasarkan data didapatkan hasil bahwa insidensi hernia inguinalis diperkirakan diderita oleh 15% populasi dewasa, 5-8% pada rentang usia 25-40 tahun, dan mencapai 45% pada usia 75 tahun (Albiner Simarmata, 2003).
Pada penderita Hernia Inguinalis Lateralis akan dilakukan tindakan pembedahan yaitu herniotomi. Herniotomi adalah operasi untuk menutup
rongga hernia. Pembedahan merupakan tindakan pengobatan yang menggunakan teknik invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani melalui sayatan yang diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka (Susetyowati, dkk, 2010). Pembedahan dilakukan karena beberapa alasan seperti diagnostik (biopsi, laparotomi, eksplorasi), kuratif (eksisi massa tumor, pengangkatan apendiks yang mengalami inflamasi), reparatif (memperbaiki luka multiple), rekonstruksi dan paliatif.
Pembedahan menurut jenisnya dibedakan menjadi dua jenis yaitu bedah mayor dan minor. Operasi minor adalah operasi pada sebagian kecil dari tubuh yang mempunyai resiko komplikasi lebih kecil dibandingkan operasi mayor. Biasanya pasien yang menjalani operasi minor dapat pulang pada hari yang sama. Sedangkan operasi mayor adalah operasi yang melibatkan organ tubuh secara luas dan mempunyai tingkat resiko yang tinggi terhadap kelangsungan hidup klien (Smeltzer & Bare, 2002).
Operasi mayor biasanya membawa beberapa derajat resiko bagi pasien yang menjalaninya seperti adanya bagian tubuh yang dihilangkan, sehingga akan terjadi kecacatan dan perubahan bentuk tubuh. Pembedahan juga dapat menimbulkan trauma fisik yang luas, dan resiko kematiannya sangat serius, misalnya total abdominal histerektomi, reseksi kolon, dan lain-lain. Resiko tinggi ini menimbulkan dampak atau pengaruh psikologis pada pasien preoperasi, pengaruh psikologis terhadap tindakan pembedahan dapat berbeda beda, namun sesungguhnya selalu timbul rasa ketakutan dan kecemasan yang umum diantaranya takut anestesinya (tidak bangun lagi), takut nyeri akibat
luka operasi, takut terjadi perubahan fisik menjadi buruk atau tidak berfungsi normal, takut operasi gagal, takut mati dan lain lain (Smeltzer & Bare, 2002).
Rumah sakit adalah sebuah fasilitas, sebuah institusi dan sebuah organisasi yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan kepada pasien diagnostik dan terapeutik untuk berbagai penyakit dan masalah kesehatan. Pelayanan yang ada di Rumah Sakit adalah pelayanan pengobatan baik yang bersifat bedah maupun non bedah. Pembedahan merupakan tindakan pengobatan yang banyak menimbulkan kecemasan. Kecemasan terjadi ketika seseorang merasa terancam baik fisik maupun psikologisnya misalnya harga diri, gambaran diri, dan identitas diri (Tjandra, 2003).
Sebagian besar pasien beranggapan bahwa operasi atau pembedahan merupakan pengalaman yang menakutkan. Reaksi cemas ini akan berlanjut bila pasien tidak pernah atau kurang mendapat dukungan keluarga dan kurang mendapat informasi yang berhubungan dengan penyakit dan tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. Setiap pasien pernah mengalami periode cemas, apalagi pasien yang akan menjalani tindakan operasi (Carbonel, 2002).
Kecemasan adalah respon terhadap situasi tertentu yang mengancam, dan merupakan hal yang normal terjadi menyertai perkembangan, perubahan, pengalaman baru atau yang belum pernah dilakukan, serta dalam menemukan identitas diri dan arti hidup. Kecemasan adalah reaksi yang dapat dialami siapapun. Namun cemas yang berlebihan, apalagi yang sudah menjadi
gangguan akan menghambat fungsi seseorang dalam kehidupannya (Fitri Fauziah & Julianti Widuri, 2007).
Kecemasan merupakan suatu perasaan subjektif mengenai ketegangan mental yang menggelisahkan sebagai reaksi umum dari ketidakmampuan mengatasi suatu masalah atau tidak adanya rasa mengatasi suatu masalah atau tidak adanya rasa aman. Perasaan yang tidak menentu tersebut pada umumnya tidak menyenangkan yang nantinya akan menimbulkan atau disertai perubahan fisiologis dan psikologis (Kholil LurRochman, 2010).
Kecemasan merupakan perasaan yang paling umum dialami oleh pasien yang dirawat di rumah sakit, kecemasan yang sering terjadi adalah apabila pasien yang dirawat di rumah sakit harus mengalami proses pembedahan. Pembahasan tentang reaksi-reaksi pasien terhadap pembedahan sebagian besar berfokus pada persiapan pembedahan dan proses penyembuhan. Kecemasan merupakan gejala klinis yang terlihat pada pasien dengan penatalaksanaan medis. Bila kecemasan pada pasien preoperasi tidak diatasi maka dapat mengganggu proses penyembuhan (Dewi wijayanti, 2006). Ketakutan dan kecemasan yang dirasakan pasien preoperasi ditandai dengan adanya perubahan fisik seperti, meningkatnya frekuensi nadi dan pernafasan, gerakan-gerakan tangan yang tidak terkontrol, telapak tangan yang lembab, gelisah, menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali, sulit tidur, dan sering berkemih (Long BC, 2002).
Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kecemasan diantaranya faktor internal yaitu umur (usia), pengalaman, tipe kepribadian, keadaan fisik
seseorang, maturasi (kematangan). Sedangkan faktor eksternalnya status pendidikan, pengetahuan, status ekonomi (pendapatan), potensi stressor, obat, keluarga, sosial budaya dan lingkungan. Faktor-faktor ini sangat mempengaruhi tingkat kecemasan pasien pre operasi (Adikusumo, 2003).
Hampir sebagian besar pasien yang akan menjalani operasi mengalami kecemasan karena menganggap tindakan operasi merupakan pengalaman yang menakutkan. Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO) pada tahun 2007, Amerika Serikat menganalisis data dari 35.539 klien bedah dirawat di unit perawatan intensif antara 1 oktober 2003 dan 30 september 2006. Dari 8.922 pasien (25,1%) mengalami kondisi kejiwaan dan 2,473 klien (7%) mengalami kecemasan.
Cemas dalam operasi mungkin dapat dikurangi dengan cara mengetahui lebih banyak tentang kelainan yang pasien derita, sehingga pasien yakin kalau operasi merupakan jalan terbaik untuk mengatasi masalah. Sebenarnya, operasi tidak lagi menjadi hal yang menakutkan apalagi jika dikaitkan dengan rasa sakit. Pasalnya menjelang operasi pasien akan terbebas dari rasa sakit akibat kerja obat-obat anestesi. Cepatnya perkembangan kefarmasian terutama dengan formula yang diberikan oleh dokter anestesi, akan memperkuat keyakinan kalau pasien mendapatkan informasi tambahan dari orang lain yang pernah menjalani operasi yang sama. Jika dengan semua itu kekhawatiran masih juga menyelimuti tentu dokter bedah dapat menjadi tumpuan untuk bertanya (Kusmawan, 2011).
Ada sejumlah laporan mengenai informasi bagi pasien bahwa banyak pasien yang merasa tidak pernah menerima cukup informasi. Kita ketahui benar bahwa perasaan cemas menghalangi informasi yang baru. Kemampuan untuk mengurangi perasaan cemas dalam diri pasien merupakan keterampilan yang perlu dimiliki oleh dokter agar pasien mempunyai keyakinan melalui penyampaian informasi yang baik mengenai apa yang terjadi pada diri mereka (Roper, 2002).
Beberapa penelitian mengemukakan bahwa ketidaktenangan, rasa khawatir, cemas yang diukur pada pasien tersebut adalah karena tidak sempurnanya informasi yang diterima. Di United Kingdom dan Eropa dilaporkan bahwa kebutuhan akan informasi dan dukungan pada pasien praoperasi cukup tinggi, akan tetapi dari laporan yang didapat kebutuhan-kebutuhan tersebut tidak diberikan dengan baik oleh tim medis dan perawat di Rumah Sakit tersebut Chalmers (2001) dalam Dale (2004).
Hasil penelitian lain di USA melaporkan bahwa kebutuhan informasi yang diperlukan pasien tidak sepenuhnya terpenuhi. kejadian ini dapat mempengaruhi perawatan kesehatan dan peningkatan penderitaan yang tidak seharusnya dialami oleh pasien (Wen & Gustafson, 2004).
Kata informasi diambil dari bahasa latin informationem yang berarti
”garis besar, konsep atau ide” informasi merupakan kata benda dari informare
yang berarti aktivitas dalam ”pengetahuan yang dikomunikasikan”. Informasi
adalah pengetahuan yang didapatkan dari pembelajaran, pengalaman, atau instruksi. Namun demikian istilah ini memiliki banyak arti bergantung kontek,
dan secara umum berhubungan erat dengan konsep seperti arti, pengetahuan, komunikasi, kebenaran, dan rangsangan mental. Dewasa ini setiap anggota masyarakat dan institusi membutuhkan informasi. Siapa yang lebih cepat menguasai informasi, dialah yang kemungkinan suksesnya akan lebih besar. Pendapat ini memang benar adanya, setiap orang berhak mendapatkan informasi yang jelas dan benar tentang berbagai aspek terutama berkaitan dengan masalah kesehatan (Andhi, 2008).
Seorang pasien membutuhkan informasi, informasi yang diberikan kepada pasien dapat meliputi arti yang sangat luas yaitu segala pengetahuan yang dapat diberikan kepada pasien sehingga dapat juga diartikan sebagai pemberian pengetahuan. Sedangakan yang dimaksud dengan bimbingan dan tuntutan kepada pasien merupakan suatu metode penerangan kepada pasien yang bermaksud untuk menolong pasien melalui komunikasi dalam menghadapi beban psikis yang mungkin timbul karena perawatan serta akibat-akibatnya agar pasien mampu menghadapi atau mengatasinya. Adapun yang dimaksud dengan pendidikan pasien adalah memberikan bantuan penerangan kepada pasien mengenai segala kemungkinan yang terjadi, sehingga pasien siap dalam menghadapi dan menyesuaikan dengan keadaan dirinya. Instruksi kepada pasien dapat tertulis dan dapat pula tidak, dan dapat gerakan tangan yang dilakukan pada pemeriksaan selama proses penyembuhan (Astuti, 2009).
Fungsi utama dan pertama dari informasi adalah menyampaikan pesan atau menyebarluaskan informasi kepada orang lain yang bersifat mendidik. Artinya, dari penyebarluasan informasi itu diharapkan para penerima
informasi akan menambah pengetahuan tentang sesuatu yang ingin dia ketahui (Liliweri, 2008).
Ada bermacam-macam alasan ketakutan atau kecemasan pasien yang akan mengalami pembedahan seperti takut nyeri setelah pembedahan, menjadi buruk rupa dan tidak berfungsi normal, takut keganasan (bila diagnosis yang ditegakkan belum pasti), takut atau cemas menghadapi ruangan operasi dan peralatan pembedahan, takut mati saat dibius atau tidak sadar, takut operasi gagal. (Paramastri, 2004) Kecemasan pasien pra bedah yang tidak tertangani dengan baik dapat mengakibatkan operasi ditunda, maka sebagai tenaga kesehatan khususnya perawat dibutuhkan intervensi keperawatan yang berupa pemberian informasi atau penkes. (Potter dan Perry, 2006).
Kecemasan pada masa preoperasi merupakan hal yang wajar. Beberapa pernyataan yang biasanya terungkap misalnya, ketakutan munculnya rasa nyeri setelah pembedahan, ketakutan terjadi perubahan fisik (menjadi buruk rupa dan tidak berfungsi secara normal), takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan belum pasti), takut atau cemas mengalami kondisi yang sama dengan orang lain yang mempunyai penyakit yang sama, takut memasuki ruang operasi, menghadapi peralatan bedah dan petugas, takut mati saat dilakukan anestesi, serta ketakutan apabila operasi akan mengalami kegagalan (Effendy, 2005).
Pemberian informasi adalah salah satu komponen dari komunikasi terapeutik yang bertujuan untuk menurunkan tingkat kecemasan pasien melalui pemenuhan kebutuhan informasi mengenai pembedahan. Pasien
preoperasi akan lebih mengetahui harapan mereka setelah dilakukan operasi dan pasien akan lebih banyak memiliki kesempatan untuk mengungkapkan tujuan dan pendapat mereka mengenai operasi, serta akan beradaptasi dengan lebih baik terhadap nyeri dan penurunan mobilitas fisik setelah tindakan operasi (Anonim, 2008).
Hasil studi pendahuluan di Ruang Bedah RSUD Karanganyar dari perawat ruang bedah menyatakan, bahwa 80% pasien preoperasi mengeluh cemas menghadapi operasi. Telah didapatkan pula informasi dari perawat ruang bedah, bahwa hanya sebagian perawat saja yang melakukan terapi komunikasi terapeutik kepada pasien preoperasi untuk menurunkan tingkat kecemasan pasien sebelum operasi dan sebagian perawat lainnya hanya mempersiapkan peralatan sebelum pasien diantar ke ruang operasi. Sehingga penulis tertarik untuk mengaplikasikan tindakan pemberian informasi komunikasi terapeutik kepada Tn.K untuk menurunkan tingkat kecemasan sebelum operasi, dengan tingkat skala kecemasan sedang 27. Berkaitan dengan adanya hasil penelitian dari Arifah & Trise (2012) bahwa pemberian informasi dengan pendekatan komunikasi terapeutik mampu menurunkan tingkat kecemasan pada pasien praoperasi.
Berdasarkan latar belakang yang sudah tertulis diatas, maka penulis tertarik mengatasi kecemasan pada asuhan keperawatan Tn.K sebelum menjalani operasi dengan pemberian informasi komunikasi terapeutik praoperasi.
B. Tujuan penulisan 1. Tujuan Umum
Mengaplikasikan pemberian informasi prabedah terhadap penurunan kecemasan pada Tn.K dengan prabedah hernia inguinalis dextra.
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada asuhan keperawatan Tn.K dengan kecemasan.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada asuhan keperawatan Tn.K dengan kecemasan.
c. Penulis mampu menyusun intervensi pada asuhan keperawatan Tn.K dengan kecemasan.
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada asuhan keperawatan Tn.K dengan kecemasan.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada asuhan keperawatan Tn.K dengan kecemasan.
f. Penulis mampu menganalisis hasil aplikasi pemberian informasi terhadap penurunan tingkat kecemasan pada Tn.K.
C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Penulis
Menambah pengetahuan tentang penatalaksanaan kecemasan dengan tinjauan ilmu perilaku dan promosi kesehatan khususnya di rumah sakit, serta dapat memberikan gambaran tentang efektivitas komunikasi
dan hubungan terapeutik perawat-klien terhadap kecemasan pada pasien prabedah hernia.
2. Bagi Pasien dan Keluarga
Diharapkan dapat memberikan informasi bagi klien dan keluarga dalam menentukan strategi coping diri yang tepat dalam menghadapi kecemasan sebelum operasi.
3. Bagi Institusi Rumah sakit
Secara praktis dapat digunakan bagi pihak tenaga medis di rumah sakit khususnya perawat dalam melakukan proses keperawatan komunikasi terapeutik yang berupa pemberian informasi prabedah kepada pasien prabedah mayor dengan memandang pasien secara holistik.
13 A. Tinjauan Teori
1. Hernia a. Definisi
Hernia adalah penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan dinding perut (Sjamsuhidayat, 2005)
Hernia adalah sebuah tonjolan atau benjolan yang terjadi di salah satu bagian tubuh yang seharusnya tidak ada. Hernia adalah protusi (penonjolan) ruas organ , isi organ ataupun jaringan melalui bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan atau lubang abnormal (Nada, 2007)
Hernia inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum, disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital (Cecily L. Betz, 2004)
Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi penonjolan dibawah inguinalis didaerah lipatan paha. Hernia ini dibagi menjadi 2 yaitu :
1) Hernia inguinalis interalis (indirek)
Hernia inguinalis lateralis karena keluar dari rongga peritonium melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari
pembuluh epigastrika inferior, lalu hernia masuk ke kanalis inguinalis dan jika cukup panjang menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternum lebih banyak terjadi pada laki-laki usia muda. 2) Hernia inguinalis medialis (direk)
Hernia yang melalui dinding inguinalis posteromedial dari vasa epigastrika inferior didaerah yang dibatasi segitiga hasseibech dan lebih banyak terjadi pada orang tua.
b. Etiologi
Etiologi hernia inguinalis menurut, Hidayat (2006) adalah : 1) Batuk
2) Tekanan intra abdomen yang meningkatkan secara kronis seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi dan asites
3) Kelemahan otot dinding perut dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut
4) Mengangkat benda berat, meniup terompet atau terlalu kuat mengedan
c. Manifestasi Klinis
Adapun manifestasi klinis yang timbul menurut, Hidayat (2006) yaitu : 1) Penderita terdapat benjolan pada daerah-daerah kemungkinan
terjadi hernia
2) Benjolan bisa mengecil atau menghilang
3) Bila menangis, mengedan dan mengangkat benda keras akan timbul benjolan kembali
4) Nyeri pada benjolan
5) Mual muntah bila sudah terjadi komplikasi
6) Obstruksi usus yang ditandai dengan muntah, nyeri abdomen 7) Terdengar bising usus pada benjolan
8) Perubahan pola eliminasi BAB d. Patofisiologi
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus selama masa pertumbuhan fetus testis akan turun dari dinding belakang abdomen menuju skrotum, melalui kanal tersebut selama penurunan peritoneum yang terdapat di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube yang melalui kanalis inguinalis masuk kedalam skrotum. Penonjolan peritoneum dikenal sebagai proses vaginalis. Akibat terbukanya kanal tersebut akan menyebabkan isi rongga perut dapat keluar dan akan timbul beberapa gejala. Benjolan timbul bila berdiri atau mengejan. Benjolan di daerah inguinalis yang dapat mencapai skrotum, pada wanita benjolan dapat mencapai labio mayora. Pada anak-anak maupun orang dewasa bila berbaring, benjolan akan hilang karena isi kantong hernia masuk kembali ke dalam kavum abdomen. Keadaan umum penderita biasanya baik, pasien mengeluh adanya benjolan dilipatan paha atau perut bagian bawah.
Benjolan tersebut dapat timbul bila mengejan, berdiri terus, menangis, batuk, dan mengangkat beben berat. Bila benjolan tersebut dapat masuk, maka diagnosis pasti hernia dapat ditegakkan. Benjolan
akan menghilang bila penderita dalam posisi tidur yang disebut reversible. Ada kalanya benjolan tersebut kadang-kadang tidak kembali yang disebut ireversibel (Brunner dan Suddarth, 2002). Rusaknya integritas dinding otot dan meningkatnya tekanan intra abdomen, rusaknya integritas dinding abdomen dan melemahnya kolagen, melebarnya bagian-bagian ligamentum inguinale, melemahnya otot ligamentum biasa disebabkan karena diwarisi atau sebagai proses aging. Sedangkan meningkatnya tekanan intra abdomen, bisa karena disebabkan kehamilan, batuk kronik, mengangkat beban berat (Nada, 2007)
e. Komplikasi
Komplikasi yang muncul menurut, Hidayat (2006) yaitu : 1) Hernia ireponibel (inkarserata)
Terjadi perlengketan antar isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali pada keadaan ini belum terjadi gangguan penyaluran isi usus.
2) Hernia strangulata
Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus di ikuti dengan gangguan vaskuler (proses strangulasi).
f. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari hernia menurut, Hidayat (2006) dengan tindakan sebagai berikut :
1) Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga yaitu untuk mempertahankan isi hernia yang telah di reposisi (pengembalian kembali organ pada posisi normal). Reposisi ini tidak dilakukan pada hernia stranggulata, pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Sebaiknya cara ini tidak dilanjutkan karena mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.
2) Definitif
Tindakan definitif yaitu dengan jalan operasi. Cara yang paling efektif mengatasi hernia adalah pembedahan, untuk mengembalikan lagi organ dan menutup lubang hernia agar tidak terjadi lagi. Ada dua prinsip pembedahan yaitu :
a) Herniorafi
Perbaikan defek dengan pemasangan jaring melalui operasi terbuka atau laparoskopik
b) Herniotomi
Pada Herniotomy dilakukan pembedahan kantong hernia sampai lehernya, kantong dibuka dan di isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan kemudian direposisi kantong hernia
dijahit ikat setinggi mungkin kalau dipotong. Menurut Oswari penatalaksanaan hermia yang terbaik adalah operasi dengan jalan menutup lubang hernianya. Bila bagian dinding perut yang lemah dipotong dan dijahit maka disebut herniorhapy, bila seluruh kantong hernia dipotong misalnya pada hernia inkarserata yang telah menjadi gangren maka disebut herniorapy. Bila dinding perut yang lemah itu ditempati dengan fasia, misal di ambil dari fasia otot perut maka disebut hernioplastik.
2. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2012)
1) Pengumpulan data :
a) Keluhan utama : Pada pasien hernia inguinalis keluhan utama yang dirasakan adalah nyeri pada benjolan diselangkangan, konstipasi saat BAB, mual muntah jika sudah terjadi komplikasi (Nada, 2007)
b) Riwayat kesehatan dahulu : Biasanya pada pasien hernia inguinalis akan mengalami penyakit kronis sebelumnya, seperti adanya batuk kronis, gangguan proses kencing (BPH),
konstipasi kronis dan asites yang semuanya itu merupakan faktor predisposisi meningkatnya tekanan intra abdominal (Fakhrudin, 2006)
c) Riwayat kesehatan sekarang : Pada umumnya penderita mengeluh merasa adanya benjolan diselangkangan atau didaerah lipatan paha. Benjolan itu timbul bila pasien berdiri lama, mengangkat benda berat, mengedan saat defekasi (Barbara, 2008)
2) Pengkajian menurut Doenges (2009), adalah : a) Aktifitas
Gejala : Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk yang terlalu lama
Tanda : Atrosi otot pada bagian tubuh yang terkena gangguan dalam benjolan
b) Eliminasi
Gejala : Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi c) Intergritas Ego
Gejala : Ketakutan akan timbul peraliktik, ansietas masalah pekerja financial keluarga
Tanda : Cemas, depresi, menghindar dari keluarga d) Neurosensori
Tanda : Kelemahan otot, nyeri tekan atau spasme otot paravertebalis
e) Nyeri
Gejala : Nyeri seperti tertusuk pisau
Tanda : Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang-pincang
a) Pemeriksaan fisik
Pre operasi : Terdapat benjolan diselangkangan atau lipatan paha, nyeri tekan abdomen, dehidrasi, gelisah (Barbara, 2008) b) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium : Analisah darah untuk mengetahui jumlah darah seluruhnya, Hb faal hemostasis, dan jumlah lekosit
b. Diagnosa Keperawatan
Menurut Carpenito (2000), Ester (2001) dan NANDA (2005) diagnosa keperawatan (pre operasi) yang muncul antara lain :
1) Nyeri akut berhubungan dengan kondisi hernia antara intervensi pembedahan.
2) Ansietas berhubungan dengan prosedur pra operasi
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi c. Intervensi
1) Nyeri akut berhubungan dengan kondisi hernia antara intervensi pembedahan
Intervensi :
a) Kaji dan catat nyeri
R/ : untuk mengetahui perkembangan nyeri dan tanda-tanda nyeri hebat sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya b) Beritahu pasien untuk menghindari mengejan, meregang, batuk
dan mengangkat benda yang berat
R/ : untuk mengantisipasi penonjolan hernia c) Ajarkan teknik relaksasi atau distraksi
R/ : untuk mengurangi rasa nyeri dan merilekskan tubuh
d) Ajarkan pasien pemasangan penyongkong skrotum/kompres es yang sering diprogramkan untuk membatasi edema dan mengendalikan nyeri
R/ : untuk membantu mengurangi nyeri e) Berikan analgesik sesuai program
R/ : untuk mengobati dan mengurangi rasa nyeri 2) Ansietas berhubungan dengan prosedur pra operasi
Intervensi :
a) Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipnea, ekspresi cemas non verbal)
R/ : untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien
b) Jelaskan seluruh prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
c) Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi R/ : untuk mengurangi kecemasan pasien
d) Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut
R/ : untuk memenuhi kebutuhan koping pasien
3) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi Intervensi :
a) Kaji tingkat pengetahuan pasien
R/ : untuk mengetahui sejauh mana yang diketahui pasien b) Jelaskan proses penyakit (pengertian, etiologi, tanda gejala,
komplikasi)
R/ : untuk memberi pengetahuan kepada pasien c) Diskusi tentang pilihan terapi perawatan
R/ : untuk membantu pemberian informasi yang tepat
d) Instruksikan pasien mengenal tanda gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat R/ : untuk mengevaluasi penerimaan pasien dari penjelasan yang dijelaskan
d. Evaluasi
1) Nyeri berkurang atau hilang
2) Skala nyeri berkurang atau menurun 3) Pasien terlihat rileks dan tenang
5) Skala kecemasan berkurang atau hilang 6) Pasien mengetahui penyakitnya
7) Pasien dapat menerima tindakan untuk penyakitnya 8) Pengetahuan pasien bertambah
9) Dapat menerima informasi baru dari perawat 3. Pre Operatif
a. Definisi
Operasi adalah suatu bentuk tindakan invasif yang hanya dapat dilakukan oleh tenaga profesional dan harus terlebih dahulu mendapat persetujuan pasien dan keluarganya. Operasi atau pembedahan merupakan salah satu prosedur khusus medik yang dapat atau harus dilakukan sebagai terapi terhadap penyakit (Tamsuri, 2006).
Preoperatif adalah fase dimulai ketika keputusan untuk menjalani operasi atau pembedahan dibuat dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi (Smeltzer and Bare, 2002).
b. Tipe Pembedahan
1) Menurut fungsi (tujuannya), Potter & Perry (2005) membagi menjadi :
a) Diagnostik : biopsi, laparotomi eksplorasi b) Kuratif (ablatif) : tumor, appendiktom
c) Reparatif : memperbaiki luka multiple
d) Rekonstruktif : mamoplasti, perbaikan wajah e) Paliatif : menghilangkan nyeri
f) Transplantasi : penanaman organ tubuh untuk menggantikan organ atau struktur tubuh yang malfungsi (cangkok ginjal, kornea).
2) Menurut tingkat (urgensinya) atau tingkat resiko, Smeltzer and Bare (2001) meliputi :
a) Kedaruratan
Pasien membutuhkan perhatian dengan segera, gangguan yang diakibatkannya diperkirakan dapat mengancam jiwa (kematian atau kecacatan fisik), tidak dapat ditunda.
b) Urgen
Pasien membutuhkan perhatian segera, dilaksanakan dalam 24-30 jam.
c) Diperlukan
Pasien harus menjalani pembedahan, direncanakan dalam beberapa minggu atau bulan.
d) Elektif
Pasien harus dioperasi ketika diperlukan, tidak terlalu membahayakan jika tidak dilakukan.
e) Pilihan
Keputusan operasi atau tidaknya tergantung kepada pasien (pilihan pribadi pasien).
3) Menurut Luas atau Tingkat Resiko : a) Mayor
Operasi yang melibatkan organ tubuh secara luas dan mempunyai tingkat resiko yang tinggi terhadap kelangsungan hidup pasien.
b) Minor
Operasi pada sebagian kecil dari tubuh yang mempunyai resiko komplikasi lebih kecil dibandingkan dengan operasi mayor. c. Faktor resiko terhadap pembedahan menurut Potter & Perry (2005)
antara lain : 1) Usia
Pasien dengan usia yang terlalu muda (bayi/anak-anak) dan usia lanjut mempunyai resiko lebih besar. Hal ini diakibatkan cadangan fisiologis pada usia tua sudah sangat menurun, sedangkan pada bayi dan anak-anak disebabkan oleh karena belum matur-nya semua fungsi organ.
2) Nutrisi
Kondisi malnutrisi dan obesitas atau kegemukan lebih beresiko terhadap pembedahan dibandingkan dengan orang normal dengan gizi baik terutama pada fase penyembuhan. Pada orang malnutrisi maka orang tersebut mengalami defisiensi nutrisi yang sangat diperlukan untuk proses penyembuhan luka. Nutrisi-nutrisi tersebut antara lain adalah protein, kalori, air, vitamin C, vitamin B
kompleks, vitamin A, Vitamin K, zat besi dan seng (diperlukan untuk sintesis protein).
Pada pasien yang mengalami obesitas. Selama pembedahan jaringan lemak, terutama sekali sangat rentan terhadap infeksi. Selain itu, obesitas meningkatkan permasalahan teknik dan mekanik. Oleh karenanya defisiensi dan infeksi luka, umum terjadi. Pasien obes sering sulit dirawat karena tambahan berat badan; pasien bernafas tidak optimal saat berbaring miring dan karenanya mudah mengalami hipoventilasi dan komplikasi pulmonari pasca operatif. Selain itu, distensi abdomen, flebitis dan kardiovaskuler, endokrin, hepatik dan penyakit biliari terjadi lebih sering pada pasien obesitas.
3) Penyakit Kronis
Pada pasien yang menderita penyakit kardiovaskuler, diabetes, PPOM ( Penyakit Paru Obstruksi Menahun), dan insufisiensi ginjal menjadi lebih sukar terkait dengan pemakaian energi kalori untuk penyembuhan primer. Dan juga pada penyakit ini banyak masalah sistemik yang mengganggu sehingga komplikasi pembedahan maupun pasca pembedahan sangat tinggi.
Ketidaksempurnaan respon neuroendokrin pada pasien yang mengalami gangguan fungsi endokrin, seperti diabetes mellitus yang tidak terkontrol, bahaya utama yang mengancam hidup pasien saat dilakukan pembedahan adalah terjadinya
hipoglikemia yang mungkin terjadi selama pembiusan akibat agen anestesi, atau juga akibat masukan karbohidrat yang tidak adekuat pasca operasi atau pemberian insulin yang berlebihan. Bahaya lain yang mengancam adalah asidosis atau glukosuria. Pasien yang mendapat terapi kortikosteroid beresiko mengalami insufisinsi adrenal. Penggunaan obat-obatan kortikosteroid harus sepengetahuan dokter anestesi dan dokter bedah.
4) Merokok
Pasien dengan riwayat merokok biasanya akan mengalami gangguan vaskuler, terutama terjadi arterosklerosis pembuluh darah, yang akan meningkatkan tekanan darah sistemik.
5) Alkohol dan obat-obatan
Individu dengan riwayat alkoholik kronik seringkali menderita malnutrisi dan masalah-masalah sistemik, seperti gangguan ginjal dan hepar yang akan meningkatkan resiko pembedahan.
d. Gambaran pasien preoperatif
Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun aktual pada integritas seseorang yang dapat membangkitkan reaksi stres fisiologis maupun psikologis. Menurut Long B.C (2001), pasien preoperasi akan mengalami reaksi emosional berupa kecemasan. Berbagai alasan yang dapat menyebabkan ketakutan atau kecemasan pasien dalam menghadapi pembedahan antara lain :
1) Takut nyeri setelah pembedahan
2) Takut terjadi perubahan fisik, menjadi buruk rupa dan tidak berfungsi normal (body image)
3) Takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan belum pasti) 4) Takut/cemas mengalami kondisi yang sama dengan orang lain
yang mempunyai penyakit yang sama
5) Takut/ngeri menghadapi ruang operasi, peralatan pembedahan dan petugas
6) Takut mati saat dibius/tidak sadar lagi 7) Takut operasi gagal.
Ketakutan dan kecemasan yang mungkin dialami pasien dapat mempengaruhi respon fisiologis tubuh yang ditandai dengan adanya perubahan-perubahan fisik seperti : meningkatnya frekuensi nadi dan pernafasan, gerakan-gerakan tangan yang tidak terkontrol, telapak tangan yang lembab, gelisah, menanyakan pertanyaan yang sama berulang kali, sulit tidur, dan sering berkemih.
Persiapan yang baik selama periode operasi membantu menurunkan resiko operasi dan meningkatkan pemulihan pasca bedah. Tujuan tindakan keperawatan preoperasi menurut Luckman dan Sorensen (2008), dimaksudkan untuk kebaikan bagi pasien dan keluarganya yang meliputi :
1) Menunjukkan rasa takut dan cemasnya hilang atau berkurang (baik ungkapan secara verbal maupun ekspresi muka)
2) Dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan mobilisasi yang dilakukan setelah tindakan operasi.
3) Terpelihara keseimbangan cairan, elektrolit dan nutrisi.
4) Tidak terjadi vomitus karena aspirasi selama pasien dalam pengaruh anestesi.
5) Tidak ada atau berkurangnya kemungkinan terjadi infeksi setelah tindakan operasi.
6) Mendapatkan istirahat yang cukup.
7) Menjelaskan tentang prosedur operasi , jadwal operasi serta menanda tangani inform consent.
8) Kondisi fisiknya dapat dideteksi selama operasi berlangsung. e. Tindakan Keperawatan preoperatif
Tindakan keperawatan adalah setiap terapi perawatan langsung yang dilakukan perawat untuk kepentingan klien, terapi tersebut termasuk terapi yang dilakukan perawat berdasarkan diagnosis keperawatan, pengobatan yang dilakukan dokter berdasarkan diagnosis medis, dan melakukan fungsi penting sehari – hari untuk klien yang tidak dapat melakukannya (Mc. Closkey dan Bulechek 1992) yang dikutip Barbara J. G (2008).
Tindakan keperawatan preoperatif merupakan tindakan yang dilakukan oleh perawat dalam rangka mempersiapkan pasien untuk dilakukan tindakan pembedahan dengan tujuan untuk menjamin keselamatan pasien intraoperatif. Persiapan fisik maupun pemeriksaan
penunjang serta persiapan mental sangat diperlukan karena kesuksesan suatu tindakan pembedahan klien berawal dari kesuksesan persiapan yang dilakukan selama tahap persiapan. Kesalahan yang dilakukan pada saat tindakan preoperatif apapun bentuknya dapat berdampak pada tahap-tahap selanjutnya, untuk itu diperlukan kerjasama yang baik antara masing-masing komponen yang berkompeten untuk menghasilkan outcome yang optimal, yaitu kesembuhan pasien secara paripurna (Rothrock, 2009). Pengakajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan suatu operasi.
f. Persiapan pasien di Unit Perawatan 1) Persiapan Fisik
Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam 2 tahapan, yaitu persiapan di unit perawatan dan persiapan di ruang operasi. Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi menurut Brunner & Suddarth ( 2002 ), antara lain :
a) Status kesehatan fisik secara umum
Sebelum dilakukan pembedahan, penting dilakukan pemeriksaan status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik lengkap, antara lain status hemodinamika, status kardiovaskuler, status pernafasan,
fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi, dan lain-lain. Selain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik, tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi, tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu terjadinya haid lebih awal.
b) Status Nutrisi
Kebutuhan nutrisi ditentukan dengan mengukur tinggi badan dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah (albumin dan globulin) dan keseimbangan nitrogen. Segala bentuk defisiensi nutrisi harus dikoreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. Kondisi gizi buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan mengakibatkan pasien menjadi lebih lama dirawat di rumah sakit. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi pasca operasi, dehisiensi (terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu), demam dan penyembuhan luka yang lama. Pada kondisi yang serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.
c) Keseimbangan cairan dan elektrolit
Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output cairan. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. Kadar elektrolit yang biasanya dilakukan pemeriksaan di antaranya adalah kadar natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l), kadar kalium serum (normal : 3,5 – 5 mmol/l) dan kadar kreatinin serum (0,70 – 1,50 mg/dl). Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi ginjal. Dimana ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi. Jika fungsi ginjal baik maka operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal mengalami gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, dan nefritis akut, maka operasi harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal, kecuali pada kasus-kasus yang mengancam jiwa. d) Kebersihan lambung dan kolon
Lambung dan kolon harus dibersihkan terlebih dahulu. Intervensi keperawatan yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan dilakukan tindakan pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan enema/lavement. Lamanya puasa berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB). Tujuan dari pengosongan lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi
(masuknya cairan lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca pembedahan. Khusus pada pasien yang membutuhkan operasi CITO (segera), seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas, maka pengosongan lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric tube).
e) Pencukuran daerah operasi
Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/ menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka. Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan. Tindakan pencukuran (scheren) harus dilakukan dengan hati-hati jangan sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. Sering kali pasien diberikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih nyaman.
Daerah yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi dan daerah yang akan dioperasi. Biasanya daerah sekitar alat kelamin (pubis) dilakukan pencukuran jika yang
dilakukan operasi pada daerah sekitar perut dan paha. Misalnya : apendiktomi, herniotomi, uretrolithiasis, operasi pemasangan plate pada fraktur femur, dan hemmoroidektomi. Selain terkait daerah pembedahan, pencukuran pada lengan juga dilakukan pada pemasangan infus sebelum pembedahan.
f) Personal Hygine
Kebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan infeksi pada daerah yang dioperasi. Pada pasien yang kondisi fisiknya kuat dianjurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan daerah operasi dengan lebih seksama. Sebaliknya jika pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan memberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene. g) Pengosongan kandung kemih
Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan pemasangan kateter. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperlukan untuk mengobservasi balance cairan.
g. Latihan Pra Operasi
Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini sangat penting sebagai persiapan pasien dalam
menghadapi kondisi pasca operasi, seperti : nyeri daerah operasi, batuk dan banyak lendir pada tenggorokan.
Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain:
1) Latihan Nafas Dalam
Latihan nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat meningkatkan kualitas tidur. Selain itu teknik ini juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. Dengan melakukan latihan tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien dapat segera mempraktekkan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Latihan nafas dalam dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : Pasien tidur dengan posisi duduk atau setengah duduk (semifowler) dengan lutut ditekuk dan perut tidak boleh tegang. Letakkan tangan di atas perut, hirup udara sebanyak-banyaknya dengan menggunakan hidung dalam kondisi mulut tertutup rapat. Tahan nafas beberapa saat (3-5 detik) kemudian secara perlahan-lahan, udara dikeluarkan sedikit demi sedikit melalui mulut. Lakukan hal ini berulang kali (15 kali). Lakukan latihan dua kali sehari praopeartif.
2) Latihan Batuk Efektif
Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama klien yang mengalami operasi dengan anstesi general. Karena pasien akan mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi teranestesi. Sehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokan. Dengan terasa banyak lendir kental di tenggorokan. Latihan batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setalah operasi untuk mengeluarkan lendir atau sekret tersebut. Pasien dapat dilatih melakukan teknik batuk efektif dengan cara : Pasien condong ke depan dari posisi semifowler, jalinkan jari-jari tangan dan letakkan melintang di atas incisi sebagai bebat ketika batuk. Kemudian pasien nafas dalam seperti cara nafas dalam (3-5 kali). Segera lakukan batuk spontan, pastikan rongga pernafasan terbuka dan tidak hanya batuk dengan mengandalkan kekuatan tenggorokan saja karena bisa terjadi luka pada tenggorokan. Hal ini bisa menimbulkan ketidaknyamanan, namun tidak berbahaya terhadap incisi. Ulangi lagi sesuai kebutuhan. Jika selama batuk daerah operasi terasa nyeri, pasien bisa menambahkan dengan menggunakan bantal kecil atau gulungan handuk yang lembut untuk menahan daerah operasi dengan hati-hati sehingga dapat mengurangi guncangan tubuh saat batuk.
3) Latihan Gerak Sendi
Latihan gerak sendi merupakan hal sangat penting bagi pasien sehingga setelah operasi, pasien dapat segera melakukan berbagai pergerakan yang diperlukan untuk mempercepat proses penyembuhan. Pasien/keluarga pasien seringkali mempunyai pandangan yang keliru tentang pergerakan pasien setelah operasi. Banyak pasien yang tidak berani menggerakkan tubuh karena takut jahitan operasi sobek atau takut luka operasinya lama sembuh. Pandangan seperti ini jelas keliru karena justru jika pasien selesai operasi dan segera bergerak maka pasien akan lebih cepat merangsang usus (peristaltik usus) sehingga pasien akan lebih cepat kentut/flatus. Keuntungan lain adalah menghindarkan penumpukan lendir pada saluran pernafasan dan terhindar dari kontraktur sendi dan terjadinya dekubitus. Tujuan lainnya adalah memperlancar sirkulasi untuk mencegah stasis vena dan menunjang fungsi pernafasan optimal. Intervensi ditujukan pada perubahan posisi tubuh dan juga Range of Motion (ROM). Latihan perpindahan posisi dan ROM ini pada awalnya dilakukan secara pasif namun kemudian seiring dengan bertambahnya kekuatan tonus otot maka pasien diminta melakukan secara mandiri.
Status kesehatan fisik merupakan faktor yang sangat penting bagi pasien yang akan mengalami pembedahan, keadaan umum yang baik akan mendukung dan mempengaruhi proses
penyembuhan. Sebaliknya, berbagai kondisi fisiologis dapat mempengaruhi proses pembedahan. Demikian juga faktor usia/penuaan dapat mengakibatkan komplikasi dan merupakan faktor resiko pembedahan. Oleh karena itu sangatlah penting untuk mempersiapkan fisik pasien sebelum dilakukan pembedahan/operasi.
h. Pemeriksaan Status Anestesi
Pemeriksaaan status fisik untuk dilakukan pembiusan ditujukan untuk keselamatan selama pembedahan. Sebelum dilakukan anestesi demi kepentingan pembedahan, pasien akan mengalami pemeriksaan status fisik yang diperlukan untuk menilai sejauh mana resiko pembiusan terhadap diri pasien. Pemeriksaan yang biasa digunakan adalah pemeriksaan dengan menggunakan metode ASA (American Society of Anasthesiologist). Pemeriksaan ini dilakukan karena obat dan teknik anastesi pada umumnya akan mengganggu fungsi pernafasan, peredaran darah dan sistem saraf.
i. Informed Consent
Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan penunjang terhadap pasien, hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat, yaitu Informed Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai resiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis, wajib
menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anestesi). Meskipun mengandung resiko tinggi tetapi seringkali tindakan operasi tidak dapat dihindari dan merupakan satu-satunya pilihan bagi pasien. Dan dalam kondisi nyata, tidak semua tindakan operasi mengakibatkan komplikasi yang berlebihan bagi klien. Bahkan seringkali pasien dapat pulang kembali ke rumah dalam keadaan sehat tanpa komplikasi atau resiko apapun segera setelah mengalami operasi. Tentunya hal ini terkait dengan berbagai faktor seperti: kondisi nutrisi pasien yang baik, cukup istirahat, kepatuhan terhadap pengobatan, kerjasama yang baik dengan perawat dan tim selama dalam perawatan.
Informed Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhadap pasien wajib untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan tujuan serta segala resiko dan konsekuensinya. Pasien maupun keluarganya sebelum menandatangani surat pernyataan tersebut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk
dilakukan karena jika tidak maka penyesalan akan dialami oleh pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan gambaran keluarga.
j. Persiapan Mental Psikis
Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi fisiknya.
Masalah mental yang biasa muncul pada pasien preoperasi adalah kecemasan. Maka perawat harus mengatasi permasalahan yang sedang dihadapi klien. Perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang biasa digunakan oleh pasien dalam menghadapi stres. Disamping itu perawat perlu mengkaji hal-hal yang bisa digunakan untuk membantu pasien dalam menghadapi masalah ketakutan dan kecemasan preoperasi, seperti adanya orang terdekat, tingkat perkembangan pasien, faktor pendukung/support system.
Untuk mengurangi / mengatasi kecemasan pasien, perawat dapat menanyakan hal-hal yang terkait dengan persiapan operasi, antara lain : Pengalaman operasi sebelumnya, Persepsi pasien dan keluarga tentang tujuan/alasan tindakan operasi, Pengetahuan pasien dan keluarga tentang persiapan operasi baik fisik maupun penunjang, Pengetahuan pasien dan keluarga tentang situasi/kondisi kamar operasi dan petugas kamar operasi., Pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur (pre, intra, post operasi), Pengetahuan tentang latihan-latihan
yang harus dilakukan sebelum operasi dan harus dijalankan setalah operasi, seperti : latihan nafas dalam, batuk efektif, ROM, dll.
Persiapan mental yang kurang memadai dapat mempengaruhi pengambilan keputusan pasien dan keluarganya. Sehingga tidak jarang pasien menolak operasi yang sebelumnya telah disetujui dan biasanya pasien pulang tanpa operasi dan beberapa hari kemudian datang lagi ke rumah sakit setalah merasa sudah siap dan hal ini berarti telah menunda operasi yang mestinya sudah dilakukan beberapa hari/minggu yang lalu. Oleh karena itu persiapan mental pasien menjadi hal yang penting untuk diperhatikan dan didukung oleh keluarga/orang terdekat pasien.
Persiapan mental dapat dilakukan dengan bantuan keluarga dan perawat. Kehadiran dan keterlibatan keluarga sangat mendukung persiapan mental pasien. Keluarga hanya perlu mendampingi pasien sebelum operasi, memberikan doa dan dukungan pasien dengan kata-kata yang menenangkan hati pasien dan meneguhkan keputusan pasien untuk menjalani operasi.
4. Kecemasan a. Definisi
Kecemasan adalah gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai kenyataan,
kepribadian masih tetap utuh atau tidak mengalami keretakan kepribaadian normal (Hawari, 2008).
Kecemasan adalah perasaan yang menetap berupa ketakutan atau kecemasan yang merupakan respon terhadap kecemasan yang akan datang. Hal tersebut dapat merupakan perasaan yang ditekan kedalam bawah alam sadar bila terjadi peningkatan akan adanya bahaya dari dalam. Kecemasan bukanlah suatu panyakit melainkan suatu gejala. Kecemasan sering kali berkembang selama jangka waktu panjang dan sebagian besar tergantung pada seluruh pengalaman hidup seseorang. Peristiwa-perstiwa atau situasi-situasi khusus dapat menpercepat munculnya kecemasan tetapi setelah terbentuk pola dasar yang menunjukan reaksi rasa cemas pada pengalaman hidup seseorang (Ibrahim, 2007).
Kecemasan adalah keadaan dimana individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah dan aktivasi sistem saraf autonom dalam merespon ancaman yang tidak jelas. Kecemasan akibat terpejan pada peristiwa traumatik yang dialami individu yang mengalami, menyaksikan atau menghadapi satu atau beberapa peristiwa yang melibatkan kematian aktual atau ancaman kematian atau cidera serius atau ancaman fisik diri sendiri (Doenges, 2006).
Kecemasan merupakan gejolak emosi seseorang yang berhubungan dengan sesuatu diluar dirinya dan mekanisme diri yang digunakan dalam mengatasi permasalahan (Asmadi, 2009).
Kecemasan pada masa preoperasi merupakan hal yang wajar. Beberapa pernyataan yang biasanya terungkap misalnya, ketakutan munculnya rasa nyeri setelah pembedahan, ketakutan terjadi perubahan fisik (menjadi buruk rupa dan tidak berfungsi secara normal), takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan belum pasti), takut/cemas mengalami kondisi yang sama dengan orang lain yang mempunyai penyakit yang sama, takut memasuki ruang operasi, menghadapi peralatan bedah dan petugas, takut mati saat dilakukan anestesi, serta ketakutan apabila operasi akan mengalami kegagalan (Effendy, 2005) b. Faktor penyebab kecemasan
1) Faktor Biologis
Kecemasan terjadi akibat dari reaksi saraf otonomi yang berlebihan dengan naiknya sistem tonus saraf simpatis.
2) Psikologis
Ditinjau dari aspek psikoanalisa, kecemasan dapat muncul akibat implus-implus bawah sadar (misalnya : sex, ancaman) yang masuk kealam sadar. Mekanisme pembelaan ego yang tidak sepenuhnya berhasil juga dapat menimbulkan kecemasan yang mengambang, Reaksi pergeseran yang dapat mengakibatkan reaksi fobia. Kecemasan merupakan peringatan yang bersifat subyektif atas adanya bahaya yang tidak dikenali sumbernya.
3) Sosial
Kecemasan yang timbul akibat hubungan interpersonal dimana individu menerima suatu keadan yang menurutnya tidak disukai oleh orang lain yang berusaha memberikan penilaian atas opininya (Ibrahim, 2007)
c. Gejala kecemasan
Menurut Dadang Hawari (2006), menyebutkan gejala klinis dari cemas antara lain :
1) Cemas, khawatir, firasat buruk, takut akan fikirannya sendiri, mudah tersinggung.
2) Merasa tegang, tidak tenang, gelisah, mudah terkejut. 3) Takut sendiri, takut pada keramaian, dan banyak orang. 4) Gangguan pola tidur, mimpi yang menegangkan. 5) Gangguan konsentrasi dan daya ingat.
6) Keluhan somatik misalnya rasa sakit pada otot tulang, pendengaran berdenging (tinnitus), berdebar-debar, sesak nafas, gangguan pencernaan, gangguan perkemihan, sakit kepala dan lain sebagainya.
d. Kriteria diagnosis kecemasan
Menurut, (Ibrahim, 2007) kriteria diagnosis untuk gangguan kecemasan karena kondisi medis meliputi :
1) Kecemasan yang menonjol, serangan panik, obsesi, atau kompulsi yang menguasai gejala klinis.
2) Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau temuan laboratorium bahwa gangguan adalah akibat langsung dari kondisi medis umum.
3) Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dimana stresor adalah suatu kondisi medis umum yang serius).
4) Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, perjalanan atau fungsi penting lain.
e. Respon kecemasan
Respon kecemasan menurut (Stuart & Sundeen, 2004), dapat terjadi berbagai perubahan yang meliputi :
1) Respon fisiologis yang meliputi :
Sistem kardiovaskuler, sistem respiratori, sistem neuromuskuler, sistem gastrointestinal, sistem urinaria, sistem integumen.
2) Respon perilaku
Kelelahan, ketegangan fisik, tremor, reaksi tiba-tiba, bicara cepat, koordinasi kurang, sering terjadi kecelakaan.
3) Respon kognitif
Gangguan perhatian, konsentrasi berkurang, pelupa, selalu salah dalam mengambil keputusan, penurunan lapang pandang, penurunan produktifitas, penurunan kreatifitas, menarik diri, kebingungan, objektifitas kurang, takut mati.
4) Respon afektif
Gelisah, tidak sabar, tegang, mudah terganggu, ketakutan, mudah tersinggung.
f. Tingkat kecemasan
Tingkatan kecemasanadalah sebagai berikut :
1) Kecemasan ringan, berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari dan menyebabkan seseorang menjadi waspada dan meningkatkan persepsi.
2) Kecemasan sedang, memungkinkan seseorang untuk memusatkan pada hal yang penting dan mengesampingkan yang lain sehingga seseorang mengalami perhatian yang selektif namun dapat melakukan sesuatu yang lebih terarah.
3) Kecemasan berat, sangat mengurangi persepsi seseorang yang cenderung memusatkan pada sesuatu yang terinci, spesifik dan tidak dapat berpikir tentang hal lain.
4) Tingkat panik dari kecemasan, berhubungan dengan terperangah, ketakutan dan teror. Karena mengalami kehilangan kendali, orang yang mengalami panik tidak mampu melakukan sesuatu walaupun dengan pengarahan.
g. Cara Mengukur Kecemasan
Menurut Hawari (2008), untuk mengetahui sejauh mana derajat kecemasan seseorang apakah ringan, sedang, berat atau berat sekali digunakan alat ukur yang dikenal dengan nama Hamilton Rating Scale
