Spondilitis TB

(1)

Laporan Kasus

SPONDILITIS TB

Oleh

Insaani Mukhlisah

0808113150

Pembimbing:

dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERA

KEPANITERAAN

AN KLINIK

KLINIK

BAGIAN ILMU P

BAGIAN ILMU PENYAKIT SAR

ENYAKIT SARAF

AF RSUD ARIFI

RSUD ARIFIN ACHMAD

N ACHMAD

FAKULTAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

KEDOKTERAN UNIVERSITAS

UNIVERSITAS RIAU

RIAU

PEKANBARU

2013

(2)

RSUD

RSUD ARIFIN

ARIFIN ACHMAD

ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRI

SMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 3

Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama

Nama Koass

Koass ::

Insaani Mukhlisah

N I

N I M / N

M / N U K

U K ::

0808113150

Tanggal :

Mei 2013

II..

IID

DE

EN

NT

TIIT

TA

AS P

S PA

AS

SIIE

EN

N

Nama

Ny. J

U

Um

mu

urr

2

20

0 ttaah

hu

un

n

JJeen

niis

s k

keellaam

miin

n

P

Peerreem

mp

pu

uaan

n

A

Allaam

maatt

D

Du

ussu

un

n 3

3 B

Been

nccaah

h p

pu

un

nd

daak

k p

peerrm

maai

i R

RT

T 6

6 R

RW

W 4

4 P

Peek

kaan

nb

baarru

u

A

Ag

gaam

maa

IIssllaam

m

S

Sttaattu

us

s p

peerrk

kaaw

wiin

naan

n

K

Kaaw

wiin

n

P

Peek

keerrjjaaaan

n

IIb

bu

u R

Ru

um

maah

h T

Taan

ng

gg

gaa

T

Taan

ng

gg

gaal

l M

Maassu

uk

k R

RS

S

6 6 M

Meei

i 2

20

01

13

3 Medical

Medical Record

Record

810323

II. ANAMNESIS

(autoanamnesa dan alloanamnesa dari:

(autoanamnesa dan alloanamnesa dari: isteri pasien)

isteri pasien) 11 Mei 2013

11 Mei 2013

Keluhan Utama

Kepala pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

--

1 1 ja

jam

m se

sebe

belu

lum

m ma

masu

suk

k ru

ruma

mah

h sa

saki

kit, pas

t, pasie

ien

n me

mene

negel

geluh

uhkan kepa

kan kepala pusi

la pusing berp

ng berput

utar

ar,,

sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor-sepeda motor,

terjatuh dalam keaddan kepala samping kiri membentur jalan aspal, pasien sadar,

(3)

mual (+), muntah (-), muntah proyektil (-), keluar darah dari telinga kiri (+) warna

segar (+), terus menerus, telinga terasa tersumbat (+), nyeri kepala (-), kejang (-),

penurunan kesadaran (-), suara berdengung di telinga (-), keluar darah dari hidung (-)

tungkai dan anggota gerak atas masih bisa digerakkan dan tidak ada keluhan.

-

BAB 1 kali/ hari, konsistensi BAB lunak, warna kuning tidak ada keluhanBAK tidak

ada keluhan, nyeri saat BAK (-), tidak lampias (-), Nyeri pinggang saat BAK (-),

BAK berdarah (-)

-

. Tidak ada keluhan nyeri saat BAK, tidak lampias, nyeri pinggang (-) sebelumnya

-

Pasien dibawa ke RSUD AA dalam keadaan sadar

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat penyakit telinga sebelumnya disangkal

-

Riwayat trauma sebelumnya (-)

-

Riwayat trauma telinga sebelumnya (-)

-

Riwayat infeksi telinga (-)

-

Riwaya hipertensi (-), stroke (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Infeksi telinga

RESUME ANAMNESIS

-

Pasien Ny R, 20 tahun, masuk RSUD AA dengan kepala pusing setalah kecelakaan

lalu lintas dengan posisi kepala samping kiri membentur jalan aspal. pasien sadar,

mual (+), muntah (-),keluar darah dari telinga kiri (+) warna segar (+), terus menerus,

telinga terasa tersumbat (+), tanpa disertai darah dari hidung, tungkai dan anggota

gerak atas masih bisa digerakkan dan tidak ada keluhan. BAB dan BAK tidak ada

keluhan

(4)

A. KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

Tekanan darah

:

kanan : 120/70 mmHg,

kiri : 120/70 mmHg

Denyut nadi

:

kanan : 84 x /mnt, teratur, isi cukup.

kiri

: 82 x /mnt, teratur, isi cukup.

Jantung

:

HR

: 84 x /mnt, irama : teratur

Paru

:

Respirasi : 18 x/mnt

Inspeksi

:

Simetris kiri=kanan

Palpasi

:

Fremitus kiri=kanan

Perkusi

:

Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

:

Vesikuler normal kiri = kanag, ronkhi (-), Wheezing (-)

Status Gizi

:

kesan gizi cukup

Tinggi badan: 150 cm Berat Badan: 55 kg

B. STATUS NEUROLOGIK

1)

KESADARAN

:

Komposmentis

GCS

: E4

M6

V5

2)

FUNGSI LUHUR

:

normal

3)

KAKU KUDUK

:

tidak ada

4)

SARAF KRANIAL

:

1. N. I (Olfactorius )

Kanan

Kiri

Keterangan

Daya pembau

N

Tidak ada kelainan

2. N.II (Opticus)

Kanan

Kiri

Keterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warna

N

Tidak ada kelainan

3. N.III (Oculomotorius)

Kanan

Kiri

Keterangan

Ptosis

Pupil

(5)

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung

Bulat

3 mm

N

(+)

Bulat

3 mm

N

(+)

4. N. IV (Trokhlearis)

Kanan

Kiri

Keterangan

Gerak bola mata

N

Tidak ada kelainan

5. N. V (Trigeminus)

Kanan

Kiri

Keterangan

Motorik

Sensibilitas

Refleks kornea

N

(+)

N

(+)

Tidak ada kelainan

6. N. VI (Abduscens)

7. N. VII (Facialis)

Kanan

Kiri

Keterangan

Tic

Motorik

Daya perasa

Tanda chvostek

(-)

N

(-)

N

(-)

Tidak ada kelainan

8. N. VIII (Akustikus)

Kanan

Kiri

Keterangan

Pendengaran

Tes

Rhine

9. N. IX (Glossofaringeus)

Kanan

Kiri

Keterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntah

N

Tidak

dinilai

N

Tidak

dinilai

Tidak ada kelainan

10. N. X (Vagus)

Kanan

Kiri

Keterangan

Arkus farings

Dysfonia

N

(-)

N

(-)

Tidak ada kelainan

11. N. XI (Assesorius)

(6)

Motorik

Trofi

N

E

N

E

Tidak ada kelainan

12. N. XII (Hipoglossus)

Kanan

Kiri

Keterangan

Motorik

Trofi

Tremor

N

E

(-)

N

E

(-)

Tidak ada kelainan

IV. SISTEM MOTORIK

Kanan

Kiri

Keterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

5

5 N

E

(-)

5

5 N

E

(-)

Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

0

0 Flaccid

A

(-)

0

0 Flaccid

A

(-)

Paraplegia

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding perut

Refleks kremaster

E

(-)

(+)

E

(-)

(+)

Tidak ada kelainan

V. SISTEM SENSORIK

Kanan

Kiri

Keterangan

Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Terdapat

kelainan

Terdapat

kelainan

Tidak

dinilai

Terdapat

kelainan

Terdapat

kelainan

Tidak

dinilai

hipestesi setinggi thoracal II

VI. REFLEKS

Kanan

Kiri

Keterangan

(7)

Biseps

Triseps

KPR

APR

(+)

(-)

(+)

(-)

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout

(-)

Reflek patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

Kanan

Kiri

Keterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

Romberg

N

(-)

N

(-)

Pemeriksaan gait, tandem

dan romberg tidak dapat

dilakukan.

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: (+), terpasang kateter

Defaekasi

: terganggu

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque

: tidak terbatas

b. Kernig

: tidak terbatas

c. Patrick

: (-) / (-)

d. Kontrapatrick : (-) / (-)

e. Valsava test

: (-)

f. Brudzinski

: (-) / (-)

(8)

Keadaan umum

Kesadaran

: Komposmenstis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Pernafasan

: 18 x/menit, tipe abdominotorakal

Fungsi luhur

: Normal

Saraf kranial

: DBN

Motorik

:ka

ki

5

0

0 Sensorik

: Normal

Koordinasi

: Sulit dinilai

Otonom

: Inkontinesia alvi

Refleks

Fisiologis

: (+)

(+)

(-)

Patologis

: Refleks babinski (-) / (-) chadock (-) / (-)

Pemeriksaan lain

: Patrick (-), Kontrapatrick (-), Valsava test (-),

Brudzinski (-)

Pemeriksaan leher: KGB colli (-), Struma (+)

Inspeksi

: masa sewarna kulit, merah (-), pus (-), darah (-)

Palpasi

: soliter, ukuran 4x3 cm, konsistensi lunak, batas tegas, tidak

terfiksir, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan

Pemeriksaan abdomen : darm contour (-)

Pemeriksaan Costovetebra angle:

Kiri

Kanan

Scar

-

- Nyeri tekan

-

- Nyeri Ketok

-

-Ballotement

-

-Pemeriksaan Rectal Toucher: Tonus sphincter ani (-), mukosa licin, massa (-),

handschoon: feses (+), darah (-)

(9)

D. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIS

:

Mielopati thoracal + Struma

DIAGNOSIS TOPIK

:

Segmen thoracal II medulla spinalis

DIAGNOSIS ETIOLOGIK :

Susp spondilitis TB

DIAGNOSIS BANDING

:

Susp spondilitis piogenik

Susp tumor medula spinalis

E. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leuko, Trombo

- Pemeriksaan laboratorium kimia darah: GDS, Profil lipid (kolesterol total, LDL dan

HDL), Ureum-kreatinin, Asam Urat

-

Rontgen thorax PA

-

Rontgen vertebrae thoracal AP-lateral

-

MRI vertebrae thoracal (bila perlu menggunakan kontras)

-

Pemeriksaan Tumor Marker

-

Serologi IgG Anti Tb

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin (13 April 2013)

Hb

:

9.5 g/dl

Ht

:

28,9

%

Leukosit

: 12.900 /µl

Trombosit

: 356.400 /µl

Pemeriksaan kimia darah (15 April 2013)

Glu

: 122 mg/dL

Cholesterol

: 159 mg/dL

HDL

: 37,4 mg/dL

LDL

: 77,3 mg/dL

Trigliserida

: 145 mg/dL

(10)

D Bil

: 0,5 mg/dL

T Bil

: 0,1 mg/dL

BUN

: 58 mg/dl

Ureum

: 124, 8 mg/dl

Creatinin S

: 1,89 mg/dl

Alb

: 3.0 mg/dL

(

18/4/2013)

Total T3

:0,80 mmol/ L (0.02 2.33 mmol/ L)

Total T4

: 56.44 mmol/ L ( 60-120 nmol/ L)

Free T4

: 8,64 mmol/L (9-20 nmol/ L)

LED

: 79/jam

Retikuluosit

: 0.9 %

Pemeriksaan Imunulogi (23/4/2013)

CRP

: Reaktif Titer 156 mg/ L

Pemeriksaan Elektrolit (14/4/2013)

Na

: 130 mmol/L (135-145 mmol/ L)

K

: 3,47 mmol/L (3.5-5.5 mmol/L

Cl

: 91.9 mmol/L (97-107 mmol/L)

Pemeriksaan Urinalisis (20/4/2013)

Warna

: kuning

Kejernihan

: Keruh

Protein

: (-)

Glukosa

: (-)

Bilirubin

: (-)

Urobilinogen : (0-2)

PH

:

6.0 Bj

:

1.010 Darah

: (-)

Keton

: (-)

Nitrit

: (-)

Eritrosit

: 1-3

Leukosit

: 5-6

(11)

Foto Thorak PA:

Cor : CTR < 50%, Elongasi aorta dan mediastinum superior tidak melebar, corakan

bronkovaskuler kedua paru baik, kedua hilus paru tidak menebal, tidak tampak infiltrate

dikedua lapang paru, sinus dan diafragma dextra sinistra normal, tulang dan jaringan

dinding dada baik, trakea ditengah,

Kesan: Elongasi aota

Pemeriksaan EKG

Sinus rhythm

Frekuensi 85 kali permenit

Left axis deviation

(12)

Pemeriksaan Tumor Marker

CEA

: 2,86 ng/ml (0.00-3.00 ng/ ml)

Ca125

: 24.00 U/ml (0.00-36.00 U/ml)

Ca 19.9

: 16.27 U/ml (0-19 U/ ml)

AFP

: 1.68 IU/ ml (0-2 IU/ml)

Hasil bacaan MRI Thoracal

-

Kedudukan tulang vertebra thoracal spine baik-tak tampak spondylolisthesis

-

Tampak destruksi pada corpus Th 2 yang disertai bone edema pada corpus Th 1, Th2, Th

3, Th 4

-

Pembentukan para vertebrae masa pada corpus th 2 sebesar 5x4 cm yang meluas ke

epidural yang menyebabkan penyempitan derajat sedang dan berat pada level tersebut

-

Discus relative baik

-

Medula spinalis tampak lesi hyperintense ringan pada level th 2

-

Pada pemberian kontras tampak enhance pada daerah corpus th 1-2-3-4, tak tampak

enhance medulla spinalis

Kesan :

-

Spondilitis TB pada th 1,2,3,4 terutama pada corpus th2 yang menyebabkan destrulsi

corpus th-2 dan pembentukan para vertebrae abses yang menyebabkan canalis stenosis

dan pembentuka para vertebral abses yang menyebabkan canalis stenosis derajat sedang

berat pada level tersebut

(13)

G. PENATALAKSANAAN

a. Umum

-

Tirah baring

-

Kontrol vital sign

-

Kontrol neurologis

b. Khusus

-

IVFD RL 20 gtt/menit

-

Ceftriaxon 2 x 1 gr

-

Ranitidine 2 x 1 ampul

-

Inj Methyl prednisolon 125 mg/ 6 jam

-

Inj Metilcoba 1amp/ 12 jam

(14)

FOLLOW UP

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

Rabu 24/4/13

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) tidak bisa ditahan -Batuk (-) Sesak (-) -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4M6V5 - Vital Sign : • TD : 120/80 mmHg • Nadi : 88 x/menit,

teratur, isian kuat

• RR : 18 x/menit • T : 36,50C •Motorik Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Kateter terpasang .-Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi Renal + Struma non toksis IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr Ranitidine 2 x 1 ampul terapi OAT

Konsul bedah onkologi

Kamis 25/4/13

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) tidak bisa ditahan, - Batuk (-), sesak (-), demam -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4M6V5 - Vital Sign : • TD : 120/70 mmHg • Nadi : 84 x/menit • RR : 18 x/menit • T : 36,60C •Motorik Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Kateter terpasang Paraplegia ec susp spondilitis TB +Insufisiensi renal + Struma Non toksik IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr Ranitidine 2 x 1 ampul terapi OAT lanjut

Pasien alih rawat bedah orthopedi

Jumat 26/4/13

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (-) - Batuk (-), sesak (-), demam (-) -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4M6V5 - Vital Sign : • TD : 120/70 mmHg • Nadi : 84 x/menit • RR : 20 x/menit • T : 36,80C •Motorik Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Keteter terpasang Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksik IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr Ranitidine 2 x 1 ampul terapi OAT lanjut konsul paru R/ operasi

Sabtu 27/4/2013

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) frtekuensi 6 x/ hari ,konsistensi cair, Badan lemas - Batuk (-), sesak (-), demam (-) -Kesadaran: komposmentis -GCS : E4M6V5 - Vital Sign : • TD : 120/70 mmHg • Nadi : 84 x/menit • RR : 22 x/menit • T : 36,60C •Motorik Lengan ka 5, ki 5 Tungkai ka 0, ki 0 Keteter terpasang Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksik

IVFD Nacl 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr Ranitidine 2 x 1 ampul Loperamid 3 x1 tab terapi OAT lanjut Konsul paru:

Ro thorak tidak tampak kelainan, terapi OAT lanjut, Pemeriksaan sputum sps

R/ operasi Senin

29/4/2013\ 13.00

- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan - BAB (+) frtekuensi 10x/ hari ,konsistensi, cair,

-Badan lemas

- Batuk (+), dahak (+), warna putih (+) sesak (+), demam (+) --Kesadaran: komposmentis -GCS : E4M6V5 - Vital Sign : • TD : 110/70 mmHg • Nadi : 94 x/menit,

teratur, isian lemah

• RR : 25 x/menit • T : 36,90C

•Bibir kering, mata cekung, •Motorik Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksik

IVFD Nacl 0,9 % 20 g tt/menit O2 nasal kanul 3l/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr Paracetamol 3x1 Ranitidine 2 x 1 ampul Loperamid 3x1 tab terapi OAT,\ lanjut R/ Operasi

(15)

PEMBAHASAN

I. Paraplegia

a. Definisi

Paraplegia adalah kondisi dimana bagian bawah tubuh (extremitas bawah) mengalami

kelumpuhan atau paralysis yang disebabkan karena lesi transversal pada medulla spinalis.

1

b. Epidemiologi

Diperkirakan terjadi sekitar 10.000

kasus cedera medulla spinalis dalam

setahun di Amerika Serikat, terutama

pada pria muda yang belum menikah.

Dari jumlah di atas, penyebab terbanyak

karena kecelakaan mobil. Diikuti karena

terjatuh, luka tembak dan cedera olah

raga. Penyebab non traumatik yang paling

sering menyebabkan paraplegi adalah

Spondilitis TB, tumor tulang belakang.

1

c. Etiologi

Paraplegia dapat disebabkan oleh satu

dari beberapa penyebab berikut

2

:

-

trauma

-

stroke

-

genetik

(16)

-

penyakit autoimun

-

tumor

II. Spondilitis TB

1. Definisi

Spondilitis tuberkulosa (TB) adalah infeksi granulomatosis dan bersifat kronis destruktif

yang di sebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosa

yang mengenai tulang vertebra. Dikenal juga

dengan istilah

Vertebral Osteomyelitis

.

3

2. Gambaran Umum

Spondilitis tuberkulosa (TB) merupakan infeksi granulomatosis dan bersifat kronis

destruktif yang di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu

Mycobacterium tuberculosa

yang

mengenai tulang vertebra.

Di beberapa negara berkembang, TB spinal masih menjadi manifestasi pada kasus TB anak

maupun dewasa, dan merupakan perhatian cukup serius karena dapat menimbulkan komplikasi

yang berat berupa gangguan neurologis berupa paraplegi. Hal ini disebabkan karena penderita

spondilitis TB biasanya datang terlambat untuk mendapatkan pengobatan dan pada pemeriksaan

klinis serta radiologis sudah ditemukan adanya kerusakan tulang belakang yang sudah lanjut dan

disertai gangguan neurologis.

Tuberkulosa sebagai suatu penyakit sistemik dapat menyerang berbagai organ termasuk

tulang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendi disebabkan oleh penyebaran hematogen dari lesi

primer pada bagian tubuh yang lain.

(17)

Pada spondilitis TB, vertebra torakalis bagian bawah lebih sering terkena dan biasanya akan

melibatkan struktur diskus intervertebralis dan menyebar ke korpus vertebra. Manifestasi klinis

yang terjadi merupakan gejala dan tanda TB secara umum, disertai dengan gejala dan tanda

neurologis sesuai dengan level radiks spinal yang terkena.

3. Patogenesis

Infeksi

Mycobacterium tuberculosis

pada tulang selalu merupakan infeksi sekunder.

Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh

penderita. Reaksi tubuh setelah terserang kuman tuberkulosis dibagi menjadi lima stadium, yaitu:

1. Stadium I (Implantasi) Stadium ini terjadi awal, bila keganasan kuman lebih kuat dari daya

tahan tubuh. Pada umumnya terjadi pada daerah torakal atau torakolumbal soliter atau beberapa

level.

2. Stadium II (Destruksi awal) Terjadi 3 – 6 minggu setelah implantasi. Mengenai diskus

intervertebralis.

3. Stadium III (Destruksi lanjut dan Kolaps) Terjadi setelah 8-12 minggu dari stadium II. Bila

stadium ini tidak diterapi maka akan terjadi destruksi yang hebat dan kolaps dengan

pembentukan bahan-bahan pengejuan dan pus (

cold abscess

).

4. Stadium IV (Gangguan Neurologis) Terjadinya komplikasi neurologis, dapat berupa gangguan

motoris, sensoris dan otonom.

5. Stadium V (Deformitas dan Akibat) Biasanya terjadi 3-5 tahun setelah stadium I. Kiposis atau

gibus tetap ada, bahkan setelah terapi

4. Diagnosis

1. Riwayat penyakit dan gambaran klinis :

Onset penyakit biasanya beberapa bulan – tahun berupa kelemahan umum, nafsu makan

menurun, berat badan menurun, keringat malam hari, suhu tubuh meningkat sedikit pada sore

dan malam hari. Nyeri pada punggung merupakan gejala awal dan sering ditemukan. Gibus.

Cold abscess

. Abnormalitas neurologis terjadi pada 50% kasus dan meliputi kompresi

spinal

cord

berupa gangguan motoris, sensoris maupun autonom sesuai dengan beratnya destruksi

tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk.

Tuberkulosis vertebra servikal jarang ditemukan tetapi mempunyai kondisi lebih serius

karena adanya komplikasi neurologis berat. Kondisi ini khususnya diikuti dengan nyeri dan

(18)

kaku. Pasien dengan penyakit vertebra servikal bawah ditemukan dengan disfagia atau stridor.

Gejala juga meliputi tortikolis, serak dan defisit neurologis.

2. Pemeriksaan penunjang

-

Tuberkulin skin test : positif

-

Laju endap darah : meningkat

-

Mikrobiologi (dari jaringan tulang atau abses) : basil tahan asam (+)

-

X-ray :

-

destruksi korpus vertebra bagian anterior peningkatan

wedging

anteriorkolaps korpus

vertebra

-

CT scan :

menggambarkan tulang lebih detail dengan lesi

lytic

irregular, kolaps disk dan kerusakan tulang

resolusi kontras rendah menggambarkan jaringan lunak lebih baik, khususnya daerah paraspinal

mendeteksi lesi awal dan efektif untuk menggambarkan bentuk dan kalsifikasi dari abses

jaringan lunak

-

MRI

standar untuk mengevaluasi infeksi

disk space

dan paling efektif dalam menunjukkan perluasan

penyakit ke dalam jaringan lunak dan penyebaran debris tuberkulosis di bawah ligamen

longitudinalis anterior dan posterior paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

-

IgG anti TB

merupakan suatu pemeriksaan immunoassay kromatografi, yang spesifik untuk mendeteksi

Antigen Mycobacterium tuberculosis di dalam serum manusia atau plasma dapat dideteksi

keberadaanya pada serum penderita pada 1-2 bulan setelah infeksi bakteri Mycobacterium

(19)

tuberculosis. Test ini memiliki tingkat sensitivitas yang rendah dan spesifisitas yang cukup baik

untuk mendeteksi penyakit tuberculosis Sensitivitas pemeriksaan ICT TB adalah 53,6%, artinya

kemampuan pemeriksaan ICT TB dalam diagnosis pasien dengan hasil positif dan benar

menderita TB Paru adalahsebesar 53,6%. Spesifisitas pemeriksaan ICT TB adalah 100%, artinya

kemampuan pemeriksaan ICT TB dalam diagnosis pasien dengan hasil negatif dan benar

tidakmenderita TB paru adalah sebesar 100%.

4. Penanganan

1. Terapi konservatif :

•

Medikamentosa :

- Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari

- Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari

- Piridoksin 25 mg/kgBB

- INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/har

- Etambutol diberikan dalam 3 bulan, sedangkan yang lain diberikan dalam 1 tahun.

Semua obat diberikan sekali dalam sehari.

•

Imobilisasi

•

Pencegahan komplikasi imobilisasi lama

-

turning

tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus

- latihan luas gerak sendi untuk mencegah kontraktur

- latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot pernapasan dan mencegah terjadinya

orthostatik pneumonia

- latihan penguatan otot

- bladder training dan bowel training bila ada gangguan

- mobilisasi bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit

- Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan penyakit

2. Operasi

Indikasi operasi :

- adanya abses paravertebra

- deformitas yang progresif

(20)

- gangguan fungsi paru yang progresif

- kegagalan terapi konservatif dalam 3 bulan

- terjadi paraplegia dan spastisitas hebat yang tidak dapat dikontrol

Kontra-indikasi operasi : kegagalan pernapasan dengan kelainan jantung yang membahayakan

operasi Secara garis besar tindakan operatif dibagi menjadi :

a. Debridement

Dilakukan evaluasi pus, bahan kaseous dan sekuestra tanpa melakukan tindakan apapun pada

tulangnya.

b. Operasi radikal

Eksisi dilakukan dari atas sampai ke bawah meliputi seluruh tulang belakang yang rusak, hingga

mencapai daerah yang sehat dan posterior mencapai duramater. Dilanjutkan dengan

grafting

yang diambil dari kosta atau tibia. Pada umumnya meliputi

anterior radical focal debridement

dan stabilisasi dengan instrumentasi.

Prognosis spondilitis tuberculosis dengan terapi pengobatan ataupun pembedahan cukup efektif

disertai dengan deformitas yang berat atau deficit neurologis. Resistensi pengobatan merupakan

factor yang signifikan dalam menentukan keluaran pasien. Paraplegi yang diakibatkan oleh

kompresi korda spinalis biasanya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tidak

memberikan perbaikan, operasi dekompresi dapat membantu memperbaiki kondisi keluaran

pasien. Paraplegi dapat terjadi selama prose penye\mbuhan karena kerusakan permanen. Untuk

spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan saraf lebih baik sedangkan

spondilitis denganparaplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Apabila paraplegia

disebabkan oleh mielitis tuberkulosa prognosisnya ad functionam juga buruk (Lindsay, 2008)..

III. Vertebral Metastases

Metastasis ke tulang belakang adalah masalah umum dalam onkologi. Antara 5% dan

10% dari semua pasien kanker menunjukkan metastasis tulang belakang selama perjalanan

penyakitnya. Intervensi terapi dapat mengurangi rasa sakit, memelihara atau meningkatkan

fungsi neurologis, mencapai stabilitas mekanik, mengoptimalkan kontrol tumor lokal, dan

(21)

Diagnosis dini metastasis tulang belakang penting karena hasil fungsional tergantung

pada kondisi neurologis pada saat awal ditemukan. Nyeri punggung, merupakan gejala paling

umum pada pasien dengan tumor metastasis ke tulang atau ruang epidural, yang sering

mendahului perkembangan gejala neurologis lainnya. Nyeri punggung bahkan ditemukan dalam

hitungan tahun setelah diagnosis kanker ditegakkan.

4

Gejala neurologis dan tanda-tanda sering dimulai dengan radiculopathy (gejala akar

saraf) dan diikuti oleh mielopati (kompresi sumsum tulang belakang). Radiculopathy di tulang

belakang leher atau lumbar menyebabkan nyeri atau kelemahan pada ekstremitas atas atau

bawah.

4

Myelopathy dimulai dengan hyperreflexia, refleks Babinski dan clonus, namun

berkembang menjadi kelemahan, kehilangan sensori proprioseptif, dan hilangnya rasa sakit dan

suhu di bawah tingkat kompresi sumsum tulang belakang. Disfungsi otonom mungkin akibat dari

kompresi saraf tulang belakang atau cauda equina kompresi. Terisolasi hilangnya fungsi usus

dan kandung kemih tanpa adanya motor atau gejala sensorik paling sering hasil dari kompresi di

conus medullaris (ujung dari sumsum tulang belakang di sekitar L1) atau tumor sakral. Di

segmen lain dari sumsum tulang belakang, hilangnya fungsi otonom sering merupakan temuan

akhir.

4

MRI telah berkembang sebagai metode diagnostik pilihan pada pasien ini karena kontras

jaringan yang sangat baik pada tulang belakang. Kemajuan ini sangat bermakna dalam

penegakan diagnosis yang akurat untuk pengobatan yang tepat dan penentuan prognosis.

5

Pengobatan pilihan untuk tumor tulang metastatik meliputi terapi radiasi, operasi, dan

kemoterapi.

4

Dosis radioterapi standar untuk paliatif pada metastasis tulang belakang adalah

fraksi cGy sehari 300 dengan dosis total 3.000 cGy. Dosis tinggi radioterapi dapat meningkatan

risiko mielopati patologis. Peran pembedahan dalam pengobatan metastasis tulang belakang

masih sedang diperdebatkan. Laminektomi sebagai terapi awal maupun dengan radiasi adjuvant

menghasilkan hasil yang kurang memuaskan. Kemoterapi memiliki peran penting dalam

pengobatan tumor chemosensitive, seperti neuroblastoma, sarkoma Ewing (PNET), sarkoma

(22)

utama untuk pasien dengan tumor bahkan dengan kompresi epidural. Bedah dan radioterapi

dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk tumor sisa radiografi.

5

IV Spinale Shock

Spinale Shock adalah transeksi neural axis pada spinal cord ( medulla spinalis ) dengan

gejala semua reflex spinal hilang, potensial membran istirahat dari neuron motorik spinal naik 2

– 6 mv, berhenti impuls – impuls excitasi dari central yg lebih tinggi dengan durasi shock spinal

pada manusia lebih kurang 2 minggu – 3 bulan

A. Dasar diagnosis

a. Dasar diagnosis klinis:

- Mielopati thoracal + Insufisiensi renal + Struma non Toksik

Mielopati thoracal ditegakkan karena dari anamnesis didapatkan adanya nyeri pada

punggung pasien yang mendahului adanya gangguan motorik dan otonom. Kemudian

didapatkan adanya rasa lemah dan berat pada tungkai yang secara progresif menyebabkan

tidak dapat digerakkannya kedua anggota gerak bawah pasien. Dari pemeriksaan fisik

juga tidak ditemukan adanya paraplegia UMN yang dibuktikan dengan adanya reflek

patologis yang negatif, tidak ditemukannya reflek fisiologis pada tungkai bawah dan

tonus yang menurun pada tungkai pasien. Juga didapatkan adanya ganguan sensorik

setinggi thoracal II. Pasien belum mengeluhkan adanya tanda-tanda gagal ginjal tetapi

dari pemeriksaan faal ginjal terdapat peningkatan kadar ureum darah. Di leher pasien

juga ditemukan pembengkakan pada kelenjar tiroid yang dari riwayat pembesarannya

telah sejak kecil homon, pemeriksaan homon tiroid normal rendah

b. Dasar diagnosis topik:

Segmen thoracal II medulla spinalis

Pada pasien tidak ditemukan paraplegia UMN, klinis yang didapatkan adalah reflek

patologis yang negative. Tidak ditemukan gejala UMN pada pasien dikarenakan adanya

(23)

c. Dasar diagnosis etiologik:

Spondilitis TB

Manifestasi klinis nyeri pada punggung, adanya penurunan berat badan yang bermakna,

dan adanya paraplegia akibat kompresi medulla spinalis juga dapat disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Perlu pemeriksaan serologis Anti Ig G Tuberkulosis pada

pasien ini untuk memastikan etiologinya

d. Dasar diagnosis banding:

Keganasan karena pada pasien didapatkan adanya mielopati thoracal.

Diagnosis akhir

Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, tumor marker dan MRI thoracal, ditegakkan

diagnosis akhir:

-

spondilitis Tb

B. Dasar anjuran pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium darah rutin

: untuk mengetahui keadaan umum pasien.

b. Pemeriksaan laboratorium kimia darah

: untuk menilai fungsi organ-organ lain.

c. Rontgen thorax

: pasien usia tua, untuk mendukung kecurigaan etiologic dan melihat

progresivitas dari penyakit pasien (metastasis).

d. Rontgen thoracal AP-lateral

: mendukung kecurigaan etiologic pada segmen thoracal

termasuk menilai struktur tulang.

e. Pemeriksaan tumor marker

: untuk mendeteksi protein spesifik tumor. Karena dari

gejala klinis mengarah ke tumor ekstramedular.

f. MRI thoracal (bila perlu dengan kontras): untuk mendukung kecurigaan etiologi

penyakit pada pasien (keganasan).

(24)

h. Pemeriksaan IgG Anti TB

: untukk mendukung etiologi dari mielopati pada pasien. Jika

positif berarti ditemukan penyebab dari mielopati pada pasien berupa infeksi yang di

sebabkan kuman M. Tuberkulosis



Senin 29/4/ 2013



Pasien meninggal dunia dengan keluhan diare sejak 3 hari sebelumnya, BAB > 5

x hari, dengan intake cairan yang kurang



Terapi cairan yang diberikan hanya RL dan Nacl 0,9% 20 gtt/ mnt seharusnya

diberikan resusitasi cairan adekuat



Caian maintenance + Insisible lost pada pasien



BB> 20 kgè

1500 + 20 cc x 65 kg (BB)/ 24 jam

è

2800/ 24 jam



Diare 10 x /hari x 50 cc= 500 cc/24 jam



Total

è

3200 cc/ 24 jam

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008.

2. Paraplegia(Paralysis,

Lose

of

Movement).

Available

from:

(25)

3. Modul spondilitis tuberkulosa. Available from :

http://www.perspebsi.org/doc/info/regulation/39/SPONDILITIS_TB.pdf

4. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. The diagnosis and treatment of metastatic

spinal tumor. Available from : http://theoncologist.alphamedpress.org/content/4/6/459.full

5. Herneth AM, Phillipp MO, Naude J, Funovics M, Beichel RR, Bammer R and Imhof A.

Vertebral metastases : assessment with apparent diffusion coefficient. Available from :

http://radiology.rsna.org/content/225/3/889.full