Asuhan Keperawatan Post Partum Aplikasi Nanda

(1)

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM APLIKASI NANDA, NOC,

NIC

Diposkan oleh

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

Rizki Kurniadi

PENGKAJIAN

I.

I. DATA DEMOGRAFIDATA DEMOGRAFI Nama

Nama klien klien : : Ny. Ny. DNDN Umur

Umur klien klien : : 25 25 tahuntahun Jenis

Jenis kelamin kelamin : : perempuanperempuan Nama

Nama suami suami : : Tn. Tn. BB Umur

Umur suami suami : : 27 27 tahuntahun Alamat

Alamat : : Wringin Wringin Lor, Lor, PurwabinangunPurwabinangun, , Pakem, Pakem, SlemanSleman Status

Status perkawinan perkawinan : : MenikahMenikah Agama

Agama : : IslamIslam Suku

Suku : : JawaJawa Pendidikan

Pendidikan : : S1S1 Pekerjaan

Pekerjaan : : GuruGuru Diagnosa

Diagnosa medik medik : : Post Post partumpartum Tgl

Tgl masuk masuk RS RS : : 18 18 September September 20052005 No

No RM RM : : 01.20.50.3901.20.50.39 Tgl

Tgl pengkajian pengkajian : : 20 20 September September 20052005 II.

II. KELUHAN UTAMA SAAT INIKELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah III.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV.

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INIRIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI Bayi lahir tgl jam WIB.

Bayi lahir tgl jam WIB. Lama persalinan :

Lama persalinan : Kala

Kala I I : : 26 26 jam jam 30 30 menitmenit Kala

Kala II II : : 1 1 jam jam 20 20 menitmenit Kala

Kala III III : : 10 10 menitmenit Jumlah

Jumlah : 28 : 28 jam jam 48 48 menitmenit Jumlah perdarahan :

(2)

Kala

Kala I I : : 0 0 cccc Kala

Kala II II : 0 : 0 cccc Kala

Kala III III : : 100 100 cccc Kala

Kala IV IV : : 100 100 cccc Jumlah

Jumlah : 200 : 200 cccc

Posisi fetus : presentasi kepala, Posisi fetus : presentasi kepala,

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada

Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada

Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V.

V. DATA BAYI SAAT INIDATA BAYI SAAT INI -- Jenis Jenis kelamin kelamin : : Laki-lakiLaki-laki -- Berat Berat badan badan lahir lahir : : 3.350 3.350 gramgram -- Lingkar Lingkar kepala kepala : : 32 32 cmcm -- Lingkar Lingkar dada dada : : 32 32 cmcm -- Lingkar Lingkar perut perut : : 31 31 cmcm -- Panjang Panjang badan badan : : 50 50 cmcm -- Lingkar Lingkar lengan lengan atas atas : : 11 11 cmcm

APGAR SCORE

APGAR SCORE 1 Menit1 Menit 5 menit5 menit Denyut jantung Denyut jantung Pernafasan Pernafasan Tonus otot Tonus otot Peka rangsang Peka rangsang Warna kulit Warna kulit 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 Jumlah Jumlah 77 99 VI.

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBUKEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat.atas kelahiran anak pertama dengan selamat. VII.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung, DM, hipertensi.

jantung, DM, hipertensi.

VIII.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGIRIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.seksual tidak ada. IX.

IX. RIWAYAT OBSTETRIRIWAYAT OBSTETRI Usia

Usia menarche menarche : : 15 15 tahuntahun Siklus

Siklus menstruasi menstruasi : : 28 28 harihari Lamanya

Lamanya menstruasi menstruasi : : 7 7 harihari G1 PO A0

(3)

Umur

Umur kehamilan kehamilan : : 41 41 mingguminggu

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.menggunakan alat kontrasepsi. X.

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIKREVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK Penampilan umum : baik

Penampilan umum : baik Kesadaran : compos mentis Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 155 cm Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 51 kg Berat badan : 51 kg Vital sign : Vital sign : TD

TD : : 110/70 110/70 mmHg mmHg N N : : 80 80 x/menit x/menit S S : : 36,536,5ooC C RR RR : : 24 24 x/menitx/menit Komponen

Komponen Review of sistemReview of sistem Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Kulit, rambut,

Kulit, rambut, kuku

kuku

Klien mengatakan selama Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah pada ini tidak ada masalah pada kulit, kuku dan rambut kulit, kuku dan rambut

Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit baik, elastis, rambut hitam lurus, baik, elastis, rambut hitam lurus, distribusi merata, kuku pendek dan distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capi

bersih, capilarry refil larry refil time baiktime baik.. Kepala, mata, dan

Kepala, mata, dan leher

leher

Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak mengalami gangguan mengalami gangguan penglihatan, kepala tidak penglihatan, kepala tidak pusing.

pusing.

Bentuk kepala normal simetris, Bentuk kepala normal simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tak konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis.

distensi vena jugularis. Telinga

Telinga Klien mengatakan telingaKlien mengatakan telinga tidak ada masalah.

tidak ada masalah.

Daun telingan simetris, tidak ada Daun telingan simetris, tidak ada kelainan anatomis, pendengaran baik, kelainan anatomis, pendengaran baik, kebersihan baik. kebersihan baik. Mulut, Mulut, tenggorokan dan tenggorokan dan hidung hidung

Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak ada masalah pada mulut ada masalah pada mulut dan hidung

dan hidung

Bentuk bibir simetris, membaran Bentuk bibir simetris, membaran mukosa lembab, tidak ada lesi dan mukosa lembab, tidak ada lesi dan karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. dan hiperemis di tenggorokan.

Hidung tidak ada kelainan anatomis, Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih. sekret tidak ada, hidung bersih. Thoraks dan paru

Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas mengalami sesak nafas

Bentuk dada simetris, tidak ada Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi ketinggalan gerak, tidak ada retraksi otot dinding dada, suara nafas

otot dinding dada, suara nafas

vesikuler, vokal fremitus baik kanan vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, suara nafas tambahan seperti dan kiri, suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing tidak

ronchi dan wheezing tidak ditemukan.

ditemukan. Payudara

Payudara Klien mengatakan ASIKlien mengatakan ASI belum keluar

belum keluar

Bentuk payudara simetris, kedua Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae puting menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar Asi sedikit bila massa, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat.

di pijat. Jantung

Jantung Klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak pernah merasakan ada pernah merasakan ada kelainan jantung kelainan jantung

Terdengar suara S1-S2 murni tidak Terdengar suara S1-S2 murni tidak ada suara jantung tambahan.

ada suara jantung tambahan. Abdomen

Abdomen Klien mengatakan Klien mengatakan tidak tidak mengalami nyeri, mual, mengalami nyeri, mual, kembung

kembung

Terdapat striae gravidaru pada kulit Terdapat striae gravidaru pada kulit perut, teraba fundus uteri 2 jari di perut, teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak ada distensi, bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus baik, tidak teraba peristaltik usus baik, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, tidak pembesaran limpa dan hati, tidak

(4)

terdapat nyeri tekan. terdapat nyeri tekan. Genetalia

Genetalia Klien Klien mengatakan mengatakan darahdarah yang keluar berwarna yang keluar berwarna merah dan kadang ada merah dan kadang ada yang bergumpal

yang bergumpal

Tampak lochea rubra (berwarna Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut. Klien merah) pada pembalut. Klien mengatakan terasa nyeri pada jalan mengatakan terasa nyeri pada jalan lahir dengan skala 4

lahir dengan skala 4 – – 5.5. Anus dan rektum

Anus dan rektum Pasien mengatakan daerahPasien mengatakan daerah kemaluannya dijahit. kemaluannya dijahit.

Tidak ada hemorhoid, perineum Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak terlihat ada jahitan episiotomi, tidak ada tanda-tanda infeksi.

ada tanda-tanda infeksi. Muskuloskeletal

Muskuloskeletal Pasien Pasien mengatakan mengatakan tidak tidak ada masalah dalam

ada masalah dalam pergerakan tangan dan pergerakan tangan dan kaki.

kaki.

Tidak ada paralise dan plegia pada Tidak ada paralise dan plegia pada ekstremitas.

ekstremitas.

XI.

XI. RIWAYAT KESEHATANRIWAYAT KESEHATAN Komponen

Komponen HasilHasil

Pola persepsi Pola persepsi kesehatan. kesehatan.

Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat. klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat. Pola nutrisi dan

Pola nutrisi dan metabolik metabolik

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 –

– 5 gelas (air teh, air putih).5 gelas (air teh, air putih). Pola eliminasi

Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernihKlien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.

berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB. Pola aktivitas latihan

Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasaKlien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien.

secara mandiri oleh pasien. Pola istirahat dan tidur

Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur, kebiasaan tidur siang jarang.

kebiasaan tidur siang jarang. Pola persepsi-kognitif

Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak sayKlien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yanga perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?”

melahirkan?” Pola persepsi diri

Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak danKlien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan

sebaik-sebaik- baiknya. baiknya. “ “ Klien Klien merasa merasa senasenang dan bangga atasng dan bangga atas kelahiran anaknya.

kelahiran anaknya. Pola hubungan - peran

Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluargaKlien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik

serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.tidak ada masalah”. Pola seksualitas

Pola seksualitas -reproduksi

reproduksi

Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri biasanya 1

biasanya 1 – – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “

merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “ Pola stress - koping

Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bilaKlien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan danada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya.

tua untuk mencari jalan keluarnya. Pola kepercayaan dan

Pola kepercayaan dan nilai-nilai

nilai-nilai

Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama islam.

islam.

XII.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYAPEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tgl 19/9/2005

Tgl 19/9/2005

Nilai Normal Nilai Normal

(5)

Laboratorium darah Laboratorium darah WBC : WBC : 8,1 8,1 x x 10102323 /uL /uL RBC RBC : 3,77 : 3,77 Lx Lx 10101616 /uL /uL HGB HGB : : 11,5 11,5 L L g/dLg/dL HCT HCT : 30,5 : 30,5 L%L% MCV MCV : : 80,8 80,8 fLfL MCH MCH : : 30,5 30,5 PGPG MCHC MCHC : : 37,8 37,8 H H g/dLg/dL PLT PLT : : 162 162 x x 10101313 uLuL GOL DARAH : O GOL DARAH : O BT BT : : 22 CT CT : : 77 4,00 4,00 – – 11,0011,00 4,50 4,50 – – 6,506,50 13,0 13,0 – – 18,018,0 40,0 40,0 – – 54,054,0 76,0 76,0 – – 96,096,0 27,0 27,0 – – 32,032,0 30,0 30,0 – – 35,035,0 150 150 – – 450450 1 1 – – 66 5 5 – – 1515 XIII.

XIII. TERAPI MEDISTERAPI MEDIS Tgl

Tgl Jenis terapiJenis terapi RuteRute dosisdosis 19/9 19/9 AmoxilinAmoxilin Asam Mefenamat Asam Mefenamat Cataflam Cataflam Emimeton Emimeton Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral 3 x 500 3 x 500 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1 20/9 20/9 AmoxilinAmoxilin Asam Mefenamat Asam Mefenamat Cataflam Cataflam Emimeton Emimeton Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral Oral 3 x 500 3 x 500 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1 3 x 1

XIV. ANALISA DATA

No

No DATADATA MASALAHMASALAH ETIOLOGIETIOLOGI 1.

1. DS :DS :

klien mengatakan, “nyeri pada klien mengatakan, “nyeri pada luka jahitan di jalan lahir”

luka jahitan di jalan lahir” Skala nyeri 4

Skala nyeri 4 – – 5 (nyeri sedang)5 (nyeri sedang) DO :

DO :

Klien tampak berhati-hati untuk Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan.

bergerak/berjalan.

Klien mengungkapkan rasa Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri. ketidaknyamanannya /nyeri.

Nyeri akut

Nyeri akut Agen Agen injury injury fisik fisik (episiotomi)

(episiotomi)

3.

3. DS :DS : Klien

Klien mengatakan, “ dijalanmengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan.

lahir saya ada luka jahitan. DO :

DO :

Terlihat jahitan episiotomi, luka Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum. kelihatan kering di perineum.

Genetalia eksterna kelihatan Genetalia eksterna kelihatan kotor

kotor

Resiko infeksi

Resiko infeksi Tindakan Tindakan infasif infasif dandan Paparan lingkungan Paparan lingkungan patogen patogen 4. 4. DS :DS :

Klien mengatakan, “bagaimana Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan setelah tentang perawatan setelah

Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi nifas dan perawatan bayi

Kurangnya informasi Kurangnya informasi

(6)

melahirkan dan juga perawatan melahirkan dan juga perawatan bayi? “

bayi? “ DO : DO :

Klien mengungkapkan secara Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi.

perawatan bayi.

Klien tampak tertarik dengan Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut.

informasi tersebut.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi) 2.

2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogenRisiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen 3.

3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasib/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No

No Tanggal/JamTanggal/Jam DiagnosaDiagnosa Keperawatan Keperawatan

Tujuan dan Tujuan dan Kriteria Hasil

Kriteria Hasil IntervensiIntervensi 1 1 20/09/0520/09/05 10.00 10.00 Nyeri akut b.d Nyeri akut b.d agen injuri fisik agen injuri fisik (episiotomi) (episiotomi) Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan selama keperawatan selama 1x24 jam klien akan 1x24 jam klien akan menunjukkan respon menunjukkan respon kontrol terhadap kontrol terhadap nyeri dengan nyeri dengan indikator : indikator : Klien mampu Klien mampu menerapkan teknik menerapkan teknik penurunan nyeri non penurunan nyeri non invasif farmakologis invasif farmakologis Klien menunjukkan Klien menunjukkan respon penurunan respon penurunan rasa nyeri, rileks, rasa nyeri, rileks, denyut nadi dalam denyut nadi dalam batas normal

batas normal

Managemen nyeri Managemen nyeri

Lakukan pengkajian nyeri secara Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor intensitas atau berat dan faktor presipitasi

presipitasi

Ekspresikan penerimaan tentang Ekspresikan penerimaan tentang nyeri

nyeri

Kurangi rasa takut dengan Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi meluruskan setiap misinformasi Manajemen lingkungan

Manajemen lingkungan

Implementasikan tindakan untuk Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

lingkungan

Edukasi : prosedur/perawatan Edukasi : prosedur/perawatan

Demonstrasikan pereda nyeri non Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman

nyaman

Edukasi : proses penyakit Edukasi : proses penyakit

Berikan penjelasan tentang Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

penyebab timbulnya nyeri

Berikan penjelasan tentang Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi rencana / intervensi Manajemen medikasi Manajemen medikasi

Berikan analgetik sesuai program Berikan analgetik sesuai program

(7)

Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi keefektifan analgetik

Evaluasi tindakan perencanaan Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan 2. 2. 20/09/0520/09/05 10.00 10.00 Risiko infeksi Risiko infeksi b.d tindakan b.d tindakan invasif, paparan invasif, paparan lingkungan lingkungan patogen patogen Setelah diberikan Setelah diberikan tindakan tindakan keperawatan klien keperawatan klien menunjukkan menunjukkan kontrol terhadap kontrol terhadap risiko dengan risiko dengan indikator : indikator :

klien bebas dari klien bebas dari tanda dan gejala tanda dan gejala infeksi infeksi klien mampu klien mampu menjelaskan tanda menjelaskan tanda dan gejala infeksi dan gejala infeksi

Infection control Infection control

Terapkan pencegahan universal Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik Berikan hygiene yang baik 2.

2. Infection protectionInfection protection

Monitor tanda dan gejala infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik

lokal/sistemik

Amati faktor-faktor yang Amati faktor-faktor yang

menaikkan infeksi/memperlambat menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah

penurunan suplai darah 3.

3. Vital sign monitoringVital sign monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam

nadi tiap 8 jam 4.

4. Environmental managementEnvironmental management Batasi pengunjung yang sedang Batasi pengunjung yang sedang demam

demam

Jaga kebersihan tempat tidur, Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan

lingkungan 5.

5. Incision site careIncision site care Rawat luka

Rawat luka post oppost operasi erasi dengandengan cara steril.

cara steril.

Pantau kondisi luka, waspadai Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi

tanda-tanda infeksi 6.

6. Post partal carePost partal care

Pantau produksi lochea, pantau Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina

kondisi vagina

Pantau kondisi uterus Pantau kondisi uterus 7.

7. Urinary eliminationUrinary elimination management

management

Monitor potensi kateter, pantau Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.

genetalia. 8.

8. Health EducationHealth Education

Berikan penjelasan tentang Berikan penjelasan tentang

mengapa klien menghadapi risiko mengapa klien menghadapi risiko

(8)

infeksi, tanda dan gejala infeksi infeksi, tanda dan gejala infeksi 9.

9. Administrasi medikasiAdministrasi medikasi

Berikan antibiotik sesuai program Berikan antibiotik sesuai program 3. 3. 20/09/0520/09/05 10.00 10.00 Kurang Kurang pengetahuan pengetahuan tentang tentang perawatan ibu perawatan ibu nifas dan nifas dan perawatan bayi perawatan bayi b/d kurangnya b/d kurangnya sumber sumber informasi informasi Pengetahuan klien Pengetahuan klien tentang perawatan tentang perawatan ibu nifas dan ibu nifas dan perawatan bayi perawatan bayi akanakan meningkat dengan meningkat dengan indikator: indikator: Mampu Mampu menjelaskan tentang menjelaskan tentang perawatan ibu nifas perawatan ibu nifas dan perawatan bayi. dan perawatan bayi.

Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan

Kaji tingkat pengetahuan klien. Kaji tingkat pengetahuan klien. Jelaskan tentang cara perawatan Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana dengan bahasa yang sederhana

Diskusikan tentang perubahan Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.

mungkin dibutuhkan. Klarifikasi informasi yang Klarifikasi informasi yang

diberikan oleh tim kesehatan lain diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan. sebelum informasi kita berikan.

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal

Tanggal DiagnosaDiagnosa ImplementasiImplementasi EvaluasiEvaluasi 20/9/05

20/9/05 Dx 1Dx 1 10.0010.00

Melakukan pengkajian lokasi, Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik,

karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,frekuensi, kualitas, intensitas atau berat kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri dan faktor presipitasi nyeri

Menciptakan suasana yang Menciptakan suasana yang nyaman dengan meminimalkan nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan

stimulasi lingkungan

Mengajarkan tekhnik relaksasi Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi dan distraksi untuk mengurangi nyeri

nyeri

Memberikan penjelasan tentang Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

penyebab timbulnya nyeri

Berikan analgetik sesuai Berikan analgetik sesuai program

program

S: S:

Klien mengatakan nyeri pada jahitan Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan bertambah ketika klien berjalan O:

O:

Klien masih tampak menahan nyeri Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan ketika berjalan TD TD : : 110/70 110/70 mmHg mmHg N N : : 8080 x/menit x/menit

Klien dapat mendemonstrasikan Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

nyeri

A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

Kaji keefektifan tindakan perawatan Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri nyeri 20/9/05 20/9/05 Dx 2Dx 2 11.0011.00 Menerapkan tindakan Menerapkan tindakan

pencegahan universal ketika pencegahan universal ketika melakukan kegiatan

melakukan kegiatan

Memantau suhu tubuh dan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi

denyut nadi

Menjaga kebersihan tempat Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan tidur dan lingkungan perawatan

Merawat luka post operasi Merawat luka post operasi dengan cara steril.

dengan cara steril.

Memantau kondisi luka, Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA meliputi tanda REEDA

Memantau produksi lochea, Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina

pantau kondisi vagina

Memberikan penjelasan tentang Memberikan penjelasan tentang

S: S:

Klien mampu menjelaskan Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi

tanda infeksi O:

O:

Tidak terdapat tanda-tanda REEDA Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien

pada klien

Produksi lochea rubra Produksi lochea rubra

Tanda vital dalam batas normal TD Tanda vital dalam batas normal TD :

: 110/70 110/70 mmHg mmHg N N : : 80 80 x/menitx/menit S : 36,5

S : 36,5 ooCC

Pantau tanda-tanda infeksi Pantau tanda-tanda infeksi

(9)

mengapa klien menghadapi mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

infeksi 20/9/05

20/9/05 Dx 3Dx 3 11.0011.00 Mengkaji

Mengkaji tingkat tingkat pengetahuanpengetahuan klien.

klien.

Menjelaskan tentang cara Menjelaskan tentang cara perawatan ibu nifas

perawatan ibu nifas

Melakukan diskusikan tentang Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin pasien yang mungkin dibutuhkan.

dibutuhkan.

S: S:

Klien mengatakan sudah mengerti Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas

cara perawatan ibu nifas O:

O:

Klien dapat menjelaskan cara Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas

merawat ibu nifas

A: Masalah teratasi sebagian A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi

Jelaskan cara perawatan bayi Jelaskan cara perawatan bayi

baru lahir baru lahir 20/9/05

20/9/05 Dx 1Dx 1 21.3021.30

Mengurangi rasa takut klien Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap dengan meluruskan setiap misinformasi

misinformasi

Memberikan penjelasan tentang Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi

rencana / intervensi

Memberikan analgetik sesuai Memberikan analgetik sesuai program program Mengevaluasi keefektifan Mengevaluasi keefektifan analgetik analgetik S: S:

Klien mengatakan nyerinya sudah Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

berkurang O:

O:

Ekspresi klien tampak lebih rileks Ekspresi klien tampak lebih rileks TD

TD : : 110/70 110/70 mmHg mmHg N N : : 8484 x/menit

x/menit

Pantau terus tanda dan gejala Pantau terus tanda dan gejala nyeri

nyeri

20/9/05

20/9/05 Dx 3Dx 3 21.3021.30 Mengkaji

Mengkaji tingkat tingkat pengetahuanpengetahuan klien tentang perawatan bayi klien tentang perawatan bayi baru lahir.

baru lahir.

Menjelaskan tentang cara Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir perawatan bayi baru lahir

S: S:

Klien mengatakan sudah mengerti Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir cara perawatan bayi baru lahir O:

O:

Klien dapat menjelaskan cara Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir merawat bayi baru lahir A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi 21/9/05 21/9/05 Dx 1Dx 1 06.0006.00

Mengurangi rasa takut klien Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap dengan meluruskan setiap misinformasi

misinformasi

Memberikan penjelasan tentang Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi

rencana / intervensi

Memberikan analgetik sesuai Memberikan analgetik sesuai program

program

Melakukan evaluasi keefektifan Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang tindakan perawatan yang

S: S:

Klien mengatakan nyerinya sudah Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

berkurang

Klien mengatakan nyeri sudah Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan

berkurang jika berjalan O:

O:

Ekspresi klien tampak lebih rileks Ekspresi klien tampak lebih rileks TD

TD : : 110/70 110/70 mmHg mmHg N N : : 8080 x/menit

x/menit

Pantau tanda-tanda nyeri Pantau tanda-tanda nyeri

(10)

diberikan diberikan 21/9/05 21/9/05 Dx 2Dx 2 06.1506.15 Menerapkan tindakan Menerapkan tindakan

pencegahan universal ketika pencegahan universal ketika melakukan kegiatan

melakukan kegiatan

Memantau suhu tubuh dan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi

denyut nadi

Menjaga kebersihan tempat Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan tidur dan lingkungan perawatan

Merawat luka post operasi Merawat luka post operasi dengan cara steril.

dengan cara steril.

Memantau kondisi luka, Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA meliputi tanda REEDA

Memantau produksi lochea, Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina

pantau kondisi vagina

Memerikan penjelasan tentang Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

infeksi

S: S:

Klien mampu menjelaskan Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi

tanda infeksi O:

O:

Tidak terdapat tanda-tanda REEDA Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien

pada klien

Kondisi luka dan jahitan epis baik Kondisi luka dan jahitan epis baik Produksi lochea rubra

Produksi lochea rubra

Tanda vital dalam batas normal TD Tanda vital dalam batas normal TD :

: 110/70 110/70 mmHg mmHg N N : : 80 80 x/menitx/menit S : 36,7

S : 36,7 ooCC

Pantau terus tanda-tanda infeksi Pantau terus tanda-tanda infeksi

http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-post-partum-aplikasi.html