Asuhan Keperawatan Post Partum Aplikasi Nanda

(1)

ASUHAN KEPER

AWATAN POST P

AWATAN POST PARTUM APLIK

ARTUM APLIK

ASI

NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh

Diposkan olehRizki KurniadiRizki Kurniadi

PENGKAJIAN PENGKAJIAN I.

I. DATA DEMOGRAFIDATA DEMOGRAFI Nama

Nama klien klien : : Ny. Ny. DNDN Umur

Umur klien klien : : 25 25 tahuntahun Jenis

Jenis kelamin kelamin : : perempuanperempuan Nama

Nama suami suami : : Tn. Tn. BB Umur

Umur suami suami : : 27 27 tahuntahun Alamat

Alamat : Wringin L: Wringin Lor, Purwaor, Purwabinangunbinangun, Pakem, S, Pakem, Slemanleman Status

Status perkawinan perkawinan : : MenikahMenikah Agama

Agama : Islam: Islam Suku

Suku : : JawaJawa Pendidikan

Pendidikan : : S1S1 Pekerjaan

Pekerjaan : : GuruGuru Diagnosa

Diagnosa medik medik : : Post Post partumpartum Tgl

Tgl masuk masuk RS RS : : 18 18 September September 20052005 No

No RM RM : : 01.20.50.3901.20.50.39 Tgl

Tgl pengkajian pengkajian : : 20 20 September September 20052005 II.

II. KELUHAN UTAMA SAAT INIKELUHAN UTAMA SAAT INI

Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah Nyeri pada luka jalan lahir dan badan terasa lemah III.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, klien juga mengatakan tidak pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

pernah menderita penyakit Diabetes, Jantung, hipertensi ataupun hepatitis.

IV.

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INIRIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI Bayi

Bayi lahir lahir tgl tgl jam jam WIB.WIB. Lama persalinan :

Lama persalinan : Kala

Kala I I : : 26 26 jam jam 30 30 menitmenit Kala

Kala II II : : 1 1 jam jam 20 20 menitmenit Kala

Kala III III : : 10 10 menitmenit Jumlah

Jumlah : : 28 28 jam jam 48 48 menitmenit Jumlah perdarahan : Jumlah perdarahan : Kala Kala I I : : 0 0 cccc Kala Kala II II : 0 : 0 cccc Kala

Kala III III : : 100 100 cccc Kala

Kala IV IV : : 100 100 cccc Jumlah

Jumlah : : 200 200 cccc Posisi fetus :

(2)

Type persalinan : partus spontan dengan vakum ekstraksi Penggunaan analgesik dan anestesi : tidak ada

Masalah selama persalinan : Partus tak maju kala II karena hejan kurang

V. DATA BAYI SAAT INI

- Jenis kelamin : Laki-laki - Berat badan lahir : 3.350 gram - Lingkar kepala : 32 cm - Lingkar dada : 32 cm - Lingkar perut : 31 cm - Panjang badan : 50 cm - Lingkar lengan atas : 11 cm

APGAR SCORE 1 Menit 5 menit Denyut jantung Pernafasan Tonus otot Peka rangsang Warna kulit 2 2 1 1 1 2 2 1 2 2 Jumlah 7 9

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anak pertama dengan selamat.

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit jantung, DM, hipertensi.

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : 15 tahun Siklus menstruasi : 28 hari Lamanya menstruasi : 7 hari G1 PO A0

Umur kehamilan : 41 minggu

Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 51 kg Vital sign :

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o

C RR : 24 x/menit

(3)

Kulit, rambut, kuku

Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah pada kulit, kuku dan rambut

Kulit bersih tak ada lesi, turgor kulit baik, elastis, rambut hitam lurus,

distribusi merata, kuku pendek dan bersih, capilarry refil time baik. Kepala, mata, dan

leher

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan, kepala tidak pusing.

Bentuk kepala normal simetris, konjungtiva tak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan distensi

vena jugularis. Telinga Klien mengatakan telinga

tidak ada masalah.

Daun telingan simetris, tidak ada kelainan anatomis, pendengaran baik, kebersihan baik.

Mulut,

tenggorokan dan hidung

Klien mengatakan tidak ada masalah pada mulut dan hidung

Bentuk bibir simetris, membaran mukosa lembab, tidak ada lesi dan karies, gigi lengkap, tidak ada nyeri dan hiperemis di tenggorokan. Hidung tidak ada kelainan anatomis, sekret tidak ada, hidung bersih.

Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas

Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi otot dinding dada, suara nafas vesikuler, vokal fremitus baik kanan dan kiri, suara nafas tambahan seperti ronchi dan wheezing tidak ditemukan.

Payudara Klien mengatakan ASI belum keluar

Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar Asi sedikit bila di pijat. Jantung Klien mengatakan tidak

pernah merasakan ada kelainan jantung

Terdengar suara S1-S2 murni tidak ada suara jantung tambahan.

Abdomen Klien mengatakan tidak mengalami nyeri, mual, kembung

Terdapat striae gravidaru pada kulit perut, teraba fundus uteri 2 jari di bawah pusat, tidak ada distensi, peristaltik usus baik, tidak teraba pembesaran limpa dan hati, tidak

terdapat nyeri tekan. Genetalia Klien mengatakan darah

yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang

bergumpal

Tampak lochea rubra (berwarna merah) pada pembalut. Klien mengatakan

terasa nyeri pada jalan lahir dengan skala 4 – 5.

Anus dan rektum Pasien mengatakan daerah kemaluannya dijahit.

Tidak ada hemorhoid, perineum terlihat ada jahitan episiotomi, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pergerakan tangan dan kaki.

Tidak ada paralise dan plegia pada ekstremitas.

(4)

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil

Pola persepsi kesehatan.

Pasien mengatakan setelah melahirkan anak yang pertama ini klien merasa sangat senang karena melahirkan dengan selamat. Pola nutrisi dan

metabolik

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum, makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak 1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas (air

teh, air putih).

Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 4-6 x perhari berwarna kuning jernih berbau khas, setelah habis melahirkan belum BAB.

Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan secara mandiri oleh pasien.

Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur, kebiasaan tidur siang jarang.

Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah melahirkan?”

Pola persepsi diri Klien mengatakan, “ saat ini saya sudah mempunyai anak dan menjadi seorang ibu yang akan merawat anak saya dengan sebaik-baiknya. “ Klien merasa senang dan bangga atas kelahiran anaknya.

Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.

Pola seksualitas -reproduksi

Klien mengatakan “ untuk melakukan hubungan suami istri biasanya 1 – 2 x seminggu, belum pernah menggunakan kontrasepsi tetapi setelah melahirkan ini saya dan suami merencanakan ikut KB spiral atau IUD. “

Pola stress - koping Klien mengatakan, “ bila ada masalah selalu didiskusikan dan dibicarakan dengan suami dan kadang juga dibantu oleh orang tua untuk mencari jalan keluarnya.

Pola kepercayaan dan nilai-nilai

Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama islam.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 19/9/2005 Laboratorium darah WBC : 8,1 x 1023_/uL RBC : 3,77 Lx 1016_/uL HGB : 11,5 L g/dL HCT : 30,5 L% MCV : 80,8 fL MCH : 30,5 PG MCHC : 37,8 H g/dL PLT : 162 x 1013_uL GOL DARAH : O BT : 2 CT : 7 Nilai Normal 4,00 – 11,00 4,50 – 6,50 13,0 – 18,0 40,0 – 54,0 76,0 – 96,0 27,0 – 32,0 30,0 – 35,0 150 – 450 1 – 6 5 – 15

(5)

XIII. TERAPI MEDIS

Tgl Jenisterapi Rute dosis

19/9 Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton Oral Oral Oral Oral 3 x 500 3 x 1 3 x 1 3 x 1 20/9 Amoxilin Asam Mefenamat Cataflam Emimeton Oral Oral Oral Oral 3 x 500 3 x 1 3 x 1 3 x 1

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS :

klien mengatakan, “nyeri pada luka jahitan di jalan lahir”

Skala nyeri 4 – 5 (nyeri sedang) DO :

Klien tampak berhati-hati untuk bergerak/berjalan.

Klien mengungkapkan rasa ketidaknyamanannya /nyeri.

Nyeri akut Agen injury fisik (episiotomi)

3. DS :

Klien mengatakan, “ dijalan lahir saya ada luka jahitan.

DO :

Terlihat jahitan episiotomi, luka kelihatan kering di perineum.

Genetalia eksterna kelihatan kotor

Resiko infeksi Tindakan infasif dan Paparan lingkungan patogen

4. DS :

Klien mengatakan, “bagaimana tentang perawatan setelah melahirkan dan juga perawatan bayi? “

DO :

Klien mengungkapkan secara verbal tentang informasi yang tepat untuk perawatan nifas dan perawatan bayi.

Klien tampak tertarik dengan informasi tersebut.

Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi

Kurangnya informasi

(6)

1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen

3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil Intervensi

1 20/09/05 10.00

Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri dengan

indikator :

Klien mampu menerapkan teknik penurunan nyeri non

invasif farmakologis Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri, rileks, denyut nadi dalam batas normal

Managemen nyeri

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi

Ekspresikan penerimaan tentang nyeri

Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi Manajemen lingkungan

Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Edukasi : prosedur/perawatan

Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman

Edukasi : proses penyakit

Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana

/ intervensi

Manajemen medikasi

Berikan analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik

Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan 2. 20/09/05 10.00 Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen Setelah diberikan tindakan keperawatan klien menunjukkan kontrol terhadap risiko dengan indikator :

klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

klien mampu

menjelaskan tanda dan

Infection control

Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik 2. Infection protection

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik

Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi

(7)

gejala infeksi tidak adekuat, penurunan suplai darah

3. Vital sign monitoring

Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam

4. Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam

Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan

5. Incision site care

Rawat luka post operasi dengan cara steril.

Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi

6. Post partal care

Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina

Pantau kondisi uterus

7. Urinary elimination management Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.

8. Health Education

Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

9. Administrasi medikasi

Berikan antibiotik sesuai program 3. 20/09/05

10.00

Kurang pengetahuan

tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

Pengetahuan klien tentangperawatan ibu nifas dan perawatan bayiakan meningkat

dengan indikator: Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi.

Pendidikan kesehatan

Kaji tingkat pengetahuan klien. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana

Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.

Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi 20/9/05 Dx 1 10.00

Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri

Menciptakan suasana yang S:

Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan

(8)

nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan

Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri

Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

Berikan analgetik sesuai program O:

Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan

TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri

20/9/05 Dx 2 11.00

Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan

kegiatan

Memantau suhu tubuh dan denyut nadi

Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan

Merawat luka post

operasi dengan cara steril.

Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA

Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina

Memberikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

S:

Klien mampu menjelaskan tanda-tanda infeksi

O:

Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien

Produksi lochea rubra

Tanda vital dalam batas normal TD :

110/70 mmHg N : 80 x/menit S :

36,5 o_C

Pantau tanda-tanda infeksi

20/9/05 Dx 3 11.00

Mengkaji tingkat pengetahuan klien.

Menjelaskan tentang cara perawatan ibu nifas

Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien

yang mungkin dibutuhkan.

S:

Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas

O:

Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

Jelaskan cara perawatan bayi baru lahir

20/9/05 Dx 1 21.30

Mengurangi rasa takut klien

dengan meluruskan setiap

misinformasi

Memberikan penjelasan tentang S:

Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O:

Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit A: Masalah teratasi sebagian

(9)

proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi

Memberikan analgetik sesuai

program

Mengevaluasi keefektifan

analgetik

Pantau terus tanda dan gejala nyeri

20/9/05 Dx 3 21.30

Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir.

Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir

S:

Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir

O:

Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir

A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi

21/9/05 Dx 1 06.00

Mengurangi rasa takut klien

dengan meluruskan setiap

misinformasi

Memberikan penjelasan tentang

proses/waktu penyembuhan /

rencana / intervensi

Memberikan analgetik sesuai

program

Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang diberikan

S:

Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan

O:

Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda nyeri

21/9/05 Dx 2 06.15