REFERAT KEPANITERAAN KLINIK ILMU
REFERAT KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGIRADIOLOGI
UROLITHIASIS
UROLITHIASIS
Disusun oleh: Disusun oleh:
Maissy Wijayanti Chandra, S.Ked Maissy Wijayanti Chandra, S.Ked
07120090006 07120090006
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE
2013 2013
UROLITHIASIS
A. Definisi
Istilah urolithiasis menunjukkan adanya batu yang berasal dari saluran kemih, termasuk ginjal dan kandung kemih. Meski begitu, dasar patofisiologi terbentuknya batu ginjal dan kandung kemih sangat berbeda. Batu ginjal (nefrolitiasis) terbentuk akibat susunan genetik yang menyebabkan peningkatan saturasi urine dengan garam pembentuk batu, atau pada kasus yang lebih jarang, akibat infeksi saluran kemih berulang oleh bakteri penghasil urease. Stasis dari saluran kemih bagian atas akibat anomali anatomi lokal juga dapat mendukung terbentuknya batu ginjal pada individu tertentu.
Berbeda dari nefrolitiasis, batu kandung kemih (vesikolitiasis) terbentuk hampir selalu akibat stasis urine dan/atau infeksi berulang karena obstruksi kandung kemih atau neurogenic bladder . Batu ureter (ureterolitiasis) sendiri pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltik ureter akan mendorong batu ke arah distal sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat. Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada lokasi yang sering mengalami stasis urine akibat penyempitan ureter, yakni di uretero-pelvico junction, pada persilangan dengan A. Iliaka, danuretero-vesico junction.
Gambar 1 – Lokasi yang paling sering mengalami stasis urine
B. Epidemiologi
Diperkirakan setiap tahunnya terdapat 7-12 kasus nefrolitiasis dalam 10.000 orang, dengan prevalensi kasus 10% pria dan 5% wanita di Amerika Serikat. Melalui sebuah studi yang dilakukan dewasa ini, prevalensi penyakit ini meningkat dari 3.8% menjadi 5.2% di seluruh Amerika. Peningkatan ini terjadi terutama pada pasien kulit putih, pria lebih banyak daripada wanita, dan pada pasien dengan usia lanjut. Ketika seseorang memiliki batu ginjal, maka pasien tersebut memiliki kecendurungan untuk kambuh di kemudian hari. Angka kekambuhan adalah 10-20% dalam 1-2 tahun, 35% dalam 5 tahun, dan 60% dalam 10 tahun apabila tidak diobati.
C. Etiologi
Penyebab pembentukan batu saluran kemih berdasarkan jenis batunya, antaralain: Batu kalsium (kalsium oksalat dan/atau kalsium fosfat):
Hiperkalsiuria
o Hiperkalsiuria idiopatik o Hiperparatiroidisme primer o Sarkoidosis
o Kelebihan vitamin D atau kalsium o Asidosis tubulus ginjal tipe I
Hiperoksaluria
o Hiperoksaluria enterik o Hiperoksaluria idiopatik
o Hiperoksaluria herediter (tipe I & II)
Hiperurikosuria
o Diet purin berlebih
Hipositraturia
o Idiopatik
o Asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau tidak lengkap) o Konsumsi asetazolamid
o Diare, latihan jasmani dan masukan protein tinggi
Ginjal spongiosa medular
o Volume air kemih sedikit
o Batu kalsium idiopatik (tidak dijumpai predisposisi metabolik)
Batu Asam Urat
o Hiperurikosuria (primer dan sekunder)
Batu Struvit
o Infeksi saluran kemih dengan organism yang memproduksi urease
Batu Sistin
o Sistinuria herediter
o Batu lain seperti matriks, xantin 2.8 dihidroksadenin, ammonium urat, triamteren,
silikat
Faktor resiko terbentuknya batu saluran kemih di antaranya:
Faktor nutrisi
o Protein hewani, oksalat, sodium, sukrosa, fruktosa, dan vitamin C
Volume masukan cairan
o Volume urine kurang dari 1 L/hari
Kondisi sistemik
o Hiperparatiroid primer o Asidosis tubulus renal o Obesitas
o Hiperurikosemia o Diabetes Mellitus o Penyakit Crohn
o Operasibypass lambung
Jenis cairan yang diminum
o Soft drink > 1 L per minggu menyebabkan pengasaman dengan asam fosfor o Jus apel dan anggur
D. Patofisiologi
Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promotor (reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam surat dan batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan inhibitor belum dikenali sepenuhnya. Diduga proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi Kristal, progerasi atau agregasi kristal.
Usia, Jenis Kelamin Profesi, Mentalitas Konstitusi Nutrisi Musim, Ras Keturunan
Kelainan Morfologi
Gangguan aliran air kemih
Infeksi Saluran
Kemih Kelainan Metabolik Faktor Genetik
Ekskresi bahan pembentuk batu meningkat Ekskresi Inhibitor kristal menurun
Gambar 2 – Patofisiologi Batu Saluran Kemih
E. Gejala Klinis 1) Nyeri
Kolik renal dan non-kolik renal merupakan 2 tipe nyeri yang berasal dari ginjal. Kolik renal biasanya disebabkan oleh peregangan collecting system atau ureter, sedangkan non-kolik renal disebabkan oleh distensi kapsul ginjal. Obstruksi saluran kemih merupakan mekanisme utama penyebab kolik renal. Kolik renal tidak selalu hilang timbul seperti kolik usus atau kandung empedu, tetapi lebih konstan. Pasien dengan batu ginjal biasanya mengalami nyeri akibat obstruksi saluran kemih.
Gejala kolik renal akut tergantung pada lokasi batu; beberapa daerah yang dipengaruhi, yaitu: kaliks renal, pelvis renal, ureter bagian atas dan tengah, serta ureter distal.
Kaliks renal – nyeri tumpul pada pinggang atau punggung, dengan intensitas berat
hingga ringan. Nyeri mungkin diperparah dengan konsumsi cairan yang berlebih.
Pelvis renal – batu pada pelvis ginjal dengan diameter > 1 cm pada umumnya
mengobstruksi ureterovesico junction, sehingga menyebabkan nyeri pada costovertebral angle. Nyeri bervariasi dari tumpul hingga sangat tajam dan biasanya konstan, serta sulit
Perubahan fisiko-kimiawi supersaturasi
- Kelainan kristaluria - Agregasi kristal - Pertumbuhan kristal
diacuhkan. Nyeri biasanya menjalar ke pinggang serta daerah abdomen ipsilateral bagian atas.
Ureter bagian atas dan tengah – nyeri bersifat tajam dan berat pada punggung atau
pinggang. Nyeri akan bertambah berat dan intermiten apabila batu bergerak semakin ke bawah pada ureter dan menyebabkan obstruksi menetap. Batu yang menetap pada lokasi tertentu dapat menyebabkan nyeri yang tidak terlalu berat, terutama bila obstruksi yang ditimbulkan bersifat parsial. Nyeri pada batu ureter sering terporyeksi pada dermatom dan daerah inervasi saraf spinalis. Nyeri batu ureter bagian atas menjalar pada daerah lumbar dan pinggang. Batu pada ureter bagian tengah menyebabkan nyeri yang menjalar secara kaudal dan anterior ke abdomen tengah dan bawah.
Ureter distal – batu pada ureter bagian bawah sering menyebabkan nyeri yang menjalar
pada daerah inguinal atau testis padaa pria dan labia mayor pada wanita.
Gambar 3 –
Manifestasi nyeri pada berbagai lokasi batu
2) Hematuria 3) Infeksi 4) Demam
5) Mual dan muntah
F. Pemeriksaan Penunjang 1) CT-Scan
CT-Scan non-kontras merupakan modalitas pencitraan yang dipilih saat ini bagi pasien dengan gejala kolik renal. Pemeriksaan ini cepat dan lebih ekonomis dibandingkan IVP (intravenous pyelogram). CT-Scan juga menggambarkan struktur peritoneal dan retroperitoneal lainnya dan membantu ketika diagnosis tidak pasti.
2) IVP
Intravenous pyelogram dapat mendokumentasikan nefrolitiasis dan anatomi saluran kemih bagian atas. Persiapan yang tidak adekuat, adanya ileus dan udara, serta tidak adanya teknisi yang berpengalaman dapat mengakibatkan hasil yang kurang ideal saat kolik renal akut.
3) Tomografi
5) Retrograde pyelography 6) MRI
7) Nuclear scintigraphy 8) Kultur urine mid-stream
9) Serum urea, elektrolit, kreatinin, dan level kalsium
G. Diagnosis
Penetapan diagnosis penyebab batu: 1) Riwayat penyakit
a. Jenis kelamin, usia, pekerjaan, riwayat infeksi, dan penggunaan obat -obatan b. Riwayat keluarga
c. Pengobatan yang telah dilakukan, pencegahan, cara pengambilan batu, analisis jenis batu
2) Pencitraan batu saluran kemih a. Ultrasonografi
b. Foto polos abdomen c. Urogram
3) Investigasi biokimiawi
a. Pemeriksaan rutin, sampel dan air kemih
b. pH, berat jenis, sedimen air kemih untuk menentukan hematuria, leukosituria, dan kristaluria
c. Kultur kuman untuk mengetahui infeksi saluran kemih d. Apabila batu keluar, dilakukan:
i. Penampungan air kemih 24 jam ii. Pengukuran pH air kemih
iii. Penampungan air kemih dengan bahan pengawet 10 ml timol 5% di dalam isopropanol untuk 2 L, atau HCl 6 N
iv. Pemeriksaan serum v. Mengikuti protokol, diet
H. Penatalaksanaan
Pengobatan ditujukan untuk: 1) Mengatasi gejala
Nyeri akibat batu saluran kemih dapat disebabkan oleh 2 mekanisme: (a) dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor sakit dan (b) iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis ginjal disertai edema dan pelepasan mediator sakit. Tindakan emergensi ditujukan pada pasien dengan kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (IV, IM atau supositoria) 2) Pengambilan batu
a. Keluar spontan, diharapkan pada batu dengan ukuran < 6 mm
b. Pengambilan batu: ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), nefrotomi perkutaneus, pembedahan
c. Pencegahan
d. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat)
e. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentuk batu (sitrat, meningkatkan masukan cairan)
f. Pengaturan diet
i. Meningkatkan masukan cairan
ii. Hindari minuman gas (soft drink) > 1 L /minggu iii. Kurangi masukan protein (1 gr/kgBB/hari)
iv. Membatasi masukan natrium (80-100 mEq/hari) v. Masukkan kalsium
Pilihan pembedahan pada batu saluran kemih:
Gambar 4 – Pilihan teknik pembedahan pada berbagai lokasi batu saluran kemih
Protokol penatalaksanaan nefrolitiasis idiopatik:
I. Prognosis
Pada umumnya, batu saluran kemih yang bergejala berukuran kecil (<5 mm) dan dapat keluar dengan spontan pada 80% pasien. Batu berukuran antara 5-10 mm keluar spontan pada 50% pasien, sedangkan batu dengan diameter lebih dari 1 cm biasanya membutuhkan intervensi (intervensi segera dibutuhkan pada obstruksi total atau bila ada infeksi). Dua pertiga batu yang keluar spontan terjadi dalam 4 minggu pasca gejala pertama kali muncul. Batu saluran kemih yang tidak keluar spontan dalam waktu 1-2 bulan pada umumnya tidak dapat keluar sendiri. Faktor predisposisi terhadap terjadinya batu berulang:
Serangan pertama sebelum usia 25 tahun
Ginjal yang berfungsi hanya satu
Penyakit yang dapat menyebabkan pembentukan batu
DAFTAR PUSTAKA
Goldman L, Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine 24th ed. 2012. Philadelphia: Elsevier Saunders.Pearle MS, Calhoun E, Curhan GC. Urolithiasis. Dalam: Urologic Diseases in America, h.283-318.
Kumar P, Clark M. Kumar & Clark’s Clinical Medicine 7th ed. 2009. London: Saunders Elsevier.
Sya’bani M, Bakri S, Rahardjo P. Batu Saluran Kemih. Dalam: Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI, 2004, h. 377-386.
