1.1 Latar Belakang
Kanker payudara merupakan kanker yang sangat banyak dialami perempuan dan juga termasuk penyebab kematian, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Diperkirakan 519.000 perempuan di seluruh dunia meninggal di tahun 2004 akibat kanker payudara (WHO, 2011). Sementara itu berdasar hasil penelitian Ferlay et al (2008) mengenai insiden dan mortalitas terhadap 27 jenis kanker di 182 negara, tercatat kanker payudara adalah jenis kanker kedua terbanyak di dunia (1,38 juta kasus), dan menempati peringkat kelima sebagai penyebab kematian (458 ribu kasus). Penelitian mengenai statistik kanker di United States yang dilakukan oleh Siegel et al (2013), tercatat jumlah kasus kanker payudara pada perempuan mencapai 232.340 kasus (29%), dan kasus kematian akibat kanker payudara sebesar 39.620 kasus (14%).
Di Indonesia sendiri, kanker payudara termasuk jenis kanker kedua terbanyak setelah kanker leher rahim (Kementerian Kesehatan Indonesia, 2013). Menurut hasil penelitian Siahaan (2011) mengenai prevalensi kanker payudara di RS Hasan Sadikin Bandung, terdapat 275 kasus kanker payudara dalam rentang waktu Januari hingga Desember 2009. Data yang diperoleh dari Instalasi Rekam Medik RSUP Haji Adam
Malik Medan pada tahun 2012 menunjukkan, terdapat sekitar 200 penderita yang baru didiagnosa kanker payudara dalam 1 tahun.
Adanya kelainan genetik dalam jaringan dapat menyebabkan kanker (Nagahata et al, 2002). Mutasi onkogen dan gen tumorsupressor dianggap sebagai elemen potensial timbulnya kanker payudara. Amplifikasi DNA (terutama pada onkogen, faktor pertumbuhan dan reseptornya) dan delesi DNA (pada gen tumorsupresor) seringkali ditemukan pada kanker payudara. Selain mutasi, kelainan pada regulasi siklus sel juga dapat menyebabkan sel-sel ganas berproliferasi (Ostad and Parsa, 2011).
Isolasi 2 gen yang rentan mengalami kelainan pada kanker payudara yaitu BRCA1 dan BRCA2, diidentifikasi sebagai gen tumorsupresor yang terkait dengan kejadian kanker payudara dalam riwayat keluarga. Selain itu mutasi pada gen tumorsupresor p53, TPM1, PDCD4 juga berperan dalam perkembangan kanker payudara (Nagahata et al, 2002; Prasad, 2004; Wen et al, 2007). Akibat ditemukannya sejumlah gen yang terlibat dalam perkembangan kanker payudara, maka kanker ini disebut sebagai penyakit heterogen baik secara genetik maupun histopatologis (Hedenfalk et al, 2002).
Deteksi dan evaluasi abnormalitas payudara diawali dengan menelusuri riwayat penyakit selengkapnya diikuti pemeriksaan klinis payudara. Pemeriksaan selanjutnya bila ditemukan kelainan payudara meliputi mamografi diagnostik, MRI
payudara, ultrasonografi, dan pemeriksaan sampel jaringan payudara (Bevers et al, 2009).
Pemeriksaan sampel jaringan payudara secara histopatologis sampai saat ini masih merupakan Gold Standard dalam penegakan diagnosa tumor (Khatib and Modjtabai, 2006; Strumfa et al, 2012). Selain informasi diagnosis, dari pemeriksaan tersebut juga dapat diperoleh informasi prognosis penderita (O’Leary et al, 2004), antara lain melalui penilaian grade histopatologis. Grade histopatologis merupakan penilaian terhadap 3 karakteristik tumor yaitu formasi tubulus, pleiomorfisme inti sel, dan penghitungan mitosis yang ditujukan pada kanker payudara invasif (Tavassoli and Devilee, 2003). Khususnya pada kanker payudara invasif tipe duktal (jenis kanker invasif terbesar), penggolongan kanker dapat dibagi ke dalam 3 kategori berdasar grade histopatologis menjadi karsinoma duktal invasif grade I (diferensiasi baik), grade II (diferensiasi sedang), dan grade III (diferensiasi buruk) (Tavassoli and Devilee, 2003; Malhotra et al, 2010).
Metode penilaian grade histopatologis pertama sekali diperkenalkan oleh Patley dan Scarff, yang kemudian di tahun 1957 dimodifikasi oleh Bloom dan Richardson, dan selanjutnya di tahun 1991 mengalami modifikasi kembali oleh Elston dan Ellis (Tavassoli and Devilee, 2003). Modifikasi Elston dan Ellis terhadap metode Scarff-Bloom-Richardson yang disebut juga dengan The Nottingham Grading System, menjadikan penilaian grade lebih objektif dan hingga saat ini secara luas digunakan untuk menilai grade histopatologis kanker payudara (Rakha et al, 2008).
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat korelasi antara grade histopatologis kanker payudara dengan prognosis. Hasilnya adalah penderita kanker payudara dengan grade I (diferensiasi baik) memiliki prognosis yang lebih baik dibanding grade II (diferensiasi sedang) atau grade III (diferensiasi buruk) (Elston and Ellis, 1991; Daglar et al, 2010). Di samping itu, berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Rakha et al di tahun 2008 dan di tahun 2010 menyatakan bahwa grade juga dapat dikombinasikan dengan sistem staging, kemudian disusun dalam bentuk algoritma, untuk keperluan pemilihan terapi yang sesuai.
Meskipun grade histopatologis sering digunakan sebagai parameter prognosis, tetapi pada kenyataannya memiliki keterbatasan yaitu metode penilaian bersifat semikuantitatif dan terdapat masalah reproduksibilitas. Verderio di tahun 2005 menemukan rendahnya kesepakatan dalam hal penentuan grade di antara observer, baik di dalam 1 institusi maupun antar institusi sehingga tingkat reproduksibilitas rendah. Diperlukan kemampuan analisa yang baik untuk dapat menginterpretasi perubahan yang terjadi pada sampel jaringan. Oleh karenanya dibutuhkan parameter lain dalam menilai prognosis yang bersifat kuantitatif dan memiliki reproduksibilitas cukup tinggi sehingga dapat melengkapi pemeriksaan grade histopatologis.
Berbagai penelitian saat ini mengenai mekanisme molekular yang mendasari atau mempengaruhi terjadinya kanker payudara, telah memberikan petunjuk adanya molekular baru yang kemungkinan berpotensi sebagai biomarker baik untuk
diagnosis, prognosis, maupun target terapi (Heneghan, 2012). Salah satu hasil penelitian di bidang molekular adalah ditemukannya microRNA (miRNA).
Gen miRNA ditemukan oleh Lee et al di tahun 1993, dan awalnya diidentifikasi sebagai gen lin-4 pada C. elegans, akibat adanya mutasi berupa hilangnya fungsi yang menyebabkan defek pada tahap perkembangan larva cacing. Dua transkrip lin-4 yang pendek, terdiri dari 22-61 nukleotida, berhasil diidentifikasi pada C. elegans. Kedua transkrip ini ternyata memiliki sekuensi komplementer dengan sekuensi 3’ UTR (untranslated regions) mRNA lin-14. Muncul dugaan bahwa lin-4 dapat meregulasi lin-14 (regulasi negatif) melalui interaksi RNA-antisense RNA. Sehingga protein lin-14 menurun dan mengganggu perkembangan larva cacing (Lee et al, 1993).
MicroRNA merupakan kelompok RNA endogen non-coding, pendek (± 22 nukleotida), yang memiliki peran penting sebagai regulator, melalui targetnya pada mRNA dengan cara degradasi atau menghambat translasi. MiRNA bekerja pada targetnya secara spesifik terhadap sekuensi mRNA, melalui interaksi komplementer antisense di daerah 3’ UTR (Bartel, 2004). Satu miRNA dapat memiliki sejumlah besar target sehingga mempengaruhi ratusan ekspresi protein (Calin and Groce, 2006; Cho, 2007; Ostad and Parsa, 2011).
MiRNA terlibat di berbagai proses selular, antara lain perkembangan, proliferasi sel, diferensiasi sel, apoptosis, dan respon terhadap stres (Croce and Calin, 2005). Adanya kelainan atau disfungsi pada miRNA berupa mutasi, delesi,
peningkatan ekspresi, atau penurunan ekspresi dapat mengakibatkan berbagai penyakit (Lu et al, 2008). MiRNA berperan penting dalam hal ekspresi mRNA di jaringan normal dan di jaringan yang mengalami kelainan, termasuk kanker (Cho, 2007).
Pemeriksaan ekspresi miRNA dapat dilakukan dari beberapa jenis sampel antara lain dari sel, jaringan, sirkulasi, atau cairan tubuh. Analisis ekspresi miRNA menunjukkan hasil yang cukup baik dan akurat pada penelitian (terutama penelitian retrospektif) yang menggunakan sampel jaringan dalam bentuk blok parafin atau FFPE (Formalin-Fixed, Paraffin-Embedded) (Doleshal et al, 2008; Hoefig et al, 2008; Szafranska et al, 2008), bahkan setelah sampel FFPE disimpan lebih dari 10 tahun (Xi et al, 2007).
Kaitan antara ekspresi miRNA dengan kanker pertama kali ditemukan oleh Calin dan kawan-kawan di tahun 2002 yang melaporkan bahwa terjadi delesi satu kelompok miR-15a/16-1 di sebagian besar kasus keganasan CLL (Calin et al, 2002), sehingga fungsi miRNA ini sebagai supresor menurun. Akibatnya terjadi overekspresi gen Bcl2 dan gen lain yang berperan dalam proses tumorigenesis (Calin and Croce, 2006).
Pada tahun 2005, Iorio et al melakukan penelitian untuk mengidentifikasi ekspresi miRNA yang mengalami deregulasi pada jaringan kanker payudara dibanding jaringan payudara normal, dengan menganalisa 76 sampel kanker payudara dan 10 sampel normal. Hasilnya diperoleh 5 miRNA yang sangat konsisten
mengalami deregulasi pada kanker payudara. Dua miRNA di antaranya yaitu miR-21 dan miR-155 mengalami peningkatan ekspresi. Sementara tiga miRNA lainnya yaitu miR-10b, miR-125b, dan miR-145 mengalami penurunan ekspresi. Hal ini menunjukkan bahwa miRNA tersebut dapat berperan sebagai gen tumorsupresor atau onkogen.
Yan et al pada tahun 2008 menginvestigasi profil miRNA di jaringan kanker payudara dibandingkan jaringan payudara normal. Ditemukan 9 miRNA yang mengalami peningkatan ekspresi, dan miR-21 merupakan miRNA yang peningkatannya sangat signifikan. Selanjutnya diteliti hubungan antara miR-21 dengan beberapa parameter klinikopatologis terkait prognosis, hasilnya adalah peningkatan ekspresi miR-21 pada kanker payudara berhubungan signifikan dengan prognosis yang buruk. Kemudian Qian et al di tahun 2009 melakukan penelitian mengenai pengaruh ekspresi miR-21 terhadap perkembangan kanker payudara, dimana salah satu parameter yang diteliti adalah grade histopatologis. Hasil menunjukkan bahwa ekspresi miR-21 memiliki korelasi signifikan dengan grade tumor, dan tingginya ekspresi miR-21 diduga memfasilitasi progresi kanker payudara. Selain itu, Qian et al juga menemukan ekspresi miR-21 berhubungan signifikan dengan jenis jaringan tumor, yaitu ekspresi miR-21 paling tinggi pada jenis duktal, dibanding pada jenis lainnya (lobular, mix, dan lain-lain).
Perubahan ekspresi miR-21 disebabkan oleh lokasi gen miR-21 di regio genomik yang sering ditemukan mengalami amplifikasi sehingga terjadi overekspresi
pada kanker payudara (Calin and Croce, 2006). MiR-21 dianggap sebagai oncomiR dan dapat meregulasi tumorigenesis (Si et al, 2007; Selcuklu et al, 2009). Gen targetnya diduga merupakan kelompok gen tumorsupresor (Iorio et al, 2005). Target miR-21 yang telah diidentifikasi adalah tumorsupresor Tropomyosin 1 (TPM1), Network of p53, Maspin, dan PDCD4 (Programmed Cell Death 4) (Zhu et al, 2007; Frankel et al, 2008; Zhu et al, 2008). Baik TPM1, Network of p53, Maspin maupun PDCD4 berperan dalam mengendalikan proses proliferasi, apoptosis, transformasi neoplastik, invasi, dan metastasis (Lankat-Buttgereit and Göke, 2003; Zhu et al, 2008). Regulasi miR-21 terhadap mRNA target tumor supresor berdampak pada proses proliferasi sel, transformasi neoplastik, migrasi, invasi, dan apoptosis (Zhu et al, 2008; Selcuklu et al, 2009; Findlay, 2010). Beberapa penelitian menunjukkan bila miR-21 dihambat, maka akan terjadi penurunan proliferasi sel (akibat menurunnya sel yang bermitosis), invasi, metastasis serta peningkatan apoptosis (Si et al, 2007; Zhu et al, 2008; Yan et al, 2011).
Proliferasi sel tumor merupakan salah satu petanda penting untuk mengetahui sifat suatu tumor, dimana tingginya proliferasi sel sangat terkait dengan agresifitas tumor. Proliferasi sel dapat dinilai dengan penghitungan jumlah sel yang bermitosis melalui pemeriksaan grade histopatologis (Simpson and Lakhani, 2009). Sebagaimana diketahui bahwa mitosis termasuk salah satu komponen penilaian grade (Tavassoli and Devilee, 2003). MiR-21 melalui targetnya pada mRNA tumorsupresor
dapat meregulasi proses proliferasi sel (melalui mitosis), sehingga diduga miR-21 memiliki korelasi dengan grade histopatologis.
Berdasarkan uraian di atas, maka peneliti tertarik melakukan penelitian mengenai kemungkinan adanya korelasi antara ekspresi miR-21 di jaringan dengan grade histopatologis di jaringan kanker payudara.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana korelasi antara ekspresi miR-21 dengan grade histopatologis di jaringan kanker payudara?
1.3. Hipotesa Penelitian
Ekspresi miR-21 berkorelasi positif dengan grade histopatologis di jaringan kanker payudara.
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Mengetahui bagaimana korelasi antara ekspresi miR-21 dengan grade histopatologis di jaringan kanker payudara.
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mendata karakteristik sampel penelitian.
2. Mendata grade histopatologis I, II, dan III serta proporsinya dari sampel penelitian.
4. Menganalisa korelasi antara ekspresi miR-21 dengan grade histopatologis di jaringan kanker payudara.
1.5 Manfaat Penelitian
1. Bila dari hasil penelitian didapatkan korelasi yang signifikan antara ekspresi miR-21 dengan grade histopatologis di jaringan kanker payudara, maka ekspresi miR-21 kemungkinan dapat dijadikan sebagai biomarker untuk kanker payudara.
2. Korelasi antara ekspresi miR-21 dengan grade histopatologis ini dapat digunakan untuk menilai prognosis penderita kanker payudara.
3. Membuka peluang untuk penelitian lainnya tentang kanker payudara karena hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar penelitian selanjutnya.
