Hal : Permohonan Penilaian Ijazah
Yth. Bapak Dirjen Pendidikan Dasar dan Menengah U.p. Sesditjen Pendidikan Dasar dan Menengah Jl. Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai 5 Senayan, Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………... Tempat, tanggal lahir : ………... Alamat : ………... ………... Dengan ini mengajukan permohonan penilaian ijazah/diploma/sertifikat yang saya peroleh dari*) ..., ...tahun ... untuk dapat kiranya dinilai/dihargai sama/setingkat dengan ijazah SMA/SMK di Indonesia agar dapat saya pergunakan untuk ………...
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan fotokopi (masing-masing rangkap 2)* :
1. Ijazah/Diploma/Sertifikat yang akan dinilai (ada/tidak ada) 2. Surat Keterangan dari KBRI/Perwakilan RI setempat (ada/tidak ada) 3. Ijazah SMP/Rapor kelas IX (ada/tidak ada)
4. Rapor kelas X (ada/tidak ada)
5. Rapor kelas XI (ada/tidak ada)
6. Rapor kelas XII (ada/tidak ada)
7. Paspor (ada/tidak ada)
8. Akte Kelahiran (ada/tidak ada)
9. Buku Kurikulum/Silabus/Katalog sekolah (ada/tidak ada)
Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Jakarta, ... Pemohon
Catatan:
* Coret yang tidak perlu * Nama sekolah dan Negara
DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Nama Lengkap : ………... 2. Tempat, Tanggal Lahir : ………... 3. Alamat : ………... ………... Telepon ……….………. 4. Pendidikan :
a. Sekolah Dasar (SD):
Kelas I tahun ……….. di ………. Kelas II tahun ……….. di ……… Kelas III tahun ……….. di ……… Kelas IV tahun ………... di ……… Kelas V tahun ………..di ……… Kelas VI tahun ……….. di ……… b. Sekolah Menengah Pertama (SMP):
Kelas VII tahun ……… di ……… Kelas VIII tahun ……… di ……… Kelas IX tahun ……… di ……… c. Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan (SMA/SMK):
Kelas X tahun ……… di ………... Kelas XI tahun ……… di ………... Kelas XII tahun ……… di ………...
Jakarta, ………. Pemohon,
DAFTAR MATA PELAJARAN YANG DIPEROLEH
Sekolah Menengah Tingkat Atas/Sekolah Menengah Kejuruan (SMA/SMK) No
.
Jakarta, ………. Pemohon,
